PHS/POT/05/1211 PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav.

79, Jakarta 12910 Customer Line: 500085 customer.idn@prudential.co.id www.prudential.co.id

PENTING!
Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total Nilai Tunai Penarikan Dana Investasi PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi dan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal yang telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

FORMULIR PENARIKAN DANA INVESTASI POLIS (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH
- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan. - Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap menandatangani dan melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini. PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE TIDAK MENANGGUNG SELISIH HARGA UNIT AKIBAT KETIDAKLENGKAPAN PENGAJUAN YANG DITERIMA.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemegang Polis Nomor Polis : :

setuju untuk mengajukan Penarikan Dana Investasi atas Produk PRUlink Non Syariah/Syariah saya di atas sebagai berikut: Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah: PRUlink

investor account (PIA)
Rp Rp Rp Rp Rp USD

PRUlink assurance

account (PAA)

PRUlink fixed pay (PFP) Unit*

Jenis Dana Investasi Non Syariah PRUlink Rupiah Equity Fund PRUlink Rupiah Managed Fund PRUlink Rupiah Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Cash Fund PRUlink Rupiah Managed Fund plus PRUlink US Dollar Fixed Income Fund

Nominal*

Penarikan Dana Investasi PRUlink Syariah: PRUlink syariah investor account (PIA syariah) Jenis Dana Investasi Syariah PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund PRUlink Syariah Rupiah Managed Fund Rp Rp

PRUlink syariah assurance Nominal*

account (PAA syariah)
Unit*

Rp PRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund * Pilih salah satu, dalam jumlah nominal atau unit. Pengajuan Penarikan Dana tidak dapat diproses apabila pilihan dituliskan pada kedua kolom: nominal dan unit. Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu) Ditransfer ke Rekening: Jumlah : Nama Pemilik Rekening** : Nomor Rekening : Nama Bank : Cabang/Unit : Kota : Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar Lainnya, sebutkan SWIFT Code/ABA/IBAN*** : ** Sesuai ketentuan no.6 dan 15 yang tertera di balik halaman ini. *** Wajib diisi untuk pembayaran yang ditujukan ke bank di luar negeri (Sesuai ketentuan no.14 yang tertera di balik halaman ini). Digunakan untuk Pembayaran Premi/Kontribusi**** : Nomor Polis : Nomor Polis : Nomor Polis : Nomor Polis : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Periode : Periode : Periode : Periode : s/d s/d s/d s/d (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

Nomor Polis : Jumlah : Periode : s/d (tgl/bln/thn) **** Apabila dana digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Polis yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak dan apabila setelah pengalihan dana
masih terdapat sisa Nilai Tunai Penarikan Dana, maka sisa dana akan digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Polis tujuan yang disebutkan terakhir.

Digunakan untuk Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal*****: Nomor Polis : Jumlah : ***** Harap melampirkan Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah. Apabila dana dialihkan ke Polis yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak
PEMEGANG POLIS WAJIB MENANDATANGANI FORMULIR DI HALAMAN BERIKUTNYA

atau adanya cacat pada berita yang diterima dan sebagainya.000 atau USD250. Ketentuan: 1. Formulir Penarikan Dana Investasi Polis (Withdrawal) PRUlink Non Syariah/Syariah yang telah diterima tidak dapat dibatalkan dengan alasan apapun.000. Dalam hal dana Penarikan Polis ini digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi dan/atau Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal*. b.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unit sehingga pertanggungan dapat terus berjalan. b.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp3.000.000 atau USD1. Minimum penarikan PIA (Polis terbit mulai 01/10/2007): Rp1. Polis dalam status aktif (In Force). 6.Saya menyatakan bahwa saya telah membaca. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya sebagai Pemegang Polis. Apabila kelengkapan dokumen belum diterima di Kantor Pusat hingga 30 hari kalender sejak tanggal pengajuan Penarikan Dana diterima. Pembayaran atas Polis US Dollar yang ditransfer ke dalam rekening Rupiah akan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal pembayaran. Tanggal formulir ditandatangani sampai dengan tanggal formulir diterima oleh Kantor Pusat adalah tidak lebih dari 30 hari kalender. Minimum penarikan untuk PRUlink Syariah: a. 8. 13. PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: 1. 12.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp12. Formulir sudah harus diterima Kantor Pusat paling lambat pukul 14. maka secara otomatis Penarikan Dana akan tetap diproses dan jumlah dana serta jenis Dana Investasi yang dapat ditarik akan disesuaikan agar sisa dana setelah Penarikan Dana memenuhi ketentuan nomor 9. 14. Apabila ada perbedaan nama antara data Polis dan nama pada rekening bank.000. Formulir Penarikan Dana Investasi Polis (Withdrawal) PRUlink Non Syariah/Syariah (“Formulir”) asli yang telah diisi lengkap dan jelas.000. Fotokopi buku rekening bank Pemegang Polis. maka pengajuan Penarikan Dana dianggap batal dan Pemegang Polis dapat mengajukan ulang formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung. maka PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas berubahnya status Polis menjadi batal/lapsed. Apabila jumlah Penarikan Dana menyebabkan sisa Dana Investasi kurang dari jumlah minimum yang ditentukan.000. Minimum penarikan PAA Syariah : Rp1.000 (Apabila penarikan Dana Investasi PFP dilakukan bukan dari Unit yang terbentuk dari Top-up Premi Tunggal maka Uang Pertanggungan menjadi tidak dijamin).000 atau USD1. 7. Tanggal Pengajuan : (tgl-bln-thn) Tanda Tangan Pemegang Polis (sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________) Nama Jelas PERHATIAN: Ada kemungkinan setelah pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah disetujui. Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan yang tertera pada bank. Tertanggung Utama. Minimum penarikan PAA : Rp500.500. Minimum penarikan PFP : Rp500. Dana Penarikan hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis. Apabila setelah pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah disetujui. Pembayaran yang ditujukan ke rekening bank di luar negeri wajib mencantumkan SWIFT Code/ABA/IBAN dan jenis mata uang rekening bank tersebut. 2. 3.000.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp12. unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi/Tabarru’ dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. 16. Minimum penarikan PIA Syariah : Rp1.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit agar mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya. atau bila pembayaran dana tersebut terlambat diterima. Tertanggung Tambahan 1.000. 15. memahami dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah yang tertera pada formulir pengajuan ini. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap dan/atau tidak benar. Minimum penarikan PIA (Polis terbit sebelum 01/10/2007): Rp1. Tertanggung Tambahan 2 dan/atau Ahli Waris Polis yang mengajukan penarikan. 3. 5.000 atau USD100 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1. 11.000. Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi/Tabarru’ dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. c. Oleh karena itu mohon Pemegang Polis memperhatikan jenis dan jumlah Dana Investasi sebelum mengajukan Penarikan Dana.000. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku. maka pengajuan Penarikan Dana tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengajukan ulang formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp5. hanya dapat ditujukan ke Polis lain atas nama Pemegang Polis. Minimum penarikan untuk PRUlink Non Syariah: a. d.500. Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah harus dilampirkan bersamaan dengan Formulir Penarikan Dana (Withdrawal) 9. 4. 2.000.000. Apabila tanggal formulir ditandatangani lebih dari 30 hari kalender. PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dana penarikan.000. Dana penarikan yang digunakan untuk pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal di Polis yang sama atau Polis lain sesuai dengan ketentuan nomor 7 akan dikenakan biaya Top-up sesuai dengan ketentuan yang berlaku. harap melampirkan surat pernyataan dan dokumen pendukung mengenai perbedaan penulisan nama tersebut. 10. . atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh perwakilan bank yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan Pemegang Polis. maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat berikutnya setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat. Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total Penarikan Dana Investasi PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi dan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal yang telah dibayarkan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful