USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Instansi Mulai masuk menjadi CPNS Masa kerja terhitung mulai CPNS Tanda kehormatan yang diusulkan

: ENI PURNAMAYATI S.PdSD : 19660420 199103 2006 : TEGAL, 20 April 1966 : PENATA TKI / IIId : GURU : DINAS PENDIDIKAN : 1 MARET 1991 : 20 TAHUN 4 BULAN : 20 TAHUN

PEMERINTAH KOTA TEGAL DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PESURUNGAN LOR 1

JL. KAPT. SAMADIKUN NO. 55 KOTA TEGAL 52142

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Instansi Mulai masuk menjadi CPNS Masa kerja terhitung mulai CPNS Tanda kehormatan yang diusulkan Tanda kehormatan yang dimiliki

: ENI PURNAMAYATI S.PdSD : 19660420 199103 2006 : TEGAL, 20 April 1966 : PENATA TKI / IIId : GURU : DINAS PENDIDIKAN : 1 MARET 1991 : 20 TAHUN 4 BULAN : 20 TAHUN :-

Kelengkapan Berkas Pengajuan 1. Surat Keputusan Pangkat Pertama / CPNS (Legalisir) 2. Sirat Keputusan Pangkat Terakhir (Legalisir) 3. Surat Keputusan Jabatan Terakhir (Legalisir) 4. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang maupun berat 5. Fotokopi piagam satyalancana karya satya yang pernah dimiliki 6. Daftar riiwayat hidup lengkap

Tegal, 23 Juli 2011 Kepala Unit Kerja

MAKMURI, S.PdSD NIP. 19610630 1982011 004

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : MAKMURI , S.PdSD : 19610630 1982011 004 : KEPALA SEKOLAH

Pangkat, Gol / Ruang : PEMBINA / IV A

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Jabatan : ENI PURNAMAYATI S.PdSD : 19660420 199103 2006 : GURU

Pangkat, Gol / Ruang : PENATA TKI / IIId

Setelah dilakukan penelitian yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun berta. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 23 Juli 2011 Kepala Unit Kerja

MAKMURI, S.PdSD NIP. 19610630 1982011 004