P. 1
Formulir Pendataan Calon Peserta Sertifikasi 2012

Formulir Pendataan Calon Peserta Sertifikasi 2012

|Views: 225|Likes:
Dipublikasikan oleh Yudi Syahputra

More info:

Published by: Yudi Syahputra on Feb 07, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/25/2012

pdf

text

original

PERHATIAN!

Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!
PROPINSI : Sumatera Utara
KABUPATEN : Deli Serdang
1. Nama lengkap (sesuai ijazah) : YUDI SYAHPUTRA
2. Gelar akademik : S.Pd.I
3. Tanggal Lahir :
/ /
4. Jenis kelamin : laki-laki Perempuan
5. Nama Gadis Ibu Kandung : ...............................................................................................................................................
6. NIP (bagi PNS) :
7. NUPTK :
8. Nama RA/Madrasah SATMINKAL : ...............................................................................................................................................
9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) :
10. Alamat RA/Madrasah SATMINKAL :
a. Jalan, RT/RW : ...............................................................................................................................................
b. Kelurahan : ...............................................................................................................................................
c. Kecamatan : ...............................................................................................................................................
d. Kabupaten : Deli Serdang
e. Telepon/Faksmili : ...............................................................................................................................................
11. Pendidikan Terakhir
a. SLTA, Jurusan ...............................................: Lulus thn : Nama SLTA : ......................................................
b. D-1, Jurusan ................................................... : Lulus thn : Nama PT : ...........................................................
c. D-2, Jurusan ................................................... : Lulus thn : Nama PT : ...........................................................
d. D-3, Jurusan ................................................... : Lulus thn : Nama PT : ...........................................................
e. S-1, Jur/Prod ...................................................: Lulus thn : Nama PT : ...........................................................
f. S-2, Jur/Prod ...................................................: Lulus thn : Nama PT : ...........................................................
g. S-3, Jur/Prod ...................................................: Lulus thn : Nama PT : ...........................................................
h. Akta yang dimiliki : II III IV
12. : Mulai / /
13. Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai / /
14. Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /
15. Diangkat PNS : Mulai / /
16. : / .........................................................................................................
17. Status Kepegawaian : PNS Kemenag PNS Instansi lain Non PNS
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
Pertama kali menjadi Guru
Golongan/Pangkat sekarang
t
18. : 1. ........................................................................................................................................
: 2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
19. :
S Sertifikasi : Kode
20. Tugas Tambahan : Kepala RA/ Madrasah Wakil Kepala Lainnya .............................
21. : JTM Pada Satminkal JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain
22. Alamat rumah (sesuai KTP) : ..............................................................................................................................................
a. Jalan : ..............................................................................................................................................
b. Kelurahan : ..............................................................................................................................................
c. Kecamatan : ..............................................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : ..............................................................................................................................................
e. Telepon/Hp : ..............................................................................................................................................
f. Email : ..............................................................................................................................................
........................., ............................2012
Mengetahui/menyetujui: Mengetahui/menyetujui: Guru/Calon Peserta
Kasi Mapenda
Kantor Kemenag Deli Serdang
H. Torang Rambe, M.Ag
NIP.197205161999031004
Kepala RA/Madrasah Calon Peserta
Beban mengajar per minggu
Mata pelajaran yang DIAMPU pada
SATMINKAL (tuliskan semua jika>1)
Mata pelajaran yang dikehendaki untuk
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.

......................................................................................................... Mata pelajaran yang dikehendaki untuk Sertifikasi S 20.. Kecamatan d.......... : ...... 21................................................................................................................. ........................................................ ..........197205161999031004 .........................................................................................................................................................18............................................................................................................................... Email : : Kode : : Kepala RA/ Madrasah JTM Pada Satminkal Wakil Kepala Lainnya ............................................................................. 22..................... Kabupaten/Kota e......................................................................... JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain : ....................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum.......................................... Tugas Tambahan Beban mengajar per minggu Alamat rumah (sesuai KTP) a................ : .................................................2012 Mengetahui/menyetujui: Kasi Mapenda Kantor Kemenag Deli Serdang Mengetahui/menyetujui: Kepala RA/Madrasah Calon Peserta Guru/Calon Peserta H.......Ag NIP................................................................ Telepon/Hp f... : 2....................................................................... Jalan b.......... ............................................... Kelurahan c....... M... Torang Rambe........................ 3.............................. : ................................ ...................................................................... : . : ........................................................... dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap................. 19...... Mata pelajaran yang DIAMPU pada SATMINKAL (tuliskan semua jika>1) : 1......................... ................. : ..............................................................................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->