Anda di halaman 1dari 9

Gagal jantung diastolik Kelainan di Relaksasi Aktif dan Pasif Kekakuan dari ventrikel kiri

ABSTRAK Latar Belakang Pasien dengan tanda dan gejala gagal jantung dan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal dikatakan telah gagal jantung diastolik. Ini secara tradisional berpikir bahwa penyebab patofisiologi gagal jantung pada pasien ini adalah kelainan pada properti diastolik ventrikel kiri, namun hipotesis ini sebagian besar masih belum terbukti. Metode Kami prospektif mengidentifikasi 47 pasien yang memenuhi kriteria diagnostik untuk gagal jantung diastolik tertentu; semua pasien memiliki tanda dan gejala gagal jantung, fraksi ejeksi normal, dan peningkatan meninggalkan tekanan diastolik akhir ventrikel. Sepuluh pasien yang tidak memiliki bukti penyakit kardiovaskuler menjabat sebagai kontrol. Waktu fungsi diastolik ventrikel dinilai dengan cara kateterisasi jantung dan ekokardiografi. Hasil Para pasien dengan gagal jantung diastolik telah relaksasi abnormal ventrikel kiri dan peningkatan kekakuan ruang ventrikel kiri. (Mean SD) waktu

yang konstan untuk penurunan isovolumic-tekanan () telah lebih lama pada kelompok dengan gagal jantung diastolik dibandingkan kelompok kontrol (59 14 msec vs 35 10 msec, P = 0,01). Hubungan tekananvolume diastolik dialihkan ke atas dan ke kiri pada pasien dengan gagal jantung diastolik dibandingkan dengan kontrol. The dikoreksi kiri konstan pasifkekakuan ventrikel secara signifikan lebih tinggi pada kelompok dengan gagal jantung diastolik dari pada kelompok kontrol (0,03 0,01 vs 0,01 0,01, P <0,001).> 50 persen) yang telah dijadwalkan untuk diagnostik kateterisasi jantung dievaluasi untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Semua pasien yang memenuhi kriteria Framingham untuk jantung kongestif failure.20 Pasien dengan penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit jantung-katup, fibrilasi atrium, atau bukti dari kardiomiopati hipertrofik tidak dilibatkan. indeks Echocardiographic fungsi diastolik tidak digunakan sebagai kriteria inklusi. Empat puluh tujuh pasien memenuhi kriteria inklusi dan menjalani kateterisasi dan studi gabungan echocardiographic. Data tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan ventrikel kiri mengisi dinamika dalam 47 pasien telah dilaporkan previously.21 Namun, data pada

volume ventrikel kiri pasien 'dan kekakuan pasif (hubungan antara tekanan diastolik dan volume) sebelumnya belum pernah diterbitkan. Semua 47 pasien memenuhi kriteria Vasan dan Levy untuk gagal jantung diastolik tertentu. Ada 31 pria dan 16 wanita; mereka rata-rata ( SD) usia adalah 59 12 tahun. 10 kontrol memiliki usia rata-rata sebesar 58 16 tahun. Mereka menjalani kateterisasi jantung untuk evaluasi gejala nyeri dada. Mereka tidak memiliki riwayat penyakit jantung, dan semua 10 telah angiographically arteri koroner normal epicardial dan volume ventrikel kiri normal, fraksi ejeksi, dan gerakan dinding. Kateterisasi jantung Kateterisasi jantung dilakukan dengan menggunakan teknik standar. Sebuah kateter micromanometer tinggi kesetiaan ditempatkan di ventrikel kiri, rekaman Doppler echocardiographic diperoleh, dan meninggalkan tekanan ventrikel dan waktu konstan penurunan isovolumic-tekanan () diukur. Tekanan diastolik ventrikel kiri minimal didefinisikan sebagai tekanan terendah setelah pembukaan katup mitral, ventrikel kiri yang diastolik pra-Atekanan gelombang didefinisikan sebagai tekanan diastolik sebelum kontraksi atrium, dan tekanan

akhir diastolik ventrikel kiri didefinisikan sebagai tekanan setelah kontraksi atrium, tepat sebelum kenaikan tekanan sistolik ventrikel kiri. Tekanan data yang didigitalkan dengan interval 5 msec, dan dihitung dengan metode Weiss et al.22 Analisis data dilakukan tekanan dalam inti laboratory.21

Ekokardiografi Dimensi dan ketebalan dinding ventrikel kiri diukur sesuai dengan rekomendasi dari American Society of Ekokardiografi. Perhitungan volume ventrikel kiri dan massa dibuat dengan standar diterbitkan methods.23 Analisis data echocardiographic yang dilaksanakan di volume laboratory.21 utama stroke Total dihitung berdasarkan pengukuran echocardiographic. Peningkatan volume diastolik ventrikel kiri yang terjadi antara pembukaan katup mitral dan titik tekanan diastolik minimal dihitung pertama dengan menentukan, dengan menggunakan teknik Doppler echocardiographic, fraksi dari total inflow ventrikel kiri kecepatan terpisahkan yang terjadi selama periode ini. Selanjutnya, volume total stroke dikalikan dengan fraksi ini dan ditambahkan ke volume akhir sistolik. Hasilnya adalah volume pada saat tekanan diastolik

minimal. Sebuah teknik yang sama digunakan untuk menghitung volume pada titik tekanan pra-A-gelombang. Perhitungan Kekakuan diastolik Pasif Kekakuan diastolik dinilai dengan menggunakan tiga kiri volume tekanan diastolik ventrikelkoordinat: tekanan akhir diastolik dan volume, pra-A tekanan diastolik dan volume, dan tekanan dan volume pada saat tekanan diastolik minimal. Hubungan tekanan-volume diastolik dapat dijelaskan oleh persamaan eksponensial, P = Ae V, di mana P adalah tekanan diastolik ventrikel kiri, V adalah volume diastolik ventrikel kiri, dan A dan adalah konstanta kurva-fitting yang digunakan untuk mengukur kekakuan pasif. 4 Kami beralasan bahwa tingkat abnormal lambat relaksasi ventrikel pada pasien kami dengan gagal jantung diastolik akan menghalangi relaksasi miokardium penuh dalam diastole dini. Jadi, relaksasi tidak lengkap pada titik tekanan diastolik ventrikel kiri minimal dapat menyebabkan nilai yang terakhir lebih tinggi daripada kalau itu mencerminkan kekakuan murni pasif ventrikel. Oleh karena itu, nilai koreksi tekanan diastolik ventrikel kiri minimal diperoleh dengan mengurangi kontribusi terhadap tekanan yang lambat

(atau tidak lengkap) relaksasi dari nilai tekanan diukur. Ini dikoreksi tekanan digunakan untuk menghitung pasif dikoreksikekakuan konstan. Metode yang digunakan untuk membuat koreksi ini, diilustrasikan dalam Gambar 1, didasarkan pada konsep teknik dan diterbitkan data.24 eksperimental, 25,26,27,28 Secara singkat, perjalanan waktu penurunan tekanan ventrikel kiri diplot dari titik penutupan katup aorta-ke waktu bahwa tekanan ventrikel kiri akan mendekati nol jika relaksasi berjalan tanpa adanya mengisi. Pendekatan ini didasarkan pada konsep yang pada dasarnya adalah relaksasi selesai setelah interval waktu sebesar 3,5 .24,25,26,27,28 Kemudian waktu dari penutupan katup aorta ke titik tekanan diastolik ventrikel kiri minimal diukur , dan tekanan saat ini ditentukan dari plot log alami tekanan terhadap waktu. Kontribusi relaksasi ini melambat menjadi tekanan merupakan sejauh mana tekanan diastolik ventrikel kiri minimal melebihi tekanan murni pasif. Dengan mengurangi tekanan relaksasi kontribusi diperlambat dari nilai yang diukur dari tekanan diastolik ventrikel kiri minimal, kami memperoleh dikoreksi tekanan diastolik ventrikel kiri minimal. Ini dikoreksi tekanan digunakan untuk menghitung pasif dikoreksi-

kekakuan

konstan.

Ket : Gambar 1. Diagram Metode Digunakan untuk Koreksi Nilai Diukur Tekanan Waktu diastolik ventrikel Minimal Laju Relaksasi Lambat. Dalam Panel A, penurunan tekanan ventrikel kiri adalah ilustrasi untuk tiga nilai dari waktu relaksasi konstan (). Misalnya, jika sama dengan 60 msec dan tekanan diastolik minimal awal (Pmin) terjadi 130 msec setelah penutupan katup aorta-(ditunjukan dengan panah vertikal), kontribusi relaksasi melambat menjadi tekanan (Psr) adalah 7 mm Hg. Dalam Panel B, diukur dan dikoreksi rekaman tekanan pada pasien dengan gagal jantung diastolik akan ditampilkan dalam kaitannya dengan normal (kontrol) tekanan penelusuran. AVC menunjukkan penutupan katup aorta-, dan gagal jantung diastolik DBD. Analisis Statistik 47 pasien dengan gagal jantung diastolik pasti telah berpartisipasi dalam trial21 klinis sebelumnya; dari 10 kontrol tidak berpartisipasi dalam sidang itu. Ukuran sampel untuk kelompok kontrol berdasarkan hipotesis bahwa nilai mean untuk dikoreksi kekakuan konstan pada kelompok dengan gagal jantung diastolik akan dua kali lebih tinggi dari

kelompok kontrol. Oleh karena itu, dengan menggunakan ukuran sampel dari 47 pasien dengan gagal jantung diastolik dan 10 kontrol akan menghasilkan 80 persen kekuatan untuk mendeteksi perbedaan dua kali lipat dalam kekakuan dikoreksi konstan dengan menggunakan deviasi standar konservatif sebesar 0,01 dan tingkat alpha dua sisi dari 0,05 . Perbedaan antara kelompok dengan gagal jantung diastolik dan kelompok kontrol diperiksa dengan menggunakan tes-t berpasangan. AP nilai kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik. Semua melaporkan nilai P dua sisi. Data dikumpulkan pada masing-masing dari tujuh situs belajar dan dianalisis dalam dua laboratorium inti. Tambahan analisis data dilakukan dan naskah ditulis oleh penulis. Hasil Waktu Relaksasi Aktif ventrikel Dalam pasien dengan gagal jantung diastolik, tidak normal, tekanan diastolik ventrikel kiri meningkat minimal awal, dan ada korelasi positif antara dan tekanan diastolik minimal (R2 = 0,77). Pada pasien ini, tekanan diastolik ventrikel kiri terjadi minimal rata-rata 138 5 msec setelah penutupan katup aorta, yang terjadi sebelum 3,5 (yaitu, sebelum 218 5 msec). Jadi,

relaksasi tidak lengkap pada saat tekanan diastolik ventrikel kiri minimal di semua pasien dengan gagal jantung diastolik; relaksasi lengkap merupakan 7 1 mm Hg dari nilai yang diukur dari tekanan ini. Sebaliknya, relaksasi selesai pada saat tekanan diastolik ventrikel kiri minimal di semua kontrol. Waktu Kekakuan Pasif ventrikel Tekanan akhir diastolik lebih tinggi dan volume akhir diastolik lebih rendah pada kelompok pasien dengan gagal jantung diastolik dari pada kelompok kontrol (Tabel 1). Data-data ini sendiri menunjukkan adanya peningkatan kekakuan ruang pada pasien dengan gagal jantung diastolik. Seperti ditunjukkan dalam Gambar 2A, yang diastolik tekanan-volume seluruh hubungan mengungsi ke atas dan ke kiri pada penderita gagal jantung diastolik dibandingkan dengan kontrol. Ruang kiri kekakuan-ventrikel konstan konstan dan kurvafitting, jika dihitung berdasarkan nilai yang terukur, lebih tinggi pada pasien dengan gagal jantung diastolic daripada di kontrol. Ketika nilai dikoreksi untuk tekanan diastolik ventrikel kiri minimal digunakan untuk menghitung kekakuan ruang (Gambar 2B), perbedaan kekakuan pasif bahkan lebih jelas. Seperti ditunjukkan dalam

Gambar 3, ruang-kekakuan yang konstan lebih tinggi pada pasien dengan gagal jantung diastolic daripada di kontrol. Tabel 1. Waktu ventrikel Tekanan, Volume, Relaksasi, dan Kekakuan Pasif. Gambar 2. Tekanan-Volume diastolik Hubungan pada pasien dengan gagal jantung diastolik dan Kontrol. Panel A menunjukkan nilai-nilai diukur untuk tekanan ventrikel minimal kiri, dan Panel B menunjukkan nilai minimal tekanan ventrikel kiri, dikoreksi untuk relaksasi lambat. Nilai eksponensial dalam persamaan untuk tekanan (P) adalah kekakuan konstan. Data di kedua panel menunjukkan bahwa ada peningkatan yang signifikan dalam kekakuan pasif ventrikel kiri pada pasien dengan gagal jantung diastolik. V menunjukkan volume, dan aku bar mewakili standard error. Gambar 3. Individu Dikoreksi Kekakuan Konstanta pada pasien dengan gagal jantung diastolik dan Kontrol. kekakuan yang konstan meningkat di semua pasien dengan gagal jantung diastolik. Diskusi Studi ini memberikan bukti bahwa pasien dengan gagal jantung dan fraksi ejeksi normal memiliki

kelainan pada properti diastolik ventrikel kiri yang cukup untuk menjelaskan kelainan hemodinamik pasien dan terjadinya gagal jantung. Pasien dalam penelitian ini yang memiliki bukti klinis gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal dan yang memenuhi kriteria Vasan dan Levy untuk gagal jantung diastolik pasti telah relaksasi aktif normal dan meningkat stiffness.20 pasif Hasil ini mendukung hipotesis bahwa kehadiran tekanan diastolik meningkat dan tanda-tanda dan gejala gagal jantung pada pasien dengan fraksi ejeksi normal ditandai, jika tidak disebabkan oleh kelainan pada properti diastolik ventrikel kiri. Oleh karena itu, kegagalan "jantung diastolik istilah" dapat tepat digunakan untuk menggambarkan kelainan pada pasien tersebut. cardiogenic edema paru pada pasien dengan gagal jantung diastolik sering hasil retensi natrium dan perluasan dari darah pusat volume.7 Neurohormonally meningkatkan dimediasi dalam nada vena dan tekanan arteri sistemik dapat berkontribusi ke pergeseran darah ke sirkulasi pusat dan dengan demikian menyebabkan peningkatan yang substansial dalam tekanan diastolik ventrikel kiri sedemikian patients.29 perubahan pada kekakuan arteri juga dapat berkontribusi dengan

memperburuk kelainan mendasar pada kekakuan relaksasi aktif dan pasif. Namun, tidak satupun dari faktor-faktor individu (retensi natrium, aktivasi neurohormonal, meningkat nada vena, atau meningkat kekakuan arteri) menyebabkan gagal jantung pada pasien dengan struktur ventrikel kiri normal dan fungsi. Ini adalah peningkatan kekakuan ventrikel kiri pada pasien dengan gagal jantung diastolik yang membuat mereka rentan terhadap perkembangan edema paru. Peningkatan kekakuan pasif ventrikel kiri dictates asosiasi perubahan sangat kecil dalam volume dengan perubahan besar di kiri pressure.4 diastolik ventrikel, 5 Bahkan, perubahan yang signifikan pada tekanan dapat dilihat bahkan dengan perubahan sedikit atau tidak terdeteksi di volume.29 ventrikel, 30 Jadi, edema paru pada pasien dengan gagal jantung diastolik adalah akibat langsung dari peningkatan kekakuan ruang pasif; ventrikel tidak dapat menerima kembali vena memadai tanpa tekanan diastolik tinggi. Seperti mengisi tekanan tinggi menghasilkan kepatuhan paruparu menurun, yang meningkatkan kerja pernapasan dan berkontribusi terhadap dyspnea. Mekanisme yang bertanggung jawab untuk intoleransi latihan kronis (terutama dyspnea dan

kelelahan dengan usaha) pada pasien dengan disfungsi diastolik ventrikel kiri kurang dipahami dengan baik. Namun, setidaknya dua mekanisme memainkan peran, dan keduanya tergantung pada kelainan dalam diastolik function.31 Pertama, pasien dengan disfungsi diastolik (bahkan dengan ketinggian sedikit atau tidak ada dalam tekanan pengisian ventrikel kiri diam) memiliki peningkatan substansial dalam ventrikel kiri tekanan diastolik dan tekanan vena pulmonal selama latihan dan pembatasan yang signifikan dalam latihan tolerance.30 Mekanisme ini mirip dengan mekanisme yang mendasari dyspnea pada pasien dengan paru edema.29 Kedua, kaku patuh ventrikel memiliki kemampuan terbatas untuk menggunakan Frank-Starling mechanism.30, 31 Sebagai hasilnya, pasien dengan disfungsi diastolik memiliki sedikit atau tidak ada peningkatan volume stroke selama latihan, sebuah temuan yang berkorelasi positif dengan gejala latihan intolerance.30, 31 Oleh karena itu, selama latihan, para, ventrikel kecil pada pasien kaku dengan Disfungsi diastolik tidak mampu untuk mengisi secara optimal, dan meskipun tekanan pengisian meningkat, cardiac output tidak bisa meningkat. Jadi, intoleransi latihan pada pasien dengan gagal jantung diastolik

merupakan konsekuensi langsung dari abnormal fungsi diastolik ventrikel kiri. Sejumlah metode telah digunakan untuk mengevaluasi stiffness.24 diastolik ventrikel kiri, 32,33,34 Pak et al. menunjukkan bahwa ada kesepakatan antara pengukuran kekakuan ruang pasif diperoleh dengan "analisis satumengalahkan" (yaitu, tekanan beberapa volume-koordinat dari mengalahkan tunggal) dan yang diperoleh dengan "analisis multimengalahkan" (yaitu, tekanan diastolik akhir- volume koordinat dari beberapa beats) pada pasien dengan penyakit jantung hipertensi, proses penyakit yang paling sering mengarah ke jantung diastolik failure.33 Untuk alasan ini, dan karena beberapa metode-beat tidak sulit untuk diterapkan dalam studi klinis besar, kami menggunakan satu mengalahkan metode analisis. Namun, akurasi dari konstanta kurva-fitting berasal dari tekanan dan data volume tergantung pada sejumlah faktor, termasuk jumlah titik data yang digunakan dalam perhitungan. Selain itu, efek relaksasi lambat atau lama pada tekanan diastolik dini dapat membatasi akurasi metode mengalahkan tunggal. Dalam studi saat ini, kami menghindari masalah ini dengan memperbaiki tekanan diastolik awal untuk relaksasi tertunda. Dalam pasien dengan gagal jantung diastolik,

seperti koreksi menghasilkan pasif-konstanta kekakuan secara substansial lebih tinggi dari yang diperoleh dengan metode, tradisional tidak dikoreksi. Banyak, tapi tidak semua, fitur yang struktural, fungsional, dan demografis dari pasien dalam penelitian ini dibagi oleh pasien diperiksa dalam studi epidemiologi baru-baru ini melaporkan komunitas pasien dengan hati, diastolik failure.7 8,9,10,11 , 12 Sebagai contoh, lebih dari 75 persen pasien baik di saat ini dan studi sebelumnya telah hipertensi. Tiga puluh delapan persen dari pasien dalam penelitian ini telah meninggalkan hipertrofi ventrikel (didefinisikan sebagai massa ventrikel kiri yang melebihi 125 gram per meter persegi luas permukaan tubuh). Temuan-temuan ini sejalan dengan data dari studi oleh Chen et al.7 dan Kitzman et al., 10 di mana 43 persen dan 35 persen pasien dengan gagal jantung diastolik, masing-masing, telah meninggalkan hipertrofi ventrikel. Oleh karena itu, hipertrofi ventrikel kiri merupakan temuan umum pada pasien dengan gagal jantung diastolik; kehadirannya mendukung namun tidak diperlukan untuk diagnosis jantung, diastolik failure.20 21 Pasien dengan gagal jantung diastolik umumnya memiliki normal atau bahkan kecil volume ruang ventrikel kiri. 10,13,35

Echocardiographic studi telah menunjukkan bahwa volume akhir diastolik ventrikel kiri adalah 103 20 ml (dimana nilai dinormalisasi diindeks ke daerah tubuh-permukaan adalah 56 10 ml per meter persegi) pada orang normal, tetapi 90 18 ml (dimana nilai dinormalisasi diindeks ke daerah tubuhpermukaan adalah 47 5 ml per meter persegi) pada pasien dengan jantung, diastolik failure.10 13,35,36,37,38,39,40 Data dari penelitian ini juga menunjukkan bahwa volume ventrikel kiri normal atau menurun pada pasien dengan gagal jantung diastolik. Meskipun banyak kesamaan, ada beberapa perbedaan antara studi saat ini dan sebelumnya studies.6, 7,8,9,10,11,12 Sebagai contoh, pasien dalam studi saat ini masih muda dibandingkan dengan studi sebelumnya, dan proporsi yang lebih tinggi dari mereka adalah laki-laki. Namun, setiap pasien yang diperiksa dalam penelitian ini memenuhi kriteria Vasan dan Levy untuk gagal jantung diastolik tertentu persyaratan studi epidemiologi tidak dirancang untuk memenuhi. Oleh karena itu, kami percaya bahwa kesimpulan yang dibuat dalam penelitian ini berlaku untuk populasi yang lebih luas dari pasien, seperti yang dijelaskan dalam studies.6 sebelumnya, 7,8,9,10,11,12

Pasien yang memenuhi kriteria tertentu untuk gagal jantung diastolik relaksasi aktif normal dan meningkatkan kekakuan pasif. Penyebab dominan patofisiologi gagal jantung pada pasien ini adalah fungsi diastolik normal. Oleh karena itu, adalah tepat untuk menggunakan kegagalan "jantung diastolik istilah" untuk menggambarkan kelainan pada pasien ini. Didukung oleh dana dari Mitsubishi Pharma. Kami berhutang budi kepada para peneliti utama, peneliti asosiasi, dan perawat koordinator di setiap situs tujuh studi (Kedokteran University of South Carolina, Lahey Clinic Medical Center, University of Colorado Health Sciences Center, University of Texas Health Science Center San Antonio, Universitas Massachusetts Medical Center, Rush Medical College, dan jantung Pusat Louisiana) untuk merekrut pasien dan melakukan pengumpulan data; kepada staf laboratorium inti di Rush Medical College dan University of Colorado Health Sciences Center, untuk Robin Sgrosso untuk dukungan kesekretariatan dan untuk Bev Ksenzak untuk bantuan dalam penyusunan naskah.

Sumber Informasi Dari Divisi Kardiologi, Departemen Kedokteran, menatap jantung Research Institute, Kedokteran University of South Carolina, dan Ralph H. Johnson Department of Veterans Affairs Medical Center - baik di Charleston, SC (Mrz, CFB); Departemen Cardiovascular Medicine, Sekolah Kedokteran Klinik Lahey, Burlington, Mass (WHG); dan Divisi Kedokteran Kardiovaskular, Universitas Massachusetts, Worcester, Mass (WHG). Alamat cetak ulang permintaan untuk Dr Zile di Kardiologi / Kedokteran, Kedokteran University of South Carolina, 135 Rutledge Ave., Suite 1201, PO Box 250592, Charleston, SC 29425, atau di zilem@musc.edu.