La exploracin fsica o examen fsico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiolgica, que realiza el mdico o el personal de enfermera al paciente

despus de una correcta entrevista clnica. Esta se realiza para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos y de exploracin fsica, despus de ser registrados en la historia clnica, se apoya la construccin de un diagnstico o un juicio clnico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnstico de un sndrome o enfermedad.

Se llama semiologa a todos aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con instrumentos simples, que con base en la sensopercepcin permite reconocer en el paciente elementos que orientan a un diagnstico. Para un ordenamiento de la tcnica semiolgica, el examen fsico se ha dividido tradicionalmente en cuatro pasos fundamentales: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Como regla general, el examen fsico debe ser realizado en un ambiente adecuado, con buena iluminacin, temperatura agradable, y silencioso.

En la prctica clnica, la presin arterial se mide por un mtodo indirecto basado en el uso de un aparato de registro denominado esfgmomanmetro o tensimetro. TERMOMETRIA CLINICA El objetivo de la termometra clnica es registrar con la mayor exactitud posible la temperatura corporal, por medio de su medicin en los grandes pliegues y en las cavidades naturales. Temperatura Bucal El termmetro se coloca verticalmente, con el bulbo por debajo de la lengua y detrs de la arcada inferior al lado del frenillo, manteniendo los labios cerrados y con respiracin nasal. Debe permanecer cinco minutos colocado. La temperatura bucal es normal hasta 37.3C.

Temperatura Rectal Se registra con el paciente en decbito lateral, profundizando con movimientos de rotacin el termmetro previamente lubricado. La temperatura rectal es normal hasta 37.5C. El registro de la temperatura en las cavidades naturales es siempre ms exacto y es obligatorio cuando las condiciones de la piel no permiten una transmisin correcta de la temperatura corporal; por ejemplo, estado de choque (shock), insuficiencia renal o heptica, o ancianidad. Frecuencia respiratoria para la medicin de las respiraciones por minuto se observa el movimiento del abdomen o los hombros del paciente en forma discreta, como si se tomara el pulso. Si el paciente nota que se mide su frecuencia respiratoria suele modificarla. Otra tcnica es la auscultacin respiratoria con el estetoscopio por detrs del paciente.

Es uno de los mtodos de exploracin fundamentales del examen fsico. Comienza con la entrevista, contina durante el interrogatorio y se completa en el examen fsico. En lo posible, debe contarse con luz natural. En ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades, y aun auxiliarse del empleo de una lupa. Respetando el pudor del paciente, la exploracin debe efectuarse con la mnima vestimenta posible. La inspeccin debe ser esttica y dinmica. La inspeccin esttica consiste en la observacin del paciente inmvil. La inspeccin dinmica puede ser espontnea u ordenada.

La palpacin se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador: requiere una temperatura adecuada de las mismas, para no originar resistencias en la persona examinada. La palpacin puede ser digital, monomanual o bimanual. Son mltiples las posiciones, actitudes y movimientos de las manos que se utilizan para obtener datos a travs de la palpacin. Por este medio se investiga forma, tamao, ubicacin, resistencia, movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y dolor. La exploracin digital de una cavidad natural se denomina tacto (vaginal, rectal). La palpacin puede ser superficial o profunda, de acuerdo con la presin que se ejerza con las manos.

Es un mtodo que, al producir una vibracin en los tejidos, genera sonidos perceptibles al odo humano. La percusin puede realizarse digitalmente, con la palma de la mano, con el borde cubital, o interponiendo un dedo de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesmetro) y percutiendo sobre el mismo.

Es la percepcin de los ruidos espontneos del paciente, y de aqullos provocados por ste o por el examinador. Para la auscultacin, el examinador apoya el odo sobre la superficie por explorar, interponiendo una paoleta (auscultacin inmediata) o a travs del estetoscopio (auscultacin mediata). La auscultacin exige un ambiente silencioso y el examinador evitar mantener la cabeza agachada, a fin de no disminuir la audicin por congestin ceflica.

La inspeccin del mismo consiste en la observacin de la forma, tamao y deformidades localizadas o generalizadas. Debe observarse la implantacin pilosa y los tipos de alopecia. Palpacin Comprende la bsqueda de protrusiones y depresiones, el estado de las suturas, la consistencia sea y la presencia de deformidades. Percusin La percusin digital directa puede dar informacin sobre la localizacin precisa o la exacerbacin del dolor ceflico. Auscultacin La auscultacin indirecta con estetoscopio puede poner de manifiesto soplos arteriales o arteriovenosos.

La inspeccin de la misma comprende la observacin del macizo facial, los ojos, la nariz, la cavidad bucal y los pabellones auriculares. En el macizo facial deben estudiarse la simetra, estado de la piel, circulacin arterial, venosa y la facies. En la nariz, se valora la forma y tamao, las caractersticas de las fosas nasales y la presencia de aleteo nasal. En los ojos se observa la forma y tamao, sacos lagrimales y el estado de la conjuntiva bulbar, la motilidad ocular. De los pabellones auriculares se valoran su forma e implantacin. En la cavidad bucal se examinan los labios, la forma, tamao y movimientos de la lengua, el estado dentario, las condiciones de la mucosa yugal, las amgdalas y el velo del paladar.

Palpacin Incluye la palpacin de la arteria temporal, la bsqueda de tensin ocular, los puntos dolorosos (sinusales, otticos, trigeminales, supraorbitaros y otros), el examen de la articulacin temporomaxilar (temporomandibular). Percusin Pueden percutirse los puntos dolorosos de los Senos maxilares y frontales, as como la apfisis mastoidea. Suele utilizarse la percusin dentaria para evaluar el dolor odontgeno, Auscultacin Pueden auscultarse los globos oculares en busca de soplos.

La inspeccin del mismo comprende la observacin de la forma y simetra, latidos arteriales y pulso venoso. Palpacin Se investiga la presencia y caracterstcas de las adenopatas en los diferentes grupos ganglionares; glndulas submaxilares, sublinguales y submentonianas, en la glndula tiroides forma, tamao, consistencia, movilidad y presencia de frmito; presencia de crepitacin larngea; existencia de quistes; palpacin individual y comparativa de cartidas primitivas; del hueco supraesternal; examen del trofismo del esternocleidomastoideo, escalenos y cutneos del cuello. Auscultacin Se deben auscultar ambas cartidas en todo su trayecto, en particular en el ngulo submaxilar, la glndula tiroides y el hueco supraesternal.

El trax se debe inspeccionar preferentemente con el paciente de pie o sentado, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observacin sucesiva de las regiones anterior y posterior. Se debe observar la conformacin torcica, variable de acuerdo con la edad y sexo. Debemos tener presente que el trax normal es ligeramente asimtrico, por un mayor desarrollo del hemitrax correspondiente a la mano dominante. A continuacin se debe investigar la presencia de deformaciones. La piel nos informar sobre la presencia de coloracin anormal, circulacin colateral, distribucin pilosa, araas vasculares, estras y cicatrices. En cuanto a los movimientos respiratorios, se inspecciona el tipo, amplitud, frecuencia y ritmo. Mientras se inspecciona el trax deben observarse otros signos tales como el aleteo nasal, la respiracin con la boca abierta o la espiracin con los labios fruncidos, la presencia de ingurgitacin yugular.

PALPACION Podemos esquematizar la palpacin del trax en seis pasos sucesivos: Mano de escultor: A travs de este mtodo se realiza la palpacin general del trax, confirmando o enriqueciendo los hallazgos de la inspeccin. Alteraciones de la pared. Comprende el examen del trofismo; presencia de edemas, contracturas y atrofias musculares e investigacin de la sensibilidad y puntos dolorosos. Resistencia torcica. Depende de modificaciones de la caja torcica o de su contenido. Expansin torcica. Se debe investigar en los vrtices, las bases y las regiones infraclaviculares. En condiciones normales la amplitud es simtrica en ambos hemitrax. Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisin de la voz del paciente y registradas mediante la palpacin de la pared torcica.

Vibraciones pleurales. Son un signo patolgico especfico, que se percibe con los movimientos respiratorios, especialmente en la inspiracin.

PERCUSION Es la exploracin de las variaciones de la sonoridad, con el propsito de evaluar el estado del contenido del trax y fijar los lmites y contornos de los rganos. Comprende los siguientes pasos: 1. Percusin de campos de Krnig. Investiga la sonoridad de los vrtices pulmonares. 2. Percusin de la regin posterior del trax. Se realiza de arriba haca abajo a partir del lmite inferior de los campos de Krnig, siguiendo una lnea que pasa por el espacio interescapulovertebral y contina por debajo del ngulo inferior de la escpula. Una vez realizada la percusin de ambos hemitrax por separado, se complementa con la percusin simtrica y comparativa. 3. Percusin de la regin superior del trax. Se inicia con la percusin digital directa de las clavculas, desde la articulacin esternoclavicular hasta la acromioclavicular. A continuacin se percuten ambos hemitrax de arriba hacia abajo, siguiendo la lnea hemiclavicuar.

4. Percusin de regiones laterales del trax. Con la mano del paciente detrs de la cabeza, y expuesta la regin lateral, se percute desde el hueco axilar hacia abajo por la lnea axilar media. 5. Percusin de columna. La columna se debe percutir de arriba hacia abajo sobre las apfisis espinosas, con dedo plesmetro o en forma directa. 6. Percusin esternal. El esternn se percute de arriba hacia abajo, colocando el dedo plesmetro perpendicular al eje mayor.

AUSCULTACION La auscultacin del aparato respiratorio comprende la valoracin de la respiracin normal o profunda, de la voz hablada o cuchicheada, y de la tos. De preferencia, se realiza con el paciente en posicin sentada, respirando con la boca entreabierta sin hacer ruido alguno y en forma ms profunda y rpida que lo habitual. Se debe comenzar por la regin anterior, continuar por la posterior y finalizar por las laterales, de arriba hacia abajo en ambos hemitrax, y en forma simtrica. La auscultacin puede ser mediata o inmediata. Estos procedimientos permiten patolgicos y agregados. reconocer ruidos respiratorios normales,

Ruidos respiratorios normales Esta categora comprende la respiracin brnquica, el murmullo vesicular y la respiracin broncovesicular. Ruidos respiratorios patolgicos La auscultacin de la respiracin brnquica fuera de los sitios antes descritos, se considera patolgica y se denomina soplo bronquico o tubario. Ruidos respiratorios agregados Se auscultan en condiciones patolgicas y pueden originarse en los bronquios, parnquima pulmonar y pleura. En este grupo se incluyen: roncus, sibilancias, estertores crepitantes, estertores de burbujas y frotes pleurales. Auscultacin de la voz Se ausculta sta mientras el paciente pronuncia con voz natural o cuchicheada las palabras treinta y tres o cuarenta. En condiciones normales no puede percibirse con nitidez la palabra.

Auscultacin de la tos Todos los ruidos agregados suelen intensificarse o modificarse despus de la tos, la cual puede adquirir timbre anfrico o cavernoso.

APARATO CIRCULATORIO Aqu se describen maniobras semiolgicas efectuadas en el trax para la valoracin del aparato cardiovascular. Se incluye el examen de los pulsos radial y venoso, en atencin a que la mayor parte de sus caractersticas estn dadas por el rgano central de la circulacin. La inspeccin de la regin precordial debe realizarse en decbito dorsal, con el trax ligeramente elevado. Se emplea luz directa y tangencia. Se investigan deformaciones, abovedamientos y retracciones. Las propulsiones o retracciones rtmicas (latidos) deben ser examinadas durante la respiracin normal o en apnea espiratoria. El examen de los latidos comprende el Choque. Este se encuentra en una pequea rea que en condiciones normales est ubicada en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo. Corresponde a la proyeccin aproximada de la punta del corazn. Puede facilitarse su visualizacin si el paciente contiene la respiracin en la espiracin mxima.

PALPACION La palpacin de la regin precordial comprende maniobras especficas para el estudio del choque de la punta AUSCULTACION La auscultacin cardiaca se realiza en decbito dorsal en cinco focos determinados especficamente: 1) Foco mitral, ubicado en la zona del choque de la punta. 2) Tricuspdeo, en el cuarto espacio paraesternal izquierdo. 3) Artico, en el segundo espacio paraesternal derecho. 4) Artico accesorio, en el tercer espacio intercostal izquierdo. 5) Pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo.

1) Foco mitral, ubicado en la zona del choque de la punta.

2) Tricuspdeo, en el cuarto espacio paraesternal izquierdo.

3) Artico, en el segundo espacio paraesternal derecho.

4) Artico accesorio, en el tercer espacio intercostal izquierdo.

5) Pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo.

PULSO RADIAL Se incluye en esta parte del examen el pulso radial, por su relacin directa con la funcin cardiaca. El pulso radial se explora en la corredera radial de un brazo, y de ambos comparativamente. PRESION VENOSA YUGULAR Y PULSO VENOSO Se estudia en las venas yugulares del cuello.

INSPECCION DE LAS MAMAS La paciente debe ubicarse sentado con las piernas colgando lateralmente de la camilla y descubierta hasta la cintura. Se observa la forma y simetra, siendo normales las asimetras leves. Se observa la presencia de protrusiones, aplanamientos y retracciones. Se estudian las caractersticas de la piel, la arola y el pezn. Este puede presentar inversin, secreciones o cambios en su estructura. PALPACION Se procede a la palpacin con el objeto de encontrar masas y determinar forma, tamao, consistencia, sensibilidad al dolor, lmites precisos o no, adherencia al tejido celular subcutneo y ubicacin en los cuadrantes.

Antes de describir las tcnicas de inspeccin del abdomen, sealaremos la divisin que delimita sus diferentes regiones y la proyeccin de los rganos en ellas. Para ello trazamos dos lneas horizontales y dos verticales quedando as delimitadas nueve regiones abdominales: epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, zona umbilical o mesogastrio, flanco derecho, flanco izquierdo, hipogastrio, fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda. La proyeccin de los rganos sobre las distintas regiones, es la siguiente: A) Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estmago, bulbo duodenal, lbulo izquierdo y parte del lbulo derecho del hgado, vescula biliar, cabeza del pncreas, aorta abdominal y vena cava inferior. B) Hipocondrio derecho: lbulo derecho del hgado, ngulo heptico del colon, polo superior del rin derecho, sistema pielocalicial derecho y glndula suprarrenal derecha.

C) Hipocondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estmago, bazo, ngulo esplnico del colon, coja del pncreas, rin izquierdo y glndula suprarrenal izquierda. D) Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estmago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon transverso, parte de la cabeza y el cuerpo del pncreas, tercios superior y medio de los urteres, aorta abdominal y vena cava inferior. E) Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del rin derecho. F) Flanco izquierdo: colon descendente. G) Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoide, vejiga, tercio inferior de urteres y tero. H) Fosa ilaca derecha: ciego, apndice e leon. I) Fosa ilaca izquierda: colon sigmoideo.

1) Hipocondrio derecho. 2) Epigastrio. 3) Hipocondrio izquierdo. 4) Flanco derecho. 5) Zona umbilical o Mesogastrio. 6) Flanco izquierdo 7) Fosa iliaca derecha. 8) Hipogastrio. 9) Fosa iliaca izquierda.

AUSCULTACION En condiciones normales la auscultacin del abdomen slo revela la presencia de ruidos hidroareos. La comprobacin de su ausencia o exacerbacin tiene suma importancia en la fisiopatologa intestinal. PALPACION Se usa para obtener datos del estado de los rganos que all se encuentran. PERCUSION La percusin abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensin y localizacin en posicin de decbito dorsal y en los decbitos laterales, permite obtener informacin sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de rganos o tumoraciones. TIMPANISMO: Acumulacin de gas. MATIDEZ: Masas o liquidos presentes.

Al explorar las extremidades tanto superiores como inferiores debemos tomar en cuenta: 1) Color. 2) Movilidad. 3) Simetra. 4) Sensacin. 5) Agentes desconocidos o anomalas.

FORMULACION DE LOS DIAGNSTICOS ENFERMEROS Manejo del formato PES P Problema: Etiqueta diagnstica. E Etiologa: Relacionado con (R/C). S Signos y Sntomas: Manifestado por (M/P). Etiqueta diagnstica + r/c factores relacionados + m/p signos y sntomas Ejemplo: Dolor crnico relacionado con su proceso degenerativo muscular manifestado por alteracin en la capacidad de seguir con las actividades previas.