Sabtu, 13 Februari 2010

contoh dokumentasi menggunakan metode SOAP
TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr ³ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri. S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HDHT : 28 Mei 2006. O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan fisik Head to toe Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram% A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.

Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. .Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. E = Evaluasi Ibu mengerti hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful