Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGANSTROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh: Annisa Puspitasari Atik Winarni Eky Satyanita M. Luthfi Pramesti A. Primasari Dewi 22020111200010 22020111200012 22020111200023 22020111200041 22020111200053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGERTIAN Gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pembuluh darah serebral serta mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD.1,2 Cedera serebrovaskuler (CVA) atau stroke adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke otak dan dapat berupa kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun.3 Stroke biasanya disebabkan oleh thrombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral.2,3 1. Trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher yang terjadi akibat adanya arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral. Thrombosis serebral ditandai dengan sakit kepala, pusing, perubahan kognitif, atau kejang. Thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, setelah beberapa jam/hari akan terjadi kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia setengah tubuh. 2. Embolisme serebral merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. Emboli biasanya berasal dari abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis inefektif, penyakit jantung reumatik, infark miokard, dan infeksi pulmonal. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral. 3. Iskemia merupakan merupakan penurunan aliran darah ke otak karena adanya konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. 4. Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Adanya thrombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral menyebabkan otak kekurangan suplai darah sehingga terjadi kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.3

B. PATOFISIOLOGI Penyakit jantung seperti aterosklerosis dapat menyebabkan trombosis serebral yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah atau otak. Selain itu, terdapat penyakit jantung lain seperti kelainan pada jantung kiri, endokarditis, PJR dan infark miokard dapat menimbulkan emboli serebral. Emboli serebral merupakan bekuan darah atau tempat material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. Thrombosis dan emboli serebral mengakibatkan terjadinya sumbatan pembuluh darah ke otak yang menyebabkan suplai oksigen pada otak menurun, terjadi iskemia otak, akhirnya terjadi infark cerebri. Gangguan tersebut memunculkan perubahan perfusi jaringan serebral. Iskemia otak yang terjadi di daerah cerebrum akan mengakibatkan gangguan fungsi motorik yaitu gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas. Jika terjadi di daerah cerebellum maka akan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan berlanjut dengan gangguan mobilitas fisik sehingga terjadi intoleransi aktivitas. Jika terkena pada batang otak maka akan menurunkan reflek menelan sehingga beresiko terjadi perubahan nutrisi, kemudian reflek batuk juga menurun sehingga terjadi bersihan jalan napas tidak efektif.

C. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala stroke ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat, diantaranya:
NO 1. DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). b. Kehilangan penglihatan perifer. Diplopia. MANIFESTASI

y Tidak menyadari orang/objek ditempat y y y y y


kehilangan peglihatan. Mengabaikan salah satu sisi tubuh. Kesulitan menilai jarak. Kesulitan melihat pada malam hari. Tidak menyadari objek atau batas objek. Penglihatan ganda.

c. 2

DEFISIT MOTORIK a. Hemiparese.

y Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi


yang sama.

b. Hemiplegia.

y Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang y y y y


sama. Berjalan tidak mantap, tegak. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas. Kesulitan dalam membentuk kata. Kesulitan dalam menelan.

c. Ataksia.

d. Disatria. e. Disfagia. 3. DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). DEFISIT VERBAL a. Afasia ekspresif. b. Afasia reseptif. c. Afasia global.

y Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh.

y Ketidakmampuan menggunakan simbol y y


berbicara. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

5.

DEFISIT KOGNITIF

y Kehilangan memori jangka pendek dan y y y y


panjang. Penurunan lapang perhatian. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. Alasan abstrak buruk. Perubahan penilaian.

6.

DEFISIT EMOSIONAL

y Kehilangan kontrol diri. y Labilitas emosional. y Penurunan toleransi pada situasi yang y y y
menimbulkan stress. Menarik diri. Rasa takut, bermusuhan, dan marah. Perasaan isolasi.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 1. CT Scan: memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark. 2. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 3. Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

4. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 6. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 7. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

E. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway: a. Pengertian Airway adalah mempertahankan jalan napas, hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring, pipa endotrakeal dll). b. Tanda dan gejala Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. 2. Breathing: a. Pengertian Breathing adalah menjaga pernapasan atau ventilasi dapat

berlangsung dengan baik. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. b. Tanda dan gejala Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi. 3. Circulation a. Pengertian Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan. Pengendalian dini tandatanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga

menghindari pasien dari keterlambatan penanganan.

b. Tanda dan Gejala Lihat adanya diaphoresis, takikardi, hipotensi, vena kulit kolaps, waktu pengisian kapiler meningkat. TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. 4. Disability: perubahan tingkat kesadaran (GCS). 5. Exposure: apakah ada perubahan pada kondisi fisik pasien. 6. Fullset of vital sign: apakah ada perubahan tanda-tanda vital pada pasien; TD, RR, HR dan suhu tubuh.

F. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. b. mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Data obyektif: a. Perubahan tingkat kesadaran. b. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paralisis (hemiplegia), kelemahan umum. c. Gangguan penglihatan. 2. Sirkulasi Data Subyektif: a. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia. Data obyektif: a. Hipertensi arterial. b. Disritmia, perubahan EKG. c. Pulsasi: kemungkinan bervariasi. d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

3. Integritas ego Data Subyektif: a. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan. Data obyektif: a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan, kegembiraan. b. Kesulitan berekspresi diri. 4. Eliminasi Data Subyektif: a. Inkontinensia, anuria. b. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik). 5. Makan/ minum Data Subyektif: a. Nafsu makan hilang. b. Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK. c. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan dan disfagia. d. Riwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah. Data obyektif: a. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). b. Obesitas (faktor risiko). 6. Sensori neural Data Subyektif: a. Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA). b. nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral arachnoid. c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. d. Penglihatan berkurang. e. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. atau perdarahan sub

Data obyektif: a. Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. b. Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). c. Wajah: paralisis/parese. d. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya. e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil. f. Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik. g. Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. 7. Nyeri/kenyamanan Data Subyektif: a. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Data obyektif: a. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial. 8. Respirasi Data Subyektif: a. Perokok (faktor risiko). 9. Keamanan Data obyektif: a. Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan. b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.

d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri. 10. Interaksi sosial Data obyektif: a. Problem berbicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir. 2. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. 3. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral 4. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular,

ketidakmampuan dalam persespi kognitif. 5. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial/mulut, kelemahan umum/letih. 6. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. 7. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat. 8. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir Tujuan: jalan napas efektif

10

Kriteria hasil: a. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. b. Ekspansi dada simetris. c. Bunyi napas bersih saat auskultasi. d. Tidak terdapat tanda distress pernapasan. e. Tanda vital dalam batas normal. Intervensi: Mandiri 1) Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi. 2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. 3) Penghisapan sekresi. 4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. Kolaborasi 5) Berikan oksigenasi sesuai advis. 6) Pantau Hb sesuai indikasi. 2. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Tujuan: pola nafas efektif. Kriteria hasil: a. RR 18-20 x permenit. b. Ekspansi dada normal. Intervensi: Mandiri 1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. 2) Auskultasi bunyi nafas. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. 4) Pastikan kepatenan O2 nasal. 5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan.

11

3. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral. Tujuan: perfusi jaringan serebral optimal. Kriteria hasil: a. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori/motor. b. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. c. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran/kekambuhan. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. 2) Monitor dan catat status neurologi secara teratur. 3) Monitor tanda tanda vital. 4) Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5) Bantu untuk mengubah pandangan, misalnya pandangan kabur, perubahan lapang pandang /persepsi lapang pandang. 6) Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. 7) Kepala dielevasikan perlahan-lahan pada posisi netral. 8) Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi. Kolaborasi 9) berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. 10) berikan medikasi sesuai indikasi: a) Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar). b) Antihipertensi. c) Vasodilator perifer, misal cyclandelate, isoxsuprine. d) Manitol. 4. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular,

ketidakmampuan dalam persespi kognitif.

12

Tujuan pasien: peningkatan kemampuan mobilitas fisik. Kriteria hasil: a. Tidak ada kontraktur, foot drop. b. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh. c. Menampakan kemampuan perilaku/teknik aktivitas sebagaimana permulaanya. d. Terpeliharanya integritas kulit. Intervensi Mandiri 1) Ubah posisi tiap dua jam (miring ke kiri, telentang, miring ke kanan) 2) Mulai latihan aktif /pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas. 3) Topang ekstremitas pada posis fungsional, gunakan foot board pada saat selama periode paralisis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral. 4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi. 5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk. 6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi. 7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang. Kolaboratif 8) Konsul kebagian fisioterapi. 9) Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik. 10) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi.

5. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, umum/letih. Tujuan: komunikasi verbal efektif. Kriteria hasil: a. Pasien mampu memahami problem komunikasi. kehilangan tonus otot fasial/mulut, kelemahan

13

b. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi. c. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat. Intervensi Mandiri 1) Bantu menentukan derajat disfungsi. 2) Bedakan antara afasia denga disartria. 3) Sediakan bel khusus jika diperlukan. 4) Sediakan metode komunikasi alternatif. 5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. 6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. 7) Bicara dengan nada normal. Kolaborasi: 8) Konsul dengan ahli terapi wicara. 6. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi. Kriteria hasil: a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan. b. Hb dan albumin dalam batas normal. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk. 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan. 3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. 4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 5) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air.

14

7) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. Kolaborasi 8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang. 7. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat. Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi. Kriteria hasil: a. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat. b. Konsistensi feses lunak. c. Tidak teraba masa pada kolon. d. Bising usus normal (15-30 kali permenit). Intervensi Mandiri 1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. 2) Auskultasi bising usus. 3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. 4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi. 5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. Kolaborasi 6) Berikan pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema). 8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter. Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinya. Kriteria hasil: a. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia. b. Tidak ada distensi bladder. Intervensi 1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.

15

2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. 3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. 5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi).

I. KEPUSTAKAAN 1. Price, Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 2006.

Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC. 2. Hudak, Carolyn M. 2000. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. Jakarta: EGC. 3. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. 4. Marilynn E, Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC. 5. NANDA. 2007. Diagnosa NANDA (NIC&NOC) disertai dengan Discharge Planning.

16