Anda di halaman 1dari 3

Penatalaksanaan Umum Pada garis besarnya, penatalaksanaan pasien perdarahan SCBA, apapun penyebabnya (termasuk perdarahan akibat pecahnya

varises esofagus pada sirosis hati) terdiri atas penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan khusus. Penatalaksanaan umum bertujuan untuk sesegera mungkin memperbaiki keadaan umum pasien dan menstabilkan hemodinamik (resusitasi). Jika memungkinkan, pasien akan lebih baik jika dirawat di ruang rawat intensif untuk menjamin pengawasan hemodinamik. Resusitasi cairan biasanya dengan memberikan cairan kristaloid (NaCl fisiologis atau ringer lactat) bahkan jika perlu diberikan larutan koloid. Pada keadaan tertentu sebaiknya dipasang dua jalur infus dengan jarum besar, sekaligus untuk mempersiapkan jalur intravena untuk pemberian transfusi darah. Untuk transfusi darah biasanya diberikan packed red cell dengan pertimbangan telah terjadi pemulihan cairan intravena. Perlu dipertimbangkan pemberian faktor- faktor pembekuan dengan menambahkan plasma segar beku, karena pada keadaan sirosis hati umumnya terjadi defisiensi faktor-faktor pembekuan. Whole blood dapat dipakai pada perdarahan masif. Bilas lambung dengan menggunakan air es atau larutan NaCl fisiologis sebaiknya dilakukan, selain untuk tujuan diagnostik juga dalam usaha untuk menghentikan perdarahan. Teknik bilas lambung harus tepat sehingga tidak memimbulkan trauma mukosa SCBA. Pada pasien sirosis hati umumnya kondisi mukosa lambung rapuh dan mudah berdarah akibat kongesti portal. Evakuasi darah dari dalam lambung dapat mencegah terjadinya ensefalopati hepatik. Dari aspirat sonde dapat kita perkirakan bahwa perdarahan berlangsung aktif bila darah yang keluar berwarna segar (belum bercampur dengan asam lambung). Darah segar cair tanpa bekuan harus diwaspadai adanya gangguan hemostasis. Untuk memperbaiki faal hemostasis dapat diberikan injeksi vitamin K dan asam traneksamat. Pemberian antasida oral, sukralfat dan injeksi penyekat reseptor H2 dapat diberikan jika ada dugaan kerusakan mukosa yang menyertai perdarahan. Dengan menekan sekresi asam, diharapkan mekanisme pembekuan darah tidak terganggu oleh terjadinya lisis bekuan pada lesi yang terlalu cepat. Sterilisasi usus dengan pemberian preparat neomisin dan preparat laktulosa oral serta tindakan klisma tinggi bermanfaat untuk mencegah kemungkinan terjadinya ensefalopati hepatik. Pada awal perawatan, sebaiknya pasien dipuasakan (kecuali obat-obatan oral). Lama puasa sebaiknya sesingkat mungkin. Realimentasi dapat segera dimulai secara bertahap bila secara klinis perdarahan berhenti, yaitu cairan aspirat lambung jernih dan hemodinamik stabil. Penatalaksanaan Khusus Sejumlah kepustakaan melaporkan bahwa hampir 50% kasus perdarahan SCBA karena pecah varises esofagus akan berhenti secara spontan setelah penata- laksanaan resusitasi, sehingga eksplorasi diagnostik dapat dikerjakan secara elektif (khususnya endoskopi). Masalahnya adalah kapan kita melakukan eksplorasi endoskopik bila perdarahan masih tetap berlangsung, apalagi jika hemodinamik belum stabil. Terdapat dua pilihan yaitu endoskopi emergensi (emergency endoscopy) atau endoskopi dini (early endoscopy). Keduanya mempunyai kelebihan dan kekurangan. Endoskopi emergensi seyogyanya dilakukan tidak hanya untuk menentukan sumber perdarahan tetapi juga dapat dilakukan endoskopi terapeutik lebih lanjut. Secara teknis tindakan endoskopi emergensi sulit dilakukan sehingga diperlukan skill yang tinggi (karena umumnya lapangan pandang tertutup oleh darah), serta peralatan yang memadai (sebaiknya alat endoskopi dengan double channel) dan dukungan alat serta tim resusitasi yang lengkap. Oleh sebab itu, kami lebih memilih tindakan endoskopi dini dengan tim endoskopi yang lengkap dalam keadaan hemodinamik yang stabil, sehingga selain diagnosis dapat ditegakkan dengan seksama dapat dilanjutkan dengan endoskopi terapeutik bila diperlukan. Untuk mencapai keadaan hemodinamik yang stabil sebelum dilakukan eksplorasi endoskopis, Konsensus Nasional Perdarahan Saluran Cerna

Bagian Atas (2000) serta European Association for The Study of The Liver (2001) menganjurkan segera diberikan obat-obat vasoaktif. Pemberian obat- obat vasoaktif itu tidak hanya untuk menghentikan perdarahan tetapi juga untuk mencegah perdarahan ulang dini (5 hari bebas perdarahan), sehingga akan mempercepat pemulihan kondisi pasien dan memberikan kesempatan untuk melakukan terapi definitif. Obat-obat vasoaktif yang dapat digunakan dalam keadaan ini adalah: a. Vasopresin (Pitresin) Golongan obat ini diharapkan dapat menghentikan perdarahan melalui efek vasokontstriksi pembuluh-pembuluh darah splanik sehingga menyebabkan penurunan aliran darah portal dan tekanan vena porta. Dosis yang dianjurkan adalah 0,2-0,4 unit/menit selama 1-24 jam. Golongan obat ini juga dapat menurunkan aliran darah koroner, sehingga dapat menimbulkan insufisiensi koroner akut. Oleh sebab itu, pemberian obat itu pada usia lanjut harus hati-hati serta tidak dapat digunakan pada pasien penyakit jantung koroner. b. Somatostatin dan octreotide Somatostatin atau octreotide (analog somatostatin) dewasa ini makin banyak digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA pada pasien sirosis hati karena golongan obat ini dapat menurunkan aliran darah splanik serta menurunkan tekanan darah portal tanpa efek samping yang berarti. Beberapa penelitian melaporkan bahwa efektivitas golongan obat itu dalam menghentikan perdarahan SCBA akibat pecahnya varises esofagus sebanding dengan skleroterapi emergensi varises esofagus. Dilaporkan bahwa golongan obat ini dapat mencegah terjadinya perdarahan ulang setelah tindakan skleroterapi varises esofagus. Golongan obat ini juga mempunyai efek menghambat sekresi asam lambung dan sekresi getah pankreas serta menurunkan aliran darah ke lambung. Dosis yang diberikan adalah: Somatostatin: 250 mikrogram bolus diikuti dengan tetesan infus kontinu 250 mikrogram/jam. Octreotide: tetesan infus kontinyu 50 mikrogram/jam. Tamponade Balon Penggunaan tamponade balon secara temporer untuk menghentikan perdarahan SCBA pada sirosis hati dapat dipertimbangkan jika pengobatan farmakologis tidak berhasil. Yang paling populer adalah Sangstaken-Blakemore tube (SB tube) yang mempunyai tiga pipa dan dua balon lambung dan esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang menakutkan dan sering berakibat fatal adalah pneumonia aspirasi, kerusakan esofagus (dari laserasi sampai perforasi) dan obstruksi jalan napas karena migrasi balon ke dalam hipofaring. Oleh karena itu, pemasangan SB tube sebaiknya hanya dilakukan oleh mereka yang telah berpengalaman serta diikuti dengan observasi yang ketat. SB tube sebaiknya jangan dipasang terlalu lama karena dikhawatirkan terjadinya nekrosis. Selain itu, pemasangan balon ini memberikan rasa tidak enak bagi pasien. Terapi Endoskopik Pada perdarahan yang berasal dari pecahnya varises esofagus/varises gaster, terdapat beberapa alternatif tindakan endoskopi terapeutik yang dapat dilakukan. a. Skleroterapi dengan menggunakan etoksisklerol 1,5% Penyuntikan dapat dilakukan intravarises atau paravarises. Untuk itu diperlukan fungsi hemostatik yang cukup baik. Dilaporkan bahwa pemberian somatostatin

atau octreotide sebelum tindakan dapat menurunkan risiko perdarahan durante maupun pasca- tindakan. Beberapa penelitian melaporkan bahwa skleroterapi endoskopis dapat mengontrol perdarahan SCBA akibat pecahnya varises esofagus antara 70-90%, namun sebagian besar memerlukan tindakan skleroterapi lanjutan. b. Rubber Band Ligation Akhir-akhir ini ligasi varises esofagus makin banyak dilakukan, karena efektivitasnya yang lebih baik serta risiko perdarahan durante tindakan dan komplikasinya yang lebih rendah dibanding skleroterapi endoskopik. Ligasi varises esofagus dengan menggunakan overtube saat ini telah banyak ditinggalkan, diganti dengan six shooter ligator atau local five shooter ligator yang dikembangkan oleh Subbagian Gastroenterologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ada pengalaman penggunaan rubber band ligation pada varises fundus dengan hasil yang cukup memuaskan (Aziz Rani, 1998) c. Bila titik lokasi perdarahan pada varises dapat diidentifikasi, dapat disuntikkan preparat histoakril pada lesi tersebut sehingga terbentuk gumpalan histoakril dalam lumen varises. Hal ini juga dilakukan bila varises terletak pada fundus atau kardia lambung. Yang juga sering menjadi masalah adalah perdarahan bukan berasal dari varises yang ada, tetapi berasal dari gastropati hipertensi portal dalam bentuk perdarahan difus mukosa lambung. Belum ada modalitas khusus untuk menghentikan perdarahan pada awal penatalaksanaan keadaan ini, namun golongan obat vasoaktif (vasopresin, somatostatin, atau octreotide) dapat merupakan alternatif pilihan. Untuk mengurangi kemungkinan perdarahan berulang jangka panjang, dapat dipakai protokol pemberian propranolol atau operasi shunting elektif atau percutaneous transhepatic obliteration (PTO) atau tindakan transjugularintrahepatic portosystemic shunting (TIPS).

Anda mungkin juga menyukai