Anda di halaman 1dari 1

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL (KASUS BARU) Propinsi Kabupaten Puskesmas NO.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 PENYAKIT 0-7 hr Kolera Diare Diare Berdarah Tifus perut klinis TBC Paru BTA + Tersangka TBC paru Kusta PB Kusta MB Campak Difteri Batuk Rejan Tetanus Hepatitis klinis Malaria Klinis Malaria Vivak Malaria Falsiparum Malaria Mix DBD ( DHF ) Demam Dengue Pneumonia Sifilis gonorhea Framboesia Filariasis Influenza Hipertensi Diabetes Melitus Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : : : : 8-28 hr < 1 th 1-4 th 5-9 th : Jawa Barat : SUMEDANG : Golongan Umur 10-14 th 15-19 th Tahun Bulan Jml Kunjungan : : :

form 10 STP PUS SEN

Total 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ L P

Total kunjungan

Sumedang, 20 Kepala Puskesmas .

.. NIP.