Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwasanya yang tersebut di bawah ini adalah benar anak kandung saya Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan : : : : :

Menyatakan bahwa tidak dapat menghadiri/menikahkan anak kandung saya tersebut diatas dikarenakan saya sakit. Dan saya wakilkan menikahkan anak kandung saya tersebut diatas kepada wali afdol di KUA Kuranji kecamatan Kuranji padang. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas matrai tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat di gunakan sebagai mana mestinya.

Payakumbuh , / / Saya yang mkenyatakan