FORMULIR WAWANCARA KASUS DIRAWAT UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSA KLB HEPATITIS A

Puskesmas / RS Kabupaten / Kota Tanggal Wawancara : : :

Umur Gejala Tgl Berobat Nama Penderita Alamat L P Demam Mual Sklera mata kuning Tgl Mulai Demam Sakit Kepala Berkeringat Lab St. Rawat Obat Tgl & Kondisi Pulang

Air kencing the

Mengetahui, Kepala Puskesmas

Parasit Malaria

Hati sakit

Shock

IgG

Petugas Surveilans

( NIP.

.)

( NIP.

.)

FORMULIR RAWAT JALAN / RAWAT INAP KLB HEPATITIS A

Puskesmas / RS Kabupaten / Kota Tanggal Wawancara : : :
Umur Gejala Sklera mata kuning Diagnosis Lab St. Rawat Obat / Tindakan

Air kencing the

Berkeringat

Sakit Kepala

Tgl Berobat

Nama Penderita

Alamat

Parasit Malaria

Tgl Mulai Demam Demam Mual

Tgl & Kondisi Pulang

Hati sakit

Shock

IgG

Mengetahui, Kepala Puskesmas

Petugas Surveilans

( NIP.

.)

( NIP.

.)

FORMULIR WAWANCARA MAKANAN - SUMBER PENULARAN KLB HEPATITIS A

Puskesmas / RS : Kabupaten / Kota : Tanggal Wawancara :
Umur Sakit Kepala No Nama Alamat L P Sakit - Tidak Demam Mual

Gejala Air kencing the Sklera mata kuning Berkeringat Hati sakit

Makanan yang dimakan selama periode paparan *) Ransum Penjaja Rumah Kantin Ket Pesta

*) Periode paparan adalah waktu antara 15 hari kasus pertama s/d 50 hari kasus terakhir KLB Mengetahui, Kepala Puskesmas

Shock

Petugas Surveilans

( NIP.

.)

( NIP.

.)

LAPORAN SURVEILANS KETAT PADA KLB HEPATITIS A MINGGUAN KLB

Puskesmas / RS Kabupaten / Kota Tanggal Laporan Mg Umur Kasus : : : .. Meninggal Mg .. Meninggal Mg .. Meninggal Mg .. Meninggal Mg .. Meninggal Mg .. Meninggal Mg .. Meninggal 15
. .)

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

1 0 - 4 th 5 - 14 th 15 - 24 th 25 - 44 th > 45 th Total

10

11

12

13

14

Mengetahui, Kepala Puskesmas

Sumedang, Petugas Surveilans

( NIP.

.)

( NIP.

Kasus

TABEL ANALISIS DATA MAKANAN - SUMBER PENULARAN KLB HEPATITIS A

Lokasi Puskesmas Kabupaten / Kota Makanan Kantin Rumah Pesta Penjaja Ransum
Catatan

: : : Makan Kasus Tidak Makan Kasus RR

Populasi

AR

Populasi

AR

: AR adalah kasus dibagi populasi x 100 RR adalah AR makan dibagi AR tidak makan

Mengetahui, Kepala Puskesmas

Sumedang, Petugas Surveilans

( NIP.

.)

( NIP.

.)