BAB I TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi, Fisiologi Payudara 1.1 Anatomi Payudara Payudara terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding anterior dada. Pada anak-anak dan pria payudara rudimenter. Pada wanita setelah pubertas Payudara membesar dan dianggap berbentuk sferis. Pada wanita dewasa muda payudara terletak di atas costa II sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas sampai sekitar bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Lobulus merupakan unit sekresi mammae. Tiap lobulus terdiri atas sejumlah asinus, atau kelenjar yang berada di dalam jaringan ikat longgar dan berhubungan dengan duktus intralobularis. Tiap asinus tersusun atas dua tipe sel yaitu epitel dan mioepitel. Sel epitel merupakan sel sekresi. Meskipun sintesis air susu ibu hanya berlangsung selama masa akhir kehamilan dan post-partum, sel tersebut mensekresi terus menerus berbagai jenis glikogen protein yang dimasukkan ke dalam lumen kelenjar. Sel epitel dikelilingi oleh sel mioepitel yang mengandung protein kontraktil yang mempunyai fungsi mekanik. Duktus intralobularis berhubungan dengan duktus ekstralobularis. Duktus ekstralobularis dalam satu daerah yang sama saling berhubungan membentuk duktus subsegmental, yang saling berhubungan membentuk duktus segmental. Ini akan bermuara ke duktus laktiferus dan sinus laktiferus yang berhubungan dengan permukaan papila mammae melalui orifisium yang terpisah. Terdapat 15-20 duktus laktiferus, masingmasing mengalirkan satu segmen mammae. Duktus dilapisi oleh sel epitel yang

dikelilingi oleh sel mioepitel. Stroma jaringan ikatnya lebih padat dibandingkan dengan lobulusnya dan duktus dikelilingi oleh jaringan elastik yang membentu fungsi drainase duktus. Penyediaan darah ke payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam aksila, maka suatu cabang utama bisa dikenali dan dikorbankan. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medius yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula aliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral. 1.2 Fisiologi Payudara Sepanjang hidupnya, pada mammae wanita terjadi perubahan fisiologis dan patalogis yang bervariasi. Hal ini terutama berhubungan dengan variasi kadar hormon yang terjadi sebelum, selama dan setelah reproduksi. Hormon-hormon yang

mempengaruhi perkembangan payudara adalah estrogen, progesteron, LH, FSH (Folikel Stimulating Hormon) dan Prolaktin. Estrogen dan progesteron diproduksi oleh ovarium, LH dan FSH disekresi oleh sel basofil yang terletak dalam glandula hypophysis anterior sedangkan prolaktin disekresi oleh sel asidofil hypophysis. Beberapa hari setelah lahir sebagian besar bayi baik laki-laki ataupun perempuan menunjukkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai mensekresi sedikit kolostrum dan menghilang sesudah kira-kira satu minggu kemudian. Kemudian kelenjar payudara kembali infantil, tidak aktif. Dengan permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai cakram. Pertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk sferis. Hal ini terjadi di bawah pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus payudara. Biasanya bentuk payudara sudah sempurna setelah menstruasi dimulai. Pada fase menstruasi, mammae sangat sensitif terhadap perubahan kadar estrogen dan progesteron. Stroma lobularis menjadi sangat edema karena mengalami proses mitosis selama fase sekresi estrogen dan progesteron, sehingga sekitar hari ke-8 fase menstruasi payudara jadi lebih besar. Pada hari ke-22 sampai ke-24 dari siklus menstruasi, dimana kadar estrogen dan progesteron mencapai puncaknya, terjadi pembesaran payudara yang maksimal. Selama masa kehamilan, terjadi proliferasi dan pembesaran lobulus sebagai persiapan sintesis dan aktivitas sekresi untuk laktasi. Pada trimester ketiga jumlah asinus pada setiap lobulus dan ukuran lobulus menjadi sangat meningkat. Sel epitel laktalbumin berdiferensiasi serta mensintesis dan mensekresi air susu (kasein, dan membran globula lemak air susu yang merupakan derivat sel permukaan luminal mammae) merupakan petanda yang bermanfaat untuk menentukan status diferensiasi sel mammae. Estrogen, progesteron, dan prolaktin bersama dengan hormon lain sangat penting pada perkembangan mammae selama masa kehamilan meskipun begitu setelah persalinan kadar estrogen dan progesteron akan menurun dan prolaktin meningkat untuk memicu laktasi. Apabila pemberian air susu dihentikan, akan terjadi involusi stuktur lobularis secara cepat, dan struktur mammae kembali ke struktur sebelum kehamilan.

Pada masa menopause, efek estrogen dan progestrogen fungsi ovarium berhenti dan dimulai involusi progresif. Regresi ke epitel atrofi atau hipoplastik jelas di dalam duktus dan lobulus serta stroma diganti dengan jaringan fibrosa periduktus padat. Timbul dilatasi jalinan duktus laktiferus dalam lobulus terisolasi. Asinus lobulus kehabisan epitel toraksnya serta bisa membesar dan membentuk makrokista. Pada pemeriksaan, payudara senilis atau pasca menopause sering asimetris dengan ketidakteraturan komponen lobulus dan pembentukan kista dalam ukuran bervariasi. Karena kandungan lemak dan fibrostoma periduktus penyokong terdepresi, maka payudara tua menjadi suatu struktur pendulosa, homogen dengan kehilangan bentuk dan konfigurasi. II. Karsinoma Mammae 2.1 Etiologi Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17. 2.2 Insidensi dan Epidemiologi Karsinoma mamae pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma servik uterus. Di Amerika Serikat karsinoma mamae merupakan 28% kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam. Kurva insiden-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 44-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Karsinoma mamae merupakan neoplasma spesifik pada wanita dan merupakan sebab utama kematian akibat kanker dalam wanita pada berusia 40-44 tahun. Karsinoma mamae suatu penyakit yang lazim terjadi. Saat ini sekitar 1 dari setiap 14 wanita (7 persen) akan menderita karsinoma mamae. Lima puluh persen wanita ini

akan meninggal karena penyakit ini. Walaupun belakangan ini wanita melaporkan massa mencurigakan lebih dini ke dokternya, namun angka mortalitas tetap tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis. 2.3 Faktor Resiko Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara. Beberapa faktor resiko tersebut adalah: 1. Usia Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia. 2. Keluarga Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 3. Hormonal Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. 4. Riwayat Menstruasi Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 11 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Demikian pula dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara.

5. Riwayat pemakaian kontrasepsi Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung pada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. 6. Obesitas pasca menopause Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai factor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. 7. Pemakaian alkohol Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 8. Bahan kimia Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat pada pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 9. Penyinaran Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 10. Faktor resiko lainnya Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 2.4 Patofisiologi

Transformasi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Fase promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

2.5 Klasifikasi Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma
o o

Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ Invasif duktal karsinoma

2. Invasif karsinoma
o

Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya

Invasif lobular karsinoma

3. Paget's Disease 2.6 Gejala Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara disekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah dibawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok dikulit payudara. Kadang kulit di atas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk (peau d orange).

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan; 1.Benjolan atau massa di ketiak 2.Perubahan ukuran atau bentuk payudara 3.Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah) 4.Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwarna coklat tua disekeliling puting susu) 5.Payudara tampak kemerahan 6.Kulit disekitar puting susu bersisik 7.Puting susu tertarik kedalam atau terasa gatal 8.Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. 2.7 Pemeriksaan Fisik a.Massa tumor: ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, terfiksir atau tidak terfiksir kekulit atau dinding dada b.Perubahan kulit: kemerahan, oedem, peau dorange, dimpling, nodul satelit, ulserasi c.Perubahan putting susu: tertarik, kemerahan, erosi, krusta, perubahan warna, cairan(discharge) hemoragis atau tidak d.Status kelenjar getah bening KGB axilla: jumlah, lokasi, ukuran, terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar, suspek jinak atau ganas KGB intraklavikula KGB supraklavikula e.Kelainan-kelainan berhubungan dengan metastasis Sakit tekan dan sakit ketuk tulang-tulang Kelainan paru-paru Kelainan berhubungan dengan system saraf sentral. 2.8 Diagnosis

Dasar diagnosis kanker mammae 1.Dasar diagnosis klinis Tumor pada mammae yang tumbuh progesif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastasis 2.Dasar diagnosis patologi Tumor dengan tanda-tanda keganasan. 12 Pemeriksaan Penunjang Klinis Pemeriksaan radiologis 1.Mammografi / USG mammae 2.X-foto thoraks 3.Kalau perlu: Tulang-tulang Bone scan USG abdomen CT scan Pemeriksan laboratorium 1.Rutin: darah lengkap, urin 2.Gula darah: puasa dan 2 jam pp 3.Enzym: alkali fosfatase, LDH 4. Hormon reseptor: ER, PR 5. Kalau perlu: aktivitas estrogen / vaginal smear Pemeriksaan sitologis 1.FNA dari tumor 2.Cairan kista 3.Cairan pleura 4.Sekret puting susu(2). 2.9 Staging (Penentuan Stadium Kanker)

Pada sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

o o o o o

T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

o o o o

N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

o o o

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

2.10 Penatalaksanaan Modalitas Terapi OPERASI Jenis operasi untuk terapi : RADIASI KEMOTERAPI HORMONAL Ablative : bilateral ovarektomi Harus kombinasi : CMF, CAF CEF, Taxane + Doxorubicin, Cepacetabin Primer Adjuvan Paliatif BCS (Breast Conserving Surgery) Simple mastektomi Modified radikal mastektomi Radikal mastektomi Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targetting therapy (biology therapy)

Additive : tamoxifen Optional : aromatase inhibitor, GnRH

Sebelum merencanakan terapi kaesinoma mammae, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus diperhatikan dulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Untuk mendapat diagnosis histologik, biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae. Biopsi bisa dilakukan secara insisi, eksisi, ataupun dengan sediaan beku. Pada kanker payudara stadium I dan II pengobatannya adalah dengan radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi dengan atau tanpa radiasi dan kemoterapi adjuvan. Jika KGB axilla mengandung metastase maka diberikan terapi radiasi dan kemoterapi adjuvan. Stadium IIIa adalah dengan simple mastektomi dengan radiasi dan kemoterapi adjuvan. Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah palliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dari pasien dan memperbaiki kulalitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan kemoterapi. Stadium IV pengobatan bersifat sistemik dengan hormonal dan kemoterapi. 2. 11 Penyaringan Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk dilakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara: 1.SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini 2.Mammografi Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara.

3.USG payudara Digunakan untuk membedakan kista (kantong berisi cairan) dengan benjolan padat 4. Termografi Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara. 2.12 Pencegahan Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini kanker payudara lebih mudah diobati dan masih bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksaan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini. Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoksifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.Tamoksifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi. Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker) .

DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Bedah, RSUD Dr. Sutomo, FKU Unair, 1994 2. Standar Pelayanan Medis, RSU Dr Sarjito,penerbit Medika FKU UGM,Jogjakarta 3. Sjamsuhidayat, R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, EGC, Jakarta, 2005 4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995 5. Snells R.S, Anatomi Klinik, bagian I, edisi 3, EGC, Jakarta, 1997

6. Sarwono, P.Ilmu Penyakit Kandungan, edisi ke-2, cetakan ke-3, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 1999Underwood.J.C.E. Patologi: Umum dan Sistemik, Edisi II, Volume 2, EGC, Jakarta, 2000

BAB II ILUSTRASI KASUS Seorang pasien wanita, Ny. S, 38 tahun, dirawat di bangsal bedah RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi, sejak tanggal 10 Oktober 2011 dengan : Keluhan Utama : benjolan pada payudara kanan bagian atas sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : - Benjolan pada payudara kanan bagian atas sejak 5 tahun yang lalu.

- Benjolan pada payudara kanan sudah terasa sejak 5 tahun yang lalu, awalnya kecil (sebesar kelereng) makin lama makin bertambah besar, saat ini benjolan sebesar bola kasti, dan kadang terasa nyeri - Benjolan sudah berubah menjadi borok atau tukak dan mengeluarkan nanah sejak 2 bulan yang lalu. - Benjolan pada payudara kiri sejak 1 bulan yang lalu - Keluar cairan berupa darah dan nanah dari puting susu tidak ada. - Rasa berat pada payudara (+) - Demam ( - ) - Sesak nafas ( - ) - Riwayat nyeri pada tulang (-) - Riwayat mual muntah (-) - Riwayat Nyeri kepala (-) - Riwayat menstruasi pertama kali pada usia 14 tahun teratur setiap bulannya - Riwayat pemkaian KB hormonal baik pil maupun suntikan tidak ada - Riwayat perkawinan (+) pada usia 22 tahun - Riwayat kehamilan, persalinan dan menyusui (-) - Riwayat pernah mendapat radiasi pada bagian leher dan dada (-) - Riwayat keluarga dengan tumor disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu : - Pasien tidak pernah menderita tumor pada daerah lain sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : - Tidak ada keluarga pasien pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah : Sakit sedang : Compos Mentis Cooperatif (CMC) : 130/80 mmHg

Nadi Nafas Suhu Status Generalisata Mata Thorax Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: 80 x/menit : 24 x/menit : 36,5 oC

: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : Irama teratur dan bising jantung tidak ada : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/: Distensi (-), Bising Usus (+) normal : Akral hangat, perfusi baik Pada lengan kanan tedapat pembengkakkan

Status Lokalis Regio Mammae Dextra : Inspeksi : Payudara kiri dan kanan tidak simetris, tampak benjolan (+), skin dimple (+), nodul satelit (+), peau d orange (+), retraksi puting (-), discharge pada puting susu (-), venektasi (+), udem ( + )ulkus ( + ), dinding bergaung, pinggir merah, isi cairan kekuning-kuningan Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi padat di medial dan lateral atas, batas tegas, permukaan tidak rata, jumlah satu, terfiksir, ukuran 10x10x5 cm, nyeri tekan (+) Regio mamae sinistra :

Inspeksi

: tampak benjolan (+), skin dimple (+), nodul satelit ( + ), peau d orange (- ), retraksi puting (-), discharge pada puting susu (-), venektasi (+), ulkus ( - ).

Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi padat di medial dan lateral atas, batas tegas, permukaan tidak rata, jumlah satu, terfiksir, ukuran 8x8x5 cm, nyeri tekan (+)

Regio KGB Axilla Kanan : sukar dinilai ( udem jaringan ) Kiri : Ditemukan adanya bejolan sebesar kelereng, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, terfiksir ke jaringan di bawahnya, jumlah 4. Nyeri tekan (-). Regio Supraklavikula Kanan : sukar dinilai Kiri : Ditemukan adanya bejolan sebesar kelereng, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, terfiksir ke jaringan di bawahnya, jumlah 2. Nyeri tekan (-).

Diagnosis kerja : Tumor Mammae bilateral Susp. Ganas (T4N3Mx)

Laboratorium Hb Ht : 12,3 gr/dl : 37,2 %

Leukosit : 3.540 /mm2 Trombosit: 117.000 / mm2

GDR

: 144 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang : Rontgen foto thoraks Biopsi Telah dilakukan pemeriksaan Patologi Anantomi pada tanggal 12 Oktober 2011 dengan hasil : invasive lobular carcinoma grade 2 -USG abdomen Kesan : efusi pleura bilateral dengan asites minimal Diagnosis : karsinoma Mammae bilateral stadium IV (T4N3M1)

Terapi : Khemotheraphy neoadjuvan Prognosis Quo ad vitam : malam Quo ad sanam : malam

Follow up 2/11/2011 S/ -sesak nafas (-) -demam (-) -nyeri (+) O/ -KU -kesadaran -nadi -nafas -TD : sakit sedang : CMC :90x/i :24x/i :135/80

Status lokalisata : Regio Mammae Dextra : Inspeksi : Payudara kiri dan kanan tidak simetris, tampak benjolan (+), skin dimple (+), nodul satelit (+), peau d orange (+), retraksi puting (-), discharge pada puting susu (-), venektasi (+), udem ( + ,)ulkus ( + ) ditutupi perban. Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi padat di medial dan lateral atas, batas tegas, permukaan tidak rata, jumlah satu, terfiksir, ukuran 10x10x5 cm, nyeri tekan (+) Regio mamae sinistra : Inspeksi : tampak benjolan (+), skin dimple (+), nodul satelit ( + ), peau d orange (- ), retraksi puting (-), discharge pada puting susu (-), venektasi (+), ulkus ( - ). Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi padat di medial dan lateral atas, batas tegas, permukaan tidak rata, jumlah satu, terfiksir, ukuran 8x8x5 cm, nyeri tekan (+) A/ ca mammae bilateral stadium IV

Terapi : - khemoterapi

03/11/2011 S/ -sesak nafas (-) -demam (-) -nyeri (+) -batuk (+) O/ -KU -kesadaran -nadi -nafas -TD : sakit sedang : CMC :80x/i :23x/i :140/90

Status lokalisata : Regio Mammae Dextra : Inspeksi : Payudara kiri dan kanan tidak simetris, tampak benjolan (+), skin dimple (+), nodul satelit (+), peau d orange (+), retraksi puting (-), discharge pada puting susu (-), venektasi (+), udem ( + )ulkus ( + ), ditutupi perban Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi padat di medial dan lateral atas, batas tegas, permukaan tidak rata, jumlah satu, terfiksir, ukuran 10x10x5 cm, nyeri tekan (+) Regio mamae sinistra : Inspeksi : tampak benjolan (+), skin dimple (+), nodul satelit ( + ), peau d orange (- ), retraksi puting (-), discharge pada puting susu (-), venektasi (+), ulkus ( - ). Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi padat di medial dan lateral atas, batas tegas, permukaan tidak rata, jumlah satu, terfiksir, ukuran 8x8x5 cm, nyeri tekan (+) A/ ca mammae bilateral stadium IV

Terapi : - khemoterapi