LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIF HEART FAILURE PENGERTIAN CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan nutrisi jaringan Klasifikasi CHF NYHA membuat kasifikasi fungsional dalam 4 kelas : Pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan. Pasien dapat melakukan aktivitas lebih berat dari ADLs tanpa keluhan Pasien tidak dapat melakukan ADLs tanpa keluhan Pasien tidak dapat beraktivitas&hrs tirah baring Etiologi Faktor Predisposisi Kelainan otot jantung(aterosklerosis koroner, hipertensi arterial) Penyakit miokard degeneratif & inflamasi Penyakit jantung lain(Stenosis katup, perikarditis, endokarditis) Faktor pencetus Peningkatan asupan garam Ketidakpatuhan menjalani pengobatan jantung AMI, aritmia akut, emboli paru Serangan hipertensi maligna Faktor sistemik (demam,HIV,hipoksia,tirotoksitosis,anemia,asidosis Patofisiologi CHF Gangguan kontraktilitas jantung

Penurunan Cardiac Output

Peningkatan volume intravaskular

Penurunan perfusi jaringan & organ

Peningkatan tekanan arteri dan vena

DX: Intoleransi Aktivitas Nyeri Akut(Pusing)

Peningkatantekanan vena pulmonalis

Peningkatan tekanan Vena sistemik

Edema paru

Edema perifer umum

(batuk,Dyspneu) Manifestasi Klinik

DX: Kelebihan volume cairan

CHF adalah manifestasi gabungan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri : Gagal jantung Kiri: Dyspneu deffort, fatigue, orthopneu, PND, batuk, Takikardi dgn BJ S3, kardiomegali, cheyne stoke, ronkhi, kongesti vena pulmonalis, cemas dan gelisah Gagal jantung Kanan: Edema ekstremitas bawah, peningkatan.BB, hepatomegali, distensi vena lehar, asites, anoreksia, mual, nokturia, kelemahan, hipertrofi jan-tung kanan,suara murmur Komplikasi Syok kardiogenik Edema paru akut Trombo Emboli Efusi dan tamponade perikardium Penatalaksanaan Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung Peningkatan.oksigenasi dgn pemberian oksigen & penurunan konsumsi oksigen Memperbaiki kontraktilitas otot jantung dgn pemberian digitalis Menurunkan beban jantung awal dgn diet RG, diuretik & vasodilator Menurunkan beban jantung akhir dgn dilator arteiol Asuhan Keperawatan Pengkajian Identitas Diri Klien Riwayat Penyakit Keluhan utama saat masuk RS Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Pengkajian Saat Ini Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pola nutrisi/metabolik Pola eliminasi Pola aktivitas dan latihan Pola tidur dan istirahat Pola perseptual Pola persepsi diri Pola seksualitas dan reproduksi Pola peran dan hubungan Pola manajemen koping-stres Sistem nilai dan keyakinan Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Fokus pengkajian pada observasi tanda & gejala sistemik serta kelebihan cairan terutama pada paru-paru : Pernafasan: kaji krekels & wheezing Jantung: kaji BJ S3/S4 Tingkt ksadaran: konfusi penurunan oksigenase otak Edema perifer, edema periorbital Hepatojugular refluks(HJR), Distensi vena jugular(JVD) Urine output Diagnosa keperawatan Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplay oksigen dgn kebutuhan Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilitas miokard Kelebihan volume cairan b.d kelebihan intake & retensi cairan Cemas b.d perubahan status kesehatan Ketidakberdayaan b.d ketidakmampuan menujk perubh peran & gaya hidup Kurang pengeth.perawtn kead.sakit b.d kurang informasi g Nyeri akut(pusing) b.d Agen injuri biologis(penurunan perfusi jar otak) PK: Syok kardiogenik PK: Efusi dan Tamponade perikardium

Rencana Keperawatan

No 1

Dx Keperawatan Nyeri akut( pusing) berhubungan dengan agen injuri biologis ( penurunan perfusi jaringan otak)

Tujuan NOC: Tingkat nyeri Nyeri terkontrol Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat : Mengontrol nyeri, dengan indikator : Mengenal faktor-faktor penyebab Mengenal onset nyeri Tindakan pertolongan non farmakologi Menggunakan analgetik Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. Nyeri terkontrol Skala : 1 = tidak pernah dilakukan 2 = jarang dilakukan 3 = kadang-kadang dilakukan 4 = sering dilakukan 5 = selalu dilakukan Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri Ekspresi nyeri; wajah Perubahan respirasi rate Perubahan tekanan darah Kehilangan nafsu makan Skala : 1 = berat 2 = agak berat 3 = sedang 4 = sedikit 5 = tidak ada

Intervensi Manajemen nyeri Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. Pastikan pasien menerima perawatan analgetik dengan tepat. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap nyeri. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. Sediakan lingkungan yang nyaman. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung . Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Manajemen pengobatan Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat. Monitor interaksi obat. Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup pasien. Pengelolaan analgetik Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. Periksa riwayat alergi pasien. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.

Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. Berikan obat dengan prinsip 5 benar Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan 2 Cemas berhubungan dengan krisis situasi NOC Mengotrol cemas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil: Klien/keluarga mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. Menunjukkan peningkatan konsentrasi dan akurasi dalam berpikir NIC 1. Menurunkan cemas Definisi: Meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui. Aktifitas: Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit Jelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan klien/keluarga Pahami harapan pasien/keluarga dalam situasi stres Temani pasien/keluarga untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Bersama tim kesehatan, berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan prognosis Anjurkan keluarga untuk menemani anak dalam pelaksanaan tindakan keperawatan Lakukan massage pada leher dan

punggung, bila perlu Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan Dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit Instruksikan pasien/keluarga menggunakan teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam, distraksi, dll) teknik calming pertahankan kontak mata turunkan stimulus pembuat cemas libatkan keluarga presence tunjukkan penerimaan jaga ketenangan tunjukkan kesiapan jika keluarga dank lien memerlukan bantuan cari orang lain yang dipercaya untuk memberikan support 3 Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi NOC: Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa Keseimbangan Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: Bebas dari edema anasarka, efusi Suara paru bersih Co, tanda vital dalam batas normal 1. Fluit Management Buat jadwal pemasukan cairan, sesuai keinginan minum bila mungkin Kaji pembuluh perifer, lihat area tubuh untuk oedema dengan/tanpa pitting, serta catat adanya oedema tubuh Tingkatkan intake oral,monitor tanda2 retensi cairan Monitor infus IV Monitor TTV k/p Konsultasikan dengan dokter bila tanda/gejala ketidakseimbangan cairan/elektrolit mulai mengkhawatirkan/ekstrim 2. Fluit Monitoring Kaji pola intake dan output Tentukan faktor2 resiko yang mungkin mempengaruhi ketidakseimbangan cairan : hipertensi, terapi diuretik, patologis renal Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam Monitor BB

Awasi pemberian terapi intravena Pantau tanda dan gejala oedema 3. Medication Management Kelola therapi cairan,obat,diet sesuai advis Konsultasikan dengan ahli gizi untuk perencanaan diet di rumah 4 Penurunan kardiak output b.d penurunan kontraktilitas miokard NOC: Pompa jantung efektif Status sirkulasi Status tanda vital Perfusi jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam Klien dapat memiliki pompa jantung efektif, status sirkulasi, perfusi jaringan & status tanda vital yang normal. Kriteria Hasil: menunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri bebas dari efek samping obat yang digunakan Cardiac Care: Acute Circulatory Care Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR , dipsnea, HR, distensi vena jugularis, kesadaran dan adanya edema Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru Observasi bingung, kurang tidur, pusing Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi spt mual&factor yang memperburuk&mengurangi Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen, medikasi&beri tahu dokter Monitor intake&output/24 jam Catat hasil EKG & XRay dada Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium Monitor CBC, [Na], kreatinin serum Memberi oksigen sesuai kebutuhan Posisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman Cek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin& bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi Selama fase akut, pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi

jantung Berikan makanan rendah garam, kolesterol Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas 5 Intoleransi aktivitas NOC: Toleransi aktivitas NIC:Terapi aktivitas: B.d Ketahanan Kaji tanda dan gejala yang ketidakseimbangan Aktivitas hidup sehari-hari meninjukkan suplai & kebutuhan Setelah dilakukan tindakan ketidaktoleransi terhadap keperawatan selama 3 hari pasien aktivitas dan memerlukan dapat dapat menoleransi aktivitas pelaporan terhadap perawat & melakukan ADL dgn baik dan dokter. Kriteria Hasil: Tingkatkan pelaksanaan ROM Berpartisipasi dalam aktivitas pasif sesuai indikasi. fisik dgn TD, HR, RR yang Atur aktivitas fisik untuk sesuai menurunkan konsumsi O2 Warna kulit Ajarkan Clien &kelg ttg normal,hangat&kering teknik perawatan diri yg dpt Memverbalisasikan pentingnya meggnkn konsumsi O2 aktivitas secara bertahap minimal Mengekspresikan pengertian Bantu clien mengidentifikasi pentingnya keseimbangan pencapaian tgkt aktifitas latihan & istirahat Bantu clien untuk memotivasi Toleransi aktivitas diri menunjk partisipasi dlm ADLs Jelaskan pola peningkatan Kemamp. Berbicara saat latihan terhadap aktivitas EKG dbn Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat, Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi. Berikan reinforcemen untuk mencapaian aktivitas sesuai program latihan Kolaborasi ahli fisioterapi. NIC: Pengelolaan energi/energi management Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak. Bantu dengan aktivitas fisik teratur NIC: Manajemen Nutrisi Kaji dan diskusikan dengan ahli gizi kebutuhan kalori dan jenis makanan sesuai

diit pasien(rendah garam/natrium) Pasttikan intake nutrisi pasien terpenuhi Pastikan pengolahan dan penyajian makanan dengan teknik yang aman Timbang Berat badan secara periodik NIC: Terapi Oksigen -Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten -Siapkan peralatan oksigenasi -Kelola Suplement O2 sesuai indikasi -Monitor terapi O2 & observasi tanda keracunan O2 -Hindari merokok -Ajarkan penggunaan O2 dirumah 6 Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan NOC: NIC:Airway management Status respirasi: ventilasi; Respiratory monitoring: pergerakan udara ke dalam dan monitor rata-rata irama, keluar dari paru-paru. kedalaman dan usaha untuk Status tanda vital: suhu, nadi, bernafas. respirasi, dan tekanan darah dalam Catat gerakan dada, lihat rentang yang diharapkan dari kesimetrisan, penggunaan individu otot Bantu/aksesoris dan Setelah dilakukan tindakan retraksi ptpt keperawatan selama 3X24 jam supraklavikularis dan pola nafas pasien efektif dengan interkostal.. Criteria hasil: Monitor suara nafas, seperti menunjukkan pola nafas yang mendengkur efektif tanpa adanya sesak Monitor pola pernafasan: nafas bradipnea, takipnea, menunjukkan status pernafasan: hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi cheyneventilasi tidak berbahaya, ditandai stokes, dan apneustik, biot dengan indikator berbahaya dan pola ataxic. Perhatikan lokasi trakea sebagai berikut: (ekstrim, kuat, Auskultasi bunyi nafas, sedang, ringan, tidak); kedalaman perhatikan area penurunan/tidak adanya inspirasi dan kemudahan berbafas, ventilasi dan adanya bunyi ekspansi dada simetris, suara nafas tambahan. Monitor ketidakmampuan nafas tambahan tidak ada. istirahat, kecemasan dan haus udara, perhatikan perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir tindal, dan nilai gas darah arteri (ABG) dengan tepat. Monitor kelemahan otot

diafragma Catat omset, karakteristik dan durasi batuk Catat hasil foto rontgen

DAFTAR PUSTAKA
Aziz Rani, A., Soegondo, S., Nasir, A.U.Z., Wijaya, I.P., Nafrialdi, Mansjoer, A. (ed.). (2006). Panduan pelayanan medik: Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. (2001). Harrissons principles of internal medicine, 15th edition, volume 1. USA: McGraw-Hill. Carpenito, L.J. (1995). Diagnosa keperawatan: Aplikasi pada praktik klinis, edisi 6. Jakarta: EGC. Johnson, M., Meridean, M., Moorhead, S. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC), second

edition. Missouri: Mosby. North American Nursing Diagnosis Association. 2005. Nursing diagnoses: definitions & classification 2009-2011. Philadelphia: NANDA International. Leksana & Mirznie, H. (ed.). (2005). Buku saku: Internoid. Tosca Enterprise. Wikipedia. (2008). Heart Failure. http://en.wikipedia.org/wiki/Heart_failure. Retrieved on 27 July, 2008, from