KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Jalan Gajayana 50 Malang 65145 Telepon/Faksimile (0341) 558933
Website: www.saintek.uin-malang.ac.id

BLANGKO PERMOHONAN PENCETAKAN KHS*

SEMESTER ............. TAHUN AKADEMIK ...............

Nama

: ..............................................................................................................

NIM

: ..............................................................................................................

Dosen Wali

: ..............................................................................................................

*Berdasarkan data di Jurusan dan Fakultas, KHS mahasiswa tersebut belum tercetak.

Malang, ................................................
Mengetahui,
Ketua Jurusan,

a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

.........................................................
NIP ..................................................

.........................................................
NIP ..................................................

Tembusan
Kepala Bagian Akademik (sebagai laporan untuk di proses)

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Jalan Gajayana 50 Malang 65145 Telepon/Faksimile (0341) 558933
Website: www.saintek.uin-malang.ac.id

PERMOHONAN PERBAIKAN NILAI

Kepada Yth:
Dosen Pengampu Mata Kuliah .......................................
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang

Assalamualaikum Wr. Wb.,

Dengan hormat, bahwa mahasiswa kami dibawah ini:
Nama

: .............................................................

NIM

: .............................................................

Jurusan

: .............................................................

Fakultas

: Sains dan Teknologi

mohon diberikan rekomendasi untuk perbaikan nilai:

Perbaikan Nilai
Mata Kuliah

Kelas

Nilai
KHS

(diisi oleh dosen)

Kuis

Tgs

Prakt

UTS

UAS

Nilai

Paraf

Akhir

Dosen

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Disetujui oleh

Malang, ........................................

Pembantu Dekan Bidang Akademik,

Ketua Jurusan ..............................

NIP

NIP

Dosen Pengampu Mata Kuliah,

Mengetahui,
Bagian Akademik Universitas,

Petugas Entry Data Puskom,

( ......................................... )

( ......................................... )

( ......................................... )

*) Lampiran:
Bukti KPS yang dulu dan KHS sekarang

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Jalan Gajayana 50 Malang 65145 Telepon/Faksimile (0341) 558933
Website: www.saintek.uin-malang.ac.id

KETERANGAN NILAI

Kepada Yth:
Ketua Jurusan .......................................
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang

Assalamualaikum Wr. Wb.,

Dengan hormat, sehubungan dengan batas waktu pendaftaran ujian dan KHS belum
terbit, maka kami mohon mahasiswa kami dibawah ini:
Nama

: .............................................................

NIM

: .............................................................

Jurusan

: .............................................................

Fakultas

: Sains dan Teknologi

diberikan rekomendasi untuk nilai (guna syarat pendaftaran ujian):

Nilai
Mata Kuliah*

(diisi oleh dosen)

Kelas
Kuis

Tgs

Prakt

UTS

UAS

Nilai

Ttd Dosen

Akhir

Pengampu

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Malang, ........................................
Dosen Wali,

_________________________
NIP
*) Lampiran:
Bukti KPS yang dulu