Anda di halaman 1dari 9

ANAMNESIS KKD INTERNA

Pneumonia dan TBC Paru

Di susun oleh : RIZKA RININTIA SARI 030.07.224

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ketrampilan Klinik Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti 2010

IDENTITAS PASIEN Selamat pagi, Bapak! Perkenalkan, saya dokter muda Rizka yang bertugas hari ini. Silakan duduk Pak. Kita berbincang-bincang dulu ya Pak untuk mengetahui keadaan Bapak. DOKTER Dengan Bapak siapa? Usianya berapa Pak? Tinggalnya dimana Pak? Asli Jakarta pak? Bapak sudah menikah? Pekerjaan Bapak? KELUHAN UTAMA DOKTER Ada yang bisa saya bantu Pak? Sejak kapan,Pak? Pasien Pneumonia Saya batuk-batuk,dok Sudah 3 minggu dok Pasien TBC Paru Saya batuk-batuk,dok Sudah 3 bulan dok Pasien Pneumonia Pak Joko 56 tahun Di muara karang Ga, saya orang Makasar sudah wiraswasta Pasien TBC Paru Pak Tirto 43 tahun Di Grogol Saya dari Magelang,dok Sudah Penjual pakaian di pasar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DOKTER Sebelum ini, apa Bapak sering batuk seperti ini? Yang seperti ini baru pertama kali? Batuknya bagaimana Pak? Sering batuk? Batuknya kering apa berdahak Pak? Dahaknya berwarna apa? Ada demam ga Pak? Pasien Pneumonia Pernah dok, tp biasanya jg sembuh sendiri Iya dok Sering dok Berdahak, tp susah dikeluarkan dok, sedikit sekali Putih dok,kadang-kadang kecoklatan Ada dok Pasien TBC Paru Jarang sih dok Iya dok Terus menerus dok Berdahak dok, suka saya keluarkan dahaknya Agak kemerahan seperti darah dok Ada dok

Demamnya tinggi gak? Menggigil gak? Ada sesak nafas gak Pak? Kalau nafas berbunyi ga Pak? Kalau malam hari Bapak suka keringetan ga Pak? Ada benjolan di leher ga Pak?sakit ga? Bapak merasa badannya lebih kurus ga Pak? Di lingkungan Bapak, ada yg sakit seperti ini ga? Bapak sudah ke dokter sebelumnya? Batuknya mengganggu aktivitas ga Pak? Sekarang apa yang Bapak rasakan selain batuknya?

Kadang tinggi dok Iya dok Tarik nafas saja susah dok, sakit dok Tidak dok Gak juga dok Tidak ada dok Iya dok,kemarin saya timbang turun 1kg Kayaknya ga ada dok Belum dok Saya jadi tidak bisa bekerja Sesak nafas, demamnya lumayan tinggi

Gak terlalu tinggi dok Gak juga sih dok Kadang2 saja dok Tidak dok Iya dok, padahal ga panas dok Oiya, ada dok, sakit dok Sejak sakit 3bulan ini turun 5kg dok Oiya, ada, teman kerja saya dok Saya minum obat warung saja, tapi ga sembuh Tidak terlalu menggagu dok Sesak, lebih cepat lelah dan lesu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DOKTER Bapak kalo minum obat suka gatal2 ga? Ada ga makanan yg stlh dimakan gatal2/kulit kemerahan? Bapak sering minum obat2an atau jamu? Sebelumnya Bapak ada sakit apa gak?spt darah tinggi? Kencing manis? Pernah dirawat di RS atau kecelakaan gak Pak? Pasien Pneumonia Tidak dok Tidak dok Pasien TBC Paru Tidak dok Tidak dok

Jarang dok Gak ada dok

Kalo sakit saja dok Gak ada dok

Tangan saya pernah patah,tp gak dirawat

Tidak pernah dok

Waktu kecil sering sakit gak Pak? Bapak pernah gak setelah makan sesuatu pusing/muntah? Sering terkena asap ga Pak?

Wah, sudah lupa dok Tidak ada dok

Cacar air seinget saya Tidak ada dok

Paling kalau ada orang merokok saja

Asap kendaraan saja dok

RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN DOKTER Anggota Keluarga Sudah punya anak Pak?berapa? Dirumah tinggalnya sama siapa saja Pak? Bapak berapa bersaudara? Latarbelakang Pribadi Bapak pendidikan terakhir apa Pak? Maaf, Bapak agamanya? Bapak suka jalan2 jauh? Kebiasaan Maaf Bapak suka minum alcohol ga pak? Kalau merokok Pak? Sejak kapan? Kalau obat2an terlarang seperti ganja,putau? Bapak makannya teratur? Suka olahraga gak Pak? Pasien Pneumonia Sudah dok, ada 3 Saya, istri, 1 anak saya, yg 2 sudah berkeluarga Saya anak ke 2 dari 3 bersaudara dok SMA Islam Jarang dok Tidak pernah dok Paling 1hari 2-3 batang dok, sejak lulus SMA Gak pernah dok 2-3 kali per hari lah dok Kadang ikut senam di GOR Sekarang suka terbangun Pasien TBC Paru Sudah dok, 4 orang dok Saya, istri, 3anak, 2menantu,1cucu dok 4 bersaudara dok, saya anak ke 3 SMA Saya muslim dok Ya paling mudik lebaran Waktu masih muda saja, itu juga jarang Wah paling sedikit 1kotak sehari, sejak SMA Saya gak punya duit buat beli dok,ga pernah Ga teratur dok, suka sibuk kalau pagi-siang Ga juga,tapi tiap hari saya angkat barang dan naikturun tangga Suka terbangun kalau

Tidurnya cukup gak Pak?

Saat ini ada yg mengganggu pikiran ga? Pencegahan terhadap Penyakit Waktu kecil imunisasinya Lupa saya dok lengkap gak Pak? Suka periksa ke dokter Jarang dok ga? Pengalaman penting Pak ada pengalaman tak Jatuh dari motor 4 tahun terlupakan gak? yang lalu RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DOKTER Maaf, orang tua masih ada pak?usia berapa? Meninggal kenapa Pak? Sekarang sakit2an atau sehat2 saja? Ada yg sakit seperti bapak ini gak dok? Ada yang sakit lama atau menular gak di keluarga?

karena dadanya sakit dok Paling soal kerjaan

keringetan malam hari Masalah ekonomi dok

Saya tidak tahu dok Ya kalau sudah terpaksa saja dok Tidak ada dok

Pasien Pneumonia Pasien TBC Paru Bapak sudah meninggal, Ada dua2nya dok ibu masih ada Kecelakaan dok, ibu sehat Bapak sakit kuning dok, dok ibu sehat Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Ya itu ibu sakit kuning

TINJAUAN KELUHAN MENURUT SISTEM DOKTER Pasien Pneumonia Pasien TBC Paru Iya dok

Umum Apakah akhir2 ini bapak Iya dok merasa sering cepat lelah atau lemas? Apakah bapak merasa Biasa saja dok tidak tahan suhu dingin/panas? Kulit

Tidak dok, biasa saja

Apakah ada perubahan Tidak dok Tidak dok warna kulit Bapak akhir2 ini? Bagaimana dengan Tidak dok Tidak dok rambut Bapak?kering?rontok? Kuku bapak? Pecah2? Tidak dok Tidak dok Kebiruan? Ada bintik dibawahnya? Ada luka atau memar Bekas jatuh paling dok Tidak ada dok pak? Ada perubahan tahi lalat Ga ada dok Ga ada dok ga pak? Membesar? Kepala, mata, telinga, hidung, sinus, mulut dan tenggorokan Bapak sering sakit Terkadang dok Jarang dok kepala?pusing? atau berputar2? Pernah terbentur ga Pak Ga pernah dok Ga pernah dok kepalanya? Bapak kalau melihat suka Saya pakai kacamata +1 Buram sedikit dok buram/kabur/berbayang dok,kalau sudah pakai ga Pak? kacamata ga buram Melihat benda jadi 2 ga? Ga dok Ga dok Bisa mendengar suara Bisa dok Bisa dok dengan jelas Pak? Ada cairan keluar dari Ga ada dok Ga ada dok telinga ga Pak? Bapak pernah mimisan Ga pernah dok Ga pernah dok ga Pak? Sering pilek/bersin2 ga? Jarang dok Jarang dok Suka pusing daerah Ga dok Ga dok mata/alis ga Pak? Gigi bapak ada yang Ada, tapi sudah Jarang dok sakit/berlubang ga Pak? ditambal, tidak sakit Ada sariawan? Ga ada Jarang2 dok Sering nyeri menelan Jarang dok Kalau habis teriak2 atau suara serak ga Pak? suaranya serah dok

Leher Apa ada benjolan di Tidak ada dok leher Bapak? Leher bapak kaku ga? Ga dok Buah dada Maaf ya Pak, apa ada Tidak dok rasa nyeri, pembesaran di buah dada Bapak? Apa keluar cairan? Tidak dok Pernafasan (sudah ditanya sebelumnya di atas) Bapak kalau bernafas Ga dok suka bunyi ga? Kardiovaskular Bapak pernah merasa Ada dok, sakitnya sakit di dada sebelah kiri disebelah kiri bawah ga Pak? Terasa berdebar-debar Ga dok Pak? Kalau sedang berbaring Iya dok,pakai 3 bantal, apakah Bapak merasa saya suka menghadap ke sulit bernafas?tidur kiri, kalau ke kanan agak dengan berapa bantal? nyeri dok Bapak ada darah tinggi Ga ada dok ga Pak? Gastrointestinal Perutnya sakit gak Pak? Ga dok Ada mual atau muntah? Mual, tapi ga muntah BABnya lancar ga Pak? Lancar dok Mencret atau keras ga? Biasa saja dok Pernah muntah atau BAB Ga pernah dok berdarah ga Pak? Saluran Kemih Bapak sakit ga kalau Tidak dok kencing? Sering kencing ga Pak? Biasa saja dok Sering terbangun malam Ga dok hari untuk kencing?

Ada dok, agak sakit kalau dipegang Ga dok Tidak dok

Tidak dok Ga dok

Sedikit dok, kalau bernafas tapi jarang dok Ga dok Biasa saja dok, 1 bantal

Jarang diukur dok, tapi biasanya dibilang normal Ga sakit dok Ga ada dok Lancer dok Biasa saja dok Ga pernah dok

Tidak dok Ya kalau banyak minum Ya paling sesekali dok

Kencingnya warnanya apa Pak? Pernah sakit pinggang ga Pak? Sistem Reproduksi Pria Maaf ya Pak,apakah buah zakar Bapak terasa sakit? Ada benjolan mungkin? Apakah kemaluan Bapak mengeluarkan cairan seperti nanah? Ada luka ga Pak di kemaluan & sekitarnya? Maaf pak,pernah menderita penyakit seksual ga? Punggung dan Ekstremitas Pak ada punggung atau sendi2 tangan kaki Bapak kaku ga Pak? Kalau digerakan tangan, kaki atau jarinya sakit ga Pak? Ada yang bengkak di punggung, tangan atau kaki ga Pak? Kalau berjalan kakinya sakit ga Pak? Neuropsikiatri Bapak pernah pingsan? Pernah kejang ga Pak? Pernah ga mengangkat barang ringan lalu jatuh? Gemetar begitu Pak? Suka salah ambil barang ga Pak?

Kuning dok Ga pernah dok

Kuning dok Ga pernah dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Ga pernah dok

Tidak dok Ga pernah dok

Biasa saja kok dok

Ga dok, biasa saja

Ga dok

Ga dok

Ga dok

Ga dok

Ga dok

Ga dok

Ga pernah dok Tidak dok Ga pernah dok

Ga pernah dok Tidak dok Ga pernah dok

Ga juga dok

Ga juga dok

Pernah nyeri kepala sebelah gak? Suka sulit tidur atau bangun malam hari ga? Ada yang mengganggu pikiran Bapak ga akhir2 ini? Bapak sering lupa nama orang atau menaruh barang gak? PENUTUP DOKTER Baik Bapak,sekian dulu perbincangan kita. Terima kasih atas kerjasamanya. Untuk sementara saya menyimpulkan bahwa Bapak menderita (1) dengan gejala seperti (2) namun saya perlu memastikannya dengan pemeriksaan fisik Bapak dan pemeriksaan lainnya ya Pak.

Ga dok Jarang2 dok Ga ada dok

Jarang sekali dok Ya kalau berkeringat dok Ga ada dok malam

Kadang2 dok

Jarang sekali dok

Pasien Pneumonia Terima kasih dok.

Pasien TBC Paru Terima kasih dok.

(1). Infeksi paru yang (1). istilah kedokterannya disebut Pneumonia. (2).