Anda di halaman 1dari 15

Metastase Intrapulmonal Latar Belakang : Metastase intrapulmonary adalah umum.

Biasanya frekuensi meningkat pada tumor-tumor yang memiliki drainase vena sistemik. Contohnya, kanker ginjal, sarcoma tulang, choriocarsinoma, melanoma, teratoma testicular, dan carcinoma thyroid. Kebanyakan metastase pulmonary muncul dari tumor umum contohnya payudara, kolorektal, prostat, bronkiial, kepala dana leher, dan kanker ginjal. Pendeteksian metastase intrapulmonal sangat penting dalam pengobatan pada pasien dengan kanker.

Patofisiologi : Nodul pulmonary adalah manifestasi umum dari penyakit neoplastik sekunder pada paru-paru. Biasanya berasal dari tumor emboli yang muncul dari invasi tumor kapiler. Tumor emboli mengalir melalui vena sistemik dan arteri pulmonal. Kemudian bersarang pada arteri kecil pulmonal atau arteriol dan meluas ke jaringan paru-paru yang berdekatan. Nodul pulmonal biasanya multipel, bulat, dan ukurannya bervariasi. Metastase yang terjadi melalui arteri bronchial, limfatik pulmonal, aspirasi transbronkial, dan di seluruh rongga pleura adalah kurang umum.

Carsinoma limfangitis biasanya hasil metastase hematogen ke kapiler kecil paru-paru, dengan invasi sekunder dari perifer paru limfatik. Retrograd ekstensi dari hilus atau nodul mediastinum atau invasi langsung dari limfatik difragma, ini kurang umum. Kanker payudara, paru-paru, abdomen, pancreas, dan prostat adalah tumor yang paling umum hasil dari limfangitis. Metastase endobronkial jarang, dan terkait dengan tumor payudara, kolon, dan ginjal, serta sarcoma dan melanoma.

Mortalitas/Morbiditas : Adanya metastase pulmonal merupakan factor prognosis buruk dan menunjukkan penyakit diseminata. Tingkat mortalitas tergantung pada tumor primer. y y y y Pasien dengan karsinoma pancreas dan bronkus yang mengalami metastase pulmonal memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun kurang dari 5% Separuh pasien dengan carcinoma limfangitis meinggal dalam 3 bulan. Dengan kontras, tumor kemosensitif, seperti choriocarcinoma dan testicular teratoma, memiliki prognosis yang lebih baik. Metastasis pulmonal terisolasi (contohnya dari colon atau ginjal) dapat resected, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebanyak 50%.

Seks: Insiden metastasis pulmonal mencerminkan kejadian karsinoma primer keseluruhan, perbedaan antara pria dan wanita adalah tidak signifikan.

umum. Secara

Umur: Karena kejadian dari tumor umum meningkat dengan usia pasien, frekuensi metastase pulmonal meningkat juga dengan usia pasien. Namun, metastase pulmonal ditemukan pada anakanak dengan tumor sepertitumor Wilms. Anatomi : Metastase pulmonal yang umum karena seluruh output dari jantung kanan dan aliran system limfatik melalui system vascular paru. Kejadian awal terjadi di lokasi tumor primer. Fragmen tumor copot setelah invasi vena, dan mereka dibawa sebagai emboli tumor melalui sirkulasi sistemik ke paru-paru. Sebagian besar pondok fragmen di arteri kecil atau arteriol paru, di mana mereka dapat berkembang biak dan meluas ke parenkim paru-paru dan akhirnya membentuk nodul. Paling umum, ini adalah lokasi subpleural nodul atau terletak di basis paru-paru bukan di paru-paru atas; lokasi tersebut mencerminkan sirkulasi arteri paru. Kurang sering, emboli tumor tetap terbatas pada interstitium perivaskular dan menyebar sepanjang saluran limfatik menuju hilus atau pinggiran paru-paru. Ini adalah mekanisme pada kebanyakan pasien dengan limfangitis karsinomatosis. Mekanisme kedua dan kurang umum penyebaran retrograd dari hilus kelenjar getah bening melalui saluran limfatik. Detail klinis: Sebanyak 90% dari pasien dengan metastasis pulmonal memiliki tumor primer yang dikenal extrathoracic atau gejala dari tumor primer sinkron. Biasanya tidak ada gejala pada pasien dengan metastasis multipel (80-95%). Sesak mungkin berkembang sebagai akibat dari penggantian parenkim oleh beban tumor besar, obstruksi jalan napas, atau efusi pleura. Sesak nafas yang tiba-tiba dikaitkan dengan perkembangan pesat dari efusi pleura, pneumotoraks, atau perdarahan ke dalam lesi.

Meskipun metastasis pulmonal sendiri mungkin asimtomatik, pasien sering memiliki gejala yang berhubungan dengan tumor primer mereka (misalnya, sel karsinoma ginjal, tumor kolorektal, kanker payudara). Ketika metastasis pulmonal ditemukan pada pasien tanpa gejala sugestif dari situs utama, klinis tumor diam seperti pankreas atau tumor empedu empedu harus dipertimbangkan.

Pasien dengan limfangitis biasanya memiliki sesak nafas yang progresif dan batuk kering. Metastasis endobronchial dapat menyebabkan mengi atau hemoptisis. Ekstensi untuk pleuradapat menyebabkan nyeri pleuritik, dan metastasis apical dapat menyebabkan sindrom Pancoast. Hyperthropic pulmonal soteoarthropathy adalah jarang.

Sebuah pneumotoraks yang berhubungan dengan metastasis pulmonal sering menunjukkan

bahwa osteosarkoma adalah bagian utama. Sebanyak 5% dari pasien dengan tumor ini mungkin memiliki pneumotoraks, yang lebih umum terjadi selama kemoterapi daripada waktuwaktu lainnya. Pemeriksaan yang dipilih: Radiografi dada (Foto toraks) biasanya merupakan pemeriksaan pertama dilakukan untuk mendeteksi metastasis pulmonal. Metastasis juga dapat tiba-tiba ditemukan pada pemeriksaan Foto toraks. CT memiliki resolusi lebih tinggi dari Foto toraks. Dibandingkan dengan Foto toraks, CT menggambarkan lebih dan nodul lebih kecil. CT resolusi tinggi (HRCT) adalah modalitas pilihan untuk menunjukkan keberadaan dan tingkat limfangitis karsinomatosis. Biopsi transtoracic dan aspirasi jarum mungkin membantu dalam menentukan sifat nodul. Fragmen jaringan yang kecildapat dibandingkan dengan tumor primer dikenal. Aspirasi jarum transthoracic memiliki hasil positif 85-95% dalam evaluasi nodul paru. Hasil ini lebih rendah dengan penyebaran tumor lymphangitic. Transbronkial biopsy atau reseksi bajithoracoscopic biasanya diperlukan untuk diagnosis histologistumor menyebar lymphangitic.

Dahak temuan analisis sitologi sel ganas atau brushingsbronkial mungkin positif dalam 35-50% dari pasien denganmetastasis paru. Analisis sitologi cairan pleura ganas asaldapat menghasilkan hasil yang positif dalam sebanyak 50% dari pasien. Hasil sitologi biasanya tidak membedakan lesiganas primer dan sekunder. Ginjal dan kolon metastasis yang paling mudah untuk mengidentifikasi.

Bronkoskopi mungkin pemeriksaan berguna ekstensi endobronkial.

dalam

menilaimetastasis dengan

Keterbatasan Teknik: Banyak pasien dengan metastasis parutunggal didiagnosis dengan menggunakan temuan CXRcenderung memiliki lebih dari satu lesi. Temuan CT lebih sensitif dibandingkan temuan Foto toraksdalam mendeteksi jumlah metastasis paru. CT scan lebih banyak menggambarkan lesi yang lebih kecil dari 10 mm.

Tahap awal limfangitis karsinomatosis sulit untukmendiagnosa dengan menggunakan CXR, ini ditunjukkanterbaik dengan menggunakan HRCT. DIFFERENTIALS Hamartoma, Histoplasmosis, Lung Thoracic

Hodgkin Disease, Lung Cancer, Lung Cancer, Lung, Lung, Nontuberculous Lung, Postprimary Pulmonary Sarcoidosis, Thoracic

Non-Small Small Mycobacterial

Thoracic Cell Cell Carcinoid Infections Tuberculosis Hypertension

Masalah lain yang harus Dipertimbangkan: Diagnosis diferensial dari suatu nodul soliter termasuk lesijinak, seperti hamartoma, granuloma (misalnya, TBC,histoplasmosis, Wegener granulomatosis), abses paru, daninfark fokal atau fibrosis, dan neoplasma bronkial primer. Diagnosis diferensial dari beberapa nodul, yang lebihmungkin untuk metastasis,termasuk granulomata, abses, infark ganda, dibandingkan lesi tunggal dan sarkoidosis.

Diagnosis diferensial dari limfangitis karsinomatosis meliputiedema paru dan fibrosis. X-RAY Temuan: Foto banyak dideteksi standar. Pola penyakit

toraks biasanya Standar tes awal dalamdeteksi metastasis paru. Lesi lebih denganteknik tinggi-kilovoltage (> 125 kV) dibandingkan denganteknik

Metastasis paru biasanya beberapa. Mereka bervariasi dalam ukuran dari 3 mm sampai 15 cm atau lebih (lihat Gambar 1-6). Nodul dengan ukuran yang sama diyakini berasal pada saat yang sama, dalam mandi tunggal emboli.Jarang, nodul kecil banyak meniru pola TB miliaria (lihat Gambar 7). Nodul ditemukan paling umum pada sepertiga bagian luar paru-paru, terutama di daerah subpleural dari zona yang lebih rendah.

Nodul lebih kecil dari 2 cm sering bulat dan memiliki margin halus (lihat Gambar 6). Nodul yang lebih besar, terutama adenokarsinoma metastatik (lihat Gambar 1), sering lobulated dan memiliki margin tidak teratur. Mereka mungkin menjadi konfluen dengan massa yang berdekatan, sehingga massa multinodular.

Kavitasi terjadi pada 4% dari metastasis dan 9% dari tumor primer. Kavitasi paling sering terjadi pada tumor sel skuamosa, dan lebih umum di lobus atas (lihat Gambar 8-9) daripada di lobus bawah. Beberapa massa kavitasi mungkin akibat dari penyebab nonmalignant, Wegener granulomatosis seperti (lihat gambar 10).

Sebuah pneumotoraks yang berhubungan dengan metastasis paru biasanya menunjukkan bahwa osteosarkoma adalah situs utama. Sebanyak 5% dari pasien mungkin memiliki pneumotoraks, dan ini terjadi lebih sering selama kemoterapi (lihat Gambar 11).

Kalsifikasi terlihat pada metastasis dari sarkoma osteogenic, sarkoma sinovial, atau chondrosarcoma (lihat Gambar 12).Tumor ini mungkin meniru hamartomas atau granuloma.Pengapuran dapat mengembangkan di lokasi metastasis paru yang tampaknya telah lenyap setelah kemoterapi, terutama di testis.

Dengue metastasis, dengan opacity lingkaran kabur, yang paling sering terlihat di koriokarsinoma, tetapi juga kadang-kadang muncul dengan tumor pembuluh darah lain seperti angiosarcoma atau karsinoma sel ginjal. Metastasis dari teratoma pada testis dapat menunjukkan fibrosis lengkap atau nekrosis setelah kemoterapi. Kista berdinding tipis udara yang hadir di lokasi metastasis diobati (lihat Gambar 13-14).Kista ini udara tidak mengandung tumor layak. Solitary nodul

Metastasis paru Solitary biasa dan account untuk 2-10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang lebih mungkin daripada yang lain untuk menghasilkan metastasis soliter adalah sebagai berikut: karsinoma usus besar, terutama dari daerah rectosigmoid, yang menyumbang sepertiga dari kasus; osteosarcoma, karsinoma, testis payudara ginjal, atau; danmelanoma ganas.

Biasanya, tidak ada fitur handal yang membedakan nodul metastasis soliter dari karsinoma paru primer ditunjukkan pada gambar Foto toraks atau CT. Pada HRCT scan, sekitar satu setengah dari nodul metastasis menunjukkan margin yang tidak teratur. Mereka mungkin bulat atau oval, atau mereka mungkin memiliki margin lobulated. Margin tidak teratur dengan spiculation dapat disebabkan oleh reaksi desmoplastic atau infiltrasi tumor ke limfatik yang berdekatan atau margin bronchovascular. Di antara lesi pada 54 pasien dengan karsinoma kolon dikenal dan nodul paru soliter, 25 lesi ditemukan metastasis. Pada pasien dengan hanya satu nodul, seperti yang digambarkan pada gambar Foto toraks, beberapa nodul ditunjukkan pada CT scan.

Perbedaan antara tumor primer dan metastasis baru memiliki implikasi prognostik dan terapeutik penting. Reseksi metastasis soliter mungkin bermanfaat. Interval antara munculnya tumor awal dan munculnya nodul soliter juga relevan. Interval lebih dari 5 tahun pada pasien dengan osteosarkoma lebih cenderung dikaitkan dengan tumor primer baru. Namun, metastasis paru dapat terjadi bertahun-tahun setelah tumor primer yang didiagnosis pada pasien dengan karsinoma payudara atau ginjal. Lymphangitis karsinomatosis

Meskipun neoplasma pun dapat menyebabkan menyebar lymphangitic, tumor yang paling umum berasal dari payudara, perut, pankreas, atau prostat. Mereka juga disebabkan oleh karsinoma paru primer, karsinoma sel terutama kecil dan adenokarsinoma. Menyebar Lymphangitic hadir di 35% dari otopsi pasien dengan tumor padat. Keterlibatan pleura terkait adalah umum.

Mikroskopis, sel-sel ganas yang mudah terlihat pada sel-sel limfatik dan interlobular septa. Edema atau reaksi desmoplastic dapat berkontribusi untuk penebalan interstisial.Pola radiografi khas terdiri dari septa interlobular menebal (5-10 mm atau lebih kecil) dan tanda-tanda bronchovascular kontur tidak teratur (lihat Gambar 15-16). Pola ini lebih jelas di zona yang lebih rendah. Sebuah komponen nodular dari ekstensi intraparenchymal mungkin terkait dan terbatas pada satu lobus atau satu paru-paru. Limfadenopati hilus dan mediastinum hadir pada 20-40% pasien, dan efusi pleura yang hadir dalam 30-50%. Diagnosis dini mungkin sulit dengan temuan Foto toraks, yang mungkin normal dalam 30-50% kasus terbukti. intravaskular emboli

Emboli intravaskuler terjadi paling umum dengan karsinoma hepatoseluler dan adenokarsinoma payudara atau perut.Mereka mungkin berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis. Temuan Foto toraks bisa normal. Diagnosis diferensial meliputi hipertensi pulmonal akibat thromboemboli. Bronkus dan trakea metastasis Pasien dengan metastase bronkus dan trakea dapat hadir dengan pneumonitis obstruktif, mengi, hemoptisis, dan batuk.Metastasis trakea jarang terjadi. Tingkat Keyakinan: gambar Foto toraks mungkin sering gagal untuk menggambarkan lesi yang lebih kecil dari 7 mm, khususnya lesi di apeks dan basis dan berdekatan denganjantung, mediastinum, dan pleura. Dibandingkan dengan CT,Foto toraks menggambarkan metastase kecil lebih sedikit.Sebuah metastasis soliter menunjukkan pada gambar Foto toraks sering dikaitkan dengan lesi yang lebih kecil tambahan pada CT scan. Foto toraks mungkin gagal untuk menggambarkan limfangitis karsinomatosis. Positif palsu / Negatif: lesi jinak, seperti hamartoma,granuloma (TBC, histoplasmosis, Wegener granulomatosis), abses paru, infark, dan fibrosis fokal, dapat meniru metastasissoliter, seperti dapat neoplasma bronkial utama. Nodul jinak, seperti granulomata, abses, infark multipel, dansarkoidosis, mungkin muncul sama dengan metastasis.Metastasis miliaria mungkin tampak identik dengan TBCmilier. Lymphangitis karsinomatosis mungkin keliru untuk edemaparu dan fibrosis. Hipertensi pulmonal akibat penyakittromboembolik bisa meniru penyakit yang disebabkan olehemboli intravaskular.

CAT SCAN Temuan: CT telah menjadi modalitas pilihan untuk mendeteksitumor metastatik dan untuk perencanaan bedah dan tindak lanjut pada pasien dengan metastasis paru. Sensitivitas yang lebih besar hasil dari kurangnya struktur superimposisi dan resolusi kontras yang lebih tinggi dari jaringan lunak nodul di paru-paru parenkim. Secara khusus, lesi di apeks dan basisdan mereka yang berdekatan dengan jantung, mediastinum,dan pleura tidak dapat dilihat pada gambar Foto toraks, namun mereka terlihat pada CT scan. Teknik CT memiliki sensitivitas lebih besar daripada Foto toraks(atau tomografi linier, yang telah diganti) dalam mendeteksimetastasis paru (lihat Gambar 17-20). Spiral CT adalahmetode pilihan karena memungkinkan pemindaian paru-paru tanpa misregistration pernapasan. Spiral CT scan nodulmenggambarkan lebih dari scan CT konvensional, namunspiral CT kurang sensitif terhadap kehadiran kalsium pada lesi. Sensitivitas dapat ditingkatkan dengan melakukan CT spiraldan dengan jarak rekonstruksi scan pada 4 - untuk 5-mminterval daripada standar 8 - untuk 10-mm interval. Sensitivitaslebih lanjut dapat dicapai dengan menggunakan CTmultisection. HRCT adalah teknik pilihan untuk mengevaluasi limfangitis.Dengan HRCT, 1 - untuk 2-mmtebal bagian yang diperolehsetiap 10 mm melalui dada. Resolusi spasial dimaksimalkanoleh collimation sempit (1-2 mm) dan resolusi tinggi algoritmarekonstruksi. Nodul paru

CT scan dapat menggambarkan 3-mm nodul, tetapi CXR jarang menggambarkan lesi yang lebih kecil dari 7 mm.Meningkatnya kepekaan CT dicapai pada biaya penurunan spesifisitas. Banyak dari nodul kecil tambahan diungkapkan oleh CT scan granulomatas dan tidak metastasis.Kebanyakan lesi yang lebih kecil dari 7 mm tidak dapat ditandai karena mereka tidak teraba di operasi, dan mereka tidak dapat diperiksa pada biopsi. Kekhususan dari CT tergantung pada jenis dan stadium dari keganasan primer dan pada nodul jinak kejadian dalam populasi.

Fitur berikut ini lebih mungkin terkait dengan metastasis dibandingkan dengan penyakit jinak: lesi noncalcified; lesi bulat atau bulat telur, daripada lesi linear atau tidak teratur; hubungan dekat dengan sebuah kapal yang berdekatan; menurun redaman distal nodul, dan retikuler perubahan sekitarnodul.

Pertumbuhan nodul juga merupakan indikator yang dapat diandalkan. Menggandakan waktu berkisar dari 2-10 bulan metastasis.

Emboli intravaskular terlihat pada analisis histologis, tetapi mereka biasanya tidak divisualisasikan pada CT scan karena mereka cenderung terjadi pada arteri kecil atau arteriol.Jarang, mereka dapat dilihat sebagai manik-manik penebalan arteri perifer.

Pada tumor yang sangat vaskular seperti angiosarcoma dan koriokarsinoma, HRCT scan dapat menggambarkan lingkaran tanah-kaca pelemahan sekitar nodul metastasis dalam kasus yang jarang. Indikasi untuk CT

Indikasi untuk CT tergantung pada temuan Foto toraks, kemungkinan bahwa neoplasma yang mendasari telah menyebar ke paru-paru, dan dampak kemungkinan temuan pada pengobatan.

Jika gambar Foto toraks menunjukkan beberapa metastasis, CT scan tidak diharuskan untuk menunjukkan metastasis lebih lanjut. Jika temuan Foto toraks yang normal pada pasien dengan teratoma atau osteosarkoma dan tanpa penyakit metastasis di tempat lain, penemuan metastasis paru dapat mengubah perawatan pasien. Jika Foto toraks menunjukkan metastasis soliter, CT diindikasikan. Jika reseksi bedah dari metastasis paru sedang dipikirkan, CT diindikasikan.

CT scan dianjurkan setiap 3-6 bulan selama 2 tahun pada pasien dengan risiko tinggi tumor, tulang dan sarkoma jaringan lunak, teratoma testis, dan koriokarsinoma.

Lymphangitis karsinomatosis

Meskipun neoplasma pun dapat menyebabkan menyebar lymphangitic, yang paling umum berasal dari payudara, perut, pankreas, atau prostat. Penyebaran juga dapat timbul dari suatu karsinoma paru primer, terutama karsinoma sel kecil dan adenocarcinoma (lihat Gambar 2326). Menyebar Lymphangitic hadir di 35% dari otopsi pasien dengan tumor padat. Diagnosis mungkin sulit dengan menggunakan CXR karena temuan mungkin normal dalam 30-50% kasus terbukti.

HRCT adalah modalitas pencitraan pilihan. Penebalan halus atau nodular dari interlobular septa dan peribronchovascular interstitium hadir, dengan pelestarian arsitektur paru-paru normal (lihat Gambar 27). Septa manik-manik nodular dilihat di limfangitis tidak terlihat pada fibrosis paru atau edema.Efusi pleura mungkin ada dalam sebanyak 50% pasien dengan limfangitis, dan limfadenopati hilus dan mediastinum dapat hadir pada 20-40%. Tumor pada 50% pasien asimetris.Perubahan unilateral adalah umum pada pasien dengan karsinoma bronkus primer

(lihat Gambar 25). Jarang, pneumotoraks spontan dapat mempersulit limfangitis (lihat Gambar 28-29).

Tingkat Keyakinan: CT temuan yang tidak spesifik dan tidak dapat membantu dalam membedakan metastasis dan lesi jinak, seperti nodul limfoid granuloma dan paru. Kekhususan dari CT scan lebih tinggi di daerah yang jarang terjadi granuloma.

Semakin tinggi sensitivitas CT (yaitu, multisection CT dan CT spiral), spesifisitas yang lebih rendah, karena nodul yang lebih ramah terdeteksi, terutama di wilayah dunia di mana histoplasmosis endemik.

Positif palsu / Negatif: Nodul lebih kecil dari 3 mm sering terlewat pada CT scan. Hasil positif palsu mungkin karena hamartomas, granuloma (karena TBC, histoplasmosis, Wegener granulomatosis), sarkoidosis, silikosis, infark kecil, daerah kecil fibrosis, dan kelenjar getah bening intrapulmonal.Diferensiasi antara lesi jinak metastasis dan mungkin mustahil. MRI Temuan : Spin-echo MRI dengan 0,35-T magnet dapan menampilkan nodul kecil

Gambar

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 1. Lung metastases from a low rectal carcinoma.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 2. Pulmonary metastases from carcinoma of the breast. Note the right mastectomy and pleural effusion.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 3. Multiple pulmonary metastases from an osteosarcoma.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 4. Close-up view of pulmonary metastases (in the same patient as in Image 4). The right scapula had been excised because of an osteosarcoma.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 5. Numerous pulmonary metastases from a carcinoma of the cecum.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 6. Miliary shadowing due to pulmonary metastases.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 7. Pulmonary metastasis from squamous cell carcinoma of the anus shows central cavitation.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 8. Pulmonary metastasis from squamous cell carcinoma of the anus show central cavitation. This lateral view was obtained in the same patient as in Image 7.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 9. Lung metastases. Cavitating masses due to Wegener granulomatosis.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 10. Small right pneumothorax from pulmonary metastases due to Ewing sarcoma.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 11. Calcification (arrowhead) in a pulmonary metastasis from a chondrosarcoma.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 12. Pulmonary metastasis from a teratoma of the testis (in the same patient as in Image 13) after chemotherapy shows fibrosis or necrosis of the tumor.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 13. Pulmonary metastasis from teratoma of the testis before chemotherapy.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 14. Lung metastases. Lymphangitis carcinomatosa due to carcinoma of the prostate. Note the sclerotic bony metastases. (See also Image 15.)

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 15. Lung metastases. Detailed view of Image 14 shows lymphangitis carcinomatosa due to carcinoma of the prostate.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 16. Solitary 10-mm pulmonary metastasis (arrowhead) from a renal cell carcinoma, which was not visible on chest radiographs.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 17. Detailed view of Image shows numerous small pulmonary metastases from a carcinoma of the bronchus.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 18. Lung metastases. Unilateral lymphangitis carcinomatosa due to bronchial carcinoma in the right hilum.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 19. Lung metastases. Detailed view of Image 18 shows unilateral lymphangitis carcinomatosa due to bronchial carcinoma in the right hilum.

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 20. CT scan shows unilateral lymphangitis in a patient with bronchial carcinoma

Picture Type: X-RAY Caption: Picture 21. Lung metastases. Lymphangitis from breast carcinoma. This right tension pneumothorax occurred 6 weeks after Image 28 was obtained. Note large left pleural

effusion.

Picture Type: X-RAY