ANKSIOZNI POREMEAJI

ANKSIOZNI POREMEAJI

SADRAJ
UVOD I DEFINICIJA KLASIFIKACIJA EPIDEMIOLOGIJA PATOGENEZA DIJAGNOZA KLINIKA SLIKA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ANKSIOZNIH POREMEAJA NAPOMENE TRETMAN GLAVNI OBLICI ANKSIOZNOG POREMEAJA GENERALIZOVANI ANKSIOZNI POREMEAJ (GAP) PANINI POREMEAJ (SA I BEZ AGORAFOBIJE) SPECIFINE FOBIJE SOCIJALNI ANKSIOZNI POREMEAJ (SAP) POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJI (PTSP) OPSESIVNO - KOMPULZIVNI POREMEAJ (OKP) INDIKACIJE ZA UPUIVANJE PACIJENATA PROFESIONALCIMA ZA MENTALNO ZDRAVLJE PRILOZI NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA GAP NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA PANINOG POREMEAJA NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA SAP NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA PTSP NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA OKP KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA 2 3 4 4 6 6 7 9 10 12 12 14 16 17 19 22 25 26 26 27 28 29 30 31 32

ANKSIOZNI POREMEAJI

ANKSIOZNI POREMEAJI
F40 F41 F42 F43 Disordines anxiosi phobici Disordines anxiosi alii Disordo obsessivocompulsivus Reactio stressogenes, gradus majoris et reactiones maladaptivae Fobijski anksiozni poremeaji Drugi anksiozni poremeaji Opsesivno-prisilni poremeaj Reakcija na teak stres i poremeaji prilagoavanja

Ovaj kliniki vodi namijenjen je ljekarima porodine medicine kao instrument za grubu diferencijalnu dijagnostiku stanja anksioznosti. Vano je napomenuti da je svaki od pomenutih entiteta veoma sloen i zahtijeva razliite terapijske pristupe koji nisu u domenu porodine medicine. Ipak, paraktiaru e biti pruena osnovna informacija o prvim terapijskim postupcima do upuivanja profesionalcima za mentalno zdravlje.

UVOD I DEFINICIJA
Anksioznost je patoloko stanje obiljeeno iracionalnim i prekomjernim osjeajem ustraenosti i strepnje, koji su praeni znakovima uzrokovanim hiperaktivnou vegetativnog nervnog sistema. Razlikuje se od straha, koji predstavlja odgovor na poznati uzrok. Anksioznost je difuzan, veoma neprijatan, esto nejasan osjeaj tjeskobe, udruen sa jednim ili vie tjelesnih doivljaja - na primjer praznina u stomaku, stiskanje u prsima, lupanje srca, ubrzano disanje, glavobolja ili iznenedna potreba za ekskrecijom. Nemir i potreba za kretanjem esto su prisutni. Anksioznost izvjesnog stepena moe biti iskustvo koje poznaje svaki ovjek, a koje se odnosi na neizvjesnost usmjerenu prema svakodnevnim ivotnim situacijama ili nelagodnost od suoavanja sa tekom situacijom. Stanje se moe nazvati anksioznim poremeajem kad je anksioznost snana, dugotrajna i ograniava psiholoko i socijalno funkcionisanje. Zajednike karakteristike svih anksioznih poremeaja su : Subjektivni osjeaj anksioznosti, Akutni poetak (dugo traju, ali njihova evolucija nastanka nije dugotrajna), Relativno ouvana radna sposobnost, Prepoznavanje patolokih misli, Izostanak otuenja od realnosti.

ANKSIOZNI POREMEAJI Ako anksioznost postane intenzivna ili hronina, potpuna evaluacija situacije i okolnosti je opravdana. Pod evaluacijom podrazumijevamo paljivu procjenu situacije u kojoj se pacijent nalazi, pokuaj rekonstrukcije uzroka i posljedica poremeaja. Veoma je vano dati pacijentu dovoljan broj informacija kao i pomo da razumije svoja osjeanja. Intelektualna i emocionalna analiza situacije zajedno sa pacijentom od sutinske je vanosti. Privremena medikacija moe pomoi u sluajevima kada je funkcionalni kapacitet pacijenta oteen. U ozbiljnim hroninim sluajevima indikovana je dugotrajna terapija.

KLASIFIKACIJA ANKSIOZNIH POREMEAJA

Prema MKB-10 anksiozni poremeaji nalaze se u grupi Neurotski, sa stresom povezani i somotiformni poremeaji i oznaeni su kao: F 40 Fobino-anksiozni poremeaj, F 41 Drugi anksiozni poremeaji, F 41.0 Panini poremeaj, F 41.1 Generalizovani anksiozni poremeaj, F 42 Opsesivno-kompulzivni poremeaj, F 43 Reakcije na stres i poremeaji prilagoavanja, F 43.1 Posttraumatski stresni poremeaj, F 43.2 Poremeaj prilagoavanja, F 44 Disocijativni poremeaj, F 45 Somatiformni poremeaj, F 48 Ostali neurotski poremeaj.

Prema DSM-IV anksiozni poremeaji razvrstavaju se na sledei nain: F 41.0 Panini poremeaj bez agorafobije, F 40.01 Panini poremeaj sa agorafobijom, F 40.00 Agorafobija bez predhodne anamneze paninog poremeaja, F 40.2 Specifina fobija, F 40.1 Socijalna fobija, F 42.8 Opsesivno-kompulzivni poremeaj, F 43.1 Posttraumatski stresni poremeaj, F 43.0 Akutni stresni poremeaj.

ANKSIOZNI POREMEAJI

EPIDEMIOLOGIJA
Panini poremeaj Prevalenca 1,5-4% 1:1 (bez agorafobije) 1:2 (s agorafobijom) Kasne 20 20% roaka I stepena ima agorafobiju Via podudarnost kod jednojajanih blizanaca Fobija 3-5% OKP 2-3% GAP 3-8% PTSP 1-3% stanovnika 30% veterana 1:2 Bilo koja dob, ukljuujui i djetinjstvo

Pol M:

1:2

1:1

1:2

Dob poetka Porodina anamneza

Kasna djeija dob Moe se javljati u porodicama

Adolescencija ili rana odrasla dob 35% roaka I stepena Via podudarnost kod jednojajanih blizanaca

Razliita; Rana odrasla dob Oko 25% roaka I stepena Podudarnost od 80-90% kod jednojajanih, 10-15% kod dvojajanih

Ispitivanja blizanaca

PATOGENEZA
Osjeaj anksioznosti esto se doivljava u svakodnevnim situacijama i u vezi je sa nedovrenim zadacima koje osoba postavlja pred sebe. Dugotrajno osjeanje anksioznosti moe dovesti do sekundarnog izbjegavanja ili adaptacije, korienjem psiholokih odbrambenih mehanizama ili ponaanja. Anksioznost i njegovi potencijalni izvori tako esto ostaju neprimijeeni ili nesvjesni. Psihoanalitika teorija dijeli izvore anksioznosti u etiri grupe: 1. Impulsna anksioznost, 2. Separaciona anksioznost, 3. Kastraciona anksioznost, 4. Superego anksioznost. Dijete u svom razvoju prolazi kroz ove anksioznosti i postupno ih prevladava, tako da moe uspjeno da zadovoljava svoje nagonske impulse u skladu sa socijalnim normama i ima dovoljno energije za uspostavljanje zrelih emocionalnih odnosa i aktivnosti uenja i rada. Kod odraslih osoba, ukoliko nedovoljno razrijeeni konflikti uzimaju mnogo energije putem pretjeranog

ANKSIOZNI POREMEAJI koritenja mehanizama odbrane, problem moe nastati u nekoj stresnoj situaciji, pogotovo onoj koja simboliki podsjea na rani konflikt. Dakle, smatra se da se radi o nagonskim signalima ka egu, koji imaju tendenciju da iz nesvjesnog prodru u svjesne strukture. Neki psihoanalitiari povezuju anksioznost sa poremeajem odnosa majka dijete u ranim razvojnim fazama ili kao posljedicu poroajne traume. Psihodinamika anksioznih poremeaja: 1. Nesvjesni porivi, seksualni, agresivni prijete da se pojave u svjesnosti i dovode do anksioznosti, 2. Odbrambeni mehanizmi koriste se da se suzbije anksioznost, 3. Premjetanje dovodi do fobije, 4. Reaktivna formacija, negacija i premjetanje dovode do opsesivnokompulzivnog poremeaja, 5. Slom potiskivanja dovodi do paninog ili generalizovanog anksioznog poremeaja, 6. Agorafobija je vezana uz: a. Neprijateljsko-zavisni odnos sa partnerom, b. Strah od agresivnih i seksualnih poriva usmjerenih prema drugim ili od drugih usmjerenih ka pacijentu. Teorija uenja 1. Anksioznost nastaje zbog frustracije ili stresa. Jednom doivljena postaje uslovljena odgovorom na druge, slabije frustrirajue ili stresogene situacije. 2. Moe biti nauena kroz identifikaciju i imitaciju anksioznih modela kod roditelja (teorija socijalnog uenja), 3. Anksioznost je u vezi sa stvarno zastraujuim podraajima, npr. nezgodama, koje se prenose na druge podraaje putem uslovljavanja, dovodei do fobije. Bioloke teorije 1. Pretjerana vegetativna reakcija sa poveanim tonusom simpatikusa, 2. Poveano otputanje kateholamina, 3. Povieni metaboliti noradrenalina, 4. Skraena latencija rem spavanja i stadija 4 spavanja, 5. Snien nivo GABA uzrokuje hiperaktivnost centralnog nervnog sistema, 6. Povien nivo serotonina, 7. Hiperaktivni temporalni dio kore mozga, locus ceruleus.

ANKSIOZNI POREMEAJI

DIJAGNOZA
Kompletna psihijatrijska anamneza i posmatranje pacijenta imaju vanu ulogu u postavljanju dijagnoze. Fizikalni pregled daje veoma malo klinikih podataka. U primarnoj zdravstvenoj zatiti, koritenje screening upitnika moe poveati procenat otkrivanja pacijenata oboljelih od anksioznih poremeaja. Screening se ne obavlja rutinski, ve kod pacijenata sa prisutnim simptomima anksioznosti ili ukoliko postoji sumnja na njihovo prisustvo. Nivo preporuke A

U praksi se mogu koristiti sljedei upitnici: Hamiltonova skala anksioznosti, GAD7, Skrining upitnik anksioznosti (ASQ), Upitnik optih klinikih utisaka (CGI), Upitnik za procjenu depresije i anksioznih poremeaja, Opti zdravstveni upitnik, Bekova skala anksioznosti, Liebowitzeva skala socijalne anksioznosti, Kratka skala za socijalnu fobiju, SPRAS i Skala teine paninih napada.

KLINIKA SLIKA
Glavne komponente anksioznosti su psiholoke prirode i somatske prirode. Tjelesni znakovi Drhtanje, grenje, osjeaj treperenja, tremor, Bolovi u leima, glavobolja, Miina napetost, Kratak dah, hiperventilacija, Umor, Parestezije, Tekoe gutanja, Hiperaktivnost vegetativnog sistema: 1. Crvenjenje i bljedilo, 2. Tahikardija, palpitacije, 3. Znojenje, hladne ruke, 4. Dijareja, munina, bol u epigastrijumu, 5. Suha usta, 6. Uestalo mokrenje, Psiholoki simptomi Osjeaj ustraenosti, Oteana koncentracije, Hipervigilnost, Nesanica, Smanjen libido, Knedla u grlu, Nervoza u elucu (trema), Napetost, Strepnja.

ANKSIOZNI POREMEAJI

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ANKSIOZNIH POREMEAJA

Anksioznost je glavna tegoba kod brojnih psiholokih, zdravstvenih i neurolokih poremeaja. Depresivni poremeaji (F 32, F 33): 50-70% depresivnih bolesnika pokazuje anksioznost ili opsesivno razmiljanje o mranim temama; 20-30% primarno anksioznih pacijenata takoe doivljava i depresiju. Shizofrenija (F 20): Moe biti izraena anksioznost i mogu se javiti teke opsesije, uz halucinacije i sumanutosti. Bipolarni I poremeaj (F 31): Obiljeen tekom anksioznosti tokom maninih epizoda. Netipina psihoza (F 28, F 29): Teka anksioznost uz psihotina obiljeja. Poremeaj prilagoavanja s anksioznou (F 43): U anamnezi je prisutan psiholoki stresor 3 mjeseca od poetka poremeaja. Opta zdravstvena i neuroloka stanja: Prisutno je i kognitivno oteenje. Poremeaji vezani uz zloupotrebu psihoaktivnih supstanci (PAS): Panika ili anksioznost praeni intoksikacijom (naroito kofein, amfetamin) i apstinencijalne krize.

ANKSIOZNI POREMEAJI

Lista somatskih oboljenja koji oponaaju anksioznost:

Neuroloka stanja:

Cerebralne neoplazme, Cerebralne kontuzije i postkontuzijski sy, Epilepsija, Wilsonova bolest, Cerebralni sifilis, encefalitis, Subarahnoidalna krvavljenja, Cerebrovaskularna oboljenja, Migrena, Huntingtonova bolest, Multipla skleroza. Deficijentna stanja:

Deficijencija vit. B12, Pelagra. Endokrini poremeaji:

Poremeaji titnjae, Poremeaji hipofize, Poremeaji s virilizacijom kod ena, Feohromocitom, Poremeaji nadbubrene lijezde, Poremeaji paratiroidne lijezde. Intoksikacije i uzimanje odreenih lijekova/supstanci:

Kofein i apstinencija od kofeina, Apstinencija od alkohola i droga, Amfetamini. Simpatomimetika sredstva, Vazopresijska sredstva, Penicilinski antibiotici, Sulfonamidi, Nepodnoenje acetilsalicilne kiseline, Kanabis, Organofosforni spojevi, Ugljik-disulfid, Benzen.

ANKSIOZNI POREMEAJI

Inflamatorna stanja:

Lupus eritematozus, Poliarteritis nodosa, Reumatoidni artritis, Temporalni arteritis. Razna druga stanja:

Maligna oboljenja, Hipoglikemija, PMS, Febrilna stanja i hronine upale, Porfirija, Posthepatini sy, Infektivna mononukleoza, Uremija, Hipoksija, Pulmonarna insuficijencija, Kongestivna srana insuficijencija, Anemija.

NAPOMENE ANGINA PEKTORIS/INFARKT MIOKARDA

Na EKG-u se kod angine vidi depresija ST spojnice, kardijalni enzimi karakteristini su za infarkt miokarda; jaka bol u prsima obino je povezana sa AP/IM - bol kod anksioznosti je obino otra i povrinska.

HIPERVENTILACIJSKI SINDROM
U anamnezi postoje brzi, duboki uzdasi, cirkumoralno blijedilo, karpopedalni spazmi, reaguje na ponovno udisanje izdahnutog vazduha iz papirne kese.

HIPOGLIKEMIJA
Nivo eera u krvi, natate, obino je ispod 2,78 mmol/L; znakovi dijabetesapolidipsija, poliurija, polifagija.

HIPERTIREOIDIZAM
Povieni su T3 i T4; u teim sluajevima egzoftalmus.

HIPERTENZIJA KOJA PRATI ANKSIOZNOST

Povien nivo kateholamina.

ANKSIOZNI POREMEAJI

TRETMAN
OPTI PRINCIPI
U terapiji anksioznih poremeaja upotreba lijekova ne daje uvijek dobre rezultate, pa je potrebno razviti terapijsku shemu u odnosu na svaki pojedinani poremeaj. Vjet izbor lijekova umnogome moe da pomogne kod velikog broja pacijenata. Kognitivna, bihevioralna i dinamska psihoterapija naroito su korisne u sluajevima dugotrajnih anksioznih stanja.

CILJEVI TERAPIJE
1. 2. 3. 4. Odrediti prirodu poremeaja. Odrediti sve faktore koji doprinose nastanku poremeaja i procijeniti potrebu za medikacijom. Edukovati pacijenta o prirodi oboljenja. Edukovati pacijenta o znaaju farmakoterapije (antistigmatizacija), oekivanom poetku djelovanja terapije, moguim neeljenim dejstvima i duini terapije, riziku samoinicijativnog ukidanja lijeka, te potencijalnim znakovima apstinencijalne krize. Pruiti podrku pacijentu

5.

PRINCIPI FARMAKOTERAPIJE1
Tretman antidepresivima (SSRI) predstavlja osnovu farmakolokog tretmana veine anksioznih poremeaja. Benzodiazepini se preporuuju kod odreenih poremeaja, ali samo u kratkom vremenskom roku. Triciklini antidepresivi, inhibitori MAO, antikonvulzivi i antipsihotici prepisuju se za odreene indikacije, koje uglavnom odreuje psihijatar. Lijek treba ukljuiti u niskoj dozi, koja se postepeno poveava u skladu sa terapijskim odgovorom. Nivo preporuke C

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama

10

farmakoterapije.

ANKSIOZNI POREMEAJI

Algoritam lijeenja anksioznih poremeaja:

Alternativa specifina za poremeaj TCA benzodiazepini benzodiazepini (klonazepam) stabilizator raspoloenja Venlaflaxin Buspiron nesedirajuci TCA Specijalistiko lijeenja strategija pojaanja RIMA RIMA antikonvuzivi RIMA

Poremeaj Panini poremeaj Socijalni anksiozni poremeaj PTSP Opti anksiozni poremeaj

Prvi lijek izbora SSRI drugi SSRI SSRI drugi SSRI SSRI drugi SSRI SSRI drugi SSRI

PRINCIPI PSIHOTERAPIJE
Rezultati randomiziranih studija pokazali su podjednaku efikasnost farmakoterapije i psihoterapije. Randomizirane studije, koje kompariraju efikasnost kombinacije ova dva oblika terapije sa pojedinanim, dale su varijabilne rezultate. Kognitivno-bihejvioralna terapija pokazala se veoma efikasnom u tretmanu anksioznih poremeaja. Bihejvioralna terapija odnosi se na modifikaciju ponaanja (izlaganje, prilagoavanje, tehnika disanja, interoceptivno izlaganje) Kognitivna terapija utie na osjeanja pacijenta, odnosno nain na koji pacijent doivljava vana ivotna iskustva. Ciljevi kognitivne terapije su mijenjanje pogrenih premisa, ispravljanje greaka u zakljuivanju, te usmjeravanje pacijenata ka objektivnoj realnosti. Individualna analitiki orijentisana psihoterapija i grupna analiza su se pokazali veoma efikasnim u tretmanu anksioznih poremeaja.

11

ANKSIOZNI POREMEAJI

GLAVNI OBLICI ANKSIOZNOG POREMEAJA GENERALIZOVANI ANKSIOZNI POREMEAJ (GAP)

F 41.1 DISORDO ANXIOSUS GENERILISATUS
Kod generalizovanog anksioznog poremeaja anksioznost i prekomjerna strepnja su dominantni simptomi. Obino se javlja izmeu 20. i 35. godine. Oboljela osoba veinu vremena provodi brinui o svakodnevnim ivotnim situacijama. Najee je uznemirena, razdraljiva, napeta, isprekidano govori, te se ali na lako zamaranje, oteanu koncentraciju i nesanicu. Prema DSM-IV klasifikaciji, kriterijumi za postavljanje dijagnoze GAP-a su prisustvo anksioznosti najvei broj dana tokom est mjeseci, kao i prisustvo najmanje tri od sljedeih est simptoma: uznemirenost, lako zamaranje, oteana koncentracija, razdraljivost, miina napetost i poremeeno spavanje. Stopa psihijatrijskog komorbideta i GAP: Jednostavna fobija 21-55%, Socijalna fobija 15-59%, Depresija (ukljuujui distimiju) 8-39%, Panini poremeaj 3-27%. Tok i prognoza: Hronian tok, simptomi se mogu povui kako pacijent stari. Tokom vremena, pacijent moe razviti sekundarnu depresiju. Prediktori slabe prognoze kod GAP: Dugo trajanje bolesti, Komorbiditet psihijatrijskih poremeaja, Dugotrajni somatski poremeaj, Koegzistencija poremeaja linosti, Slaba socijalna prilagoenost, Nestabilni brani i porodini odnosi.

12

ANKSIOZNI POREMEAJI

Preporuke za tretman
FARMAKOTERAPIJA
U akutnom tretmanu GAP-a mogu se koristi benzodiazepini. Sedativni antihistaminici mogu se koristiti u akutnom tretmanu GAP-a. U kratkoronom i dugoronom tretmanu GAP-a koriste se antidepresivi. Prvu liniju terapije antidepresivima ine SSRI (paroksetin, sertalin). Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica, terapija se nastavlja est mjeseci. Benzodiazepini se ne trebaju koristiti due od 2-4 sedmice. Beta blokatori nisu efikasni u tretmanu GAP-a. Ukoliko terapija jednim SSRI nije dala eljene rezultate nakon 12 sedmica, a postoji indikacija za dalju terapiju, prepisuje se drugi SSRI (ili venlafaxin). Pri ukljuivanju farmakoterapije, potrebno je uraditi procjenu efikasnosti i neeljenih dejstava lijeka nakon 2,4, 6 i 12 sedmica. Ukoliko nakon 12 sedmica postoji indikacija za nastavak terapije, odgovor na terapiju procjenjuje se u intervalima od 8-12 sedmica ovisno o klinikom progresu i individualnim okolnostima. Nivo preporuke

PSIHOTERAPIJA
Kognitivno-bihejvioralna terapija vrlo je efikasna u dugoronom tretmanu GAP-a. Kognitivno-bihejvioralna terapiju provodi samo dobro edukovani zdravstveni profesionalac. Kognitivno-bihejvioralna terapiju treba provesti u toku 4 mjeseca, u jednosedminim seansama u trajanju od 1-2 sata. Individualna analitiki orijentisana psihoterapija i grupna analiza.

Nivo preporuke

13

ANKSIOZNI POREMEAJI

PANINI POREMEAJ (SA I BEZ AGORAFOBIJE)

F 41.0 DISORDO PANICUS
Panini poremeaj je stanje koje dominantno karakterie: Iznenadno pojavljivanje spontanih i neoekivanih paninih napada najmanje jedanput mjeseno, Napadi su praeni brojnim somatskim simptomima i osjeajem vitalne ugroenosti, Zabrinutost zbog moguih posljedica paninih napada, Promijenjeno ponaanje povezano sa napadima (izbjegavanje: da se ostane sam u kui ili da se ide sam izvan kue, vonje autobusom, vozom, avionom, supermarketa, mnotva svijeta i guve, stajanja u redu, odlazaka u pozorite, restorane, kina, liftova, tunela, mosta).

Panini poremeaj moe se javljati sa agorafobijom ili bez nje. Pod agorafobijom podrazumijevamo specifinu vrstu straha, najee sekundarno razvijenu, kod osoba sa paninim poremeajem. Osoba koja pati od ovog poremeaja ima strah od napada straha i osjea se najsigurnije u svom okruenju. Agorafobini napadi najee se javljaju van kue - dok osoba eka u redu, u guvi, na mostu, u autobusu, vozu ili automobilu Panini napad je kratka epizoda (do 10-tak minuta, rijetko do sat vremena) nepodnoljive plaljivosti, zabrinutosti, unutarnjeg nemira sa iznenadnim atacima nepodnoljivog osjeaja straha i znakova i simptoma snanog podraaja vegetativnog nervnog sistema. Prema DSM IV klasifikaciji kriterijumi za postavljanje dijagnoze paninog napada ukljuuju kratkotrajno razdoblje intenzivnog straha ili nelagode u kome se 4 ili vie simptoma razvijaju i dostiu vrhunac unutar 10 minuta: palpitacije, lupanje srca, ubrzan puls, znojenje; drhtanje ili tresenje, osjeaj nedostatka zraka ili tekog disanja, osjeaj guenja, bol ili nelagoda u prsima, munina ili eluane tegobe, osjeaj vrtoglavice, nesigurnost, oamuenost ili nesvjestica, derealizacija (osjeaj nestvarnosti) ili depersonalizacija (osoba je odvojena sama od sebe), strah od gubitka kontrole ili osjeaj da e se poluditi, strah od smrti, parestezija (osjeaj umrtvljenosti ili bockanja), navala osjeaja toplote ili hladnoe. est komorbiditet: fobije, naroito agorafobija (30-40%), teka depresija (4080%), zloupotreba alkohola i sedativa, zavisnost od PAS. Kod paninog poremeaja povean je suicidalni rizik.

14

ANKSIOZNI POREMEAJI Tok i prognoza: Panini poremeaj kroz nekoliko sedmica moe potpuno onesposobiti pacijenta. Moe se razvijati postepeno, mjesecima, ak godinama, poprimiti hronian tok, sa remisijama i egzacerbacijama. Prognoza, uz terapiju je odlina. Agorafobija je najrezistentnija od svih fobija.

Preporuke za tretman
FARMAKOTERAPIJA

Nivo preporuke

Benzodiazepini se ne trebaju koristiti dugorono u akutnom tretmanu paninog poremeaja. Prvu liniju terapije antidepresivima ine SSRI. U akutnom i dugoronom tretmanu paninog poremeaja koriste se antidepresivi. Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica, terapija se nastavlja est mjeseci. U akutnom paninim napadu mogu se dati alprazolam (0,5-1 mg) ili lorazepam (0,5-2 mg) sublingvalno. Sedativni antihistaminici i neuroleptici se ne trebaju koristiti u tretmanu paninog poremeaja. Ukoliko terapija jednim SSRI nije dala eljene rezultate nakon 12 sedmica, a postoji indikacija za dalju terapiju, prepisuje se drugi SSRI ili TCA. Pri ukljuivanju farmakoterapije, potrebno je uraditi procjenu efikasnosti i neeljenih dejstava lijeka nakon 2, 4, 6 i 12 sedmica. Ukoliko nakon 12 sedmica postoji indikacija za nastavak terapije, odgovor na terapiju procjenjuje se u intervalima od 8-12 sedmica ovisno o klinikom progresu i individualnim okolnostima. A

15

ANKSIOZNI POREMEAJI

PSIHOTERAPIJA

Kognitivno-bihejvioralna terapija vrlo je efikasna u dugoronom tretmanu paninog poremeaja. Kognitivno-bihejvioralnu terapiju provodi samo dobro edukovani zdravstveni profesionalac. Kognitivno-bihejvioralnu terapiju treba provesti u toku 4 mjeseca, u jednosedminim seansama trajanja 1-2 sata. Kognitivna terapija sa izlaganjem efikasnije smanjuje stopu relapsa u odnosu na farmakoterapiju.

Nivo preporuke A

SPECIFINE FOBIJE
F 40.2 PHOBIA SPECIFICA
Fobija je iracionalan, intenzivan strah, nastao pojavom predmeta ili situacije koji podsjeaju na prethodno iskustvo ispunjeno strahom. Specifina fobija je obiljeena kliniki znaajnom anksioznou, koja je izazvana izlaganjem osobe specifinom objektu ili situaciji koja djeluje zastraujue, to esto dovodi do izbjegavajueg ponaanja. Karakteristini simptomi fobinog poremeaja: Osoba iznenada osjeti iracionalan strah, paniku i uas u situaciji koja nije opasna, Fobina osoba svjesna je da njen strah prelazi granice normalnog i da nema stvarne opasnosti, Fobina reakcija je automatska, osoba je ne moe kontrolisati i praktiki je sva obuzeta imaginacijom prijetnje i opasnosti, Fobina osoba pokazuje sve tjelesne reakcije koje su prisutne u velikom strahu: ubrzan rad srca, osjeaj nedostatka zraka, povrno disanje, drhtanje i jaku elju da pobjegne iz fobine situacije, Fobina osoba izbjegava objekte i situacije kojih se plai, Tipovi fobija: od ivotinja, od prirodnog okolia (npr. visina, oluja, voda), od krvi, injekcija, ozlijeda, od situacija (npr. avioni, liftovi, zatvoreni prostori).

16

ANKSIOZNI POREMEAJI

SOCIJALNI ANKSIOZNI POREMEAJ (SAP)

F 40.1 PHOBIA SOCIALIS
Socijalna fobija je neprimjeren strah od izloenosti posmatranju i kritikoj procjeni drugih u razliitim socijalno strukturisanim situacijama. Oituje se kao strah od javnih nastupa, predavanja, izjava za TV, iznoenja svog miljenja na sastanku, susreta sa znaajnim osobama, pokazivanja znanja i vjetina na ispitu, za vrijeme obroka u prisustvu drugih i sl. Osoba se boji da e na javnom nastupu ispasti nespretna, pokazati neznanje, napraviti nepopravljivu glupost i tako ispasti smijena. Ako je prisiljena biti u socijalno-fobinoj situaciji, osoba doivljava jake simptome anksioznosti (crvenilo lica, znojenje, drhtanje i blokadu govora), uz popratne negativne kognitivne interpretacije (njen e nastup proglasti glupim, dosadnim i sl.). Osoba je svjesna svoje anksioznosti i prateih tjelesnih znakova, misli da je to lako uoljivo drugima, pa se javlja strah od straha, odnosno jaka anticipacijska anksioznost, to se zbog posljedinog izbjegavajueg ponaanja negativno odraava na socijalne kontakte i kvalitet ivota. Socijalni anksiozni poremeaj je najei anksiozni poremeaj (10-15%), esto je neprepoznat uzrok neuspjeha u koli, razvoda braka, neuspjene profesionalne karijere, asocijalnog ivota, alkoholizma i zavisnosti od PAS. Takoe, SAP esto nije prepoznat u ambulantama porodine medicine. Danas se smatra kako postoje dva glavna klinika podtipa SAP-a: Generalizovani SAP (strah od irokog spektra socijalnih situacija) Specifini (strah od jedne ili nekoliko specifinih socijalnih situacija) U oba klasifikaciona sistema, DSM-IV i MKB-10, osnovna karakteristika SAP-a je strah osobe da e je drugi procjenjivati i ocjenjivati, te oekivanje da e rezultat takve procjene za nju biti negativan i poraavajui. Postoje i neke razlike: npr. prema MKB-10, javni govor pred publikom se ne smatra fobinom situacijom, kao to je to u DSM-IV, jer MKB-10 specificira da se strah od procjenjivanja mora odnositi na malu grupu ljudi, a ne na gomilu. DSMIV specificira da poremeaj treba predstavljati socioekonomski teret za pacijenta, u smislu oteenja profesionalnog funkcionisanja, dok MKB-10 to ne trai. MKB10 naglaava vanost tjelesnih simptoma, dok DSM-IV govori samo o simptomima anksioznosti. Uopteno, MKB-10 ima neto stroije kriterije.

17

ANKSIOZNI POREMEAJI Komorbiditet u socijalno-anksioznom poremeaju (SAP-u) Najea komorbidna stanja ukljuuju: Jednostavne fobije, Agorafobiju, Major depresiju, Zavisnost o alkoholu i drogama. Tok i prognoza: Hronian tok, sa mogunosti pogoranja, ako se ne tretira. Prognoza je, uz terapiju, dobra.

Preporuke za tretman
Nivo preporuke Prvu liniju farmakolokog tretmana socijalne fobije ine antidepresivi. Prvi izbor u terapiji antidepresivima ine SSRI (fluoksetin, paroksetin, sertalin). Venlafaxin, moclobemid, olanzapin i pojedini benzodiazepini (bromazepam, klonazepam) mogu se koristiti u tretmanu socijalnih fobija. Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica, terapija se nastavlja est mjeseci. Kognitivna terapija sa izlaganjem efikasnija je u smanjivanju procenata relapsa u odnosu na farmakoterapiju. Venlafaxin se moe koristiti kao druga linija terapije, ukoliko SSRI ne daju adekvatan terapijski odgovor tokom akutne faze tretmana.

18

ANKSIOZNI POREMEAJI

POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJ (PTSP) F 43.1 DISORDO POSTTRAUMATICA STRESSOGENES

Posttraumatski stresni poremeaj javlja se kod osoba koje su bile izloene traumatskom dogaaju, to podrazumijeva direktnu opasnost po ivot, potencijalnu smrtnu opasnost, ranjavanje, ugroenost vlastitog ili tueg integriteta, a kao odgovor na to javlja se intenzivan strah i osjeaj bespomonosti ili uasnutosti. Smatra se da se u optoj populaciji PTSP javlja sa uestalou od 1-2%, mada u novijim epidemiolokim studijama prevalenca se kree od 1-12%, dok kod ratnih veterana iznosi oko 30%. Istraivanja pokazuju da se kod rtvi mirnodopskog nasilja PTSP javlja u oko 20% sluajeva, nakon prirodnih katastrofa oko 15%, dok nakon saobraajnih nesrea postoji vjerovatnoa pojave posttraumatskih smetnji kod oko 7% osoba. Tipini simptomi PTSP-a su ponovno proivljavanje traumatskog iskustva putem intruzivnih sjeanja ili snova, izbjegavanje aktivnosti i situacija koji podsjeaju na traumu, a koje su sastavani dio uobiajenog ivota, potekoe sa spavanjem, kontrolom ljutnje i bijesa, smetnje na planu panje i koncentracije, prenaglaene reakcije na benigne stimuluse (pojaana pobuenost), a javljaju se i osjeanja emocionalne praznine i odvojenosti od drugih ljudi. Istraivanja su pokazala da razvoj, intenzitet i trajanje PTSP-a najvie zavisi od sljedeih faktora: Karakteristika traumatskog dogaaja, Karakteristika linosti prije traumatskog dogaaja, Ranije proivljene traume i ranije prisutnih psihikih tekoa, Kvaliteta socijalne podrke nakon traumatskog dogaaja. Dijagnostiki kriterijumi za PTSP u oba klasifikaciona sistema se uglavnom poklapaju, s tim to se kod MKB-10 ne razmatra vulnerabilnost, dok se u DSMIV ne negira znaaj individualne predispozicije, odnosno vulnerabilnosti i otpornosti. Takoe, postoji razlika u determinisanju stresnih iskustava nakon kojih moe nastati PTSP. Kod MKB-10 osoba mora biti direkno izloena traumatskom dogaaju, a kod DSM-IV npr. saznanje o dijagnosticiranju po ivot opasne bolesti djeteta ili bliskog lana porodice moe dovesti do razvoja PTSP-a.

19

ANKSIOZNI POREMEAJI Prema MKB-10, kod reakcija na teak stres treba razlikovati: Akutnu reakciju na stres F 43.0, PTSP F 43.1, Poremeaj prilagoavanja F 43.2, Trajne promjene linosti nakon katastrofinog iskustva F 62.0. Kod akutne reakcije na stres i poremeaja prilagoavanja, individualna osjetljivost igra veliku ulogu, dok je kod PTSP-a i trajnih promjena linosti (koje u velikom broju sluajeva predstavljaju hroninu sekvelu nakon PTSP-a) zajedniki etioloki faktor katastrofino iskustvo. Tokom vremena mogu da se razvijaju i drugi, pridrueni poremeaji, kao to su: Zloupotreba psihoaktivnih supstanci (alkohola, droge), depresivni i anksiozni poremeaji, Potekoe u socijalnom prilagoavanju, Oteenja kognitivnih funkcija i radnih performansi, Posljedice na planu somatskog zdravlja, od kojih najee glavobolje, hronini umor, bolovi u grudima, gastrointestinalni, kardiovaskularni, renalni, respiratorni poremeaji, kao i oslabljen imuni sistem i infekcije. Iskustva iz prakse pokazuju da traumatizovani najee trae pomo u zdravstvenim ustanovama zbog navedenih poremeaja, a da predhodno PTSP nije ni bio dijagnostikovan, niti tretiran. Tok i prognoza: Hronian tok. Trauma se s vremena na vrijeme ponovo proivljava tokom nekoliko godina. Loija prognoza uz ranije postojea psihopatoloka stanja. Posljedice PTSP-a: esto se javlja u komorbiditetu, naroito sa depresijom i zloupotrebom PAS, Uzrokuje disfunkcionalnost u porodinom i radnom okruenju, Osobe sa PTSP-om su esto suicidalne, PTSP moe rezultirati trajnim promjenama linosti zbog traumatizacije, Osoba sa parcijalnim PTSP-om moe, takoe, imati probleme sa radnim i porodinim funkcionisanjem, Dugorone posljedice psihotraumatizacije mogu biti razvoj depresije i psihosomatskih bolesti, Osobe sa PTSP-om teko odluuju da se jave ljekaru zbog psihikih problema.

20

ANKSIOZNI POREMEAJI

Preporuke za tretman
Nivo preporuke Prvu liniju tretmana ine antidepresivi iz SSRI grupe (poeti niskom dozom koja se postepeno poveava do punog uinka) ili serotonergiki TCA. Specijalista psihijatrije ili ljekar porodine medicine sa dodatnom edukacijom iz psihijatrije moe sprovoditi farmakoloki tretman sa teitem na predominantnim simptomima: o Kod naglaene intruzije, pobuenosti, hostilnosti, impulsivnosti, agresivnosti daje se karbamazepin, soli litijuma, valproat, propranolol, klonidin. o Kod naglaene anksioznosti daje se alprazolam. o Kod naglaene depresivnost daju se SSRI, TCA, RIMA. o Kod naglaenih psihotinih simptoma, izuzetne agresivnosti i agitacije mogu se prepisati antipsihotici. o Kod prisutnih smetnji spavanja: mirtazapin. Obino se odgovor javlja unutar 8 sedmica, ali moe biti i nakon 12 sedmica. Tretman treba nastaviti 6 mjeseci, ili due, a mogunost relapsa je 5%. Najee koritene psihoterapijske metode ukljuuju kognitivno-bihejvioralnu psihoterapiju, dinamsku psihoterapiju (individualnu i grupnu), EMDR (terapija desenzitizacije pokretima oiju), suportivnu psihoterapiju, kao i psihosocijalne intervencije. Unutar 3 sedmice od traume potrebno je porazgovarati, savjetovati i educirati pacijenta, uz eventualno krau i ogranienu primjenu anksiolitika ili hipnotika. Ako se smetnje ne smanjuju ni nakon 3 mjeseca psihofarmakoterapije, potrebno je uputiti pacijenta psihijatru, a ako pacijent iznosi suicidalna razmiljanja ili ako ima psihotine simptome, potrebno ga je odmah uputiti psihijatru.

21

ANKSIOZNI POREMEAJI

OPSESIVNO - KOMPULZIVNI POREMEAJ (OKP) F 42 DISORDO OBSESSIVO-COMPULSIVUS

Opsesivno-kompulzivni poremeaj ponavljajue opsesije i/ili kompulzije. karakterie intenzivna anksioznost,

Opsesije (lat. obsessio - opsjedanje, obuzetost neim, opsjednutost, salijetanje) su ponavljajue, neugodne ili neprikladne misli ili ideje koje osoba doivljava kao nametnute, ali ih prepoznaje kao svoje, i koje eli da zanemari, otkloni ili neutralizuje drugim mislima. Kompulzije (lat. compulsio - primoravanje, prisiljavanje, prisila) su ponavljajue radnje ili psihike aktivnosti koje se osoba osjea prisiljenom da radi, kao odgovor na opsesije ili nastojei rigidno zadovoljiti pravila, a sa ciljem smanjenja psihike napetosti. Za razliku od djece, odrasle osobe su obino u mogunosti da kognitivno doive i opsesije i kompulzije kao pretjerane i nerazumne, odnosno iracionalne. Kod osoba sa OKP-om esti su depresivni simptomi, a osobe koje pate od ponavljajueg depresivnog poremeaja, esto tokom depresivnih epizoda mogu razviti opsesivne misli. Dijagnostike smjernice: MKB-10 pod ifrom F 42 opisuje i supkategorizira OKP na sljedei nain: Misli ili impulsi moraju biti prepoznati kao vlastiti. Mora postojati bar jedna misao ili radnja koja se i usprkos otporu ponavlja, iako mogu biti prisutne i druge misli, kojima se pojedinac vie ne opire. Misao ili radnja koja se ponavlja ne smije sama po sebi biti ugodna (jednostavno oslobaanje od napetosti ili anksioznosti se ne podrazumijeva kao zadovoljstvo). Misli, slike ili impulsi moraju biti neugodno ponavljajui. DSM-IV: Osnovna obiljeja su povratne opsesije ili kompulzije (kriterijum A) koje osobu okupiraju vremenski (tj. oduzimaju vie od 1h dnevno) ili izazivaju oite smetnje ili znaajno oteenje (kriterijum C). Bolesnik tokom poremeaja shvata pretjeranost i nerazumnost prisilnih misli i radnji (kriterijum B). Ako postoji drugi poremeaj, sadraj opsesija ili kompulzija nije ogranien na taj poremeaj (kriterijum D). Smetnje nisu uzrokovane neposrednim uticajem tetnih tvari, niti optim zdravstvenim stanjem (kriterijum E).

22

ANKSIOZNI POREMEAJI Da bi se postavila dijagnoza OKP opsesije i/ili kompulzije moraju biti takvog intenziteta da za due vrijeme potpuno zaokupe oboljelog, tako da dovode do poremeaja funkcionisanja na socijalnom planu i ukupnoj radnoj aktivnosti. Tok i prognoza: Tok je hronian, s pojaanjem i gaenjem simptoma. Prognoza je uglavnom zadovoljavajua uz lijeenje, ali su neki sluajevi rezistentni na terapiju.

Preporuke za tretman
Nivo preporuke Prvu liniju farmakolokog tretmana OPK ine antidepresivi. Prvi izbor u terapiji antidepresivima ine SSRI ili klomipramin. Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica, terapija se nastavlja 12 mjeseci. Ukoliko se ne postigne odgovor nakon 12 sedmica tretmana, poveati standardne doze SSRI ili klomipramina. Efikasnost farmakoterapije i psihoterapije u tretmanu akutne faze OKP je podjednaka, ali se primjenom psihoterapije smanjuje procenat relapsa. Ukoliko poveanje doze lijeka ne postigne odgovarajui odgovor, treba kombinovati farmakoterapiju sa psihoterapijom.

Napomena
Koriste se benzodiazepinski preparati dugog ili srednjeg poluivota: diazepam klonazepam lorazepam bromazepam prazepam alprazolam 2 x 2-10 mg/dan 2-3 x 0,5-1 mg 2-3 x 0,52 mg/dan 3-5 x 1,5-3 mg/dan 3 x 5-10 mg/dan 3 x 0,25-0,5 mg/dan

23

ANKSIOZNI POREMEAJI Najuestaliji neeljeni efekti benzodiazepina su: sedacija, pogoranje psihomotornih funkcija, prolazni pormeaji pamenja, nistagmus. Mogu se javiti dizartrija, konfuzija, poremeaji raspoloenja. Dozu prije prekidanja treba lagano sniavati zbog rizika od pojave apstinencijalne krize ili konvulzivnih napada. Kod starijih pacijenata poetnu dozu smanjiti za jednu polovinu. Benzodiazepini dolaze u interakciju sa sljedeim lijekovima: antacidima, cimetidinom, rifapicinom, propoksifenonom, kontraceptivima, disulfiramom, digoksinom, izonijazidom, levodopom.

24

ANKSIOZNI POREMEAJI

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE PACIJENTA PROFESIONALCIMA ZA MENTALNO ZDRAVLJE

Pacijenta treba uputiti psihijatru ukoliko: 1. Postoje dijagnostike nedoumice, 2. Ljekar porodine medicine se ne osjea siguran da prepie indikovanu terapiju, 3. Pacijent je potencijalno suicidalan ili aktivno zloupotrebljava neku supstancu, 4. Pacijent ne sarauje, 5. Radi se o ozbiljnoj i izraenoj psihopatologiji, 6. Simptomatologija traje due od 3 mjeseca i pored uvoenja terapije. Pacijenta treba uputiti klinikom psihologu ukoliko: 1. Postoje diferencijalno-dijagnostike nedoumice, 2. Potrebno je odrediti tip psihoterapijskog tretmana. Pacijenta treba uputiti psihoterapeutu ukoliko: 1. Anksioznost nije vezana samo za aktuelni stres, 2. Pacijent je motivisan za eksploraciju svojih intrapsihikih sadraja i interpersonalnih relacija, 3. Uzroci anksioznosti su u velikoj mjeri nesvjesni, 4. Sama farmakoterapija i psihoedukacija ne daju zadovoljavajue rezultate.

25

ANKSIOZNI POREMEAJI

PRILOZI
Neuroanatomija generalizovanog anksioznog poremeaja Amigdala igra znaajnu ulogu u nastanku GAP-a, odnosno slobodno-lebdee anksioznosti. Kod GAP-a postoji poveanje aktivnosti i volumena amigdala. Neurohemija generalizovanog anksioznog poremeaja Serotoninski sistem ima vanu ulogu u nastanku GAP. SSRI normalizuju abnormalnost (hipoaktivnost), te redukuju hipersenzitivnost na frustracije i sklonost impulsivnom reagovanju. Noradrenergiki sistem ima krucijalnu ulogu u fokusiranju panje na istaknute dogaaje u prijeteim ili zahtjevnim situacijama. Registrovano je smanjenje alfa-2adrenergikih receptorskih mjesta na trombocitima, te poveanje noradrenalina u plazmi osoba sa GAP. GABA sistem je takoe posrednik u nastanku GAP. Nakon tretmana GAP-a sa benzodiazepinima dolazi do normalizacije vezivanja za benzodiazepinske receptore.

Amigdala igra znaajnu ulogu u nastanku GAP-a, odnosno slobodno lebdee anksioznosti. Postoji pojaana aktivnost u donjim strukturama frontalnog korteksa i prednjim temporalnim regijama kod razliitih emocionalnih i anksioznh stanja. Hipokampus moe imati ulogu u nastanku konflikta i izbjegavanja.

26

ANKSIOZNI POREMEAJI

Neuroanatomija paninog poremeaja Amigdala igra znaajnu ulogu u nastanku uslovljenog straha i automatskom hiperpobuenju, te nastanku paninih poremeaja. Prisutna je aktivacija amigdala, te disfunkcija hipokampalnih i parahipokampalnih regija za vrijeme paninih napada, ali precizne abnormalnosti jo nisu registrovane. Stimulacija amigdala udruena je sa odgovorima straha, a lezije amigdala sa tekoama u prepoznavanju straha.

Neurohemija paninog poremeaja Postoji serotonergika abnormalnost kod paninog poremeaja, a panini napadi mogu se izazvati davanjem serotoninskih agonista ili marihuane. Postoje podaci o efikasnosti SSRI u lijeenju paninih poremeaja i normalizaciji funkcionalne abnormalnosti.

Aktivnost amigdala prenosi se na hipotalamus i modano stablo koji takoe posreduju u odgovoru straha. Hipokampus ima znaajnu ulogu u procesuiranju uslovljenog straha i izbjegavanju odreenog ponaanja kod ljudi koji su iskusili panine napade.

Modulacija serotonergikog sistema utie na aktivnost drugih regija to rezultira snienjem noradrenergike aktivnosti, smanjenjem oslobaanja CRF i modifikacijom odbrana-bijeg ponaanja. Noradrenergiki sistem je takoe ukljuen u posredovanju paninih napada.

27

ANKSIOZNI POREMEAJI

Neuroanatomija socijalnog anksioznog poremeaja: Smatra se da amigdala igra posredniku ulogu u nastanku simptoma socijalne fobije, jer nakon lezija amigdale moe nastati neugodni socijalni strah. Anteriorni cingulum, striatum, bazalne ganglije, putamen.

Neurohemija socijalnog anksioznog poremeaja: Serotoninski sistem igra vanu ulogu u neuroaktivnosti amigdala i kortikostrijalnog sistema i posredovanju kod nastanka socijalne anksioznosti. Redukcija serotonergike aktivnosti vodi ka izbjegavanju socijalnih aktivnosti, dok poveanje serotonergike aktivnosti ima suprotan efekat. SSRI normalizuje disfunkciju kod socijalne fobije i normalizuje aktivnost amigdala, cingulat regija i bazalnih ganglija. Dopaminergiki sistem je manje aktivan kod socijalne fobije, a davanje dopaminskih blokera moe pojaati simptome socijalne anksioznosti.

Tretman sa SSRI normalizuje aktivnost u amigdalama, cingularnom korteksu i bazalnim ganglijama.

28

ANKSIOZNI POREMEAJI

Neuroanatomija PTSP-a Prisutna pojaana aktivnost amigdala, nakon dolaska senzornih informacija, dalje se iz amigdala inerviu strukture koje su ukljuene u kompleksan odgovor koji ljudi interpretiraju kao strah; opasnost je prepoznata. Amigdale su odgovorne za emocionalno pamenje, ukljuene su u prepoznavanju opasnosti, doivljaju straha i pamenju straha. Kod pacijenata sa PTSP-om zapaeno je pogoranje aktivnosti i smanjenje volumena hipokampusa. Hipokampus je odgovoran za svjesno pamenje. U hipokampusu su pohranjena dugorona sjeanja i emocionalni sadraji bitni za donoenje odluka. Postoji smanjenje aktivnosti Broca-zone i drugih frontalnih podruja.

Neurohemija PTSP-a Serotonin je ukljuen u regulaciju aktivnosti amigdala i vezujuih struktura, te nastanku simptoma PTSP-a.

Postoji senzitivacija noradrenergikog i dopaminergikog sistema kod PTSP-a. Blaga adrenergika aktivnost moe poboljati kognitivne funkcije. Dopaminski sistem, naroito prefrontalnog korteksa najosjetljiviji je na stres. Stres pogorava kognitivne funkcije i to se moe sprijeiti pretretmanskim davanjem niih doza blokera dopamina ili drugih agensa koji redukuju prefrontalni dopaminski promet. Aktivnost hipotalamiko-hipofiznoadrenalne osovine ( HHA) smanjena je u PTSP-u. PTSP karakterie smanjenje plazma nivoa kortizola, kao i poveanjem osjetljivosti glukokortikoidnih receptora Disfunkcija u HHA sistemu rezultuje i neuralnim oteenjem, naroito u hipokampusu, te kognitivnim pogoranjem, to je karakteristino za ovaj poremeaj Glutamat receptori amigdala i NMDA receptori su vjerovatno ukljueni u neuralne mehanizme koji utiu na formiranje straha i gubljenje pamenja udruenog sa strahom.

29

ANKSIOZNI POREMEAJI

Neuroanatomija opsesivnokompulzivnog poremeaja (OKP): Postoje podaci da je kortikalno-striatalnotalamino-kortikalna aktivnost (CSTC) oteena kod OKP. Kod OKP pacijenata prisutni su blagi neuroloki simptomi ukljuujui tikove, konzistentno sa oteenjem bazalnih ganglija, a neuropsiholoki testovi potvruju da OKP pacijenti imaju hiperaktivnost u orbitofrontalnom korteksu, anteriornom cingulumu i ventralnom striatumu. Ova hiperaktivnost izazvana je nakon izlaganja osobe strahu, ali se normalizuje nakon terapije lijekovima i psihoterapijom.

Neurohemija OKP-a: Serotoninski sistem je ukljuen u nastanak OKP, ali vjerovatno igra minornu ulogu jer samo 40-60% pacijenata odgovara na SSRI. Desenzitivacija 5-HT 1D terminalnih autoreceptora, za koju je potrebno najmanje 8 sedmica uz visoke doze SSRI, moe dovesti do poveanja serotoninske aktivnosti i klinikog efekta, te promjena u kortiko-strijalnoj aktivnosti.

Dopaminski sistem moe igrati znaajnu ulogu u nastanku OKP. Dopaminski blokeri mogu biti efikasni u tretmanu OKP sa tikovima, dok davanje agonista dopamina pogorava simptome OKP i tikove. Drugi sistemi: glutaminergiki, neuropeptidni, hormonalni steroidi mogu biti ukljueni u nastanak OKP.

30

ANKSIOZNI POREMEAJI

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

B C

IIa, IIb i III IV i V

31

ANKSIOZNI POREMEAJI

LITERATURA
1. Ackerman DL, Greenland S. Multivariate meta-analysis of controlled drug studies of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:309-317. Amerika psihijatrijska udruga: Dijagnostiki kriteriji iz DSM-IV, Meunarodna verzija s MKB-10 iframa, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1999. Baldwin DS. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2005; 19: 567-596. Baldwin DS, Polkinghorn C. Evidence-based pharmacotherapy for general anxiety disorder. Int J Neuropsychiphamacol 2005; 8: 293:302. Ballengar JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et.al. Consensus statement on social anxiety disorder from the international consensus group on depression and anxiety. J.Clin Psychiatry 1998. Evidence based medicine guidelines: Anxiety disorder, Helsinki, Finland Medical Society Duodecim Publications Ltd., 23.04.2002. p.1-3. Evidence based medicine guidelines: Drug treatement of anxiety and related disorders, Helsinki, Finland Medical Society Duodecim Publications Ltd, 24.03.2002. p.1-3 [17 references] First,M.B., Frances,A., Pincus,H.A. DSM-IV Prirunik za diferencijalnu dijagnostiku, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1997. Hrvatska consensus grupa za depresiju i anksiozne poremeaje, Prepoznavanje i ijeenje depresije i anksioznih poremeaja uloga lijenika primarne zdravstvene zatite, Zagreb, 2003. Jaovi-Gai,M., Damjanovi,A., Mari,N., Miljevi,., uri,D., Antidepresivi, Beograd, 2006. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Prirunik klinike psihijatrije, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1998. Kessler RC, The epidemiologyof pure and comorbid generalised anxiety disorder. A review and evaluation of recent research. Acta Psychiatr Scand 2001 Kolk, B.A., Saporta,J.:Biological Response to Psychic Trauma. In: International Handbook of Traumatic Stress Syndrome edited by John P. Wilson and Beverley Raphael. Plenium Press, New York, 1993. National Collaborating Centre for Mental Health. Management of panic disorder and general anxiety disorder in primary and secondary care. London: National Institute for Clinical Excelence, 2007. Nutt DJ. Overwiev of diagnosis and drug treatment of anxiety disorders. CNS Spectrum 2005 (b);10:49-56. Mitte K, Noack P, Steil R, Hautzinger M. A meta-analytic review of the efficacy of drug treatment in general anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2005; 25 :141-150.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

8. 9.

10. 11. 12.

13.

14.

15. 16.

32

ANKSIOZNI POREMEAJI 17. Mongomery, S.A. Clinical Manual on SSRIs and Social Anxiety Disorder, Science Press, 2004. 18. Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. Pharmacotherapy for social phobia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001206. 19. Stoisavljevi-atara S., urednik Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka: Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008.

33

ANKSIOZNI POREMEAJI KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za 2 primarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

3 4 Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa u sastavu :

dr Biljana Laki, specijalista psihijatar, Nacionalni koordinator za mentalno zdravlje RS, Klinika za psihijatriju KC Banjaluka, doc. dr Maja Rai, specijalista porodine medicine, Katedra porodine medicine, Medicinski fakultet Foa, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski fakultet u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za Imena autora su navedena abecednim redom.

uticaja na konane preporuke.

3

razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

34

ANKSIOZNI POREMEAJI Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta Osnovno zdravstvo. Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima. Konsultanti: mr. sci. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sci. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepatogastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sci. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sci. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sci. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

35

DUEVNI POREMEAJ ZBOG STRESA

Ekstreman stresor (po ivot prijetei)

ne

ne

Ponovno proivljavanje dogaaja Poveava pobueost

da

Izbjegavanje podraaja vezanih uz traumatski dogaaj

da

ne

Traje due od mjesec dana

da

POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJ

ne

AKUTNI STRESNI POREMEAJ

Psihotini simptomi (kao posljedica znaajnog stresora)

da

KRATKOTRAJNI PSIHOTINI POREMEAJ

ne da

DISOCIJATIVNI POREMEAJ

Gubitak pamenja (kao posljedica znaajnog stresora)

ne

Simptomi zadovoljavaju kriterijume za neki specifian duevni poremeaj (kao posljedica znaajnog stresora)

da

SPECIFINI DUEVNI POREMEAJ Npr VELIKI DEPRESIVNI POREMEAJ

ne

Stresor je smrt voljene osobe

da

ALOVANJE

ne

Reakcija je neprilagoena

da

POREMEAJ PRILAGOAVANJA

ne

Nema duevnog poremeaja