IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. J Umur : 55 thn Ruang Kelas No. Register : irna B 521/3 : 1033373

Tanggal & Waktu Senin 27 Des 2010 09.00

No. Dx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Paraf

Mengukur TTV klien R/ : Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit , RR : 28x/menit Suhu : 38,5oc.

09.15

Mengkaji ulang keadaan umum klien R/ : keadaan umum : sedang, Klien masih mengatakan nyeri pada bagian perut dan masih merasa sesak.

09.30

Mengubah posisi klien menjadi semi fowler R/ : Klien menyatakan nyeri sedikit berkurang dan tidak terlalu sesak.

10.00

Memberikan obat Cefotaxime 1 gr Via IV Bulus R/: obat masuk via IV bolus, tidak ada tanda-tanda alergi.

10.15

Memberikan Vitamin K Via IV bulus R/: Klien tidak ada tanda-tanda alergi setelah Diberikan vitamin K

10.20

Memberikan ranitidin 1 amp, Via IV bulus R/: obat masuk via IV bolus 1 ampul, Klien tidak ada alergi terhadap ranitidine

10.30

Melakukan kompres air hangat R/: Klien sudah tidak mengigil lagi

11.00

Mengajarkan klien nafas dalam relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri R/: Klien dapat mencoba kembali tekhnik relaksasi dan nyeri berkurang -

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. J Umur : 55thn Ruang Kelas No. Register : irna B 521/3 : 1033373

Tanggal & Waktu

No. Dx
Mengajarkan klien nafas dalam relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri. R/: Klien dapat mencoba kembali tekhnik relaksasi dan nyeri berkurang.

Paraf

11.00

11.30

Mengukur suhu klien untuk mengevaluasi implementasi sebelumnya. R/: Suhu klien turun menjadi 38oc. Memberikan klien makan siang sesuai diet klien. R/: Klien menghabiskan 1 porsi makanan.

12.00

12.30

Mengganti cairan infus klien NaCl 0,9%/500cc/20 tetes/menit. R/ : Tetesan infus lancar, 20 tetes/menit, tidak ada flebitis. Mengobservasi rasa nyeri klien. R/: Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada perutnya, letak nyeri pada kuadran kanan atas. Skala nyeri 6. Mengubah posisi klien menjadi semi fowler R/: klien mengatan merasa lebih nyaman dan nyeri agak berkurang.

12.40

12.45

Selasa, 28 desember 2010 13.00

1,2,3,4

Mengukur tanda-tanda vital R/ : TD:110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Suhu: 38oc, nadi: 88x/menit.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. J Umur : 55thn Ruang Kelas No. Register : irna B 521/3 : 1033373

Tanggal & Waktu 13.30

No. Dx 1 -

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Paraf

Memotivasi klien untuk mengkonsumsi cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh. R/: Klien mengatakan sampai saat ini sudah minum 4 gelas. Mengobservasi upaya nafas klien dan kedalaman nafas. R/: upaya nafas tidak terlalu sulit, kedalaman nafas dalam, nadi: 86x/menit, RR:22x/menit. Mengajurkan klien untuk tetap istirahat agar menjaga keadaaan tubuh. R/: selama ini klien banyak beristirahat.

14.00

14.30

1,2,3

15.00

Kaji ulang rasa nyeri R/ nyeri berkurang, skala nyeri 4.

15.10

1,2,3,4

Mengkaji dan mengobservasi keadaan umum R/ klien mengatakan masih lemas.

16.00

Memberikan klien makan sesuai diet R/ klien menghabiskan porsi Mengganti cairan infus klien NaCl 0,9 %, 20 tetes/menit dan memeriksa area daerah pemasangan infus. R/ Tetesan infus lancar, 20 tetes/ menit tidak ada flebitis.

16.20

16.50

2,3

Mengubah posisi klien menjadi semi fowler R/ klien merasa nyaman dengan posisinya.

18.00

Memberikan cefotaxime 1 gr via IV bolus. R/ obat masuk via IV bolus dan tidak ada tanda-tanda alergi. Mengkaji rasa nyeri klien R/ Nyeri masih terasa, skala nyeri 4.

18.30

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. J Umur : 55 tahun Ruang Kelas No. Register : irna b/ 521/3 : 1033373

Tanggal & Waktu Rabu, 29 Desember 2010 13.00

No. Dx 1,2,3,4

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Paraf

Mengukur TTV klien R/ TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/menit, N: 84x/menit, S: 37OC.

13.30

Mengkaji dan observasi rasa nyeri klien. R/ rasa nyeri tidak terlalu terasa, nyeri timbul jika dilakukan penekanan.

14.00

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri R/ klien mengatakan nyeri berkurang. Mencatat dan mengobservasi kedalaman nafas, frekuensi dan upaya pernafasan. R/ Nadi; 92x/menit, RR;26x/menit, kedalaman nafas dangkal. Kolaborasi dengan dokter pemberian O2 nassal kanul. R/ resep dokter untuk pemberian O2 nassal kanul. Memasang O2 nassal kanul 5 liter. R/ klien mengatakan merasa nyaman dan tidak terlalu sesak. Melakukan perawatan infus. R/ daerah pemasangan infus tidak ada tandatanda infeksi, tetesan infus lancar 20 tetes/menit.

14.30

14.45

14.50

15.30

16.00

Memberikan klien makan sesuai diet. R/ klien mengatakan porsi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. J Umur : 55 tahun Ruang Kelas No. Register : irna B 521/3 : 1033373

Tanggal & Waktu 16.50

No. Dx 4 -

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Paraf

Mengganti cairan infus klien NaCl o,9 %, 20 tetes/menit. R/ Tetesan infus lancar, 20 tetes/menit, tidak ada flebitis. Memberikan cefotaxime 1 gr via IV bolus
R/ Obat masuk melalui IV bolus dan tidak ada tandatanda alergi.

18.00