Bahagian

II

1.

Laporan Disiplin Sekolah

...... (Beri ikut gred di bawah) : ...... SkalaGredKelakuan: A / B lC lD (A: Sangatbaik B: Baik C: Sederhana D: Tidakbaik)
Kelakuan di dalam bilik darjah

............ SkalaGredKelakuan: A,/B I C I D

Kelakuan di asrama :

.... ( Beri ikut gred di bawah)

(A:

Sangat

baik B: Baik C:

Sederhana

D: Tidakbaik)

Pernahkah pelajar ini terlibat denag masalah Disiplin Di Sekolah : ............. Ya / Tidak

*Jika ada, sila nyatakan : ............

*Pengetua hendaklah menyertakan Laporan Disiplin jika pelajar ini pernah terlibat di dalam tindakan disiplin sekolah sahaja

(Tandatangan dan Cop Pengetua Sekolah berkenaan)

(Tarikh)

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PELAJAR KE TINGKATAN 4 SEKOLAH MENENGAH AGAMA KERAJAAN NEGERI PERAK TAHUN 2O1O

BAHAGIAN

a)

Maklumat Pemohon

1. Nama :

2. No Kad Pengenalan : 3. Alamat Tetap ( beserta poskod ) :

4.

Alamat Surat Menyurat

5. No Telefon Rumah : 6. Tempat lahir : 7. Tarikh Lahir: .........

b) Maklumat *Ibu /Bapa / Penjaga 1.
Nama: (Untuk Di isi Oleh *Ibu / Bapa / Penjaga)

2. No handphone : 3. Pekerjaan: 4. Pendapatan: RM

Dengan ini adalah diakui bahawa segala butiran di atas adalah benar.

(Tanda tangan *Ibu / Bapa /

Penjaga)

(Tarikh)

*Potong yang tidak berkenaan