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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y MANEJO DE VIA AEREA EN EL PACIENTE CRITICO NEUROLOGICO

Dr. Hctor Len Yoshido


ESPECIALISTA EN MEDICINA INTENSIVA INSTRUCTOR FCCS MIEMBRO TITULAR SOPEMI

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es la incapacidad del sistema pulmonar para satisfacer las demandas metablicas del organismo. (Intercambio gaseoso inadecuado) Se diagnostica cuando no hay habilidad para ventilar adecuadamente o para proveer suficiente oxgeno a la sangre y rganos sistmicos.
Wood L, The Pathophysiology and differential diagnosis of acute respiratory failure. Chap 30, in Principles of Critical Care 2nd edition, Jesse Hall, Schmidt G, Wood L, edit McGraw Hill 1998.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
LA SOSPECHA ES CLINICA EL DIAGNOSTICO ES GASOMETRICO PaO2 < 60 mmHg Y / O PaCO2 > 50 mmHg asociado a acidosis aguda pH pH < 7.35 ? RESPIRANDO AIRE AMBIENTE A NIVEL DEL MAR
Lopez Daz J, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA; en Montejo,J y otros Edit MANUAL DE MEDICINA INTENSIVA, MOSBY1996 MADRID ESPAA, Cap 4.1 pp 157 161.

(FiO2 0.21)

WEISS S, Acute Respiratory Failure, In MENGERT T, ET AL. EDIT. Emergency Medical Therapy W.B.SAUNDERS PHILADELPHIA 1996 Chap 14 pp 289 - 299

CLASIFICACION
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OXIGENATORIA

TIPO

PaO2

HIPOXEMIA

PaO2 < 60

a FiO2 0.21 Gdte elevada

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA VENTILATORIA

TIPO II

PaCO2

HIPERCAPNEA Gdte normal

PaCO2 > 50 con

pH < 7.35

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA TIPO I Y II PaO2 Y PaCO2


PaO2 < 60 a FiO2 0.21 + PaCO2 > 50 con pH < 7.35 Gdte elevada

TIPO III Perioperatoria


( Atelectasias )
Mecanismos Abdominales

CRF / VC Microatelectasias

Insuf. Resp. I + Insuf. Resp II


Supina Qx Abdominal Broncoespasmo Fumar Obesidad Ascitis Anestesia Edad Secrecion Vias Aereas sobrecarga fluidos

Wood L, The Pathophysiology and differential diagnosis of acute respiratory failure. Chap 30, in Principles of Critical Care 2nd edition, Jesse Hall, Schmidt G, Wood L, edit McGraw Hill 1998

TIPO IV ( SHOCK )
Hipoperfusin Shock

Cardiognico Hipovolmico Sptico

1-IMA, HTP 2-hemorragia,deshidratacin, tamponamiento 3-endotoxemia bacteriana

Wood L, The Pathophysiology and differential diagnosis of acute respiratory failure. Chap 30, in Principles of Critical Care 2nd edition, Jesse Hall, Schmidt G, Wood L, edit McGraw Hill 1998

FALLA RESPIRATORIA AGUDA


TIPO I: HiPOXEMIA AGUDA

TIPO II: HiPOVENTILATORIA

TIPO III: PERI-OPERATORIA


Atelectasia
FRC volumen cierre

TIPO IV: SHOCK

Mecanismo

QS/QT Inundacin del espacio areo

VA
CNS drive
N-M coupling Work/dead space

Hipoperfusion
Cardiognico Hipovolmico Sptico

Etiologa Edema pulmonar Cardiognico ARDS Neumona Hemorragia pulmonar Trauma torxico Posicin supina/obesidad; ascitis/peritonitis; incision abdominal superior; anestesia Edad/tabaco; sobrecarga fluidos; broncoespasmo; secreciones va area IInfarto miocardio; hipertensin pulmonar Hemorragia; deshidratacin; taponamiento Endotoxemia; bacteremia

Descripcin clnica

Sobredosis/lesin Miastenia gravis; poliradiculitis/ELA; botulismo/curare Asma/EPOC; fibrosis pulmonar; cifoescoliosis

From Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds): Principles of Critical Care. New York; McGraw-Hill, 1998, p 502. ALS = amyotrophic lateral sclerosis; ARDS = acute respiratory distress syndrome; CNS = central nervous system; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; FRC = functional residual capacity; VA = alveolar ventilation

FISIOPATOLOGA
FALLA DE BOMBA RESPIRATORIA
SISTEMA NERVIOSO CAJA TORACICA MUSCULOS RESPIRATORIOS HIPERCAPNEA

FALLA RESPIRATORIA PULMONAR


ALTERACIONES V/Q SHUNT ESPACIO MUERTO ALTERACIONES EN LA DIFUSION HIPOXEMIA y/o HIPERCAPNEA

FISIOPATOLOGIA
HIPOXEMIA:
ALTERACIONES V/Q ESPACIO MUERTO HIPOVENTILACION DEFECTO DE DIFUSIN PiO2 SHUNT

FISIOPATOLOGA
HIPERCAPNEA:
HIPOVENTILACION ALTERACION V/Q

ALTERACIONES VENTILACION PERFUSION V/Q

ALTERACIONES VENTILACION PERFUSION V/Q

lic para modificar el estilo de texto del patrn o nivel cer nivel SHUNT V=0 uarto nivel Quinto nivel

PaO2
ESPACIO MUERTO Q=0

GDTE ; NO CORRIGE O2

ESPECTRO DE RELACIONES VENTILACION PERFUSION


UNIDAD DE ESPACIO MUERTO UNIDAD NORMAL UNIDAD DE SHUNT

VA/Q =

VA/Q = 1

VA/Q = 0

VENTILACION
PACO2= 0.863 VCO2 . VA
VCO2 = 200 - 250 ML ( Cantidad de CO2 producido por el cuerpo)
0.863 = Factor de conversin . VA = Ventilacin Alveolar/minuto

PACO2 aprox. igual al PaCO2

VENTILACION
. VE .
VA = VE - VD

Volumen total / minuto VD - Espacio muerto total / minuto

VD = VDA + VDF
Normal : 150 ml/respiracin (2ml/kg)

Alteracin: V/Q

VDf

VA = VT - VD

VENTILACION
VA = VT - VD
Manejo : VD .- Fisioterapia Intensa Supresin de secreciones Broncodilatadores TTo. de la ICC

. VA : F.R. V.T.

HIPOVENTILACION

VE ( VA)

VE = FR x VT

VA = VE VD

V MINUTO O V ALVEOLAR inadecuado PaCO2 NORMAL PACO2 PaCO2 = VCO2 (K) VA K = 0.863 mmHg/ml/min VE 1 (PaCO2)

PaCO2

PaO2 FiO2 CORRIGE PaO2 PERO NO EL PaCO2 GDTE NORMAL

DIFUSION ANORMAL

DIFUSION ANORMAL
O2
grosor

P2
CO2

P1

V gas A . DL . (P1 P2) grosor DL Sol PM 2 factores DL cause PaO2 grosor tiempo Gdte P1 - P2 Fibros interst GC altura

PiO2

Patm y FiO2 FiO2 P atm


PAO2
= PiO2 PaCO2 / RQ

altura m. s.n.m.

150 mmHg s n m 70 mmHg 4000 m 8000 m 38 mmHg

PiO2 = (Patm PH2O) FiO2

CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA


CEREBRO MEDULA ESPINAL NEUROMUS CULAR TORAX PLEURA VIAS AEREAS ALTAS

ETIOLOGIA

CARDIOVAS CULAR V.AREAS BAJAS ALVEOLOS

La ruptura de cualquier enlace en la cadena puede conducir al desarrollo de IRA

Bone R, Pulmonary and Critical Care Medicine Mosby 1995 Chicago Vol 3 R-1 Falla Respiratoria Aguda pp 2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular

S.N.C.:
A.C.V. Poliomielitis Bulbar Sobredosis de Drogas:Narcoticos Sedantes, etc. Sind. de Hipovent. Alveolar Central Depresin Anestesca Postoperatoria Trauma Mixedema

Torax y Pleura Vas Areas Altas


Sistema Cardiovascular Vas Areas Bajas y Alveolos

Bone R, Pulmonary and Critical Care Medicine Mosby 1995 Chicago Vol 3 R-1 Falla Respiratoria Aguda pp 2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular

MEDULA ESPINAL / MEDULA ESPINAL

Sind. de Guilliam Barre

T.V.M. Poliomielitis Esclerosis Lateral Amiotrfica Mielitis Transversa

Torax y Pleura Vas Areas Altas


Sistema Cardiovascular Vas Areas Bajas y Alveolos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular

SISTEMA NEUROMUSCULAR
Miastenia Gravis Ttanos Drogas Curariformes Antibiticos que bloquean la unin Neuromuscular Aminoglicsidos Polimixina Botulismo Intoxicacin por Organos Fosforados Neuritis Mltiple Esclerosis Mltiple Paralisis Hipokalmica Hipofosfatmia Hipomagnesemia Mixedema

Torax y Pleura Vas Areas Altas


Sistema Cardiovascular Vas Areas Bajas y Alveolos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular

TORAX Y PLEURA

Distrofia Muscular Obesidad Masiva Xifoescoliosis Trauma / Torax bambolente Espondilitis reumatoide Pneumotorax Derrame Pleural

Torax y Pleura Vas Areas Altas


Sistema Cardiovascular Vas Areas Bajas y Alveolos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular

VIAS AEREAS ALTAS

Sndrome Apnea / Sueo Parlisis de las cuerdas vocales Obstruccin Traqueal Epiglotitis / Laringotraqueitis Edema Laringeo post intubacin Adenoides

Torax y Pleura Vas Areas Altas


Sistema Cardiovascular Vas Areas Bajas y Alveolos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular

CARDIOVASCULAR

Edema Pulmonar Cardiognico T.E.P. Embolismo Graso Uremia

Torax y Pleura Vas Areas Altas


Sistema Cardiovascular Vas Areas Bajas y Alveolos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular

VIAS AEREAS BAJAS Y ALVEOLOS


Aspiracin ( Acido / bilis ) Sepsis Asma E.P.O.C. Fibrosis Qustica S.D.R.A. Enf. Pulmonar Intestinal Neumona Bilateral Masiva Atelectasia Contusin Pulmonar Radiacin

Torax y Pleura Vas Aereas Altas


Sistema Cardiovascular Vas Areas Bajas y Alveolos

Bone R, Pulmonary and Critical Care Medicine Mosby 1995 Chicago Vol 3 R-1 Falla Respiratoria Aguda pp 2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON PATOLOGA AGUDA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Insuficiencia respiratoria en pacientes con patologa aguda del sistema nervioso central
Los pacientes que presentan patologa aguda del (SNC) pueden desarrollar diversas complicaciones respiratorias, desde alteraciones de la va area y de la musculatura ventilatoria hasta problemas intrnsecos del pulmn, como infecciones, embolia pulmonar y sndrome de distress respiratorio del adulto. El manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) resulta fundamental para una adecuada monitorizacin y un tratamiento precoz de las eventuales complicaciones, en un intento de preservar tanto la funcin neurolgica como respiratoria y as mejorar la evolucin de los pacientes.

Insuficiencia respiratoria en pacientes con patologa aguda del sistema nervioso central
Prevalencia problemas respiratorios en pctes con patologa SNC depende mecanismo dao y gravedad lesin neurolgica Autopsias soldados muertos Vietnam TEC aislado: 85% dao pulmonar significativo; hemorragia, edema alveolar, congestin no atribuible a trauma torcico. Incidencia injuria pulmon. aguda pcts en coma por TEC = 20% 2 a 3 veces posibilidad muerte o estado neurovegetativo. PUCh: 59% pcts con patologa SNC requirieron VM, incluidos POP > 30 % requiri VM > 48 hrs, asocindose alta morbilidad y costos hospitalarios.

Insuficiencia respiratoria en pacientes con patologa aguda del sistema nervioso central
El Cerebro daado es mucho ms sensible que cerebro normal a noxas secundarias, metablicas (hipoxia, hiperglicemia, hipernatremia) o mecnica (hipotensin y edema). Esto motiva a ser extremadamente cuidadosos en prevencin y tratamiento de estos problemas. El desarrollo de complicaciones respiratorias que generen hipoxemia o hipercapnea, causan graves consecuencias en pcts con dao cerebral agudo, producindose un crculo vicioso de deterioro secuencial en problemas neurolgicos y respiratorios. Especialmente la hipoxemia (paO2 < 60 mmHg o SaO2 < 85%) e hipotensin son especialmente dainas, estando asociadas a mayor morbi-mortalidad.

Alteraciones respiratorias en pctes con dao cerebral. Los problemas respiratorios pueden presentarse secundario a cualquier noxa que comprometa o dae el sistema nervioso central, o como patologa concomitante (pcte politraumatizado) El dao cerebral puede aumentar como consecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilacin, creando un crculo vicioso que complica la evolucin de los pacientes.
Apoyo ventilatorio en pacientes con patologa aguda del sistema nervioso central* Dr. Dr. Guillermo Bugedo T.Dr. Luis Castillo F. Dr. Glenn Hernndez P. Pontificia Universidad Catlica Chile.

Fisiopatologa respiratoria en paciente crtico neurolgico

Esquema de funcionamiento del centro respiratorio. La concentracin de CO2 e hidrogeniones (H+) a nivel del bulbo son el principal estmulo para la ventilacin. Otros receptores, principalmente mecanoreceptores en el tejido pulmonar y baroreceptores a nivel cardiovascular (CV), estn encargados de mantener la capacidad residual funcional y los volmenes alveolares

Fisiopatologa respiratoria en paciente crtico neurolgico

Fisiopatologa respiratoria en paciente crtico neurolgico El sistema que regula la respiracin consta de tres elementos bsicos: sensores, centro respiratorio y efectores. El centro respiratorio est ubicado a nivel del troncoencfalo y es el principal responsable de la actividad ventilatoria no voluntaria. Existe otro centro a nivel cerebral, no bien identificado, modifica en forma voluntaria la ventilacin ==> hipo o hiperventilacin conciente. El centro respiratorio responde bsicamente a estmulos de PaCO2[H+] a travs de sensores ubicados a nivel del bulbo raqudeo y en cuerpos carotdeos, ste ltimo tambin sensible a cambios en la PaO2. Estmulos inespecficos provenientes de formacin reticular, son capaces de estimular el centro respiratorio, mediando efectos de la vigilia y de los estmulos nociceptivos sobre la ventilacin. Mecanoreceptores a nivel pulmonar y baroreceptores sistema cardiovascular tambin llevan informacin relacionada a mantener

Fisiopatologa respiratoria en paciente crtico neurolgico

Locations of pontine, medullary, and spinal cord respiratory neuron aggregations are schematically depicted from a dorsal view (right) of the brain stem and spinal cord. Also shown (left) are transverse sections of the medulla at the corresponding levels indicated by the solid and dashed lines on the right. C. = complex; DRG = dorsal respiratory group; IX = ninth (glossopharyngeal) cranial nerve; nA = nucleus ambiguus; nRA = nucleus retroambigualis; nTS = nucleus of the tractus solitarius; nXII = twelfth (hypoglossal) cranial nerve nucleus; PRG = pontine respiratory group; RVLM = rostral ventrolateral medulla; VRG = ventral respiratory group; X = tenth (vagus) cranial nerve. (Reproduced and modified with permission from Duffin J, Ezure K, Lipski J: Breathing rhythm generation: Focus on the rostral ventrolateral medulla. News Physiol Sci 10:133140, 1995.) Copyright 2001, 1998 by W.B. Saunders Company

Fisiopatologa respiratoria en paciente crtico neurolgico

Fisiopatologa respiratoria en paciente crtico neurolgico


RECEPTOR LOCALIZACION ESTIMULO VIA AFERENT E RESPUESTA Reflejo Hering Breuer Limita inflacin, aumenta tiempo espiratorio Bronco constriccin Aumenta FR Respiracin rpida y profunda Respiracin rpida y profunda Sensacin de disnea al esfuerzo Dolor y aumento de temperatura Hipoventilacin / apnea

De distensin

Msculo liso bronquial

Hiperinflacin pulmonar

Irritativo

Clulas epiteliales de va area Pared alveolar (yuxtacapilar) Articulaciones Musc. intercostal y diafragma Carotideo y baroreceptor

Humo, aire fro

Lquido alveolar, distensin capilar Dolor y ejercicio

Propioceptivo

Gamma

Dolor

Fisiopatologa respiratoria en paciente crtico neurolgico Los efectores del sistema respiratorio son dos grupos musculares que mantienen la ventilacin: 1) los msculos de la va area superior (msculos genioglosos y cricoaritenodeos posteriores) y 2) los msculos de la pared torcica (diafragma, intercostales y msc accesorios). Cada grupo mantiene una actividad intermitente o fsica, y otra continua o tnica. La actividad fsica es la encargada de generar y coordinar la inspiracin La actividad tnica se encarga de mantener la va area permeable, como de la capacidad residual funcional y volmenes pulmonares. De estos conceptos, una de las complicaciones ms frecuentes de los pacientes con patologa aguda del SNC son los problemas de la va area y la depresin del centro respiratorio.

Abductor cuerdas vocales

Depresin respiratoria y manejo de va area


Depresin respiratoria: sndrome clnico caracterizado por alteracin en ventilacin y compromiso variable en el nivel de conciencia. Problemas ventilatorios ms frecuentes son consecuencia de trastornos en mecnica y frecuencia respiratorias (bradipnea o apnea) o de la incapacidad de mantener va area permeable (cada posterior lengua, secreciones e hipotona de la musculatura farngea), que puede o no resultar en hipoventilacin alveolar. En pacientes sin patologa pulmonar ni cerebral, la hipoventilacin alveolar producir elevacin variable de PaCO2, que en la mayora de los casos es leve. Ocasionalmente puede llevar a hipoxemia o hipercapnea severa. En paciente con patologa grave del SNC, ambas condiciones pueden ser tremendamente deletreas pues inducen un dao secundario. Cianosis y taquicardia = signos tardos de hipoxemia, => observacin

Depresin respiratoria y manejo de va area


Compromiso de reflejos de va area en presencia de regurgitacin o vmito puede condicionar la aspiracin de contenido gstrico. Clnica de aspiracin pulmonar depender de calidad y cantidad de lquido aspirado, aspiracin de contenido bilioso o sangre, en general, ms benigno que la aspiracin de cido o de contenido alimentario. En estos casos, posibilidad de infeccin pulmonar es alta y puede complicar el manejo neurolgico y ventilatorio posterior . En general, pacientes con GCS < 8 requieren proteccin de va erea obligatoriamente, retardarla => consecuencias funestas e irreversibles. Tratamiento definitivo de problema es T.E.T.(oro o nasotraqueal) que permeabilizar obstruccin permitiendo ventilacin adecuada. Especial cuidado en el manejo de la va area debe tenerse en pacientes con lesin de columna cervical y en aquellos con estmago lleno, estos ltimos por la posibilidad de regurgitacin y aspiracin.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO DEL COMA

Niveles de lesin y ritmo respiratorio asociado

Depresin respiratoria y manejo de va area


Inicialmente el control de la va area es necesaria para mantener ventilacin y oxigenacin adecuadas, Luego que alteraciones agudas han pasado, muchos pacientes requieren slo permeabilizacin de va area y no ventilacin mecnica. En pacientes con patologa cerebral grave, en que se anticipa evolucin intrahospitalaria prolongada, la traqueostoma es alternativa a decidir precozmente y as permitir desconeccin pronta del ventilador En caso contrario, y por perodos menores a 2 3 semanas, preferible mantener la intubacin endotraqueal hasta el destete del paciente. En pacientes con trauma facial grave, la traqueostoma tambin puede ser una buena alternativa desde el inicio.

MANEJO DE LA VIA AEREA

MANEJO DE LA VA AREA
En una situacin de emergencia, establecer una adecuada ventilacin y oxigenacin es de primaria importancia. Muy frecuentemente, personal inexperto cre que esto requiere intubacin inmediata; sin embargo, los intentos de intubar pueden demorar el establecimiento de una va area adecuada. Tales esfuerzos consumen tiempo, pueden inducir arritmias, sangrado y regurgitacin, haciendo que los posteriores intentos de intubacin sean significativamente ms difciles. Algunas tcnicas sencillas y principios bsicos de manejo de emergencia de la va area pueden jugar un rol importante hasta el arribo de personal entrenado en la intubacin.

MANEJO DE LA VA AREA
Obstruccin de la va area El compromiso ventilatorio a menudo resulta de la obstruccin de la va area por la lengua o las sustancias retenidas en la boca. Si la respiracin es inadecuada, debe realizarse la maniobra de flexionar la cabeza y elevar el mentn o el desplazar la mandbula. En pacientes con sospecha de lesin de espina cervical, el desplazamiento de la mandbula (sin la flexin cervical) es ms segura. La maniobra de flexin de la cabeza se realiza colocando la palma de la mano sobre la frente del paciente y aplicando presin para extender la cabeza sobre la articulacin atlanto occipital. La elevacin del mentn se realiza colocando varios dedos de la otra mano en el rea submentoniana y elevando la mandbula.

MANEJO DE LA VA AREA Obstruccin de la va area Debe tenerse cuidado en evitar la obstruccin de la va area al presionar muy firmemente sobre los tejidos blandos del rea submentoniana. El desplazamiento de la mandbula se realiza elevando los ngulos de la mandbula. Si el paciente reinicia la ventilacin espontnea, el establecer esta posicin de la cabeza puede constituir suficiente tratamiento. Si la obstruccin persiste, debe realizarse compresiones abdominales y revisar por la presencia de cuerpos extraos, vmitos o secreciones.

MANEJO DE LA VA AREA

MANEJO DE LA VA AREA

MANEJO DE LA VA AREA
Uso de la mscara facial y de la bolsa de resucitacin Si se logra establecer una adecuada va area y el paciente no respira adecuadamente, administre oxgeno a travs de una mscara facial y de una bolsa de resucitacin. Establezca encaje adecuado de mscara facial, cubriendo la nariz y boca del paciente. Aplique la mscara inicialmente en el puente de la nariz, deslizndola sobre la boca con ambas manos. El operador en la cabecera del paciente y presiona la mscara sobre la faz del paciente con la mano izquierda, dedo pulgar sobre porcin nasal de la mscara y el dedo ndice cerca de la porcin oral y el resto de dedos sobre el lado izquierdo de la mandbula del paciente, como si estuviera empujndola suavemente hacia delante.

MANEJO DE LA VA AREA

Luego la bolsa de resucitacin se comprime y libera alternativamente con la mano derecha. Una buena va area se evidencia por la elevacin y descenso del trax; ms an la complacencia de la pared torcica y el pulmn puede estimarse a partir de la cantidad de presin requerida para comprimir la bolsa.

MANEJO DE LA VA AREA
Vas areas artificiales. Si el colocar apropiadamente la cabeza y el cuello, o la eliminacin de cuerpos extraos y secreciones fracasan en establecer una adecuada va area, diversas vas areas artificiales pueden ser tiles, si es que personal entrenado en intubacin no se halla inmediatamente disponible. Tubo orofarngeo, Tubo semicircular de plstico o caucho rgido. Hay 2 tipos, el de Guedel, con diseo hueco, tubular; y el de Berman con canales a lo largo de los lados de la va area. Se insertan fcilmente girando la porcin cncava hacia el paladar conforme ingresa a la boca. Luego se avanza hacia la parte posterior de la lengua y se rota hacia abajo a la posicin adecuada. Debe tenerse cuidado en no empujar la lengua hacia la parte posterior de la faringe, causando o exacerbando la obstruccin. Ya que la insercin del tubo orofarngeo puede causar naseas y/o vmitos, debe ser usada slo en pacientes inconcientes.

MANEJO DE LA VA AREA
Vas areas artificiales. Tubo nasofarngeo. Es un tubo blando de aproximadamente 15 cm de largo hecho de caucho o plstico. Se inserta por va nasal hasta la faringe posterior. Antes de la insercin, la va area debe ser lubricada con un gel anestsico, y. Preferiblemente debe administrarse un vasoconstrictor por la fosa nasal. El tubo nasofarngeo no debe ser usado en pacientes con trauma facial extenso o rinorraquia (LCR), ya que puede insertarse a travs de la lmina cribiforme en el cerebro. Otras vas areas artificiales. La mscara larngea, que puede colocarse sin visualizar directamente las cuerdas vocales, puede usarse por personal sin experiencia, tambin existe el obturador esofgico, el tubo laringeo etc. que son usados para resucitacin fuera del hospital por personal paramdico.

MANEJO DE LA VA AREA
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL DEFINICIN: Consiste en sustituir, durante un cierto tiempo, las vas respiratorias superiores del paciente, mediante la introduccin o insercin de un tubo flexible provisto de un globo cerca de su extremo que se infla desde el exterior, hasta ocupar el tramo traqueal correspondiente OBJETIVOS Mantener y aislar una va area rpida, segura y permeable Evitar la broncoaspiracin Facilitar la ventilacin y oxigenacin del paciente Eliminar eficazmente las secreciones del rbol traqueobronquial

MANEJO DE LA VA AREA
INDICACIONES PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Obstruccin de la va area: por traumatismos, inhalacin de txicos, cuerpos extraos, infecciones(crupp, epiglotitis), hematomas, tumores, anomalas congnitas, edema de glotis, de laringe, shock anafilctico, etc. Manejo de secreciones : en pacientes muy debilitados para expectorar o que producen secreciones muy copiosas. Incapacidad para eliminar secreciones Aumento de secreciones

MANEJO DE LA VA AREA
INDICACIONES PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Proteccin de va area: en aquellos pacientes que tienen deterioro neurolgico y por consiguiente pierden los reflejos protectores de la va area como la tos expectoracin, deglucin, o estornudos.(GCS < 8) Por ejemplo ACV, sobredosis de drogas, TEC severo, etc. Por necesidad teraputica: en aquellos pacientes que tienen que recibir RCP, Administracion de drogas, necesidad de ventilacin mecnica(por hipoxemia severa o hipercapnea aguda), manejo de Hemoptisis masiva, Broncofibroscopia de alto riesgo, etc.

MANEJO DE LA VA AREA
CONTRAINDICACIONES INTUBACION OROTRAQUEAL

Pacientes con reflejo de deglucin intactos Pacientes que reaccionan con laringoespasmo ante la intubacin (nios con epiglotitis) Fractura de base de craneo (se debe evitar la intubacin naso traqueal y las sondas faringo-naso-gstricas)

MANEJO DE LA VA AREA
INTUBACIN ORAL Ventajas de la intubacin oral Es la ms frecuente, a no ser que el paciente tenga patologa de boca y maxilares Ofrece un trayecto ms corto para llegar a la trquea La cavidad oral es una abertura ms grande para introducir el tubo La intubacin oral es ms rpida, menos traumtica y de eleccin en caso de urgencia. Desventajas de la intubacin oral Es mas molesta para el paciente, predispone que el paciente se extube de forma accidental El paciente puede presentar vmitos y aspirarse.

MANEJO DE LA VA AREA
INTUBACIN NASAL
Ventajas de la intubacin nasal Esta indicada en traumatismos cervicales, ya que no se necesita hiperextender el cuello del paciente. En los nios, la principal ventaja es que el orificio nasal tiene el mismo tamao de la trquea Se consigue mayor fijacin del tuboendotraqueal Facilita la realizacin de la higiene bucal del paciente Ofrece mayor comodidad al paciente Desventajas de la intubacin nasal Por ser el tubo de menor calibre, es ms propenso a que las secreciones formen tapn mucoso con facilidad Tambin por ser ms pequeo el orificio nasal, la intubacin es ms traumtica. Hay peligro de lesin de cornetes, hemorragias y bacteriemia.

MANEJO DE LA VA AREA
COMPLICACIONES
Tras la sedacin y relajacin el paciente puede presentar hipotensin e inestabilidad hemodinmica Trauma de dientes, cuerdas vocales, cartlagos aritenoides, laringe Los tubos nasales pueden daar turbinas, provocar epistaxis y perforacin de mucosa naso farngea Por estimulacin intensa se observa taquicardia e hipertensin Arritmias cardiacas reflejo vagal, estimulacin simptica PCR Aspiracin por ruptura del cuff Distensin gstrica y regurgitacin por intubacin esofgica Barotrauma por sobre ventilacin con bolsa sin vlvula de liberacin de presin (neumotrax).

MANEJO DE LA VA AREA
COMPLICACIONES Laringoespasmo por sobre estimulacin de laringe obstruccin completa de va area Intubacin unilateral Obstruccin del TET por material extrao (secreciones, sangre) Lesin nasal y sinusitis Fstula traqueoesofgica Estenosis larngeas o traqueales Lesiones de mucosas

MANEJO DE LA VA AREA
FACTORES QUE PREDISPONEN A LESION DE LAS VIAS AEREAS POR TUBOS ARTIFICIALES FACTORES GENERALES Intubacin prolongada Ventilacin mecnica prolongada Sedacin inadecuada del paciente Flexiones y extensiones repetidas del cuello Movimientos de descerebracin o decorticacin Traccin sobre el tubo durante los giros, aspiraciones y conexiones/desconexiones al ventilador Intubaciones prolongadas previas Enfermedad crnica de la va area o pulmonar Infeccin de las vas areas Hipotensin

MANEJO DE LA VA AREA
FACTORES QUE PREDISPONEN A UNA LESION DE LAS VIAS AEREAS POR TUBOS ARTIFICIALES FACTORES ESPECIFICOS DEL LUGAR LARINGEOS Multiples intubaciones oro o nasotraqueales Personal inexperto, intubacin de emergencia o autoextubacin Tubo excesivamente ancho TRAQUEALES Inflacin excesiva del manguito Combinacin de PEEP y distensibilidad pulmonar baja Manguitos demasiado pequeos o anchos en relacin al tamao traqueal Forma no circular de la seccin de la traquea.

Reglas de Oro de la Intubacin

No pelear con el paciente, use la sedacin profunda y en caso necesario relajantes musculares. Oxigenar al 100% antes y despus del procedimiento con ventilador manual con bolsa y reservorio Aspirar secreciones, tener siempre una unidad de aspiracin disponible No olvidar las medidas de bioseguridad Cada esfuerzo de intubacin nunca debe exceder de 20 segundos Corroborar la posicin del tubo frecuentemente y leer el saturador de oxgeno. Preparase para fracasos.

Tamao del TET


EDAD Prematuro RN 1 a 6 meses 7 a 12 meses 1 ao 2 aos 3 a 4 aos 5 a 6 aos 7 a 8 aos PESO (Kg) <4 4a6 6a9 9 11 14 a 16 18 a 20 22 a 27 N TET Dimetro Interno (mm) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 26 French 10 - 12 12 - 14 16 18 20 22 24 CUFF Fijar (cm) 10 11 11 12 13 14 15 - 16

No No No No No No No No No

16 - 17

EDAD 9 11 aos 14 a adultos Mujer Hombre

PESO (Kg) 28 - 36 > 46

N TET Dimetro Interno (mm) 7.0 7.5 8.0 7.0 8.0 7.5 8.5 French 28 30 32 CUFF Si Si Si Si Si

Fijar (cm) 17 18 18 - 20 20 - 24

El tamao del TET tambien puede ser determinado por el dimetro del dedo ms pequeo del paciente En los menores de 8 aos el cuff puede causar dao a la mucosa traqueal.

Reglas de Oro de la Aspiracin

Nunca succionar ms all de donde Ud. pueda ver Siempre succionar al retirar La sonda de succin no debe ser mayor a 1/3 del dimetro del TET Nunca succionar por ms de 15 segundos Siempre oxigenar al paciente antes y despus de la aspiracin

GRACIAS