TUJUAN PEMERIKSAAN 1. Menemukan dan menilai gangguan jiwa yang ada, yang akan di pakai sebagai dasar pembuatan diagnosa (atau diagnosa sementara) serta menentukan tingkat gangguan, pengobatannya dan selanjutnya penafsiran prognosanya. Menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa. Menilai kemampuan dan kemauan pasien dalam berpartisipasi secara wajar dalam pengobatan yang cocok baginya.
2.
3.
BAGIAN-BAGIAN STATUS PENDERITA
I. Identitas pasien : Nama Umur TTL Jenis kelamin Suku bangsa/ latar belakang kebudayaan Status sipil agama Pekerjaan Alamat Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan
II. Keluhan utama
Penyebab penderita sampai dibawa ke RS (menurut pasien dan atau keluarganya). Singkat dan jelas
III. Anamnesa a. Autoanamnesa (tanggal) Keterangan langsung didapat melalui penderita. Gejala utama : apa, kapan, mengapa, bagaimana,dimana, siapa. Gejala tambahan Fungsi umum Kronologis Faktor-faktor lain: Faktor organik Faktor keturunan Faktor premorbid/ kepribadian sebelum sakit Faktor pencetus Kemampuan adaptasi
b. Heteroanamnesa (dari siapa,tanggal) - Keterangan didapat melalui orang lain, misal: keluarga atau orang yang mengantar. - Sama dengan autoanamnesa.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu Berisi:
Kapan pasien mulai sakit Bila pernah kambuh, kapan pasien kambuh. Meliputi penyakit fisik dan mental yg cukup berat yg pernah diderita pasien.
V. Riwayat Sosial dan Pendidikan
Bagaimana keadaan sosial ekonomi keluarga Apa pendidikan terakhir pasien
VI. Riwayat Pribadi Keluarga & Perkawinan
Berapa jumlah anak dan penjabaran dari status perkawinan, pekerjaan, dan kepribadian pasien.
VII. Faktor-faktor yang Mempengaruhinya o Faktor premorbid: kepribadian/ciri kepribadian pasien sebelum sakit o Faktor organik: penyakit fisik yang diderita pasien o Faktor pencetus:kejadian/trauma yang menyebabkan terjadinya gangguan pada pasien o Faktor keturunan:gangguan jiwa yang diderita keluarga pasien o Faktor lingkungan:pergaulan/lingkungan sekitar pasien
VIII. Pemeriksaan Fisik
a) Status interna:. - Keadaan Umum: -Keadaan gizi: -Vital sign: Tensi = mmHg Nadi = x/menit RR = x/menit Suhu = C -Kepala & leher: -Thorax: -Abdomen: -Urogenital: -Extremitas: Status neurologis: - GCS - Meningeal sign - Pupil - Reflex cahaya - Motorik - Sensorik
b)
: : : : : :
c)
Status psikiatri: Kesan umum: kesan yang didapat sejak px datang dan sebelum dilakukan anamnesa. Yang dinilai meliputi: Performance Personality Patern of life Penampilan,kebersihan,kooperatif/tidak,kerapian. kecocokan usia dengan raut wajah. -Kontak : +/verbal/tulisan relevan/irrelevan
Berisi kesimpulan dari pernyataan I-VIII. - Garis besar yang mengarah ke permasalahan - Didapat dari anamnesa - Mendukung ke arah diagnosa X. Diagnosis Banding XI. Diagnosis
pasien
- aksis I - aksis II - aksis III - aksis IV - aksis V
: - gejala klinis - kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis : - gangguan kepribadian - retardasi mental : - kondisi medik umum : - masalah psikososial dan lingkungan : - penilaian fungsi secara umum
XI.Penatalaksanaan - Jenis terapi/pengobatan yang akan diberikan kepada pasien berdasarkan kebutuhannya. - Bisa berupa farmakoterapi,psikoterapi,terapi sosial,terapi okupasional dll
XII.Prognosis
- Kemungkinan kesembuhan pasien dari gangguan yang
