UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS CTEDRA DE FARMACOLOGA

FLUIDOTERAPIA
Prof: Jess A. Rojas U. M V., M Sc., Ph D. Junio de 2.010.
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BALANCE DE AGUA
INGRESO Ingestin. Metabolismo celular. Sntesis orgnica. Ejercicio. Clima. EGRESO (PRDIDA) Orina. Sudor. Gases expirados. Heces. Prdidas insensibles (piel). Quemaduras. Deshidratacin. Evaporacin. Leche.

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL

5% PLASMA

LEC (20%) ACT (60%)

15% LQUIDO INTERSTICIAL

LIC (40%)

TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

PRDIDAS PATOLGICAS DE AGUA Urinarias: diabetes mellitus, diabetes inspida, nefropatas. Gastrointestinales: vmito, diarrea, secuestro por torsin, vlvulo, etc. Otras: quemaduras, hemorragia.

DESHIDRATACIN Definicin: Prdida de agua pura. En sentido ms amplio:

PRDIDA DE LQUIDOS HIPOTNICOS, ISOTNICOS E HIPERTNICOS

CLASIFICACIN DE LAS DESHIDRATACIONES

De acuerdo a la tonicidad del lquido restante en el cuerpo: 1. Deshidratacin hipertnica. 2. Deshidratacin isotnica. 3. Deshidratacin hipotnica.

DESHIDRATACIN HIPOTNICA
Definicin:
DESHIDRATACIN CARACTERIZADA POR UNA MAYOR PRDIDA RELATIVA DE SOLUTO QUE DE SOLVENTE.

DESHIDRATACIN HIPOTNICA (CONT)

Causas: Prdida renal. Diuresis osmtica. Vmito. Diarrea.

DESHIDRATACIN HIPOTNICA (CONT)

HIPOVOLEMIA LEC FLUJO RENAL
Hiposmolaridad

LIC

Na+
H2O

OLIGURIA SOBREHIDRATACIN CELULAR HIPODIPSIA EXCITACIN SNC

ALDOSTERONA

DESHIDRATACIN HIPERTNICA
Definicin:

DESHIDRATACIN CARACTERIZADA POR UNA MAYOR PRDIDA RELATIVA DE SOLVENTE QUE DE SOLUTO..

DESHIDRATACIN HIPERTNICA (CONT)

Causas: Disminucin del aporte de agua. Prdida excesiva de agua. Sudoracin excesiva. Fiebre. Quemaduras.

DESHIDRATACIN HIPERTNICA (CONT)

PRDIDA ELASTICIDAD PIEL HIPEROSMOLARIDAD (> 150 mEq/L) LEC LIC

Na+

H2O

HEMOCONCENTRACIN ( HEMATOCRITO)

DESHIDRATACIN CELULAR

ADH OSMOLARIDAD URINARIA

OLIGURIA, POLIDIPSIA

DESHIDRATACIN ISOTNICA
Definicin:

DESHIDRATACIN CARACTERIZADA POR UNA PRDIDA PROPORCIONAL TANTO DE SOLVENTE COMO DE SOLUTO..

SOBREHIDRATACIN
Causas: Sobreadministracin de lquidos. Insuficiencia renal.

SOBREHIDRATACIN (CONT)
HIPOSMOLARIDAD HEMODILUCIN (HEMATOCRITO) HIPERVOLEMIA SOBREHIDRATACIN CELULAR

LEC Na+ LIC

EDEMA

CULES SON LOS SIGNOS CLNICOS DE SOBREHIDRATACIN?

Clsicamente, el edema pulmonar se asocia a sobrehidratacin. Es el evento terminal de la sobrehidratacin. Antes de que se produzca edema pulmonar, se notar un incremento en la descarga nasal serosa, seguida de quemosis y, finalmente, la congestin pulmonar se auscultar y se producir el edema.

ESTIMACIN DEL PORCENTAJE DE DESHIDRATACIN BASADA EN LOS HALLAZGOS AL EXAMEN CLNICO

% DE DESHIDRATACIN <5 5-6 6-8 HALLAZGOS AL EXAMEN FSICO Historia de prdida de fluidos, pero sin hallazgos al examen fsico Membranas de la mucosa oral secas; no hay jadeo ni taquicardia patolgicas Ligera a moderada disminucin elasticidad de piel; membranas de la mucosa oral secas; ligera taquicardia y presin de pulso normal De moderada a marcada disminucin elasticidad de piel; membranas mucosa oral secas, taquicardia y disminucin presin de pulso Prdida marcada elasticidad de piel, membranas de la mucosa oral secas y signos significativos de shock

10-12

12-15

FLUIDOTERAPIA

Aparentemente, haba alcanzado los ltimos momentos de su existencia terrenal y ahora nada podra lesionarla: de hecho, estaba tan reducida que yo tema ser incapaz de tener listo mi aparato antes de que ella muriera. Despus de haber insertado un tubo en la vena baslica, con cautela y ansiedad, observ los efectos; se inyectaron onza tras onza , pero no se produca ningn cambio visible. Perseverando an, pens que comenzaba a respirar en forma menos laboriosa, poco despus, los rasgos afilados y los ojos hundidos, la mandbula cada, la palidez y el fro que presentaban la impresin manifiesta del signo de muerte, comenzaron a brillar con retorno de la animacin; el pulso que desde hace mucho tiempo haba cesado regres a la mueca, al principio pequeo y rpido, para volverse gradualmente ms y ms distinguible, ms lleno, ms lento y ms firme y en el espacio corto de media hora, cuando se haban inyectado cinco pintas expres en voz firme que estaba libre de toda inquietud, de hecho se volvi jocosa y fantase que todo lo que necesitaba era dormir un poco; sus extremidades estaban calientes y cada rasgo llevaba el aspecto de comodidad y salud. Thomas Latta al describir en una carta al Lancet el primer uso del tratamiento con lquidos intravenosos en una persona con clera, 1832.

FLUIDOTERAPIA
Definicin: Se refiere a la administracin de lquidos y electrlitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal.

PRIORIDADES ESENCIALES EN LA FLUIDOTERAPIA

1. Conservar el volumen sanguneo eficaz y constante. 2. Conservar una presin osmtica plasmtica (presin onctica) normal y equilibrar las composiciones inicas en cada compartimiento. 3. Conservar una concentracin normal de H+ en los diferentes compartimientos corporales.

USOS DE LA FLUIDOTERAPIA
1. Deshidratacin. 2. Mantenimiento de la hidratacin durante la anestesia y la ciruga. 3. Reposicin de electrlitos y nutrientes, en caso de alteraciones metablicas como vmitos, diarrea, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal. 4. Estados de shock. 5. Como vehculo para la administracin de medicamentos.

VAS DE ADMINISTRACIN DE FLUIDOS

1. Va Oral (per os). 2. Va Subcutnea (SC). 3. Va Intravenosa (IV). 4. Va Intraperitoneal (IP).

FLUIDOTERAPIA PER OS
Se pueden administrar grandes volmenes rpidamente. Proporciona una entrada constante de lquidos. Econmica. Segura. No se usa en casos de vmito, obstruccin de vas gastrointestinales altas, estados agudos, graves.

FLUIDOTERAPIA SC til en la deshidratacin suave. Se deben utilizar fluidos isotnicos a temperatura corporal. No administrar ms de 11 a 22 ml/Kg en cada sitio de inyeccin. Los fluidos se administran aspticamente en mltiples sitios, para proveer un volumen adecuado. Los fluidos se absorben en 6 a 8 horas. Si todava se nota presencia de fluido a nivel SC, debe considerarse el uso de terapia intravenosa, para restablecer la perfusin perifrica.

FLUIDOTERAPIA IV
En general, indicada en perros y gatos con un 7% o ms, de deshidratacin. En animales moribundos. En estados de shock. En la prdida excesiva de lquidos. En animales con valores plasmticos alterados.

RUTAS POTENCIALES PARA LA FLUIDOTERAPIA IV Venas perifricas. Venas yugulares. Intrasea (sinusoides de la mdula sea, canales venosos medulares).

FLUIDOTERAPIA IP
Va rpida, sencilla. En general, todos los fluidos se absorben, aumentando as, el volumen circulante efectivo. Potencialmente se puede producir peritonitis, perforacin de vsceras y ventilacin disminuida debido a impedimento en la excursin del diafragma. La experiencia con la dilisis peritoneal en perros ha demostrado que los fluidos peritoneales a menudo atraviesan el diafragma, entrando al espacio torcico, comprometiendo ms la ventilacin. En la actualidad, no se recomienda la administracin de fluidos por esta va.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN LA FLUIDOTERAPIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. Est indicada la fluidoterapia? Qu tipo de lquido se debe administrar? Por qu va se debe administrar el lquido? Qu tan rpido se debe administrar el lquido? Cunto lquido se debe administrar? Cundo se debe suspender el tratamiento con lquidos?

FLUIDOTERAPIA (CONT)
Involucra 3 aspectos importantes: a. Dficit por deshidratacin (DD). b. Volumen de Mantenimiento (VM). c. Prdidas continuas (PV).

CLCULO DEL DFICIT DE VOLUMEN (DV) POR DESHIDRATACIN

El DV es una estimacin basada en hallazgos al examen fsico en cambios conocidos del peso corporal. Para calcular el DV, se multiplica la deshidratacin estimada por el peso corporal. Debe recordarse que es difcil reemplazar todos los dficit en 24 h, porque se pueden producir prdidas adicionales, empeorando la deshidratacin. Se recomienda que slo se restituya del 75% al 80% del DV durante las primeras 24 h. No olvidemos que si el animal no est comiendo o ingiriendo lquidos, debemos aadir al clculo del DV, el volumen de mantenimiento diario.

CLCULO DEL VOLUMEN TOTAL A ADMINISTRAR

VA= [DD + VM + PC]

Leyenda: VA = volumen total a administrar DD = dficit por deshidratacin VM = volumen de mantenimiento diario PC = prdidas continuas

FLUIDOTERAPIA (CONT)
La fluidoterapia parenteral debe planificarse en 2 etapas: 1ra etapa: Se calculan los requerimientos de deshidratacin y mantenimiento durante las primeras 12-24 h, y se administra entre el 75-80% de lo que se necesita en esta etapa. Posteriormente, se evala al paciente. 2da etapa: Si las prdidas continuas (vmito, diarrea y poliuria) persisten durante la terapia, se estima el volumen perdido y ste se aade al volumen original calculado.

FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO (VM)

Se basa en el mantenimiento diario (adultos: 4466 ml/Kg PC; cachorros: 66-120 ml/Kg PC)*, correspondiente a prdidas continuas.
*Nota: Se puede usar el promedio, es decir, 55 ml/Kg PC para adultos y 93 ml/Kg PC en cachoros.

FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO (CONT)

El VM incluye las prdidas normales en curso

(PNEC). Estas se dividen en prdidas sensibles (PS) y prdidas insensibles (PI). Las PS pueden medirse como prdidas de agua en la orina y heces. Las PI son normales y ocurren durante el jadeo y la sudoracin, pero no son cuantificables fcilmente. La 1/3 parte del dficit de mantenimiento la constituye las PI; las 2/3 partes las PS. Las PNEC se pueden estimar en ~1-2 ml/Kg.

SATISFACE LA FRMULA ARRIBA RECOMENDADA LAS NECESIDADES HDRICAS EN EL ANIMAL ENFERMO? La pregunta concerniente a los requerimientos de energa (H2O) en animales enfermos contina produciendo controversia. Tradicionalmente, se ha enseado que las enfermedades, las heridas y la ciruga aumentan la demanda energtica (H2O). Estas enseanzas fueron extrapoladas de datos de humanos y roedores. En el perro, existe evidencia creciente de que los requerimientos incrementados de energa no son comunes en perros enfermos heridos u operados. Publicaciones documentan menores requerimientos energticos (H2O) tanto para el animal sano como el traumatizado.

CUNTO FLUIDO DEBE ADMINISTRARSE PARA VM SI EL ANIMAL NO EST COMIENDO, NI INGIRIENDO LQUIDO? Para perros y gatos, muchos autores recomiendan requerimientos de fluidos y energticos muy diferentes. Los requerimientos de H2O y energa son numricamente iguales (1 Kcal de energa = 1 ml de H2O). Datos experimentales recientes documentan que el gasto energtico o el consumo es menor que la frmulas publicadas y las recomendaciones. La estimacin de las necesidades hdricas incluyen: 50 ml/Kg/da; 132 Kcal x Kg 0,75; 156 x Kg 0, 667; (30 x Kg) + 70, 70 x Kg 0,75.

SATISFACE LA FRMULA ARRIBA RECOMENDADA LAS NECESIDADES HDRICAS EN EL ANIMAL ENFERMO? (CONT)
Desde una perspectiva evolucionista, parece lgico que el perro preserve la energa disponible cuando est enfermo o herido. Sus reservas son mnimas y tiene poco sentido incrementar los requerimientos metablicos para sobrevivir. Tiene ms sentido conservar la energa disponible y reducir los requerimientos metablicos (energa y H2O). Estudios en perros en las unidades de terapia intensiva han documentado la presencia de una disminucin significativa de la funcin tiroidea. De esta manera, se reducen los requerimientos metablicos. La decisin de cambiar las frmulas para calcular los requerimientos hdricos solamente vendr con una evidencia ms objetiva tomada de perros y gatos normales y enfermos.

CMO SE SABE CUNDO UN ANIMAL NO EST RECIBIENDO UNA ADECUADA CANTIDAD DE FLUIDO?
Cualquier cambio agudo en el peso corporal se produce como resultado de ganancia o prdida de agua. Si el animal est perdiendo peso mientras se le administran cristaloides, probablemente est recibiendo volmenes de fluido inadecuados. Un ejemplo de cmo el peso puede engaar lo constituyen aquellos animales que presentan prdidas de fluidos del tercer espacio (peritonitis, pimetra, efusiones). Estos animales pudieran todava estar deshidratados sin que se produzcan cambios en el peso corporal, y la presin venosa central tendr un valor menor a 5 cm H20. Adems, si la funcin renal es adecuada, un animal deshidratado tendr una gravedad urinaria especfica por encima de 1,025.

EJEMPLO 1
Se tiene un canino adulto de 14 Kg de PC, con vmito y 8% de deshidratacin. Calcular la cantidad de fluido a administrar durante las primeras 24 h. REQUERIMIENTOS DE 24 h (ml) 1. 2. Deshidratacin (DD): 14 Kg x 8% De mantenimiento (VM): 66 ml/Kg X 14 Kg 1.120 + 924 2.044

Nota: Se administra el 80% de lo que se necesita en esta etapa 80% de 2.044 ml = 1.635,20 ml. Si el vmito persiste (prdidas continuas), se estima el volumen perdido, y se aade al volumen de mantenimiento original calculado.

EJEMPLO 2 Se evala a un perro adulto de 20 Kg y se estima que tiene una deshidratacin del 10%. Cul ser el volumen total a administrrsele durante las primeras 24 h?

CASO CLNICO
Caractersticas: Cobrador de labrador hembra, de 3 aos de edad. Signo principal: Vmito Antecedentes: La perra haba estado vomitando alimento y agua durante las ltimas dos semanas; durante ese tiempo, el apetito disminuy y estaba letrgica; no obstante, continu bebiendo agua y sus micciones eran normales.

CASO CLNICO (CONT) Exploracin fsica: La perra se mostraba letrgica, con una deshidratacin del 7-10 %, pero no se detectaron anomalas en la palpacin abdominal. Datos adicionales: Los rayos X abdominales mostraron distensin del yeyuno y de la porcin craneal del abdomen. Diagnstico: Probable obstruccin abdominal; posible cuerpo extrao.

CASO CLNICO (CONT) Interpretacin Esta perra desarroll alcalosis metablica hipoclormica de moderada a grave e hipokalemia marcada, debido al vmito causado por la obstruccin intestinal. La prdida desproporcionada de Cl- y la deplecin de volumen incrementaron la absorcin renal de Na+. Los riones reabsorbieron Na+ y HCO3- en los tbulos proximales e intercambiaron Na+ por K+ en los tbulos distales por la falta relativa de Cl-. Esto condujo al desarrollo de alcalosis metablica.

CASO CLNICO (CONT)

La hiponatremia se desarroll como resultado de la prdida de volumen, el consumo continuo de lquido y la estimulacin osmtica de la liberacin de ADH. La prdida de K+ en el vmito, la anorexia y las prdidas continuas de K+ en orina, as como el incremento en el intercambio Na+/K+ en la porcin distal de la nefrona debido a la falta relativa de Cl- contribuyeron al dficit de K+. La administracin de Cl- en forma de NaCl al 0,9 % p/v es de importancia crtica para resolver la alcalosis metablica hipoclormica.

CASO CLNICO (CONT)

La complementacin de los lquidos con KCl tambin facilita la resolucin de la falta de K+. La cimetidina tambin puede ser til para reducir la secrecin de cido gstrico (HCl). Tratamiento Se aplic teraputica con NaCl al 0,9 % p/v el cual contena 60 mEq/L de KCl, y se administr por va intravenosa (IV), a una velocidad 1,5 veces las necesidades de mantenimiento. Tambin se administraron 300 mg de cimetidina IV cada 8 h. Se realiz una laparotoma exploratoria el segundo da de hospitalizacin y se encontr una obstruccin en el yeyuno proximal, causada por una mazorca. El cuerpo extrao se extrajo mediante enterotoma.

CASO CLNICO (CONT) Resultados La fluidoterapia se cambi a solucin de lactato de Ringer , para satisfacer las necesidades de lquidos despus de resolver la alcalosis metablica y la hipokalemia. Se continu con cimetidina y se inici antibioticoterapia (cefatolina). La perra fue dada de alta al sexto da.

REABSORCIN DEL BICARBONATO EN LA CLULA TUBULAR PROXIMAL RENAL Fluido peritubular Clula tubular proximal Lumen tubular Na2HCO3 Na+ + NaHCO3 NaHCO3
ATP

Na+

Na+
ATP H+

NaHCO3 NaH2CO3

HCO3- + H+ HCO3
-

H2CO3 AC H+ + OH- + CO2

AC

CO2 + H2O + Na+

REGENERACIN DEL BICARBONATO POR LA CLULA TUBULAR DISTAL RENAL

Peritbulo Clula tubular distal Lumen tubular

Na2HPO4

Na+

ATP Na+ ATP HCO3- + H+

Na+ + NaHPO4

H + NaHPO4
NaH2PO4

HCO3H2CO3

CO2 + H+ + OH-

FLUIDOTERAPIA EN EL VMITO
Vmitos leves y espaciados: per os

Leves:

SC

Moderados a intensos Hipovolemia

IV

FLUIDOTERAPIA EN EL CASO CLNICO Perro labrador, de 3 aos, con PC de 20 Kg y se estima que tiene una deshidratacin del 10%. Cul ser el volumen total a administrrsele durante las primeras 24 h? VA= [DD + VM + PC]

VOLUMEN DE LQUIDO A ADMINISTRAR EN 24 HORAS

DD = 20 Kg x 10% = 2.000 ml VM = 66 ml/Kg x 20 Kg = 1.320 ml PC = 2 ml/Kg x 20 Kg = 40 ml VA = 2.000 + 1.320 ml + 40 ml = 3.360 ml (80% de 3.360 ml = 2.688 ml/24 h

VOLUMEN DE LQUIDO A ADMINISTRAR EN 1 HORA

2.688 ml/24 h = 112 ml/h

VOLUMEN DE LQUIDO A ADMINISTRAR EN 1 MINUTO

112 ml/60 min = 1,86 ml/min que los podemos aproximar a 2 ml/min

NMERO DE GOTAS POR MINUTO

1 ml = 20 gotas 2 ml = 40 gotas Como tenemos 2 ml/min, entonces se administrarn 40 gotas/min

SELECCIN DEL FLUIDO A UTILIZAR

1. Composicin del fluido seleccionado similar al perdido para corregir anormalidades. 2. Determinacin de las [Na+, Cl-, K+]S para adecuada seleccin del fluido. La anormalidad ms frecuente es la deplecin de K+. 3. Considerar alteraciones cido-bsicas.

TIPOS DE FLUIDO A ADMINISTRAR

Preparados de lquidos: 1. Cristaloides. 2. Coloides.

TIPOS DE FLUIDOS A ADMINISTRAR (CONT)

Cristaloides: soluciones que contienen solutos electrolticos y no electrolticos con capacidad para penetrar todos los compartimientos corporales. Usos: para expandir el compartimiento plasmtico, pero hay que administrar cantidades 2,5-3 veces mayores, porque se distribuyen a otros compartimientos. Ejs: soluciones de dextrosa al 5%, NaCl al 0,9%, lactato de Ringer.

TIPOS DE FLUIDOS A ADMINISTRAR (CONT)

Coloides: sustancias de gran peso molecular que estn restringidas al compartimiento plasmtico. Ejs: Plasma (albmina), dextrano, almidn hidroxietlico (hetalmidn). Usos: En pacientes con shock. En pacientes con hipoalbuminemia. Ventajas: Mayor cantidad permanece en plasma. Menor riesgo de edema.

FLUIDOTERAPIA DURANTE LA CIRUGA

En la mayora de los casos, se efecta en forma emprica. Deben utilizarse soluciones cristaloides de composicin similar al LEC. Los requisitos se calculan basndose en: 1. Conocimiento de dficit pre-operatorio de agua y electrlitos. 2. Mantenimiento de los requerimientos de agua y electrlitos durante el perodo pre-operatorio. 3. Estimacin de prdidas durante los perodos pre y pos-operatorio.

SUPLEMENTACIN CON POTASIO*

Niveles de K+ srico medidos (mEq/L)
3,0-3,5 2,5-3,0 2,0-2,5 <2,0

Cantidad de KCl (mEq/L) aadida a cada litro administrado#

20 40 60 80

* Debe tenerse mucho cuidado cuando se administran fluidos por va intravenosa que contienen >40 mEq/L de KCl. #La velocidad de administracin no debe exceder los 0,5 mEq/l de peso corporal por hora.