LAPORAN MINGGUAN WABAH KE* ..

TAHUN

Kabupaten / Kota : Jml Desa : . Jml Lapor : Jml Balita Ditimbang : .. Jml Persalinan :
PNEUMONIA <5th MARAS & KWAS KEMATIAN BAYI KWASHIORKOR

KEMATIAN IBU

CAMPAK

LAHIR MATI

MARASMUS

DIARE

POLIO/AFP

KHOLERA

DIFTERI

Minggu Ke **

DBD

PES

TN

TB

No

Desa / Kelurahan

P/M 1 2 3 4

<5th

P/M 5

>5th P/M 6 P/M 7 P/M 8 P/M 9 P/M 10

P/M 11

<2th

P/M 12

>2th

P/M 13

P/M 14

P/M 15

P/M 16

P/M 17

P/M 18 19 20 21

Keterangan :

Jenis Potensi KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut * Minggu Pengiriman Laporan ** Diisi Minggu Kejadian *** Isi Potensial KLB lainnya Kolom 4 - 8 Kasus/Kematian (mis Kasus 10 Kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus Analisis penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan : Desa yang menunjukkan kenaikan : .. Kasus Kelompok Umur .. Tindak lanjut yang telah / akan diambil :

Mengetahui : Kepala Puskesmas

H KE* .. TAHUN

. Jml Lapor : Jml Balita Ditimbang : .. Jml Persalinan : .. Jml Kelahiran Hidup : ..
*** ANEMIA BUMIL BBLR BGM KEMATIAN NEO 22

23

24

25

Pemegang Program,

Data Dasar Puskesmas

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN NO NAMA DESA/KEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PUSKESMAS : : JML PENDUDUK < 2 TH

smas
JML PENDUDUK < 5 TH JML PENDUDUK > 5 TH JML PENDUDUK TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0