STANDARD INTERNASIONAL PENANGANAN TUBERKULOSIS

Dr.Ganda Tampubolon,SpP
1 IDI Cabang Jakarta Pusat
ISTC Training Modules 2008

Tuberkulosis
Mycobacterium tuberculosis ditemukan Robert Koch (1882)  Streptomisin (1943), PAS (1944), INH (1952), Rifampisin (1966)  Durasi pengobatan diperpendek dari 18 bulan menjadi 6 bulan  Strategi penanggulangan TB DOTS 1995 dan terbukti efektif


FAKTA
Situasi dunia  9 juta kasus baru 2 juta kematian (2004)  Estimasi: 3,9 juta BTA positif Estimasi:  India, China dan Indonesia 50% kasus Situasi Indonesia  Peringkat 3 dunia WHO: 530rb kasus baru/ baru/tahun > 100rb meninggal /tahun  Ko infeksi TB- HIV: 0.9% TB MDR-TB: 1.5% MDR-

Kondisi : Pengetahuan, Perilaku, Praktik Di Masa Lalu (sebelum DOTS 1999) Sebagian besar dokter tdk mengikuti kebijakan pemerintah dlm tatalaksana TB  Organisasi profesi tdk punya komitmen thd program nasional pemberantasan TB  Rejimen pengobatan TB dianggap inferior atau substandard


Common practices of TB care among doctors in Indonesia

      

CXR is the most important diagnostic tool Sputum smear is underutilized, sputum culture is uncommon Many of them using other tests (serology test, PCR) instead of sputum testing Treatment regimens varies considerably No standardized effort for keeping adherence No report and monitoring Resulting in delayed diagnosis, high Drop Out rate, high treatment failure

Need for ISTC.

Most private sectors (private practitioners, private hospitals) even government public hospitals remain untouched by DOTS strategy  The solution to this problems is there must be a tool developed for bridging NTP and private sectors  And the tool is ISTC


Mengapa? Mengapa?
Masalah Umum: Umum:  Diagnosis  Penatalaksanaan  Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat

INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE (ISTC)

Didukung oleh :  World Health Organization (WHO)  Dutch Tuberculosis Foundation (KNCV)  American Thoracic Society (ATS)  International Union Against Tuberculosis and Lung Disease  US Centers for disease control & prevention  Stop TB Partnership  Indian Medical Association

ISTC di Indonesia


 

Sudah diterima dan didukung oleh IDI dan berbagai organisasi profesi ( PDPI, PAPDI, IDAI, POGI, PAMKI, PDS PATKLIN ) PAMKI, Dalam fase sosialisasi berkoordinasi dengan Depkes Akan diimplementasikan sebagai pilot project

PDPI organisasi yg pertama kali mendukung ISTC

Tujuan


Memberi gambaran


penanganan TB yang diterima luas di setiap tingkat pelayanan.

Semua praktisi : pemerintah maupun swasta yg menangani TB  Digunakan dlm menangani pasien yg Digunakan diduga atau menderita TB


Tujuan
Mem Memfasilitasi hubungan kerjasama yg efektif antar provider dlm memberikan pelayanan bermutu tinggi kpd pasien TB :
    

Semua usia BTA positif atau negatif Ekstra paru MDR KoKo-infeksi TB-HIV TB-

ISTC DAN PEDOMAN (GUIDELINE)

Standard Standard dan guideline saling melengkapi. Standard saling melengkapi dengan program lokal atau nasional sesuai lo rekomendasi WHO. Standard Standard tidak untuk menggantikan guideline

 

Target Utama ISTC: Penyelenggara pelayanan kesehatan nonprogram

DATA SURVEY PREVALENSI TH 2004

Initiation of treatment
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SUMATRA KT I JAVA Initiation of treatment Hospital & BP4 Initiation of treatment Primary Health Care Initiation of treatment Private Practicioners

Hospital & BP4 Primary Health SUMATRA 44% KTI 31% JAVA 49%

Care Private Practicioners 43% 12% 53% 16% 21% 29%

ISTC
Terdiri atas 17 standar  6 standar diagnosis  9 standar terapi  2 standar tanggung jawab kesehatan masyarakat

6 Standar Diagnosis

Standar 1


Setiap individu dgn batuk berdahak selama 2-3 minggu lebih yg tdk dpt dipastikan penyebabnya harus dievaluasi utk tuberkulosis

Batuk yang Lama

Pikirkan TB: Batuk selama 2-3 minggu TB:


Sumber batuk bukan hanya TB, lamanya batuk kmgk TB Kriteria dugaan TB di sebagian besar pedoman nasional dan internasional Semakin lama batuk semakin tinggi persentase BTA positif

Pertimbangkan gejala lain dlm d/ TB

Standar 2


Semua pasien yg diduga TB paru, (dewasa(dewasaremaja -anak , yg dpt berdahak) berdahak) hrs menjalani pemeriksaan pemeriksaan mikroskopis sputum sekurangsekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila memungkinkan minimal 1 x pemeriksaan berasal dr sputum pagi

Pemeriksaan Mikroskopik
 

Utk membuktikan diagnosis TB, usaha identifikasi sumber penyakit Sedian apus dahak BTA di daerah prevalensi tinggi adalah: adalah:
 Sangat

spesifik utk TB  Metode plg cepat utk diagnosis TB  Menunjukkan orang yg punya risiko kematian disebabkan TB tinggi  Menunjukkan orang yg plg mgk menularkan TB

Standard 3
Semua pasien (dewasa, dewasa, remaja, remaja, dan anak) yg diduga anak) menderitaTB ekstra paru, paru, spesimen bagian tubuh yg sakit hrs diambil utk pemeriksaan fasilitas, mikroskopik dan jika fasilitas, sumber daya tersedia maka harus dilakukan biakan danpemeriksaan histopatologi

Diagnosis Ekstra Paru



 

Jml kuman M. tuberculosis yg ditemukan pd lesi ekstra kstra paru hny sedikit Pleuritis TB BTA (+) hanya 5 (+) 10%, Meningitis TB lebih sedikit 0%, Meningitis Biakan & pemeriksaan histopatologi lebih penting (biopsi jarum pada kgb)

Standar 4


Semua individu dgn foto toraks yg mencurigakan TB hrs menjalani pemeriksaan sputum BTA

Mungkinkah ini TB ?
Pola kelainan yg dicurigai TB ~ Reaktivasi TB post primer
Distribusi  Segmen apikal / posterior lobus atas  Segmen superior lobus bawah  Isolated segmen anterior Jarang

TB on CXR
 

 

The full spectrum of TB-related changes on the CXR is broad, so BEWARE TB can assume patterns on the PA CXR that may either be very subtle or might more commonly be associated with other diseases Remember TB tends to cause asymmetrical abnormalities Chest radiographic findings generate a DDX

RADIOLOGIS
TB The Great Imitator
* Infiltrat * Fibroinfiltrat * Caviti * Milier * Atelektasis * Efusi Pleura * Pneumotoraks * Destroyed Lung * Massa * Dll

Standar 5


Diagnosis TB paru BTA negatif hrs bdsrkan bds kriteria sbb :  Pemeriksaan mikroskopis sputum negatif plg krg 3x (minimal 1x sputum pagi)  Foto toraks kelainan TB  Tidak respons thd antibiotik spektrum luas dihindari, (Fluoroquinolon hrs dihindari, krn aktif thd M.tb perbaikan sesaat pada pasien TB)  Bila ada fasiliti,hrs dilakukan pmrks biakan M.tb. Pasien HIV/diduga HIV,evaluasi tb. HIV/diduga diagnostik harus segera

Algoritma Diagnosis TB
Semua Pasien dengan kecurigaan TB paru Mikroskopik sputum BTA 3x 2-3 kali positif
Tdk

Semua negatif
Terapi antibiotika Tidak Perbaikan

Ulang BTA
Ya

1 kali positif

Semua negatif

TB

Foto toraks dan keputusan dokter

Bukan TB

Alur Diagnosis TB: Sedian apus Negatif

Semua Suspek TB
Pemeriksaan dahak mikroskopis Sedian apus dahak 3 X negatif
Obat antibiotik spektrum luas (tidak termasuk fluoroquinolon)

Tidak Ada Perbaikan

Ulang pemeriksaan mikroskopis

Ada Perbaikan

>=1 hapusan positif

Semua hapusan negatif

TB

Foto toraks dan pertimbangan dokter Bukan TB

Standar 6


Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,kgb pleura,kgb hilus/mediastinum) pd anak dgn BTA negatif hrs bdsrkan bdsrkan
 

Foto toraks yg sesuai dgn TB Tdp riwayat kontak dgn os TB menular atau bukti infeksi M.tb (uji tuberkulin/interferon M.tb gamma assay). Bila ada fasiliti hrs dilakukan pemeriksaan biakan M.tb, bahan sputum, bilasan lambung M.tb, sputum, atau induksi sputum.

9 Standar Terapi

Standard 7
Setiap praktisi yg mengobati pasien TB mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat. masyarakat. Praktisi tdk hanya wajib memberikan paduan obat yg memadai, tp hrs memadai, mampu menilai kepatuhan pasien kpd pengobatan serta dpt menangani ketidakpatuhan itu, bila terjadi. Dgn melakukan hal itu, terjadi. penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kpd paduan sampai pengobatan selesai. selesai.
ISTC Training Modules 2008

Hubungan Pengobatan dgn Kesehatan Masyarakat

Mengapa pobatan TB berhubungan dgn kesehatan masyarakat? masyarakat?  Pobatan efektif membunuh kuman scr cepat, cepat, mengurangi jml basil pd percikan dahak, shg dahak, mengurangi kmgk penularan. penularan.  Pengobatan efektif menggunakan lebih dr satu obat sangat mengurangi risiko tjd kuman resisten. resisten.  Pengobatan yg efektif mengurangi lama pobatan dan parahnya penyakit serta menurunkan risiko kematian. kematian.

ISTC Training Modules 2008

Standard 8: Pengobatan Fase Awal

Semua pasien (termasuk infeksi HIV) yg belum pernah diobati hrs diberi paduan obat lini pertama yg disepakati scr internasional menggunakan obat yg bioavailabilitinya sdh diketahui. diketahui. Fase awal hrs isoniazid, terdiri dari isoniazid, rifampisin, rifampisin, pirazinamid dan etambutol. etambutol.

ISTC Training Modules 2008

Standard 8: Pengobatan Fase Lanjutan



Fase lanjutan yg dianjurkan: isoniazid dan dianjurkan: rifampisin diberikan selama 4 bulan. bulan. Isoniazid dan etambutol selama enam bulan mrpk paduan alternatif pd fase lanjutan yg dpt dipakai jika kepatuhan pasien tdk dpt dinilai, tetapi hal ini berisiko dinilai, tinggi utk gagal dan kambuh, terutama utk kambuh, pasien yg terinfeksi HIV.

ISTC Training Modules 2008

Standard 8: Formulasi dan Dosis Obat

 

Dosis OAT yg digunakan hrs sesuai dgn rekomendasi internasional. internasional. Kombinasi dosis tetap yg tdd kombinasi dua (H dan R), tiga (H, R dan Z) dan empat (H, R, Z, dan E) obat sangat direkomendasikan tutama jika menelan obat tdk diawasi. diawasi.

ISTC Training Modules 2008

Prasyarat utama OAT yg bermanfaat

1. Aktiviti bakterisidal dini 2. Aktiviti sterilisasi 3. Kemampuan utk mencegah tjdnya resistensi thd obat penyerta

Derajat aktiviti OAT

Kegiatan Obat Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Streptomicin Etambutol bakterisid dini Mencegah resistensi obat Kegiatan sterilisasi

++++ ++ + ++ ++ - +++
Tinggi +++

+++ +++ + ++ ++
Sedang ++ Kurang +

++ ++++ +++ ++ +

Paling tinggi ++++

ISTC Training Modules 2008

Kategori Pengobatan: WHO

Kategori Program

Kasus

Paduan OAT
Program Nasional

Paduan
alternatif

TB paru BTA+ kasus baru BTA -, lesi luas/kasus berat 2 HRZE/ 4 H3R3 TB ekstrapulmonal berat TB kasus berat HIV + Kambuh Gagal Pengobatan Putus berobat TB paru BTA 2 HRZES/ 1 HRZE 5 H3R3E3

2 HRZE/ 4 HR

II

2HRZES/1 HRZE 5 HRE

III

lesi minimal,HIV Ekstrapulmonal ringan HIV TB Kronik MDR TB

2 HRZE/ 4 H3R3 2 HRZE/ 6 HE

2 HR Z/ 4 HR 2 HR Z/ 6 HE Untuk mendapat OAT lini 2

IV

Rujuk ke spesialis

ISTC Training Modules 2008

* (Etambutol termasuk dalam anjuran WHO, dgn beberapa kekecualian)

Dosis OAT Yang Dianjurkan ( mg)

Obat
INH RIF PZA EMB Streptomisin

Per hari
5 (4-6), max 300/h 10 (8-12), max 600/h 25 (20-30) anak: 20 (15-25)* dewasa: 15 (15-20)* 15 (12-18)

3x/Minggu
10 10 (8-12) max 600/h 35 (30-40) 30 (25-35) 15 (12-18)

*Dosis harian yg direkomendasikan utk etambutol lebih tinggi pada anak (20 mg/kg) dibandingkan untuk dewasa (15mg/kg), karena perbedaan farmakokinetik (konsentrasi serum puncak etambutol pada anak lebih rendah dibandingkan pada dewasa yg mendapat dosis mg/kg sama)
ISTC Training Modules 2008

Standar 9


Utk mbina dan menilai kepatuhan pobatan, pobatan, suatu pendekatan pberian obat yg bpihak kpd pasien, bdsrkan kebutuhan psn dan rasa pasien, slg menghormati antara psn dan penyelenggara kesehatan, seharusnya kesehatan, dikembangkan utk semua psn. psn. Pengawasan dan dkgn seharusnya sensitif thd jenis kelamin dan spesifik utk bbagai usia dan hrs memanfaatkan ber-macam2 berintervensi yg direkomendasikan serta layanan pendukung yg tersedia, tmsk tersedia, konseling dan penyuluhan psn. psn.

Standar 9 (lanjutan) lanjutan)



Elemen utama dlm strategi yg bpihak kpd pasien adl penggunaan cara2 menilai dan mutamakan kepatuhan thd paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila tjd. ketidakpatuhan, tjd. Cara2 ini sehrsnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dpt diterima o/ kedua belah pihak, pihak, yi: pasien dan penyelenggara pelayanan. yi: pelayanan. CaraCara-cara ini dpt mencakup pengawasan lsg menelan obat (directly observed therapytherapyDOT) o/ pengawas menelan obat yg dpt diterima dan dipercaya o/ pasien dan sistem kesehatan. kesehatan.

Standard 10: Pemantauan Pengobatan

Semua psn hrs dimonitor responsnya thd terapi, terapi, penilaian terbaik pd pasien TB ialah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (2 spesimen) spesimen) plg tdk pd waktu fase awal pobatan selesai (2 bulan), pd 5 bulan, dan pd bulan), bulan, akhir pobatan. pobatan.  Pasien dgn sediaan apus dahak positif pd pobatan bln kelima hrs dianggap gagal pobatan dan pobatannya hrs dimodifikasi secara tepat. tepat.

ISTC Training Modules 2008

Standard 10: Pemantauan Pengobatan

Pada pasien TB ekstra paru dan pd anak, anak, respons pobatan terbaik dinilai secara klinis. klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tdk diperlukan dan dpt menyesatkan. menyesatkan.
ISTC Training Modules 2008

Pemantauan: Pemantauan: Waktu Pengambilan Dahak

Fase Awal Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol 0
Utk diagnosis Akhir fase awal
ISTC Training Modules 2008

Fase Lanjutan

3
bulan

Penilaian utk kegagalan obat Selesai

Standard 11: Pemantauan Pengobatan

Rekaman tertulis ttg pobatan yang diberikan, diberikan, respons bakteriologis dan efek samping seharusnya disimpan utk semua pasien. pasien.
ISTC Training Modules 2008

Manfaat Klinis Pencatatan TB

Penyimpanan data yg memadai dpt Penyimpanan

menguntungkan perawatan klinis dan tatalaksana dgn menunjukkan: menunjukkan:

    

Pola kepatuhan pengobatan Default (putus berobat selama paling sedikit 2 bulan berturut-turut) berturut-turut) Gagal pengobatan Kecurigaan utk resistensi obat Efek samping pengobatan

ISTC Training Modules 2008

Pemantauan: Efek Samping

Efek Samping
Ruam Sakit/masalah perut Hepatotoksisitas Peripheral neuropathy Optic neuritis Gout

OAT
PZA, INH, RIF, EMB PZA, RIF PZA, INH, RIF INH, (EMB) EMB PZA

OAT diurutkan berdasarkan kemungkinan menyebabkan efek samping. INH/RIF and RIF/PZA mempunyai efek sinergistik dalam menyebabkan hepatitis
ISTC Training Modules 2008

Standar 12


Di daerah dgn prev HIV tinggi dgn kemungk TB dan HIV muncul bersamaan,konseling dan uji HIV bersamaan,konseling diindikasikan bagi semua pasien TB sbg tatalaksana rutin. rutin. Di daerah dgn prev HIV rendah, konseling dan uji rendah, HIV diindikasikan bagi psn TB dgn tanda/gejala tanda/ HIV dan risiko tinggi. tinggi.

ISTC Training Modules 2008

Standar 13


Semua psn TB dgn HIV harus dievaluasi perluperlu-tidaknya obat antiretroviral selama pengobatan OAT. Perencanaan yg tepat akses obat antiretroviral utk psn yg memenuhi indikasi. indikasi. Mengingat kompleksnya penggunaan serentak OAT dan obat antiretroviral direkomendasikan konsultasi dgn dokter ahli sebelum memulai pengobatan serentak. serentak. Pelaksanaan OAT tdk boleh ditunda,psn TB-HIV TBdiberikan kotrimoksasol sbg pcegahan infeksi lain.

ISTC Training Modules 2008

Standar 14


Penilaian kmgk resistensi obat dilakukan bdsrkan riw pobatan terdahulu, paparan terdahulu, dgn sumber yg mgk resisten dan prevelansi resisten obat dilakukan pd semua psn TB. Pasien gagal pobatan dan kasus kronik selalu dipantau kmgk resistensi obat. Pasien kmgk obat. resisten obat dilakukan uji sensitifiti obat thd R, H,E dilaksanakan segera. segera.

ISTC Training Modules 2008

Standar 15


Pasien TB yg kuman resisten obat (MDR) seharusnya diobati dgn paduan khusus yg mengandung OAT lini kedua. kedua. Paling tidak 4 obat yg masih efektif dan lama terapi minimal 18 bulan. bulan. Cara2 yg memihak pd psn utk memastikan kepatuhan berobat. Konsultasi dgn penyelenggara berobat. pelayanan yg berpengalaman dgn MDR-TB. MDR-

ISTC Training Modules 2008

2 STANDAR TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT

Standard 16
TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT

Semua penyelenggara layanan TB seharusnya memastikan bhw semua orang (khususnya anak usia < 5 thn dan orang tinfeksi HIV), yg mempunyai kontak erat dgn pasien TB menular dievaluasi dan ditatalaksana ditatalaksana sesuai dgn rekomendasi internasional

Standard 17
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan hrs melaporkan kasus TB baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dgn peraturan hukum dan kebijakan yg berlaku. berlaku.

Manfaat Pencatatan dan Pelaporan

Manfaat Kesehatan Masyarakat
     

Memberi data insidens dan prevalensi Mengidentifikasi penyebaran penyakit di penduduk masyarakat Memantau kefektifan program pengendalian TB Mengidentifikasi keperluan sarana danprasarana Salah satu inti strategi DOTS Menjamin pertanggungjawaban masyarakat

ISTC Training Modules 2008

World TB Day 2010

I am Stopping TB

THANK YOU