Anda di halaman 1dari 11

KUESIONER Penelitian Pengendalian Vektor di Rumah Sakit Umum

Untuk petugas I. DATA UMUM 1. Nama Rumah Sakit 2. Alamat 3. Status Rumah Sakit 4. Pengelola 5. Tanggal Periksa 6. Luas areal : : : : : :

7. Kapan berdirinya Rumah Sakit X? 8. Bagaimanakah stuktur organisasi Rumah Sakit X? 9. Berapa jumlah tenaga kerja Rumah Sakit X? 10. Kegiatan apa saja yang dilakukan di Rumah Sakit X? 11. Berapa jumlah ruang atau unit atau instalasi yang ada di Rumah Sakit X? 12. Berapa jumlah tempat tidur ruang rawat inap kelas I, II, dan III di Rumah Sakit X? 13. Fasilitas sanitasi apa saja yang dimiliki di Rumah Sakit X?

II. DATA KHUSUS A. VEKTOR I. SUMBER RESIKO 1. Apakah terdapat vektor? a. Ya

b. Tidak 2. Tempat-tempat mana saja yang sering dijadikan sebagai sarang vektor? a. Tempat sampah b. Gudang II. JENIS RESIKO 1. Jenis vektor apa saja yang terdapat di Rumah Sakit X?

III.

RESIKO APA SAJA


1. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit X pernah

terkena penyakit akibat adanya vektor? a. b. Pernah Tidak

2. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit X pernah

terkena disentri? a. b. Pernah Tidak

3. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit X pernah

terkena typus? a. b. Pernah Tidak

4. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit X pernah

terkena kolera? a. b. IV. Pernah Tidak

UPAYA PENANGANAN

1. Apakah di Rumah Sakit X sudah terdapat program penanganan resiko akibat vektor? a. b. Sudah Belum

2. Jika ya, program penanganan apa yang dilakukan?

V.

UPAYA PENGENDALIAN 1. Apakah di Rumah Sakit X sudah terdapat program pengendalian vektor? a. b. Sudah Belum

2. Berapa kali diadakan pengendalian terhadap vektor dalam waktu 1 tahun? a. b. < 3 kali > 3 kali

3. Berapa jumlah petugas pengendalian vektor di Rumah Sakit X?

4. Siapakah petugas pelaksana pengendalian vektor di Rumah Sakit X? a. Tamatan SD b. SLTP c. SLTA d. PT

5. Apakah adanya pengendalian vektor ini atas permintaan pihak Rumah Sakit? a. Ya b. tidak

6. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit X dalam upaya pengendalian vektor?

7. Apakah petugas pengendalian vektor pernah pendidikan/ pelatihan khusus tentang pengendalian?

mengikuti

a. b.

Pernah Belum

8. Apakah pengendalian vektor merugikan pihak Rumah Sakit, petugas, pasien dan pengunjung? a. b. Ya Tidak

9. Bagaimana cara pengendalian vektor di Rumah Sakit X? a. b. c. d. Secara fisik Secara biologi Secara kimia Secara lainnya

10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan dari kegiatan pengendalian tersebut? a.
b.

Ya Tidak

11. Bagaimana hasil pelaksanaan dari kegiatan tersebut? a. b. c. Baik Cukup Kurang

12. Apakah setiap pemeriksaan jika ditemuka tanda-tanda adanya vektor langsung dilakukan upaya pengendalian?

13. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya pengendalian vektor?

14. Apakah pernah terjadi kecelakaan kerja akibat dari pengendalian vektor?

a. b.

Ya Tidak

B. TINJA I. SUMBER RESIKO


1. Berapa jumlah pasien, petugas serta pengunjung yang ada di Rumah

Sakit X? 2. Berapa jumlah jamban yang ada di Rumah Sakit X? 3. Apakah semua orang yang ada di Rumah Sakit X membuang tinja di jamban? 4. Apakah semua jamban Rumah Sakit X berfungsi dengan baik?

II.

JENIS RESIKO
1. Apakah di kamar mandi yang berada di Rumah Sakit X pernah

tersumbat? a. b. Ya Tidak

2. Apakah saluran tinja yang tersumbat mengganggu para pasien? a. b. III. Ya Tidak

RESIKO APA SAJA 1. Apakah pernah terjadi penyakit akibat penanganan tinja yang kurang baik? a. b. Ya Tidak

IV.

UPAYA PENANGANAN

1. Upaya penanganan apa yang dilakukan Rumah Sakit X terhadap risiko akibat adanya tinja?

2. Adakah sangsi bagi orang yang membuang tinja disembarang tempat di wilayah Rumah Sakit X?

V.

UPAYA PENGENDALIAN 1. Apakah di Rumah Sakit X sudah terdapat program penanganan tinja? a. Sudah b. belum 2. Adakah petugas khusus yang menangani tinja di Rumah Sakit X? c. Ada d. Tidak 3. Jika ada, berapa jumlah petugas yang menangani tinja di Rumah Sakit X? 4. Siapakah petugas pelaksana pengendalian vektor di Rumah Sakit X? a. Tamatan SD b. SLTP c. SLTA d. PT

5. Apakah adanya penanganan tinja ini atas permintaan pihak Rumah Sakit? a. Ya b. tidak

6. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit X dalam upaya penanganan tinja?

7. Apakah petugas penanganan tinja pernah mengikuti pendidikan/ pelatihan khusus tentang pengendalian? a. Sudah

b.

Belum

8. Apakah penanganan tinja merugikan pihak Rumah Sakit, petugas, pasien dan pengunjung? c. d. Ya Tidak

9. Bagaimana cara penanganan tinja di Rumah Sakit X? a. Secara fisik b. Secara biologi c. Secara kimia
d. Secara lainnya

10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan dari kegiatan penanganan tersebut? a. Ya b. Tida 11. Bagaimana hasil pelaksanaan dari kegiatan tersebut? a. Baik b. Cukup c. Kurang 12. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya penanganan tinja?

13. Apakah pernah terjadi kecelakaan kerja akibat dari penanganan tinja?

C. BANGUNAN I. SUMBER RESIKO

1. Berapa lama Rumah Sakit X berdiri?


2. Berapa jumlah seluruh ruangan yang ada di Rumah Sakit X?

3. Bagaimana kondisi fisik bangunan? 4. Apakah bangunan di Rumah Sakit X rapat serangga? II. JENIS RESIKO
1. Apakah ada bangunan di Rumah Sakit X yang pernah roboh?

a. Ya b. Tidak 2. Jika ada, apakah penyebab robohnya bangunan tersebut?

3. Adakah vektor yang berada dalam bangunan? a. b. III. Ya Tidak

RESIKO APA SAJA

1. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit X pernah terluka akibat bangunan yang kurang kokoh? a. b. Ya Tidak

2. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit X pernah

jatuh dari lantai atas akibat bangunan yang keropos akibat vektor? a. Ya b. Tidak IV. UPAYA PENANGANAN 1. Upaya penanganan apa yang dilakukan Rumah Sakit X terhadap risiko akibat adanya bangunan yang tidak kedap serangga?

V.

UPAYA PENGENDALIAN 1. Apakah di Rumah Sakit X sudah terdapat program pengendalian vektor pada bangunan?

a.
b.

Sudah Belum

2. Adakah petugas khusus yang menangani bangunan di Rumah Sakit X? a. Ada b. Tidak
3. Jika ada, berapa jumlah petugas yang mengurusi urusan bangunan di

Rumah Sakit X?
4. Siapakah petugas pelaksana perawatan bangunan di Rumah Sakit X?

a.

Tamatan SD

b. SLTP

c. SLTA

d. PT

5. Apakah adanya penanganan perawatan bangunan ini atas permintaan

pihak Rumah Sakit? b. Ya perawatan bangunan?


7. Apakah perawatan bangunan merugikan pihak Rumah Sakit, petugas,

b. tidak

6. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit X dalam upaya

pasien dan pengunjung?


a.

Ya Tidak

b.

8. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya perawatan bangunan?

D. FASILITAS SANITASI I. SUMBER RESIKO 1. Apa saja fasilitas sanitasi yang tersedia di Rumah Sakit X?

2. Berapa jumlah jamban yang ada di Rumah Sakit X? 3. Berapa jumlah tempat sampah yang ada di Rumah Sakit X? 4. Apakah tempat sampah dalam keadaan tertutup? 5. Apakah terdapat washtafel di Rumah Sakit X? 6. Jika ada, berapa jumlahnya? II. 1. JENIS RESIKO Apakah fasilitas sanitasi yang ada dalam keadaan bersih? a. b. 2. Ya Tidak

Apakah fasilitas sanitasi yang kotor sering menjadi sarang vektor? a. b. Ya Tidak

III.

RESIKO APA SAJA

1. Apakah fasilitas sanitasi yang tidak terawat dapat menimbulkan penyakit? a. b. IV. Ya Tidak

UPAYA PENANGANAN

1. Upaya penanganan apa yang dilakukan Rumah Sakit X terhadap risiko akibat fasilitas sanitasi yang tidak bersih?

V.

UPAYA PENGENDALIAN

1. Apakah di Rumah Sakit X sudah terdapat program pengendalian fasilitas sanitasi? a. b. Sudah Belum

2. Adakah petugas khusus yang menangani urusan fasilitas sanitasi di Rumah Sakit X? a. Ada b. Tidak
9. Jika ada, berapa jumlah petugas yang mengurusi urusan bangunan di

Rumah Sakit X?
3. Siapakah petugas pelaksana perawatan fasilitas sanitasi di Rumah

Sakit X? a. Tamatan SD b. SLTP c. SLTA d. PT

4. Apakah adanya penanganan perawatan fasilitas sanitasi ini atas permintaan pihak Rumah Sakit? a. Ya b. tidak

5. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit X dalam upaya perawatan fasilitas sanitasi? 6. Apakah perawatan fasilitas sanitasi merugikan pihak Rumah Sakit, petugas, pasien dan pengunjung?
a.

Ya Tidak

b.

7. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya perawatan bangunan?