P. 1
1.b Formulir Peserta Didik

1.b Formulir Peserta Didik

|Views: 720|Likes:
Dipublikasikan oleh כמו שטן

More info:

Published by: כמו שטן on Feb 12, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/17/2012

pdf

text

original

FORMULIR PESERTA DIDIK Tanggal a Nama Sekolah b NSS c Alamat Sekolah d Kecamatan e Kabupaten/Kota f Provinsi / : : : : : : / P E K A N B A R U 0 6 1 2 1 NPSN : N O 5 1 3 0 4 0 4 1 1 4 F-PD 1 IDENTITAS

SEKOLAH S D N 1 J 0 1 0 1 9 2 1 6 0

L N

P E P A Y A J A D I

S U K A

P E K A N B A R U R I A U

2 IDENTITAS PESERTA DIDIK a Nama Lengkap b Jenis Kelamin c NISN d NIK : : : : , 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik Tingkat : Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai / / L) Laki-laki P) Perempuan

e Tempat, Tanggal Lahir : f Agama : : :

04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu99) Lainnya

g Rombel h Riwayat Beasiswa Jenis 1 2 3

Jenis Beasisiwa : 01) Anak berprestasi02) Anak Miskin i Catatan Prestasi Tahun 1 2 3 j Identitas Orang Tua / Wali - Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Penghasilan bulanan - Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Penghasilan bulanan - Nama Wali Pekerjaan : : : : : : : : : : Lomba

03) Pendidikan

04) Unggulan 99) Lainnya Juara Ke Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Jenis 1) Sains 3) Kab/Kota Provinsi 4) 5) Nasional 6) Internasional Tahun Lahir 2) Seni

3) Olahraga 9) Lain -lain

01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 07) D2. 08)D3. 09) D4/S1. 10)S2. 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 Lebih dari Rp.2.000.000,2) 3) Tahun Lahir 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 08)D3. 09) D4/S1. 10)S2. 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 Lebih dari Rp.2.000.000,2) 3) 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruuh 12) Pensiunan 99) Lainnya 01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06)D1. 07) D2. 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06)D1.

01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swas Pedagang Kecil 07)

08) Pedagang Besar
Pendidikan Penghasilan bulanan k Jenis Tinggal l Alamat Tempat Tinggal : : : : : Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi m Tinggi Badan n Berkebutuhan Khusus : : : : : : cm

09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruuh 12) Pensiunan 99) Lainnya

01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06)D1. 07) D2. 08)D3. 09) D4/S1. 10)S2. 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 Lebih dari Rp.2.000.000,2) 3) 1) Bersama Orang Tua Wali 2) 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan) Lainnya 9

RT

RW Kode Pos

Berat Badan :

Kg

01) Tidak 02) Netra (A Rungu 04) Grahita Ringan( C) 5) Grahita sedang (C1) 06) Daksa Ringan 07)Daksa Sedang(D1) 03) ( 0 ( 08)Laras (E) 09) Wicara(F) 10) Tuna Ganda ( G) 11)Hyperaktif(H) 12) Cerdas Istimewa(I) 14)Kesulitan Belajar(K) 15)Narkoba(N) 20)Bencana Alam/Sosial 21) Tidak Mampu Ekonomi 13) Bakat Istimewa(J) 16) Indigo(O) 17) Down Syndrome (P) 18) Autis (Q) 19) Terpencil/Terbelakang No. HP: , Km

o No Telepon Rumah

:

-

p Jarak tempat tinggal ke sekolah : q Alat transportasi ke sekolah r Email Pribadi : :

1) Kurang dari 1 Km Lebih dari 1 Km, Sebutkan : 2)

01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 3) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 0 05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak Perahu Penyeberangan/Rakit/Getek 99) Lainnya 08) Responden, ««««««..,«««««.201

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (_________________________________)

01) Tidak ada Latitude No Fax 02) Jardiknas/Schoolnet 1) Negeri 1) Pemerintah Pusat 2) Swasta 2) Pemerintah Daerah 3) Yayasan 9) Lainnya SK/Izin Pendirian Sekolah No. . Tanggal SK Izin Operasional No.FORMULIR SEKOLAH KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal 1 IDENSTITAS SEKOLAH a Nama Sekolah b NSS c Jenis Sekolah d Alamat Sekolah J : : : S D N 1 0 1 0 F-SEK 1 2 1 9 6 0 0 P E K A N B A R U 6 1 2 1 NPSN 1 0 4 0 4 1 1 4 0 0 1 01) SD. Tanggal / 1) Pra SPM 1) 9001:2000 1) Pagi 1) Inti / 2) SPM 3) Pra SSN 4) SSN 5) RSBI 6) SBI 9) Belum Bersertifikasi 1) A 2)B / 3) C / 8) Belum diakreditasi 9) Tidak Terakreditasi / / 2) 9001:2008 8) Proses Sertifikasi 2) Siang 3) Kombinasi 2) Imbas 3) Belum Ikut 2) SMP Biasa 3) TK-SD satu atap 4) SD-SMP satu atap 5) SMP Terbuka 1) SD Biasa 01) Aisyiyah 02) MPK Muhammadiyah 03) LP Ma'arif 1) Tidak ada 1) <900Watt 2) PLN r Sumber Listrik s Daya 2) 900-2200Watt . L N P E P A Y A N O 5 3 RT RW Kode Pos Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Kategori Wilayah Posisi Geografis e No Telepon f Akses Internet Alamat Email Website http:// g Status Sekolah h Status Kepemilikan J A D I R E J O S U K A J A D I P E K A N B A R U R I I A U A 3) Daerah Transmigrasi . . 04) SMPLB. 99) Lainnya. Tanggal Kelompok Yayasan / / 04) ML Taman Siswa 05) MPPK 06) MNPK 3) Diesel 4) Tenaga Surya 3) 2200-4400Watt 07) Perwari 99) Lainnya. sebutkan : 9) Bukan Semua Longitude N D O N E S I 1) Daerah Terp) Daerah Perbatasan Negara 2 .02) SMP3) SDLB. sebutkan 08) Dharma Pertiwi 09) YPLP PGRI 5) PLN & Diesel 4)>4400Watt 9) Lainyya RW Kode Pos 1) Ya 2) Tidak No No. Tanggal i Akreditasi SK Akreditasi Terakhir j Status Mutu k Sertifikasi ISO l Watu Penyelenggaraan m Gugus Sekolah n Kategori Sekolah o Nomor Rekening Bank Nama Bank Rekening Atas Nama p Apakah sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah ( MBS ) ? * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan / Penyelenggara q Nama Yayasan Nama Pimpinan Yayasan Alamat Yayasan RT Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Akte Pendirian No.

.... (4) Kode Prasarana.... Status Kepemilikan diisi dengan Milik atau Bukan 3 ROMBONGAN BELAJAR No (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Tingkat (2) Nama Rombel (3) Ruang Kelas (4) NUPTK Wali Kelas (5) Nama Wali Kelas (6) Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada tabel diatas. «««««««.(10). H.....2 RUANGAN No (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Kode Ruang ( Pemberian Sekolah ) (2) Nama Ruangan (3) Kode Panjan Prasarana g (4) (5) Lebar (6) Atap (7) Kondisi Dinding Kusen Pondasi Lantai (8) (9) (10) (11) Status Kepemilikan (12) Kolom (3) Nama Ruangan. HASYIM HABAN ) Dra. lihat panduan untuk lebih jelasnya 5 BANTUAN/BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA No (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 Tahun (2) Jenis Bantuan (3) Sumber Bantuan (4) Besar Bantuan (5) Dana Pendamping (6) Peruntukan Dana (7) Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diiisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum Pekanbaru. 19580717 197802 1 001 Nip..201« Pekanbaru... Kepala Sekolah / Atas Nama Pekanbaru An. Kolom (4) Ruang kelas diisi sesuai Kode Ruang pada tabel diatas....(8)...... Kepala SD Negeri 121 Kepala Sekolah ( Drs... (7). . lihat panduan untuk lebih jelasnya 4 SARANA No (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 Kode Sarana (2) Jumlah (3) Penempatan ( Ruang ) (4) Keterangan (5) Kolom (2) diisi sesuai kode petunjuk pada panduan.. 195908201980072001 .(11) Kondisi mohon lihat panduan.. ROSMANIDAR NIP..

Sertifikasi Jabatan / 01) Guru 02) Kepala Sekolah 03) Kepala Perpustakaan 05) Kepala Tenaga Administrasi 06) Tenaga Administrasi 08) Teknisi Laboratorium 09)Laboran / (tanggal/bulan/tahun) 1) Guru 1) Sudah 2) Non Guru 2) Belum No Sertifikat 3) Kepala Sekolah 3) Sedang Proses Jika Sudah. TMT Jabatan 4. Jabatan 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat / / (tanggal/bulan/tahun) 04) Tenaga Perpustakaan 07) Kepala Laboratorium 10) Pengawas 4) Pengawas Sekolah 5) GTT/PTT Provinsi 4) GTY/PTY 8) Guru Honor Sekolah No HP RT RW 01) Islam 02)Kristen/Protestan 01) Menikah 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha06) Khong Hu Chu Lainnya 99) 3) Janda/Duda Jumlah Anak . Kode Pengawas Mapel 4. 2B. 4A 4. Mengikuti Diklat Kepengawasan 1) Belum 2) Sudah '---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk pengawas tidak perlu mengisi Keterangan )1 )2 Diisi dengan tanda silang (X) dan dapat dipilih lebih dari satu . Isilah butir berikut Isikan Kode Sertifikasi Bidang Studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis q Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran memiliki program keahlian Kode program keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian foramt (01-46) r Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah Lisensi Kepala Sekolah 1) Sudah 2) Belum s Jika Jabatan Anda Pengawas Sekolah 1. Pangkat/Golongan / / Contoh : 1A. Jabatan Sebelumya 5. Tgl Lahir h NIK i Agama j Status Kawin k Nama Ibu Lengkap l Alamat tempat tinggal Alamat Rumah ( Sesuai KTP ) Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telepon Rumah Email Pribadi m Status Kepegawaian n Jabatan 1. / / depan 1) Laki-laki 05) SMA Sederajat 06) D1 belakang 2) Perempuan 07) D2 08)D3 09)D4/S1 10)S2 11)S3 02) Belum Menikah 3. TMT PNS 3.Tanggal 1 IDENTITAS SEKOLAH a Nama Sekolah) b NSS c Alamat Sekolah d Kecamatan e Kabupaten/Kota f Provinsi / : : : : : : FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN / S D N 1 2 1 P E K A N B A R U NPSN 1 0 4 0 4 1 1 4 F-PTK 1 0 1 0 9 6 0 0 6 1 2 1 J L N P E P A Y A N O 5 3 S U K A J A D I P E K A N B A R U R I A U 2 IDENTITAS PENDIDIKAN TENAGA KEPENDIDIKAN a Nama Lengkap b Jenis Kelamin c Ijazah Terakhir d Gelar Akademik e NIY/NIGK f NUPTK g Tempat. Jenjang Kepengawasan TK SD SMP SMA SMK SLB 2. Jumlah sekolah binaan Sekolah *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis 5. NIP 2. isikan tahun sertifikasi o Jika Anda PNS isilah butir berikut 1. TMT di Sekolah ini 2. 3C. Kode Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian 3. TMT Golongan / / p Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi.

Satuan Pendidikan Formal dimulai dari yang jenjang SD.1-1. Kpd isi dengan tanda silang (x) Jika jurusan Kependidikan 6 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Masuk Lulus NO 1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Keterangan : Contoh Pendidikan non formal : kursus 7 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 NPSN Sekolah Nama Sekolah Masa Tugas Dari Tahun Sampai Kode Mata Pelajaran Jumla h Jam Keterangan : Kode Mata Pelajaran lihat pedoman pengisian 8 RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 MENGAJAR DI SEKOLAH /LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU) NO 1 Jam 2 Jam 3 Jam 4 Jam Jam Jam Jam Jam NPSN dan Nama Sekolah Sekolah Ro Induk mbe l Status dan TMT Kode Mata Pelajaran 1 Kode Mata Pelajaran 2 Rombel Kode Mata Pelajaran Jumlah Jam Mengajar 4 4 Keterangan: Kolom Sekolah Induk hanya dipilih salah satu dengan tanda silang (X).3 No. Kolom Kode Mata Pelajaran 1 atau 2 pada baris pertama diisikan kode pedoman pengisian dan jam pada baris kedua yaitu Jumalh Jam Mengajar 5 NO Satuan Pendidikan Formal 1 2 3 4 5 6 7 8 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus Keterangan : Pendidikan formal dan yang terendah ke tertinggi.d Beri Tanda jk msh aktif No 1 2 3 4 5 6 7 Nama Instansi Pekerjaan / Jabatan .I. status pada baris pertama diisikan pilihan angka: 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4)GTY/PTY 5)GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah.9. KolomStatus dan TMT. 1 2 3 Rombel Kode Mata Pelajaran MENGAJAR PADA SEKOLAH INI Jumlah Jam Mengajar No. dan TMT diisikan pada baris kedua yanitu TMT disekolah tersebut. Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut Contoh : VIII-A.

PNS NIP KELUARGA Status Anak Tempat Lahir / / / Tanggal Lahir / / / Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Nama Suami/Istri Pekerjaan b. Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan . Anak Nama NISN : : 1. APSI. KESEHATAN. AKTAS. ATPUSI.9 a. 1 2 3 4 5 11 No 1 2 3 4 5 12 No 1 2 3 13 No 1 2 3 4 5 14 No 1 2 3 4 5 15 No. Kolom Status Anak isikan dengan 1) untuk anak kandung dan 2)untuk anak tidak kandung 10 No. 1 2 3 4 5 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKRYA Tahun Peran Penyelenggara Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih meneri ma Jenis KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. KKKS. 1 2 3 16 No. DLL ) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Aktif Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. MGMP. NON PNS 2.

201 ( ) )* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau instansi ( ) . . Yang bertanada tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Luar Negeri N o 1 2 Jenis Diklat Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi TES KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN ( Contoh : TOEFL..STUDI BANDING No. TOEIC. 1 2 3 Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan(Tempat) DIKLAT a.LAIN ( CATATAN ) .. Sertifikat Las dll ) No 1 2 3 Nama Test/Uji Bahasa/Keahlian Penyelenggara Tahun Skor INFORMASI TUNJANGAN N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal LAIN .. Dalam Negeri No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Diklat Peran Tahun Pola Penyelengara Tingkatan Bid Studi b. UKBI. . Kepala Sekolah / Instansi atau atas nam Kab/Kota Pendidik/Tenaga Kependidikan . Mengetahui ...

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->