FRAKTUR IMPRESI LEBIH DARI 1 DIPLOE REGIO TEMPORAL SINISTRA

Pembimbing : dr. Yudi Yuwono Sp.BS Miralda Nastaindah Anggraini 11-201011-2010-010

Nama

: Nn. Dian Fransisca Nn.

 


Umur : 20 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Mes WARA KS 2 Jl. Lumbanta no.19 Komplek Trikora Halim Perdana Kusuma

Pekerjaan

: WARA (Serda) (Serda)

Anamnesis (Auto/Alloanamnesa) (Auto/Alloanamnesa)



Keluhan Utama Jatuh dari motor

Anamnesis (Auto/Alloanamnesa) (Auto/Alloanamnesa)



Riwayat Penyakit Sekarang

10 menit SMRS Os jatuh dari motor. Os menabrak pembatas jalan dan terjatuh. Kepala terjatuh. Os terbentur aspal. Menurut pengakuan Os, Os aspal. tidak ingat kejadian nya, tetapi Os tidak nya, mengalami pingsan. Dan Os hanya mengalami pingsan. muntah 1 kali.

Anamnesis (Auto/Alloanamnesa)


Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit riwayat alergi obat (-), riwayat alergi makanan (-), Riwayat asma (-), riwayat keracunan(-), Penyakit jantung (-), keracunan( Hipertensi (-), Ginjal (-), Riwayat Stoke (-). (-

Anamnesis (Auto/Alloanamnesa)


Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga riwayat penyakit Diabetes keluarga melitus (-), riwayat hipertensi (-), penyakit menular (-).

     

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Tekanan darah : 110/80 mmHg Kesadaran : Composmentis Nadi : 88 x/menit, x/menit, ireguler, ireguler, equal, cukup Suhu : 36,5 0 C Pernapasan : 24 x/ menit, 24 menit, reguler, reguler, teratur

Pemeriksaan Status Generalis

 

   

  

: Bentuk kepala normal, deformitas )  Rambut : (+) , distribusi merata, tidak mudah dicabut y Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor  Hidung : Simetris, sekret (-), deviasi septum (-) (( Telinga : Serumen (+), tidak ada kelainan bentuk pada telinga  Mulut : Simetris, sianosis (-), tidak kering,lidah tidak kotor, (kering,lidah tonsil T1/T1 tenang, tidak hiperemis. Leher : Tidak ada deformitas, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-) (Thorax :  Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.  Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) I((Abdomen : Supel, Datar, BU (+) normal, ada luka jahitan di abdomen Ekstremitas: Ekstremitas : Akral hangat (+) pada kedua lengan dan tungkai. Tidak ada oedema

Kepala

Status Lokalis


Inspeksi Ada fraktur & luka jahitan pada kepala diregio temporal kiri & luka jahitan pada regio parietal

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6 E4  pupil
 
 

isokor/anisokor posisi

: :

isokor sentral sentral

     

TANDA RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kernig : : : : : negatif negatif negatif negatif negatif

Nervi Cranial
NI  Daya penghidung penghidung
      

tidak dilakukan

N II Ketajaman penglihatan (hitung jari) Pengenalan warna Lapang pandang (konfrontasi) Funduskopi dilakukan

: : : :

baik baik baik tidak

N III Nistagmus : tidak dilakukan Gerak bola mata ke medial : tidak dilakukan Gerak bola mata ke inferior : tidak dilakukan Gerak bola mata ke atas dalam : tidak dilakukan  N IV Gerak bola mata ke nasal inferior tidak dilakukan  N VI Gerak bola mata ke nasal inferior tidak dilakukan  NV Motorik Membuka mulut : tidak dilakukan Mengunyah : tidak dilakukan Menggigit : tidak dilakukan Sensorik Ramus optalmicus : tidak dilakukan Ramus maxillaries : tidak dilakukan Ramus mandibularis : tidak dilakukan  N VII Motorik Mengerutkan dahi : tidak dilakukan Menutup mata : tidak dilakukan Memperlihatkan gigi : tidak dilakukan


Pemeriksaan Status Nerologis

                       

lidah depan N. VIII Mendengarkan detik arloji Tes schwabach Tes rinne Tes weber N. IX Arcus pharynx Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Refleks muntah N. X Arcus pharynx Bersuara Menelan N. XI Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu N. XII Menjulurkan lidah Atrofi lidah artikulari Tremor lidah Fasikulasi

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan dapat dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Motorik Kekuatan otot : 0 5 0 5 Sensorik Rangsang nyeri : tidak ada normal Tidak ada normal

Refleks Refleks fisiologis : Refleks biceps : tidak dilakukan Refleks triceps : tidak dilakukan Refleks patella : tidak dilakukan Refleks Achilles : tidak dilakukan

Refleks patologis Refleks Oppenheim : tidak dilakukan Refleks Gordon : tidak dilakukan Refleks Scaeffer : tidak dilakukan Refleks Gonda : tidak dilakukan Refleks Chaddock : tidak dilakukan Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk : tidak dilakukan Kerniq : tidak dilakukan Laseque : tidak dilakukan Brudinsky I : tidak dilakukan Brudinsky II : tidak dilakukan

CT SCAN KEPALA

Pada Foto CT Scan : - Tidak terdapat infark atau perdarahan otak - Tidak tampak subarachnoid / subdural / epidural hematom - Tidak tampak faktur tulang - Subgaleal hematom temporoparietal kanan

Pemeriksaan Laboratium
Hb : 10,7 (11,7 15,5 )  Leukosit: 11.100 ( 3600 11.000 / mm3 ) Leukosit:  Ht : 32 ( 35 - 47 % )  Trombosit : 288.000 ( 150.000 440.000 / mm3 )  BT : 2 30  CT : 5 30


     

10 menit SMRS Os jatuh dari motor. Os menabrak pembatas jalan dan terjatuh. terjatuh. Kepala Os terbentur aspal. Menurut pengakuan Os, Os tidak ingat aspal. kejadian nya, tetapi Os tidak mengalami pingsan. Dan Os hanya mengalami nya, pingsan. muntah 1 kali. Keadaan umum : tampak sakit sedang Tekanan darah : 110/80 mmHg Kesadaran : Composmentis Nadi : 88 x/menit, ireguler, equal, cukup x/menit, ireguler, Suhu : 36,5 0 celcius Pernapasan : 24 x/ menit, reguler, teratur 24 menit, reguler,

FRAKTUR IMPRESI LEBIH DARI 1 DIPLOE REGIO TEMPORAL SINISTRA

Konsul dr. Yudi Yuwono, Sp. BS Yuwono,  Instruksi: Instruksi:  Persiapan Cranioplasti  Surat Ijin Operasi  Sebelum operasi :  Puasa  Foto CT Scan Kepala  Sedia darah PRC 500 cc


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Pasien terlentang di meja operasi dengan kepala miring ke kanan dan bahu kiri di ganjal A dan antisepsis daerah lapangan operasi dan sekitarnya Luka jahitan VL di atas daun telinga kiri di buka kembali dan diperluas dengan bentuk huruf Z , kemudian di debridement dengan H2O2 & NaCl Undermining flap kulit, lalu insisi periosteum & fascia m.temporalis, lalu kulit, m.temporalis, dipisahkam dari tulang Tampak fraktur impresi diameter 3cm regio temporal kiri lebih dari 1 diploe Dibuat 1 burfoll dilanjutkan craniektomi & koreksi fraktur impresi dengan bantuan elevator sampai sedapat mungkin dengan posisi normal Di debridement lagi dengan H2O2 dan NaCl Di explorasi duramater, kesan : tidak ada kebocoran LCS duramater, Letakkan spongostan di atas duramater Luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai

      

Awasi keadaan umum, tanda vital (TNSP), kesadaran umum, Puasa sampai bising usus + normal Infus RL : NaCl = 2 :2 / 24 jam Elevasi kepala 30 Balance cairan / 6 jam Cek ulang lab DPL, AGD, elektrolit post op ada hasil lapor dokter Terapi :  Inj Ketolorac 3x30 mg  Inj chloramphenicol 4 x 1 gr  Inj Ceftriaxone 2x2 gr IV  Inj Ranitidin 2 x 1 ampul  Inj As. Tranexamat 3x 500 mg IV  Inj Pirazepam 4 x 3 gr  Inj Citicolin 3 x 500 mg  Inj Fenitoin 3 x 100 mg  Inj Vitamin K 3x1 ampul  Inj Vitamin C 1x 400 g  IK Neuron 500 1 x 1 ampul (dalam drip infus) infus)

Foto Foto Proses Pembedahan