Nyeri kepala

I. Identitas Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan : : : : :

II. Keluhan Utama Sakit kepala. Sejak kapan?

III.Riwayat Penyakit Sekarang Pertama kali atau berulang? Durasi sakit setiap serangan? Frekuensi dalam sehari?

Sifat sakit: o Sakitnya seperti apa? Berdenyut? Melayang-layang? o Sangat sakit/ biasa? o Awalnya dan progresifitasnya? o Hilang timbul/ terus menerus? o Lokasi? Mulai dari mana? Penjalaran? o Lebih berat kapan saja? Pagi hari? Malam hari? o Menghambat aktivitas sehari-hari? o Mendadak/perlahan?

Faktor pencetus o Sakit gigi? o Sinusitis? o OMA? o Batuk, flu, demam? o Stress? Kelelahan? o Kacamata? o Aktivitas?

Faktor memperberat dan memperingan? o Aktivitas rutin? o Tiduran? o Bersujud?

Keluhan tambahan o Demam? o Mual-muntah? o Keluar air mata, mata merah, pilek?
o

Aura? Hal-hal aneh sebelum saki kepalabau busuk, lumpuh, berapa lama?

o Hidung tersumbat? o Kejang? o Diplopia? o Penglihatan kabur? o Kejang? o Benjolan di kepala? o Pusing? Mau pingsan?

o Sakit gigi? o Tidak suka cahaya?

o Tidak suka bunyi-bunyi bising? Sudah berobat untuk penyakit ini? Jenis obat? Ada perbaikan?

IV. Riwayat Penyakit Dahulu Trauma: Terbentur kepala? Terjatuh? Kecelakaan? Hipertensi? DM? Pernah stroke? Kapan? Sembuh tanpa cacat? Kejang sebelumnya? Keganasan? Dimana? Pengobatan?

V. Riwayat Penyakit Keluarga -

Hipertensi? DM? TBCbatuk lama, berdarah?

Apakah ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama?

VI. Riwayat Kebiasaan Minum kopi? Alkohol? Merokok? Makanan: keju, coklat, MSG(bumbu masakan)? Suka main komputer?berapa lama? Pil KB?

Kejang

VII.

Identitas Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan : : : : :

VIII. Keluhan Utama Kejang. Sejak kapan?

IX. Riwayat Penyakit Sekarang Pertama kali atau berulang? Durasi sakit setiap serangan? Frekuensi dalam sehari? Sifat sakit: Kejang seperti apa? Mata melek? Melotot? Mulut berbusa/ berdarah?