TUGAS MINICEX STASE IGD

Disusun oleh : Dewita Nilasari 0806451353

Penguji: dr. Telly, SpPD

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Januari 2012

S (Subjective)

Tn. N, 26 tahun, mengeluh sesak napas yang semakin memberat sejak 5 hari smrs. Keluhan tersebut disertai keluhan bengkak pada seluruh tubuh yang pada awalnya di perut lalu menyebar ke kaki dan wajah. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas dan ulu hati. Sejak 10 bulan yang lalu pasien sering batuk dengan dahak berwarna putih. Pasien sudah dinyatakan menderita TB paru dan telah meminum OAT selama 5 bulan, namun seminggu smrs pasien berhenti meminum OAT karena dinyatakan menderita sakit liver. Penurunan berat badan +, keringat malam +, nyeri dada -, demam -, mual -, muntah -. Riwayat hipertensi , DM, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, asma, maag dan sakit kuning disangkal pasien. Riwayat minum alkohol disangkal, tetapi pasien memiliki riwayat merokok. O (Objective) Pemeriksaan Fisik Kesadaran Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit Mata THT Leher Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : Compos mentis : Tampak sakit sedang : 100/80 mmHg : Regular, kuat, 96 kali/ menit : 36oC : Regular, abdominotorakal, 32 kali/ menit : Sianosis -, hiperemis -, turgor cukup : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ : Telingan kanan dan kiri lapang, hiperemis -, sekret -, T1-T1 tenang : Trakea paten di tengah, pembesaran KGB -, JVP 5-2 cmH2O : : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Batas jantung kanan pada sela iga 4 garis sternal kanan dan batas jantung kiri pada sela iga 5 dua jari dari garis midklavikula kiri : BJ I dan II normal, murmur -, gallop

Paru

:
2

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: Asimetris, paru kanan tertinggal saat statis dan dinamis : Ekspansi dada kanan tertinggal, fremitus pada paru kanan bagian depan melemah, fremitus paru kanan bagian belakang meningkat : Redup/Sonor : Bronkovesikuler +/+, rhonki +/+ basah kasar, wheezing -/: : Buncit, asites + : Nyeri tekan -, tegang, hepar dan limpa sulit dinilai : Redup : BU + normal : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema anasarka +

Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium (16-18 Januari 2012)

Hematologi Hb Hematokrit Leukosit Trombosit MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER Hemostasis PT APTT Kimia Darah SGOT (AST) SGPT (ALT) Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Ureum : 150 /L : 145 /L : 2,45 mg/dL : 1,17 mg/dL : 1,28 mg/dL : 40,2 mg/dL
3

: 15,1 g/dL : 45,7 % : 5990 /mm3 : 151000/ mm3 : 79,5 fL : 26,3 pg : 33,1 g/dL

: 16,3 detik : 46,7 detik

Kreatinin Elektrolit Na K Cl Analisa Gas Darah pH p CO2 p O2 Saturasi O2 HCO3

: 0,62 mg/dL

: 125 mEq/L : 5,04 mEq/L : 94 mEq/L

: 7,430 : 21 : 145,3 : 99,2 : 14,1

2. Foto Thoraks (16 Januari 2012)

Jantung kesan membesar, aorta baik, tampak perselubungan homogen di laterobasal hemithoraks kanan yang menutup batas kanan jantung, hilus kanan, hemidiafragma kanan dan kostofrenikus kanan. Tampak fibroinfiltrat di kedua paru, hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kiri suram serta tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik. Kesan kardiomegali, TB paru dan efusi pleura bilateral terutama kanan. 3. EKG

A (Assesment)

1. Destroyed lung
2. TB paru on OAT bulan ke-5 dengan infeksi sekunder dan efusi pleura bilateral

minimal
5

3. Hiponatremia dilusional 4. Edema anasarka 5. Peningkatan transaminase dan bilirubin 6. Kardiomegali P (Plan) :

1. Tes HbsAg, anti HCV, anti HIV

2. O2 3 L/ menit nasal kanul

3. Cefotaxim 3xi g iv 4. Azithromycin 1x500 mg 5. Lesichol 3x300 mg 6. Omeprazol 1x40 mg iv

7. Domperidone 3x10 mg

8. Lasix 1x40 mg iv 9. Ethambutol 750 mg po 10. Streptomisin 750 mg im 11. Ofloxacin 400 mg po