Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik A l a m a t Pemilik Merek/ Type Jenis / Model : Ny. Sofia Lendes : RT.23/VIII Kel. Oebobo Kota Kupang : TOYOTA : Kijang KF 21
Dengan ini menyampaikan permohonan perubahan bentuk kendaraan dari : MINI BUS menjadi : PICK UP Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian disampaikan terima kasih.
Pemohon