Anda di halaman 1dari 47

Batu saluran kemih (BSK) atau urin sudah lama dikenal dan merupakan salah satu masalah Kesehatan

yang besar. Dari sekian banyak kelainan di bidang urology, batu urin menempati urutan ketiga, setelah infeksi saluran kemih (ISK) dan kelainan baik prostat (34) Batu urin bagian atas atau batu ginjal berbeda dengan batu kandung kemih baik dalam hal susunan kimia, epidemiologi dan gambaran kliniknya (46).. Berdasarkan geografis batu saluran kemih ini merupakan penyakit yang penyebarannya merata diseluruh dunia, akan tetapi lebih utama didaerah yang 2003 Digitized by USU digital library 2 dikenal dengan Stone belt atau lingkaran batu (sabuk batu). dan negara Indonesia termasuk didalam daerah sabuk batu ini.(1) Secara umum dari sekian jenis batu urin, batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat atau keduanya adalah jenis batu yang paling sering dijumpai, sedangkan batu struvit, batu asam urat, batu sistin lebih jarang (8,10,42,47). Beberapa peneliti yang melakukan analisa batu serta kultur urin mead stream mendapatkan hasil sebagai berikut : a) Nasution B dan kawan-kawan 1982, meneliti 131 kasus batu urin bagian atas yang terdiri dari 70,2% batu campuran dan 29,8% batu metabolic (batu murni), dimana sebagian besar dari batu campuran terdiri dari magnesium ammonium fosfat dan kalsium oksalat. Dari 131 kasus tersebut 57 diantaranya (46 batu campuran 11 batu kalsium oksalat) disertai dengan kultur urin pertengahan. Dari kultur dijumpai 34 batu campuran dengan hasil kultur positif dimana 32 disebabkan oleh bakteri pemecah urea dan 2 oleh E.coli (22). b).Takeuchi H. 1989, memperoleh 79% kultur positif (44 dari 56) kasus batu infeksi dimana 67% darinya disebabkan oleh bakteri pemecah urea. Dari batu metabolic dijumpai 26% (27) batu dengan kultur urin positif terutama oleh E.coli(37). c). Giannakopoulus X 1996, mendapatkan 72% dari batu dengan infeksi disebabkan oleh bakteri pemecah urea terutama proteus sp. dan 28% oleh bakteri lain terutama E.coli.(11) Didalam proses pembentukan batu urin ini, sebenarnya ada saling keterkaitan antara batu infeksi-stasis, dimana masing- masingnya dapat sebagai primer dan yang lainnya sebagai pengikut.(12). Peran bakteri pada ISK dalam pembentukan batu selain melalui proses nukleasi dengan membentuk inti dari jaringan yang copot, ulserasi atau bakteri atas mana terjadi presipitasi kristaloid,(11) juga karena peranan dari enzim urease yang dihasilkan oleh bakteri pemecah urea (seperti Proteus sp.Pseudomonas sp, dan Klebsiella sp.) dan menyebabkan terbentuknya batu garam tripel MgNH4P04 (batu struvit)(6). Dari penjelasan diatas tampak bahwa : 1. Batu campuran lebih banyak dijumpai dari pada batu murni dan juga lebih banyak disertai infeksi, terutama oleh bakteri pemecah urea. 2. Batu urin dengan infeksi paling banyak disebabkan oleh bakteri pemecah urea 3. Kultur positif lebih banyak dijumpai pada batu infeksi disbanding batu metabolic Berdasarkan hal tersebut peneliti berasumsi bahwa ada hubungan jenis batu dengan jenis bakteri. Karena itu peneliti berkeinginan melakukan penelitian untuk mengetahui apakah ada hubungan jenis batu urin dengan jenis bakteri. Untuk tujuan ini dilakukan pemeriksaan berupa analisa batu urin bagian atas dan kultur urin sekitar batu ataupun swap dari batu.

The intravenous urogram (IVU) is the classic routine investigation of' uroradiology. With the advent of ultrasound its role is now much diminished and its future is the subject of considerable debate as other modalities, particularly spiral computed tomography (CT), become more widely available. At this date, however, it is still widely used and requires consideration. Currently the main indications are the investigation of persistent or frank haematuria, renal and ureteric calculi (particularly prior to endourological procedures), ureteric fistulas and strictures and complex urinary tract i nfection (including tuberculosis) Para urogram intravena (IVU) adalah investigasi rutin klasik dari 'uroradiology. Dengan munculnya USG perannya sekarang jauh berkurang dan masa depan adalah subyek perdebatan yang cukup sebagai modalitas lainnya, terutama spiral computed tomography (CT), menjadi lebih banyak tersedia. Pada tanggal ini, bagaimanapun, masih digunakan secara luas dan membutuhkan pertimbangan. Saat ini indikasi utama adalah penyelidikan persisten atau terang hematuria, ginjal dan ureter kalkuli (terutama sebelum prosedur endourological), fistula dan striktur ureter dan saluran kemih yang kompleks infection (termasuk TBC) Salah satu pemeriksaan yang dilakukan pada Penyakit Batu saluran Kemih (BSK) yaitu dengan intravenous pyelography (IVP). Walaupun dengan munculnya USG perannya sekarang jauh berkurang dan penggunaanya masih dipertimbangan dengan adanya modalitas lain yang lebih banyak tersedia, seperti CT-Scan. Akan tetapi, pemeriksaan ini masih menjadi indikasi utama untuk mendeteksi adanya batu pada saluran kemih.

BATU SALURAN KEMIH Batu saluran Kemih (BSK) merupakan masalah kesehatan yang besar yang sudah lama dikenal, dan menempati urutan ketiga di bidang urologi setelah penyakit infeksi saluran kemih (ISK) dan kelainan prostat. Berdasarkan lokasi, batu saluran kemih dapat dibagi menjadi batu saluran kemih bagian atas dimana batu berada dalam atau ginjal atau ureter, dan batu saluran kemih bagian bawah dimana batu berada dalam kandung kemih dan uretra. Pada umumnya batu saluran kemih bagian atas ini merupakan batu ginjal. Perbandingan antara batu saluran kemih bagian atas dengan batu batu saluran kemih bagian bawah adalah 9:1. Batu ginjal berbeda dengan batu kandung kemih baik susunan kimia, epidemiologi dan gambaran kliniknya. Batu ginjal terutama terdapat pada dewasa dengan golongan sosial ekonomi menengah ke atas, sedangkan batu kandung kemih banyak terdapat pada anak dengan sosial ekonomi yang jelek dan biasanya berhubungan dengan malnutrisi. Batu kandung kemih pada dewasa biasanya merupakan manifestasi dari kondisi patologi yang mendasar, seperi gangguan pengeluaran urin dan adanya benda asing. Gangguan pengeluaran bisa karena striktura, pembesaran prostat, bladder neck contracture, kelemahan dan kekakuan kandung kemih akibat kelainan neurogenik, dan semua yang menyebabkan stasis urin.
Penyakit BSK merupakan masalah kesehatan yang cukup bermakna, baik di Indonesia maupun di dunia. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas, hal ini dikarenakan adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di dunia penyakit BSK merupakan penyakit peringkat ke tiga di bidang urologi setelah penyakit infeksi dan penyakit kelenjar prostat. Insidens BSK di seluruh dunia rata-rata terdapat 1-12% per tahun, di Amerika Serikat 0,14% per tahun dari jumlah penduduk.

Pada tahun 2000, penyakit BSK merupakan penyakit peringkat ke dua di bagian urologi di seluruh rumah sakit di Amerika setelah penyakit infeksi, dengan proporsi BSK 28,74%. Di India kasus BSK meningkat pada tahun 1999-2001, dengan rincian tahun 1999 dengan proporsi 28,1%, tahun 2000 dengan proporsi 33,4%, tahun 2001 dengan proporsi 38,5% Di Indonesia, angka kejadian batu ginjal tahun 2002 berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh Indonesia adalah sebesar 37.636 kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58.959 orang. Sedangkan jumlah pasien yang dirawat adalah sebesar 19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378 orang. Menurut Departemen Kesehatan RI (2004), jumlah pasien rawat inap penderita BSK di rumah sakit seluruh Indonesia yaitu 17.059 penderita, dengan Case Fatality Rate (CFR) 0,97%. Menurut DepKes RI (2006), jumlah pasien rawat inap penderita BSK di Rumah Sakit seluruh Indonesia yaitu 16.251 penderita dengan CFR 0,94%.
Sedangkan di Makassar, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk

pada tahun 2002-2004 di RS dr. Wahidin Sudirohusodo dilaporkan sebanyak 199 pasien penderita BSK dengan rasio perbandingan pria dan wanita adalah 3-4:1, dan ditemukan jumlah kasus terbanyak pada umur 31-45 tahun yaitu sebesar 35,7%.

Beban ekonomi akibat batu saluran kemih sangat besar. Pada tahun 2000, biaya total untuk pengobatan urolitiasis di Amerika Serikat diperkirakan 2,1 milyar dolar, yang meliputi 971 juta dolar untuk pasien rawat inap, 607 juta dolar untuk pasien rawat jalan dan kunjungan praktik dokter, serta 490 juta dolar untuk pelayanan gawat darurat. Angka-angka tersebut menggambarkan kenaikan sebesar 50% dari biaya pengobatan urolitiasis sebesar 1,34 milyar

dolar pada tahun 1994. Di Indonesia belum ada data mengenai beban biaya kesehatan untuk batu saluran kemih. Batu ginjal ini berbeda dengan batu kandung kemih baik susunan kimia, epidemiologi dan gambaran kliniknya. Batu ginjal terutama terdapat pada dewasa dengan golongan social ekonomi menengah katas, sedangkan batu kandung kemih banyak terdapat pada anak dengan social ekonomi yang jelek dan biasanya berhubungan dengan malnutrisi(46). Batu kandung kemih pada dewasa biasanya merupakan manifestasi dari kondisi patologi yang mendasar, seperi gangguan pengeluaran urin dan adanya benda asing. Gangguan pengeluaran bisa karena striktura, pembesaran prostat, bladder neck contracture, kelemahan dan kekakuan kandung kemih akibat kelainan neurogenik, dan semua yang menyebabkan stasis urin.(34) Berdasarkan lokasi, batu urin dapat dibagi menjadi batu urin bagian atas dimana batu berada dalam atau ginjal atau ureter, dan batu urin bagian bawah dimana batu berada dalam kandung kemih dan uretra. Pada umumnya batu urin bagian atas ini merupakan batu ginjal. Perbandingan antara batu urn bagian atas dengan batu urin bagian bawah adalah 9 berbanding 1.(36). Secara geografis batu urin ini merupakan penyakit yang penyebarannya merata diseluruh dunia, akan tetapi lebih utama pada daerah yang dikenal dengan Stone belt atau lingkaran batu (sabuk batu), dan Indonesia termasuk dalam sabuk batu ini(1). Frekuensi : (8) Di Amerika Serikat; batu ginjal mempengaruhi 2 10% dari populasi penduduk dinegara bagian industri. Tingkat kekambuhan setelah serangan pertama adalah 14%, 39% dan 52% pada tahun ke 1,5 dan 10 secara berurutan. Peningkatan insiden telah dicatat di Amerika Serikat bagian Tenggara, yaitu suatu daerah yang dilalui sabuk batu). International : Insiden batu saluran kemih lebih rendah di negara bukan industri. Indonesia yang juga merupakan negara yang dilalui sabuk batu tersebut, namun berapa prevalensi batu urin terhadap populasi di Indonesia masih belum jelas. 2003 Digitized by USU digital library 4 Mortaliti dan Morbiditi (8) Delapan puluh samapi delapan puluh lima persen dbatu urin dapat lewat dengan spontan melalui ureter dan keluar bersama urin. Sedangkan sisanya sekitar 20 % memerlukan perawatan Rumah sakit karena nyeri yang tak henti-hentinya, ISK bagian atas atau ketidak sanggupan menahan tekanan urin yang ada dalam saluran kemih. Batu ureter yang berhubungan dengan obstruksi dan ISK bagian atas merupakan keadaan darurat urologik yang sebenarnya karena keadaan ini dapat menimbulkan komplikasi termasuk abses perinefrik, urosepsis dan kematian. Ras : (8.42) Laki-laki Caucasian menderita 3-4 kali lebih tinggi disbanding orang Amerika yang berasal dari Afrika. Orang Amerika asal Afrika menderita insiden yang lebih tinggi

dengan batu infeksi ureter. Suatu penelitian demografis menunjukkan bahwa insiden batu urin lebih tinggi pada pria kulit putih sedangkan pada orang kulit hitam pembentukan batu urin ini lebih jarang dijumpai.(10) Kelamin : (8,36,39) Perbandingan laki-laki dan wanita adalah 2 sampai 3 :1 Usia : (8.42) Puncak insiden dari batu urin dengan gejala adalah pada decade ketiga dan keempat. II.1.1. DIAGNOSA BATU SALURAN KEMIH Adanya batu saluran atas ini dapat diketahui berdasarkan gejala-gejala klinis yang dijumpai, adanya riwayat batu dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis atau dengan IVU pada batu radiolusen. Selain itu ada dua hal lagi yang selalu harus dipertimbangkan yaitu : diagnosis tipe dari batu dan penyebab dari batu.(8,42,47) Identifikasi dari kristal yang ada di urin akan membantu konfirmasi keberadaan dan penentuan tipe batu. (42).. Namun bila pernah ada batu maka diagnosa tipe batu yang paling tepat adalah dengan analisa batu (46), sedangkan pemeriksaan biokimia dari darah puasa dan urin 24 jam dapat memperkirakan penyakit yang menyertai/menyebabkan terjadinya batu (8,42,47) II.1.1.1.Manifestasi Klinik Umumnya batu berasal dari ginjal dan bergerak kearah distal, menciptakan derajat obstruksi yang bervariasi seperti yang terjadi pada daerah yang sempit seperti ureteropelvic junction dan ureterovesical junction. Lokasi dan kualitas dari nyeri berhubungan dengan posisi dari batu dalam saluran kemih. Keluhan khas dari batu urin bagian atas ialah adanya kolik ginjal disamping rasa tidak enak dipinggang ataupun adanya gejala -gejala infeksi saluran kemih bagian baik atas maupun bawah (8,42). Ada 2 madam tipe nyeri yang berasal dari ginjal, yaitu nyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary collecting system (sistem pelviokalises), sedangkan nyeri ginjal bukan kolik disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Gejala nyeri ini mungkin timbul bersamaan sehingga sukar membedakan secara klinik. Namun yang jelas obstruksi saluran kemih adalah mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk terjadinya kolik ginjal. Nyeri pada kolik ginjal ini bersifat konstan, sedang pada kolik bilier dan intestinal datangnya bergelombang. Nyeri kolik ginjal akut dan berat dapat membangun penderita yang sedang tidur (34). Mekanisme local seperti inflamasi, edema, hiperperistaltis, iritasi mukosa berperan dalam menimbulkan nyeri pada pasien batu ginjal (34). 2003 Digitized by USU digital library 5 Batu urin ini juga dapat lewat tanpa gejala dan keluar bersama urin, tapi pada umumnya sering dengan nyeri dan dengan perdarahan baik gross hematuria ataupun hematuri secara mikrooskopis (6). Berat ringannya gejala yang timbul pada serangan akut tergantung pada lokasi dari batu, dan beberapa regio biasanya terlibat: . Kaliks ginjal : Memberikan ras nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal (8). Biasanya batu atau benda lain pada kaliks atau divertikel

kaliks dapat menimbulkan obstruksi atau kolik secara periodic akibat obstruksi yang hilang timbul. Nyeri terasa dibagian pinggang dan berkurang pada daerah panggul. Batu kaliks biasanya kecil dan ada beberapa buah, dan bisa lewat secara spontan. Pada batu yang bukan obstruktif juga dapat menimbulkan kolik secara periodic. Nyeri biasanya pada bagian dalam dan berkurang pada daerah pinggul dan belakang.(34). Pelvis Renis : Juga menimbulkan rasa nyeri sedang sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. (8) Batu dengan diameter > 1 cm umumnya dapat menyebabkan obstruksi pada ureteropelvic junction, dan menimbulkan nyeri yang hebat pada sudut kostovertebra, dan juga dibawah iga 12. Batu staghorm parsial atau komplet tak selalu menyebabkan obstruksi. Dan pada batu yang bukan obstruktif ini sering gejala lebih sedikit seperti nyeri pinggul dan belakang(34) Ureter : Nyeri kolik hebat didaerah pinggul dan perut bagian bawah sampai testes dan urea vulva. Nyeri mungkin lebih berat dan hilang timbul jika batu secara progresif turun ke ureter dan menimbulkan obstruksi yang hilang timbul.(8,14) Batu yang menjadi tertahan pada tempat tertentu akan menyebabkan nyeri berkurang terutama bila obstruksinya parsial.(34) Kandung kemih : Biasanya asimtomatis dan relatif lebih mudah lewat selama urinasi. Sekali kali pasien melaporkan pada posisi mana terjadi retensi urin (sumbatan terjadi saat berdiri dan bebas saat telentang) (8) Biasanya batu dengan ukuran lebih kecil dengan diameter 5 10 mm atau kurang, dapat lewat secara spontan dan jarang tertahan dikandung kemih, kecuali bila ada obstruksi dan adanya urin sisa. (6,39) Perjalanan akut batu ginjal yang berasal dari pelvis renal melalui urete datangnya sering tiba-tiba dengan gejala berupa nyeri kolik yang ekstrim/sangat hebat, sehingga kadang-kadang merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan/manajemen batu ginjal akut.(6 ,8) Selain nyeri, gejala lain yang mungkin timbul.(34) 1. Hematuri : Pasien sering mengeluh hematuria atau urin berwarna seperti the Namun lebih kurang 10-15% penderita batu urin tidak menderita hematuria. Urinalisa yang komplet membantu diagnosis batu urin dengan adanya hematuria, kristaluria, dan kelainan Ph urin. 2. Infeksi : Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu infeksi) berhubungan dengan infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp. dan jarang dengan E.coli. Batu kalsium fosfat adalah variasi kedua dari batu infeksi. 3. Demam : Hubungan batu urin dengan demam adalah merupakan kedaruratan medik relatif. Tanda-tanda klinik sepsis adalah bervariasi termasuk demam, takikardi, hipotensi dan vaodilatasi perifer. Demam akibat obstruksi saluran kemih memerlukan dekompresi segera. 4. Mual dan muntah : Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan mual dan muntah. 2003 Digitized by USU digital library 6

II.1.1.2.Pemeriksaan Fisik. (8,34,42) Permeriksaan fisik yang lengkap merupakan komponen yang penting dalam mengevaluasi beberapa pasien yang diduga menderita batu urin. Secara klasik pasien datang dengan keluhan kolik ginjal khasnya dengan nyeri yang hebat dan menggeliat kesakitan, sering dengan usaha macam- macam untuk mengurangi rasa sakit. Fakta ini membantu membedakan dengan pasien iritasi peritoneum dimana untuk mengurangi rasa sakit pasien tidak berani bergerak. Hasil pemeriksaan fisik lain dapat berupa : Komponen lain dari kolik ginjal : takikardia, keringatan, mual Demam : Tak selalu, jika ada mungkin hidronefrosis dengan infeksi, Pionefrosis atau abses perinefrik. Pada keadaan akut paling sering ditemukan adalah kelembutan didaerah pinggul (flank tenderness) ini disebabkan oleh hidronefrosis diakibatkan obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter menuju kandung kemih. Pemeriksaan abdomen dan genetalia biasanya meragukan (harus hati-hati). Bila pasien merasakan nyeri didaerah terebut, tapi tanda-tanda kelainan tidak ada dijumpai, maka kemungkinan nyeri berasal dari batu ginjal. II.1.1.3.Pemeriksaan Laboratorium Pada urin rutin biasanya dijumpai hematuria, piria, dan kadang-kadang kristaluria (46) Hematuri bisanya terlihat secara mikroskopis, dan derajad hematuria bukan merupakan ukuran untuk memperkirakan besar batu atau kemungkinan lewatnya suatu batu. Tidak dijumpai hematuria secara mikroskopis pada urinalisis tidaklah menyingkirkan adanya suatu batu saluran kemih, dan lebih kurang 10% penderita batu urin dijumpai darah didalam urinnya. (8,42) Perlu difikirkan bahwa tidak adanya hematuria dapat menyokong adanya suatu obstruksi komplit, dan ketiadaan ini juga biasanya berhubungan dengan penyakit batu yang tidak aktif (8) Bakteriuria biasanya tidak dijumpai kecuali bila pasien secara bersamaan menderita ISK (8,42) Meskipun ISK bukan secara langsung merupakan konsekwensi dari batu, tapi ISK dapat terjadi setelah instrumentasi atau pemakaian alat seperti kateter pada bedah traktus urinarius ataupun dalam pengobtan batu ginjal (6). Pemeriksaan pH urin <5 menyokong suatu batu asam urat, sedang bila terjadi peningkatan pH (7 atau lebih tinggi) menyokong adanya organisme pemecah urea seperti Proteus sp. Klebsiella sp. dan Pseudomonas sp dan batu struvit (8,42) Pemeriksaan biokimia yang perlu untuk mengetahui faktor-faktor yang mempermudah terbentuknya batu dan juga kemungkinan-kemungkinan penyakit yang menyertainya antara lain adalah (42,47) a. darah puasa : Kalsium : hiperparatiroid primer, idiopatik Penurunan Fosfat : hiperparatiroid primer, idipatik Asam Urat : Batu asam urat dan Alkali fosfatase Penurunan Bikarbonat : menyokong adanya Renal tubular asidosis, berhubungan dengan pembentukan batu Kalsium. b. Koleksi urin 24 jam

Kalsium oksalat saturasi : idiopatik, hiperparatiroid primer, hiperoksaluria congenital dan Hiperoksaluria enteric Kalsium fosfat saturasi : Hiperparatiroid primer, Renal tubular asidosis, infeksi Magnesium ammonium fosfat : infeksi Saturasi asam urat : batu asam urat 2003 Digitized by USU digital library 7 Saturasi Sistim : Batu Sistin II.1.1.4.Pemeriksaan Radiologik Untuk diagnosa pasti adanya batu adalah dengan IVP dan foto polos abdomen atau BNO. Namun pada keadaan tertentu misalnya wanita hamil, ada riwayat tak tahan dengan zat kontras, ditentukan dengan pemeriksaan USG (842,46) Dikatakan USG lebih sensitive untuk mendeteksi batu ureteral vesical junction dibandingkan dengan IVP, (10,46) namun juga dikatakan bahwa USG tidak dapat mendeteksi batu ureter tengah dan distal (42). Pemeriksaan Radiologik lain bisa berupa (8,34,42,46) Pielografi retrograd dilakukan bila IVP tidak informative Alergi zat kontras IVP tidak mungkin dilakukan CT-Scan Nuclear scintigraphy; untuk menilai fungsi ginjal II.1.2.MACAM-MACAM SALURAN KEMIH Batu saluran kemih dapat dibagi berdasarkan lokasi terbentuknya, menurut lokasi beradanya, menurut keadaan klinik, dan menurut susunan kimianya. II.1.2.1.Menurut tempat terbentuknya L46) a. Batu ginjal b. Batu kandung emih II.1.2.2.Menurut lokasi keberadaannya : (46) a. Batu urin bagian atas (mulai ginjal sampai ureter distal) b. Batu urin bagian bawah (Mulai kandung kemih sampai uretra) II.1.2.3.Menurut Keadaan Klinik : (46) a. Batu urin metabolic aktif : bila timbul dalam satu tahun trakhir, batu bertambah besar atau kencing batu. b. Batu urin metabolic inaktif : bila tidak ada gejala seperti yang aktif c. Batu urin yang aktifitasnya diketahui (asimtomatik) d. Batu urin yang perlu tindakan bedah (surgically active) bila menyebabkan obstruksi, infeksi, kolik, hematuria. II.1.2.4.Menurut susunan kimiawi Berdasarkan susunan kimianya batu urin ada beberapa jenis yaitu : batu kalsium okalat, batu kalsium fosfat, batu asam urat, batu struvit (magnesium ammonium fosfat) dan batu sistin (6,8,10,21, 46,47) a. Batu Kalsium Oksalat : Merupakan jenis batu paling sering dijumpai; yaitu lebih kurang 75 85% dari seluruh batu urin. Batu ini lebih umum pada wanita, dan rata-rata terjadi pada usia decade

ketiga (6) Kadang-kadang batu ini dijumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium fosfat )biasanya hidroxy apatite).(47) Batu kalsium ini terdiri dari 2 tipe yaitu monohidrat dan dihidrat. Batu kalsium dihidrat biasanya pecah dengan mudah dengan lithotripsy (suatu teknik non invasive dengan menggunakan gelombang kejut yang difokuskan pada batu untuk menghancurkan batu menjadi fragmen-fragmen.) sedangkan batu monohidrat adalah salah satu diantara jenis batu yang sukar dijadikan fragmen-fragmen(36) 2003 Digitized by USU digital library 8 b. Batu Struvit : Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium ammonium fosfat (batu struvit) dan kalsium fosfat. Batu ini terjadi sekunder terhadap infeksi saluran kemih yang disebabkan bakteri pemecah urea.(6,46,47) Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal (6,46) Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal.(646) Batu ini bersifat radioopak dan mempunyai densitas yang berbeda. Diurin kristal batu struit berbentuk prisma empat persegi panjang.(6) Dikatakan bahwa batu staghorn dan struit mungkin berhubungan erat dengan destruksi yang cepat dari ginjal hal ini mungkin karena proteus merupakan bakteri urease yang poten.(3) c. Batu asam urat : Lebih kurang 5-10% dari seluruh batu saluran kemih dan batu ini tidak mengandung kalsium dalam bentuk mu rni sehingga tak terlihat dengan sinar X (Radiolusen) tapi mungkin bisa dilihat dengan USG atau dengan Intra Venous Pyelografy (IVP). Batu asam urat ini biasanya berukuran kecil, tapi kadang-kadang dapat cukup besar untuk membentuk batu staghorn, (17) dan biasanya relatif lebih mudah keluar karena rapuh dan sukar larut dalam urin yang asam. (46) Batu asam urat ini terjadi terutama pada wanita. Separoh dari penderita batu asam urat menderita gout; dan batu ini biasanya bersifat famili apakah dengan atau tanpa gout. Dalam urin kristal asam urat berwarna merah orange. Asam urat anhirat menghasilkan kristal-kristal kecil yang terlihat amorphous dengan mikroskop cahaya. Dan kristal ini tak bisa dibedakan dengan kristal apatit. Batu jenis dihidrat cenderung membentuk kristal seperti tetesan air mata. (6) d). Batu Sistin : (1-2%) Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSDK, Batu ini jarang dijumpai (tidak umum), berwarana kuning jeruk dan berkilau. Sedang kristal sistin diurin tampak seperti plat segi enam, sangat sukar larut dalam air.(6) Bersifat Radioopak karena mengandung sulfur.(6.46) e). Batu Xantin : Amat jarang, bersifat herediter karena defisiensi xaintin oksidase. Namun bisa bersifat sekunder karena pemberian alupurinol yang berlebihan.(17.42) II.1.3.Patologi Batu Saluran Kemih

Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat. Dan juga diketahui ginjal harus menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan yang ren dah. Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus dipertahankan keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi diet, iklim dan aktifitas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang dengan fakta adanya bahan yang terkandung diurin yang menghambat kristalisasi garam kalsium dan yang lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut. (6) Bila urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut (seperti; kalsium, asam urat, oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi kurang sempurna atau menurun (seperti; pirofosfat, magnesium dan sitrat), menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan bersatu membentuk batu.(6,38,42,46) Dengan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara faktor penghambat dengan faktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu urin ini. Batu urin terdiri dari dua komponen, yaitu komponen kristal dan komponen matrik (34) 2003 Digitized by USU digital library 9 A. Komponen kristal : Batu terutama terdiri dari komponen kristal. Tahapan pembentukan batu yaitu : nukleasi, perkembangan, dan aggregasi melibatkan komponen kristal Pmebentukan initi (nukleasi) mengawali proses pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matrik protein, kristal, benda asing, dan partikel jaringan lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus untuk nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan batu kalsium oksalat. B). Kompoen matrik : Komponen matrik dari batu urin adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai tipe batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya terutama terdiri protein, dengan sejumlah kecil hexose dan hoxosamine. Bagaimana peranan matrik dalam mengawali pembentukan batu tidak diketahui. Mungkin matrik bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi sedikit turunnya melalui saluran kemih. III.1.3.1.Berbagai Teori Pembentukan Batu : 1 . Teori pembentukan inti. Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang oleh beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal. Teori inti matrik : Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organic sebagai pembentuk inti. Substansi organic terutama muko protein A mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.(34,46,47) 2. Teori supersaturasi : peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan

batu dalam urin seperti sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion (34,46,47) 3. Teori presipitasi-kristalisasi : Perobahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas subst ansi dalam urin. Di dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap garam-garam fosfat(46,47) 4. Teori berkurangnya faktor penghambat : Mengatakan bahwa tidak adanya atau berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah pembentukan batu urin. Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang yang kekurangan zat penghambat tak pernah menderita batu, dan sebalinya mereka yang memiliki faktor pengahmbat berlimopah membentuk batu(34,46,47) 5. Teori lain adalah : Berkurangnya volume urin : Kekurangan cairan akan menyebabkan peningkatan kosentrasi zat terlarut (missal; kalsium, natrium, oksalat dan protein) yang mana ini dapat menimbulkan pembentukan kristal diurin).(6,42,46) Sebagai contoh, beberapa pasien dengan batu asam urat dan urikosuria, mungkin disebabkan makan protein yang berlebihan, yang mana ini akan mendasari terjadi gangguan metabolisme asam urat (misalnya, gout, kelainan mieloproliferatif), atau juga karena penggunaan obat -obat urikosurik. Pada pasien lain dengan batu asam urat dapat terjadi tanpa disertai hiperurikosuria dan hiperurikemia, tetapi ekresi asam urat menetap diurine namun kela rutan 2003 Digitized by USU digital library 10 asam urat sangat terbatas. Keadaan ini disebabkan karena penderita tersebut selalu mengeluarkan urine asam dimana ini akan mempermudah presipitasi asam urat.(45,46,47) Keniakan produksi asam urat (pada Goutprimer) akan mengakibatkan hiperukosuria dan hiperurikemia dan ini akan mempermudah terjadinya batu asam urat. Bila pH urine selalu dibawah 5,3 maka kadar asam urat dalam urine normal saja sudah dapat membentuk batu asam urat, ini disebabkan jarena (46) 1. Gangguan produksi ammonia dalam ginjal yang sifatnya idiopatik 2. Diet banyak protein hewani yang banyak mengandung asam Pada pengobatan pasien dengan bahan sitotoksik dengan kelainan mieloproliferatif bisa terjadi penumpukan asam urat )kristaluria) di tubulus renal sehingga dapat menyebabkan terbentuknya batu asam urat(32) Selain faktor diatas, faktor lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu asam urat adalah kencing yang sedikit atau kurang minum.(46,47) Pasien dengan gout sering dijumpai 3 macam tipe batu ginjal yaitu : Batu asam urat Batu kalsium oksalat Campuran urat dan kalsium oksalat Batu kalsium oksalat adalah batu yang lebih umum dijumpai pada pasien penderita gouty nephoropathy dari pada populasi normal, sedangkan hiperurikosuria sering terlihat pada pasien dengan batu kalsium oksalat ginjal. Hal ini dapat diterangkan

sebagai berikut : Pertama, asam urat diurin dapat sebagai nidus untuk deposisi dan perkembangan dari kristal kalsium oksalat dan kedua, asam urat dapat berinteraksi atau bercampur dengan inhibitor kalsium dengan demikian menyebabkan pembentukan batu kalsium(45) Batu tripel fosfat selalu dihubungkan dengan infeksi saluran kemih yang disebabkan bakteri pemecah urea seperti ; proteus sp, Pseudomonas sp, dan Klebsiella sp. yang akan menghasilkan urin yang alkali, dan menyebabkan kelarutan dari bau struvit dan kalsium fosfat ,menjadi berkurang.(44) Bakteri ini memproduksi urease, suatu enzim yang memecah urea menjadi amoniak dan C02. Kemudian NH3 dihidrolisa menjadi NH4 + yang akan menaikan pH, biasanya 8 sampai 9 dan C02 menjadi H2C03 dan disosaisi menjadi C032- yang membentuk presipitat dengan Ca menjadi CaC03. Kemudian NH4 + membentuk presipitasi dengan P04 3- dan Mg2+ membentuk garam triple MgNH4P04 (batu truvit). Batu struvit tidak terbentuk bila tidak ada infeksi, karena konsentrasi NH4+ rendah diurin. Infeksi Proteus sp. kronik dapat karena gangguan aliran air kemih, pemakaian instrumen dan bedah urologik, dan terutama dengan pengobatan denganantibiotik jangka panjang, dapat menyokong kedominana Proteus di traktus urinarius(14) Batu Sistin akan berkembang pada pasien dimana terdapat ekresi berlebihan dari asam amino yang tidak larut di urin atau karena tidak sanggupnya tubulus mereabsorbsi sistin ornitin, arginin danlisin dari filtrat glomerrulus sehingga sistin cendrung membentuk presipitasi di saluran kemih untuk membentuk batu (6,22,46,47) Batu ini terjadi akibat kelainan metabolic yang tidak umum dan diturunkan secara resesif autosomal.(10) Patogenessis dari batu kalsium oksalat lebih komplek. Kejenuhan yang sangat dari urin akan kalsium oksalat sebagian berhubungan dengan peningkatan kalsium urin dan ini merupakan faktor yang penting. Ditemukan hampir 15% pasien dengan batu tunggal dan 27% dengan batu multiple mempunyai peningkatan ekskresi kalsium urin(47) 2003 Digitized by USU digital library 11 Dalam tahun-tahun belakangan ini telah diperlihatkan bahwa ekskresi oksalat urin lebih tinggi dari normal pada penderita batu kalsium okasalat. Meskipun peningkatan ini hanya 20% tapi penting karena perobahan yang sedikit berpengaruh besar terhadap derajad kejenuhan kals ium oksalat pada tingkat yang lebih luas dari pada perobahan konsentrasi kalsium urin yang sangat besar. Peningkatan ekskresi dari oksalat urin bukan karena diet tinggi atau produksi endogen yang banyak, tapi lebih disebabkan hiper absorbsi kalsium. Kalsium instestin akan berkaitan dengan dengan oksalat menjadi bentuk yang sukar larut dan absorbsinya menjadi jelek. Jika kandungan kalsium instestin berkurang (misalnya kalsium diet banyak yang diserap atau masukan kalsiumdiet berkurang), lebih banyak oksalat diet yang diserap dan dieksresikan diurin(47) Pengeluaran kalsium diurin secara normal merupakan refleksi

dari pemasukan (mis.susu) yang akan menyebabkan hiperkalsium. Hiperkalsiuria ini juga terjadi ada keadaan peningkatan kalsium serum, misalnya karena hiperparatiroid dan juga bisa sekunder karena keganasan pada tulang, sarcoidosis dan lain-lain. Batu kalsium oksalat ini cenderung berkembang didaerah tropis, dimana keringat yang berlebihan menyebabkan urine jadi pekat dan urine sering menjadi asam. Dalam keadaan begini kristal kalsium oksalat cepat dijumpai(10) Normal urin mengandung bahan yang mempengaruhi pembentukan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat, atau menghalangi perkembangan dan pengumpalan setelah proses kristalisasi dimulai.(6,47) tapi tidak mengandung inhibitor untuk asam urat sistin struvit.(6) Zat tersebut termasuk magnesium, pirofosfat (suatu inhibitor yang poten terhadap pembentukan kalsium fosfat disbanding kalisum fosfat disbanding kalsium oksalat), sitrat, tetapi zat tersebut biasanya ada dalam jumlah normal dalam urin penderita(6,47) Komponen urin yang lain berupa glikoprotein menghambat pembentukan kristal kalsium oksalat yang mungkin kurang pada penderita batu ginjal(6) Sebagai tambahan, aksi dari inhibitor tersebut mungkin dihambat oleh asam urat (47) II.1.3.2.Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan batu urin Sebagaimana diketahui pembentukan batu saluran kemih sangat dipengaruhi keseimbangan antara komponen pembentuk batu dengan faktor penghambat. Bila keseimbangan terganggu dimana faktor penghambat tidak ada atau berkurang maka resiko terbentuknya batu juga meningkat. Selain gangguan keseimbangan tersebut, beberapa faktor lain yang juga telah diketahui berperan terhadap terbentuk batu saluran kemih ini. Faktor-faktor tersebut bisa dikelompokkan sebagai berikut berupa faktor endogen atau faktor eksogen(46) II.1.3.2.Faktor Endogen : Yaitu faktor genetic familial, misalnya pada : 1. Hiperkalsiuria primer : Kelainan metabolic disini dapat berupa hiperabsorpsi kalsium dalam pencernaan atau penurunan reabsorpsi kalsium dalam tubuli ginjal sehingga terjadi hiperkalsiuria. Batu karena hiperkalsiura primer ini biasanya didapatkan pada penderita dengan sosio ekonomi baik, diet protein hewani yang tinggi. (46).. Pada beberapa pasien hiperabsorbsi kalsium intestinal primer menyebabkan hiperkalsemia post prandial sementara yang menekan sekresi hormon paratiroid (PTH). Tubuli renal kehilangan kemampuan normal untuk mereabsorbsi kalsium pada saat bersamaan yang disaring ditingkatkan. Pada pasien lain, reabsorpsi kalsium oleh tubulli renal menjadi detektif, dan hiperparatiroid sekunder ditimbulkan oleh kehilangan kalsium melalui urin. Peranan hiperkalsiuria terhadap pembentukan batu dengan meningkatkan saturasi urin dengan kalsium oksalat dan kalsium fosfat (6). 2003 Digitized by USU digital library 12 2 . Hiperoksaluria primer : Adalah suatu kelainan herediter yang diturunkan secara resesif (Tipe I dan Tipe II). Pada tipe I terjadi defisiensi enzim yang menghasilkan peningkatan sintetis dan ekresi asam oksalat dan ini dihubungkan dengan peningkatan ekresi precursor (Glycolate dan Glyoxylate). Pada tipe II (jarang) ekresi Glycolate normal tetapi terjadi

peningkatan L-glyseriric aciduria dan asam oksalat.(5) 3 . Faktor keturunan : Anggota keluarga penderita batu urin lebih banyak kemungkinan menderita penyakit yang sama dibanding dengan keluarga bukan penderita batu urin. Lebih kurang 30% sampai 40% penderita batu kalsiun oksalat mempunyai riwayat famili yang positif menderita batu. Apakah ini terlibat faktor keturunan atau pengaruh lingkungan yang sama belum diketahui.[42,46] 4 . Jenis Kelamin : Pria lebih banyak menderita batu saluran kemih dibanding wanita (3 sampai 4 berbanding 1), sebabnya belum diketahui [8,46] 5 . Ras: Batu saluran kemih lebih sering dijumpai di Asia dan Afrika, sedangkan di Amerika (baik kulit putih maupun hitam ) dan Eropah jarang.[8,46] II.1.3.2.2.Faktor eksogen 1. Pekerjaan; Pekerja kasar dan petani lebih banyak bergerak dibandingkan dengan pegawai kantor, penduduk kota yang lebih banya duduk waktu bekerja, ternyata lebih sedikit menderita batu urin.[34,66] 2. Air ; Banyak minum meningkatkan diuresis, mencegah pembentukan batu. Kurang minum mengurangi diuresis, kadar substansi dalam urin meningkat, mempermudah pembentukan batu. Kekerasan air sesuai kadar mineral yang dikandung terutama kalsium diduga mempengaruhi prevalensi batu urin.(46) 3 . Diet : Mempunyai resiko terjadinya batu. Konsumsi makanan tinggi protein yang akan meningkatkan resiko terjadinya batu. Konsumsi makanan tinggi protein yang berlebihan dan garam atau antasida yang mengandung kalsium, produk susu, makananan yang mengandung oksalat (misalnya the, kopi instan, coklat, kacang-kacang, bayam), vitamin C, atau vitamin D akan meningkatkan pembentukan batu kalsium.(2,32,39,46) Pemakaian vitamin D akan meningkatkan absobsi kalsium diusus dan tubulus ginjal sehingga dapat menyebabkan hiperkalsemia dan penumpukan kalsium di ginjal(24,32) dan untuk konsumsi vitamin D ini harus digunakan dengan perawatan.(34) Makan makanan dan minuman yang mengandung purin yang berlebihan (kerangkerangan, anggur) akan menyebabkan pembentukan batu asam urat.(42). Makanan makanan yang banyak mengandung serat dan protein nabati mengurangi resiko batu urin, sebaliknya makanan yang mengandung lemak dan protein hewani akan meningkatkan resiko batu urin.(34) 4. Keadaan sosial ekonomi : Di negara maju/industri atau golongan social ekonomi yang tinggi lebih banyak makan protein, terutama protein hewani, juga karbohidrat dan gula, ini lebih sering menderita batu urin bagian atas. Sedangkan pada negara berkembang atau orang yang sering makan Vegetarik dan kurang protein hewani sering menderita batu urin bagian bawah.(34,46) 5. Suhu; Orang yang tinggal didaerah panas punya resiko tinggi menderita batu urin. Pada daerah didaerah tropik, dikamar mesin akan menyebabkan keringat banyak dan menguap cairan tubuh, mengurangi produksi urin sehingga memudahkan pembentukan batu urin.(34,46) 6. Infeksi ; Hampir terbentuknya batu jenis struvit didahului oleh infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri pemecah urea, namun untuk

2003 Digitized by USU digital library 13 jenis batu yang lain tidak jelas apakah batu sebagai penyebab infeksi atau infeksi sebagai penyebab batu (46) 7. Obat-obatan : Seperti penggunaan obat anti hipertensi (Dyazide) berhubungan dengan peningkatan frekuensi batu urin, begitu juga penggunaan antasida yang mengandung silica berhubungan dengan perkembangan batu silica.(34) II.3. PENATALAKSANAAN BATU SALURAN KEMIH Pada garis besarnya penatalaksanaan batu saluran kemih dibagi daua : 1. Mengeluarkan batu dan 2. Mencegah kekambuhan Mengeluarkan batu ada 2 cara : 1. Tindakan (bedah terbuka, lithotripsy,percutaneous nephhrostomy dan lainlain) 2. Konservasi : - Observasi - Diuresis paksa Untuk merencanakan pengelolaan batu harus ditentukan apakah secara konservatif atau harus dengan tindakan. Untuk itu dignosa harus ditegakkan terlebih dahulu terutama guna mengetahui adanya batu, letaknya batu, besarnya batu, adanya sumbatan dan bagaimana fungsi dari ginjalnya. II.3.1. PENATALAKSANAAN BATU SALURAN KEMIH DENGAN TINDAKAN Pengeluaran batu saluran kemih dilakukan dengan tindakan apabila L43) a. Adanya sumbatan total atau subtotal yang berlangsung lama tanpa adanya tanda-tanda penurunan b. Adanya infeksi atau nanah diatas batu merupakan keadaan yang harus segera dilakukan tindakan (missal; bedah, lithoripsy) c. Batu dengan ukuran 0,5 cm tanpa ada tanda-tanda penurunan d. Nyeri hebat yang tidak berhasil dengan analgetik e. Sumbatan pada salah satu ginjal yang menyebabkan terjadinya uremia f. Adanya batu yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal Namun biasanya tindakan dikerjakan jika diameter batu 8-10 mm atau lebih. Tapi batu dengan ukuran lebih kecil juga dapat menimbulkan gangguan fungsi ginjal sebelum batu tersebut lewat. Jadi saat ini pengeluaran batu dengan tindakan juga diindikasikan untuk batu dengan ukuran 0,5 cm atau lebih besar. Batu dengan ukuran kurang dari 0,5 cm diobati dengan analgesik dan diuretic sambil menunggu lewat dengan spontan.(36) Dari beberap prosedur tindakan yang tersedia, ESWL adalah tindakan utama yang yang paling umum dipakai di negara maju dan ini merupakan prosedur tindakan non invasive.(34,42) Dalam menggunakan prosedur tindakan lithotripsy penting menentukan lokasi dan tipe dari batu. Biasanya batu kalsium oksalat dihidrat, kalsium fosfat, dan magenesium ammonium fosfat lebih mudah dipecah, sedangkan batu asam urat dan sistin lebih keras, dan batu yang terdiri dari kalsium monohidrat paling resisten.(36) Penelitian lain menyatakan bahwa adanya ISK pada pendrita batu kalsium (kalsium 2003 Digitized by USU digital library 18 oksalat, kalsium fisfat) akan menurunkan fragility (kerapuhan) dan meningkatkan waktu pembersihan batu.(28)

II.3.1.1. Bahan pelarut batu : Efektifitas dari bahan pelarut batu tergantung pada area permukaan batu, volume bahan pelarut dan metode pemberian. Harus diingat bahwa bahan pelarut/penghancur batu tidak diberikan peroral tetapi lewat nefrostomi.(34) II.3.1.2. Pembebasan obstruksi : Pasien pendrita batu dengan obstruksi saluran kemih yang disertai dengan tanda-tanda urosepsis memerlukan drainase urin segera.(34) II.3.1.3.Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) : Pasien yang gagal dengan tindakan konservatif memerlukan intervensi seperti ESWL, yaitu suatu teknik non invasive dengan menggunakan gelombang kejut yang difokuskan pada batu untuk dijadikan fragmen-fragmen kecil.8,34,36). Prosedur ini dipakai untuk batu saluran kemih pada berbagai tempat, tetapi biasanya diindikasikan untuk batu ginjal dan ureter atas dan bawah dimana ESWL dapat dilakukan in situ (tanpa manipulasi batu). Batu ginjal dengan panjang kurang dari 22,5 cm sangat baik dihancurkan dengan ESWL sedangkan batu kaliks walaupun dapat dihanc urkan dengan ESWL akan tetapi pengeluaran batu kuranf optimal. Sedangkan untuk staghorn diperlukan banyak tahapan dengan EWL bila ditangani dengan proisedur ini saja. Penatalaksanaan dengan ESWL ini tidak memerlukan pembiusan.(34) II.3.1.4. Nefrolitotomi perkutan Yaitu pengambilan batu lewat nefrostomi perkutan dengan alat endoskopi dengan luka operasi kecil, tapi pasien memerlukan pembiusan. Cara ini dindikasi untuk batu ginjal yang besar keras atau batu ureter proksimal yang mana sulit dipecahkan dengan ESWL. Cara ini memerlukan alternatif jika ESWL gagal.(8,34,36) II.3.1.5.Ureteoscopic Stone Extraction. Dindikasikan untuk batu ureter tengah dan distal. Batu dapat dipecah dengan tenaga elektrohidroulik laser, atau shock wave (gelombang kejut),34) II.3.1.6. Bedah terbuka : Prosedur ini sekarang telah mulai ditinggalkan di Negara maju karena perkembangan dari teknik ESWL, Endoskopi dan Percutaneous, (8) kecuali untuk mengangkat ginjal yang tidak berfungsi dan untuk kasus tertentu seperti batu sistin pada anak-anak serta yang berhubungan dengan stenosis ureteropelvis dan stenosis vesikoureteral.(36) Tindakan bedah terbuka ini dapat berupa : (34) Pielolitotomi Radial nefrotomi untuk batu ginjal Nefrolitotomi Ureterolitotomi Ureteolitotomi II.3.2.PENANGANAN BATU SALURAN KEMIH SECARA KONSERVATIF Pengeluaran batu konservatif dilakukan bila cara-cara yang memerlukan tindakan dapat disingkirkan. Cara ini dilakukan berupa diuresis paksa dengan syarat syaratL46) 1) Batu ureter sepertiga tengah atau sepertiga distal 2) Tidak ada penyumbatan total 2003 Digitized by USU digital library 19

3) Dan batu dengan diameter kecil Untuk batu ureter ukuran kecil dengan keluhan ringan dapat dilakukan observasi terlebih dhulu. Banyak batu ureter lewat dengan spontan tanpa memerlukan tindakan. Pejalanan spontan dari batu tergantung pada ukuran, bentuk dan berhubungan dengan edema. Batu ureter ukuran 4-5 mm dapat lewat secara spontan (40-50%), Sebaliknya batu ureter dengan ukuran > 6mm lewat spontan 5% dan ini tidak berarti batu dengan diameter 10 mm tak bisa lewat spontan. Mayoritas batu yang lewat dengan spontan terjadi dalam 6 minggu setelah gejala muncul.(34). Tindakan diuresis paksa di bagian bedah urilogi tidak dilakukan karena dapat menimbulkan trauma pada saluran kemih dan juga rasa sakit selama tindakan. II.3.3.PENCEGAHAN KEKAMBUHAN BATU Setelah keluarnya batu baik secara spontan (konsevatif) maupun dengan tindakan (seperti; bedah terbuka, ESWL,dll) perlu dilakukan tindakan pencegahan kekambuhan batu. Kekambuhan batu saluran kemih ini dapat terjadi pada 20-30% pasien dan pada beberapa pasien yang mengeluarkan batu secara spontan setiap tahun(46). Juga ada literature yang mengatakan bahwa secara umum hampir 50% pasien mengalami batu kambuhan dalam 5 thaun.(34) Untuk itu perlu melakukan pemeriksaan darah dan urinalisa untuk mencari/menemukan faktor resiko untuk pembentukan batu.(34,46) II.3.3.1 Tindakan umum: Yaitu minum yang banyak sehingga didapatkan volume urin minimal 2,5-3,5 L/24 jam tergantung suhu dan aktifitas pasien, dan berusaha menghindarkan diri dari keadaan yang menjurus kearah dehidrasi.(34,39,46) Minum malam hari diusahakan jumlah yang cukup sesuai dengan ukuran kencing yang dikeluarkan (berkemih 1 sampai 2 kali peramlam)(39,46) II.3.3.2.Tindakan terhadap jenis-jenis batu tertentu : Pada beberapa pasien, selain tindakan umum (minum), modifiksi diet dan obat -obatan mungkin diperlukan untuk mencegah kambuhnya batu ginjal. a. Terhadap Kalsium Oksalat/fosfat : dapat dengan modifikasi diet dan terapi obat obatan. Minum yang banyak : adalah suatu tindakan umum, tapi jenis minuman sangat penting diperhatikan seperti : konsumsi soft drink yang mengandung asam fosfat berhubungan dengan peningkatan 15% kekambuhan batu dalam 3 tahun. Bagaimana mekanisme tak begitu jelas, tapi diduga seikit kelebihan asam akan meningkatkan ekresi kalsium dan asam urat.(27) Modifikasi diet : Meskipun hiperkalsiura merupakan problem umum pada penderita batu tapi pembatasan kalsium tidak direkomendasikan. Penurunan dari masukan kalsium akan meningkatkan reabsorbsi oksalat dan meningkatkan ekresi oksalat diurin,(27) tapi pendapat sebelumnya ada yang menganjurkan diet rendah kalsium (46) Leteratur terbaru menganjurkan untuk mengurangi makan protein terutama protein hewani karena banyak mengandung asam amino yang mengandung sulfur. Hasil metabolismenya akan meningkatkan asam sulfur dan ini akan berpengaruh terhadap ekresi kalsium, asam urat dan sitrat. Juga dianjurkan mengurangi konsumsi makanan yang mengandung oksalat the, kopi bayam

danlainya(27) 2003 Digitized by USU digital library 20 Obat-obatan : Untuk mengurangi ekre si kalsium sering diberi thiazide. Penderita dengan hiperurikosuria dapat diberi Alupurinol, sedangkan penderita dengan hiperurikosiria dengan hiperkalsiuria diberi thiazide dengan allopurinol(27,46) Bila tidak ada kelainan metabolic maka tidak ada tindakan spesifik yang diperlukan, cukup dengan pemberian minum yang cukup banyak. Pemberian Kalium sitrat dapat meningkatkan pH urin dengan efektif dan juga akan meningkatkan ekskresi sitrat urin sehingga mengurangi saturasi urin terhadap kalsium oksalat. Selain potassium sitrat juga bisa digunakan kalium dan natrium bikarbonat serta jouice orange sebagai alternatif untuk meningkatkan pH urin.(34) Selulosa fosfat akan mengikat kalsium dan eksresi di urin(34) Diuretik. Thiazide dapat mengkoreksi kehilangan kalsium yang brhubungandengan hiperkalsiuria. Obat ini mencagah keadaan hiperparatiroid sekunder.(34) b.Terhadap batu asam urat : Sering trjadi karena pH urin yang rendah karena itu perlu diusahakan selain mengatasi hiperurikosuria juga perlu alkalinisasi urin. Dalam hal ini dianjurkan pemberian allopurinol dan Na.Bikarbonas secukupnya, disamping diet rendah purin seperti jeroan.(14,34,46) Tidak seperti obat urikosurik lainnya yang bekerja mengurangi level asam urat serum dengan meningkatkan ekskresi asam urt , Allupurinol adalah suatu inhibitor dari xantin oksidase sehingga mengurangi kadar asam urat serum dan urin. Ini tidak berpengaruh terhadap biosintesis purin tapi hanya pada katabolisme purin. Peninggian xantin dan hipoxantin dalam urin sekunder terhadap allupurinol tidak berhubungan dengan batu urin.(34) C. Terhadap batu sistin : Pemberian cairan yang banyk dan alkalinisasi urin.(14,34) namun sering tidak adekwat untuk mencegah pembentukan batu sistin.(34) Disamping pemberian minum yang cukup banyak pemberian Penicillamine 0,25-1,5mg / hari akan mencegah kekambuhan dan pH dibuat 8.(46) d.Terhadap batu infeksi (Struvit) : Batu ini biasanya tempat persilangan dari bakteri sehingga tindakan menghilangkan batu sangat tepat, biasanya dengan tindkan. Bila ada kontra indikasi maka diberikan antibiotika untuk membuat urin steril dan mencegah pertumbuhan batu (46) Tindakan seperti pembedahan mungkin cocok untuk obstruksi berat, nyeri perdarahan dan infesi urin yang tak mau sembuh. Dan juga karena batu dapat berkembang kembali dari beberapa fragmen yang tertinggal maka operasi ulangan merupakan hal umum. (6) Jadi bila batu dapat terbuang total maka pemberantasan ISK sering berhasil mengatasi serangan batu ulangan. Untuk penderita ini perlu pengawasan terhadap ISK yang berkelanjutan. Obat inhibitor urease seperti Acetohydroxamic acid merupakan obat tambahan yang efektif pada mereka dengan ISK kronik oleh bakteri pemecah urea. Obat ini dapat bekerja dengan jalan menghambat urease, menurunkan level ammonia dan

mengasamkan urin.(34) Berdasarkan keterangan diatas tindakan konservatif dalam penatalaksanaan batu saluran kemih ada 2 yaitu : 1. Observasi konservatif 2. Mengeluarkan batu dengan diuresis paksa A. Sistem Kemih Sistem kemih terdiri dari organ pembentuk air kemih dan struktur-struktur yang menyalurkan air kemih dari ginjal ke seluruh tubuh. Ginjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terletak di belakang rongga abdomen, satu di setiap sisi kolumna vertebralis sedikit di atas garis pinggang. Setiap ginjal dialiri darah oleh arteri renalis dan vena renalis. Ginjal mengolah plasma yang mengalir ke dalamnya untuk menghasilkan air kemih, menahan bahan-bahan tertentu dan mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan ke dalam air kemih. Setelah terbentuk air kemih akan mengalir ke sebuah rongga pengumpul sentral, pelvis ginjal yang terletak pada bagian dalam sisi medial di pusat (inti) kedua ginjal. Dari pelvis ginjal, air kemih kemudian disalurkan ke dalam ureter, sebuah duktus berdinding otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri dan vena renalis. Terdapat dua ureter yang menyalurkan air kemih dari setiap ginjal ke sebuah kandung kemih.Kandung kemih adalah sebuah kantong rongga yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraktil otot polos di dindingnya dan menyimpan air kemih secara temporer. Secara berkala, air kemih dikosongkan dari kandung kemih keluar tubuh melalui saluran uretra. Uretra pada wanita berbentuk lurus dan pendek. Uretra pria jauh lebih panjang dan melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati kelanjar prostat dan penis. B. Organ pada saluran kemih Ginjal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di belakang dinding abdomen, terbenam dalam gumpalan lemak yang melindunginya. Ginjal terdiri dari dua bagian

kanan dan kiri. Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinaria). Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membrane mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter sebagai hasil buangan penyaringan darah. Saluran kemih (uretra) merupakan saluran dari vesica urinaria menuju keluar. Pada wanita panjangnya 3-4 cm sedangkan pada pria lebih panjang dan merupakan bagian organ reproduksi. Fungsi ginjal salah satunya ditujukan untuk mempertahankan homeostasis terutama berperan dalam mempertahankan stabilitas volume dan komposisi elektrolit cairan ekstrasel (CES). Dengan menyesuaikan jumlah air dan berbagai konstituen plasma yang akan disimpan di dalam tubuh atau dikeluarkan melalui air kemih. Ginjal mampu mempertahankan stabilitas volume dan komposisi elektrolit di dalam rentang yang sangat sempit, cocok bagi kehidupan walupun pemasukan dan pengeluaran konstituen-konstituen tersebut melalui jalan lain sangat bervariasi. Jika terdapat kelebihan air atau elektrolit tertentu di CES misalnya garam (NaCl), ginjal dapat mengeliminasi kelebihan tersebut dalam air kemih. Jika terjadi kekurangan sebenarnya tidak dapat memberi tambahan konstituen yang kurang tersebut melalui air kemih sehingga dapat menyimpan lebih banyak zat tersebut yang didapat dari makanan. Contoh utama adalah defisit H2O, walaupun seseorang tidak mengkonsumsi H2O, ginjal harus menghasilkan 1 liter H2O dalam air kemih setiap hari untuk melaksanakan fungsi penting lain sebagai pembersih tubuh. Selain berperan penting dalam mengekskresikan keseimbangan cairan dan elektrolit, ginjal juga merupakan jalan penting untuk mengeluarkan berbagai zat sisa metabolik yang toksik dan senyawa-senyawa asing di dalam tubuh. Zat-zat itu tidak dapat dikeluarkan dalam bentuk padat,

harus diekskresikan dalam bentuk cairan sehingga ginjal minimal harus menghasilkan 500 ml air kemih berisi zat sisa per hari. Fungsi ginjal spesifik ditujukan untuk mampertahankan kestabilan lingkungan cairan eksternal(CES). 1. Mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh. 2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion cairan ekstra sel termasuk Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, SO4, PO4 dan H. Fluktuasi konsentrasi sebagian elektrolit ini dalam CES dapat menimbulkan pengaruh besar. 3. Memelihara volume plasma yang sesuai yang berperan dalam pengaturan panjang jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini dilaksanakan melalui peran ginjal sebagai pengatur keseimbangan garam dan air. 4. Membantu memelihara kaseimbangan asam basa tubuh dengan mengeluarkan H dan HCO3 melalui air kemih. 5. Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut berbagai cairan tubuh). 6. Mengekskresikan dan mengeliminasi produk-produk sisa (buangan) metabolisme tubuh, misalnya urea, asam urat, kreatinin. Jika dibiarkan menumpuk zat-zat tersebut bersifat toksik, terutama bagi otak. 7. Mengekskresikan banyak senyawa asing misalnya obat, bahan tambahan pada makanan, pestisida, dan bahan-bahan eksogen non nutrisi lainnya yang berhasil masuk ke tubuh. 8. Mengekskresikan eritropoetin, suatu hormon yang dapat merangsang pembentukan sel darah merah. 9. Mengekskresikan renin, suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi berantai yang penting dalam proses konservasi garam oleh ginjal.

10. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya. Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi menyebabkan perubahan strukstur dan fungsi pada traktus urinarius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat kerusakan dari paremkim ginjal. Patogenesis Pembentukan BSK Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat dan mungkin dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran kemih. Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran kemih, yaitu: 1. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya proses kimia, fisika maupun gabungan fisika kimiawi. Dari hal tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai berikut: a. Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bias mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 4 zona saturasi , terdapat tiga zona yaitu: 1. Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu 2. Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi 3. Zona saturasi tinggi. Zona Saturasi Tinggi - terbentuk inti batu spontan - batu cepat tumbuh/agregasi Zona Supersaturasi Metastabil - batu mungkin membesar tapi tidaj terbentuk inti batu - disolusi batu tidak bisa terjadi - agregasi batu tidak bisa terjadi - inhibitor cegah kristalisasi Zona stabil dari saturasi rendah - tidak ada pembentukan dari inti batu - disolusi bisa terjadi - agregasi bisa terjadi

Zona stabil

Kenaikan Konsentrasi Bahan pengkristal

Gambar : Proses Pengkristalan Batus Saluran Kemih

Berdasarkan gambar terlihat bahwa saturasi dalam pembentukan batu saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3 bagian berdasarkan kadar bahan tersebut dalam air kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih sangat rendah maka disebut zona stabil saturasi rendah. Pada zona ini tidak ada pembentukan inti batu saluran kemih, bahkan bisa terjadi disolusi batu yang sudah ada. Bila kadar bahan pengkristal air kemih lebih tinggi disebut zona supersaturasi metastabil. Pada zona ini batu saluran kemih yang ada dapat membesar walaupun tidak terbentuk inti batu saluran kemih yang baru, tetapi tidak dapat terjadi disolusi dan dapat terjadi agregasi kristalkristal yang sudah terbentuk. Inhibitor sangat penting pada zona ini, yaitu untuk mencegah terjadinya kristal batu saluran kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih tinggi disebut zona saturasi tinggi. Pada keadaan ini mudah terbentuk inti batu saluran kemih spontan, batu begitu

cepat membesar karena terjadi agregasi. Inhibitor tidak begitu efektif untuk mencegah terbentuknya Kristal batu saluran kemih. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam bentuk ion bebas, sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan ion terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila kekuatan ion naik, maka akan menyebabkan AP CaOx turun dan risiko pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan menurun. Kalsium dapat membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam air. Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks maupun aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas. b. Teori matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein 65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.

c. Teori Inhibitor Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc. Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi daripada jeruk lemon (677 mg/10ml dibanding 494 mg/10ml air perasan jeruk. d. Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada krital asam urat yang ada. e. Teori kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.

f. Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah sebagai berikut: 1) Teori terbentuknya batu struvit Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium ammonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih 7,2 dan terdapat amonium dalam air kemih, misalnya pemecah urea (urea splitting bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan ammonium dengan reaksi seperti dibawah ini UREASE NH2 -CO- NH2+H2O 2NH3+CO2 NH3+H2O NH4+ + OHCO2 + H2O MgNH4PO46H2O H2CO3

NH4+ + Mg2+ + PO4 3+ + 6H2O

Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan fosfat menjadi magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan pseudomonas. Ada juga bakteri gram positif yaitu stafilokokus, mikrokokus dan korinebakterium serta golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan ureaplasma urelithikum. 2) Teori nano bakteria Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong Gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal karbonat apatit ini akan mengadakan agregasi dan membentuk inti batu, kemudian kristal

kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga makin lama makin besar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bacteria. 3) Oxalobacter Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan energi yaitu Oxalobacter formigenes dan Eubacterium lentrum tetapi hanya Oxalobacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat. 2. Teori vaskuler Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih. a. Hipertensi Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 1800 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla (Ranalls plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. b. Kolesterol Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori

epitaksi). D. Jenis-Jenis Batu Pada Saluran Kemih Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat dan sistin. 1. Batu kalsium oksalat Kalsium oksalat adalah yang paling banyak menyebabkan batu saluran kemih (70- 75%), batu terdiri dari kalsium oksalat, laki-laki 2 kali lebih sering daripada wanita. Angka kejadian tertinggi usia 30-50 tahun. Batu kalsium oksalat terjadi karena proses multifaktor, kongenital dan gangguan metabolik sering sebagai factor penyebab. Dua bentuk yang berbeda yaitu: a. Whewellite (Ca Ox Monohidrate), berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. b. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (Ca Ox Dihidrat): batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite, namun tipe ini memiliki angka residif yang tinggi. Batu kalsium oksalat dapat dianalisis melalui darah dan air kemih. Sering terjadi gangguan metabolisme kalsium seperti hiperkalsiuria dan hiperkalsemia atau keduanya

(normal>2,5mmol/l). Gangguan metabolisme urat merupakan tanda pembentukan batu kalsium oksalat, sehingga perlu diperhatikan bila kadar asam urat >6,4 mg/100 ml. Peningkatan ekskresi asam oksalat terjadi pada 20-50% pasien dengan batu oksalat. Tingginya ekskresi oksalat berhubungan dengan pembentukan batu rekuren. Sitrat dan magnesium merupakan unsur penting yang dapat menghambat terjadinya kristalisasi. Ekskresi yang rendah dari sitrat akan meningkatkan risiko pembentukan batu kalsium oksalat.

2. Batu asam urat Lebih dari 15% batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia 60 tahun. Pada pasien berusia lebih muda biasanya juga menderita kegemukan. Laki-laki lebih sering daripada wanita. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Diet menjadi risiko penting terjadinya batu tersebut. Diet dengan tinggi protein dan purin serta minuman beralkohol meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Sebanyak 20-40% pasien pada Gout akan membentuk batu, oleh karena itu tingginya asam urat yang berakibat hiperurikosuria. Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis. Analisis darah dan air kemih pada batu asam urat:asam urat >380 mol/dl (6,4 mg/100 ml), pH air kemih 5,8. 3. Batu kalsium fosfat Dua macam batu kalsium fosfat terjadi tergantung suasana pH air kemih. Karbonat apatite (dahllite) terbentuk pada pH>6,8 dengan konsentrasi kalsium yang tinggi dan sitrat rendah. Seperti pada batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat juga merupakan batu campuran. Terjadi pada suasana air kemih yang alkali atau terinfeksi. Terjadi bersama dengan CaOx atau struvit. Brushite (kalsium hydrogen fosfat) terbentuk pada pH air kemih 6,5-6,8 dengan konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi. Batu ini mempunyai sifat keras dan sulit dipecah dengan lithotripsy, cepat terbentuk dengan angka kekambuhan yang tinggi. Sebanyak 1,5% monomineral, 0,5% campuran bersama dengan CaOx.

Analisa darah dan air kemih menunjukkan hiperkalsemia(>2-2,5 mmol/l). Penyebab terbentuknya batu kalsium oksalat renal tubular asidosis dan infeksi saluran kemih. Kalsium dalam air kemih>2,5 mmol/liter dan pH air kemih>6,8). 4. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) Disebabkan karena infeksi saluran kemih oleh bakteri yang memproduksi urease ( proteus, providentia, klebsiella dan psedomonas). Frekuensi 4-6%, batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih>7. Pada kondisi tersebut kelarutan fosfat menurun yang berakibat terjadinya batu struvit dan kristalisasi karbon apatite, sehingga batu struvit sering terjadi bersamaan dengan batu karbonat apatite. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. Di samping pengobatan terhadap infeksinya, membuat suasana air kemih menjadi asam dengan methionine sangat penting untuk mencegah kekambuhan. Analisis darah dan air kemih didapatkan pH air kemih >7, juga didapatkan infeksi pada saluran kemih dan kadar ammonium dan fosfat air kemih yang meningkat. 5. Batu Cystine Batu Cystine terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, cystine, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi, walaupun manifestasi paling banyak terjadi pada dekade dua. Disebabkan faktor keturunan dengan kromosom autosomal resesif, terjadi gangguan transport amino cystine, lysin, arginin dan ornithine. Memerlukan pengobatan seumur hidup. Diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan

protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi cystine dalam air kemih. Penting apabila produksi air kemih melebihi 3 liter/hari. Alkalinisasi air kemih dengan meningkatkan pH 7,5-8 akan sangat bermanfaat untuk menurunkan ekskresi cystine dengan tiopron dan asam askorbat. Analisis darah dan air kemih menunjukkan cystein darah dalam batas normal, cystine air kemih 0,8 mmol/hari. Kalsium, oksalat dan urat meningkat. Komposisi batu dari hasil pemeriksaan laboratorium adalah: E. Lokasi Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih dapat terjadi di semua bagian saluran kemih. Sebanyak 97% batu saluran kemih dapat berada di paremkim, papilla, kalik, pelvis renalis, dan kaliks serta ureter. Hanya 3% yang ditemukan di buli dan uretra. Anatomi kolekting sistem sangat menentukan bentuk batu yang terjadi sebagai adaptasi struktur sekitar. F. Gejala-Gejala BSK Gejala-gejala BSK antara lain: 1. BSK bagian atas seringkali menyebabkan nyeri karena turunnya BSK ke ureter yang sempit. Kolik ginjal dan nyeri ginjal adalah dua tipe nyeri yang berasal dari ginjal. BSK pada kaliks dapat menyebabkan obstruksi, sehingga memberikan gejala kolik ginjal, sedangkan BSK non obstruktif hanya memberikan gejala nyeri periodik. Batu pada pelvis renalis dengan diameter lebih dari 1 cm umumnya menyebabkan obstruksi pada uretropelvic juction sehingga menyebabkan nyeri pada tulang belakang. Nyeri tersebut akan dijalarkan sepanjang perjalanan ureter dan testis. Pada BSK ureter bagian tengah akan dijalarkan di daerah perut bagian bawah, sedangkan pada BSK distal, nyeri dijalarkan ke suprapubis vulva (pada wanita) dan skrotum pada (pria). 2. Hematuria

Pada penderita BSK seringkali terjadi hematuria (air kemih berwarna seperti air teh) terutama pada obstruksi ureter. 3. Infeksi BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan stasis di proksimal dari sumbatan. Keadaan yang cukup berat terjadi apabila terjadi pus yang berlanjut menjadi fistula renokutan. 4. Demam Adanya demam yang berhubungan dengan BSK merupakan kasus darurat karena dapat menyebabkan urosepsis. 5. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas seringkali menyebabkan mual dan muntah,dapat juga disebabkan oleh uremia sekunder. G. Faktor-Faktor yang Berpengaruh Terhadap Timbulnya batu Terbentuknya batu secara garis besar dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. 1. Faktor Intrinsik Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri. Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat keluarga. a. Heriditer/ Keturunan Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan misalnya Asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik1. Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain:

1). Dents disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal. 2). Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis. b. Umur BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun (1989-1993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam. c. Jenis kelamin Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki lebih sering terjadi dibanding wanita 3:1. Khusus di Indonesia angka kejadian BSK yang sesungguhnya belum diketahui, tetapi diperkirakan paling tidak terdapat 170.000 kasus baru per tahun. Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat endogen oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan anak-anak menyebabkan rendahnya kejadian batu saluran kemih pada wanita dan anak-anak. 2. Faktor Ekstrinsik Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang. a. Geografi Prevalensi BSK tinggi pada mereka yang tinggal di daerah pegunungan, bukit atau daerah tropis. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden batu saluran kemih di suatu tempat dengan tempat yang lain. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan seperti kebiasaan makan

di suatu daerah, temperatur, kelembaban yang sangat menentukan faktor intrinsik yang menjadi predisposisi BSK. b. Faktor Iklim dan cuaca Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh secara langsung namun ditemukan tingginya batu saluran kemih pada lingkungan bersuhu tinggi. Selama musim panas banyak ditemukan BSK. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat akan meningkatkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko terhadap BSK c. Jumlah air yang diminum Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang berada di dalam air minum tersebut. Pembentukan batu juga dipengaruhi oleh faktor hidrasi. Pada orang dengan dehidrasi kronik dan asupan cairan kurang memiliki risiko tinggi terkena BSK. Dehidrasi kronik menaikkan gravitasi air kemih dan saturasi asam urat sehingga terjadi penurunan pH air kemih. Pengenceran air kemih dengan banyak minum menyebabkan peningkatan koefisien ion aktif setara dengan proses kristalisasi air kemih. Banyaknya air yang diminum akan mengurangi rata-rata umur Kristal pembentuk batu saluran kemih dan mengeluarkan komponen tersebut dalam air kemih. Diusahakan agar keseimbangan air dalam tubuh seperti tabel di bawah ini.

Kandungan mineral dalam air salah satu penyebab BSK. Air yang mengandung sodium karbonat seperti pada soft drink penyebab terbesar timbulnya batu saluran kemih. Air sangat penting dalam proses pembentukan BSK. Apabila seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi supersaturasi bahan pembentuk BSK. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya BSK. Pada

penderita dehidrasi kronik pH air kemih cenderung turun, berat jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan menyebabkan penempelan kristal asam urat Dianjurkan minum 2500 ml air per hari atau minum 250 ml tiap 4 jam ditambah 250 ml tiap kali makan sehingga diharapkan tubuh menghasilkan 2000 ml air kemih yang cukup untuk mengurangi terjadinya BSK. Banyak ahli berpendapat bahwa yang dimaksud minum banyak untuk memperkecil kambuh yaitu bila air kemih yang dihasilkan minimal 2 liter per 24 jam39. Berbagai jenis minuman berpengaruh berbeda dalam mengurangi atau menambah risiko terbentuknya batu saluran kemih. Hal ini dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Alkohol banyak mengandung kalsium oksalat dan guanosin yang pada metabolisme diubah menjadi asam urat. Peminum alkohol kronis biasanya menderita hiperkalsiuria dan hiperurikosuria akan meningkatkan kemungkinan terkena batu kalsium oksalat. d. Diet/Pola makan Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu saluran kemih. Diet berbagai makanan dan minuman mempengaruhi tinggi rendahnya jumlah air kemih dan substansi pembentukan batu yang berefek signifikan dalam terjadinya BSK. Bila dikonsumsi berlebihan maka kadar kalsium dalam air kemih akan naik, pH air kemih turun, dan kadar sitrat air kemih juga turun. Diet yang dimodifikasi terbukti dapat mengubah komposisi air kemih dan risiko pembentukan batu. Kebutuhan protein untuk hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila berlebihan maka risiko terbentuk batu saluran kemih akan meningkat. Protein hewani akan menurunkan keasaman (pH) air kemih sehingga bersifat asam, maka protein hewani tergolong acid ash food, Akibat reabsorbsi kalsium dalam tubulus berkurang sehingga kadar kalsium air kemih naik. Selain itu hasil metabolism protein hewani akan menyebabkan kadar sitrat air kemih

turun, kadar asam urat dalam darah dan air kemih naik17. Konsumsi protein hewani berlebihan dapat juga menimbulkan kenaikan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi, maka berdasarkan hal tersebut diatas maka konsumsi protein hewani berlebihan memudahkan timbulnya batu saluran kemih. Karbohidrat tidak mempengaruhi terbentuknya batu kalsium oksalat, sebagian besar buah adalah alkali ash food (Cranberry dan kismis). Alkasi ash food akan menyebabkan pH air kemih naik sehingga tidak timbul batu kalsium oksalat. Sayur bayam, so, sawi, daun singkong menyebabkan hiperkalsiuria. Sayuran yang mengandung oksalat sawi bayam, kedele, brokoli, asparagus, menyebabkan hiperkalsiuria dan resorbsi kalsium sehingga menyebabkan hiperkalsium yang dapat menimbulkan batu kalsium oksalat. Sebagian besar sayuran menyebabkan pH air kemih naik (alkali ash food) sehingga menguntungkan, karena tidak memicu terjadinya batu kalsium oksalat. Sayuran mengandung banyak serat yang dapat mengurangi penyerapan kalsium dalam usus, sehingga mengurangi kadar kalsium air kemih yang berakibat menurunkan terjadinya BSK. Pada orang dengan konsumsi serat sedikit maka kemungkinan timbulnya batu kalsium oksalat meningkat. Serat akan mengikat kalsium dalam usus sehingga yang diserap akan berkurang dan menyebabkan kadar kalsium dalam air kemih berkurang. Sebagian besar buah merupakan alkali ash food yang penting untuk mencegah timbulnya batu saluran kemih. Hanya sedikit buah yang bersifat acid ash food seperti kismis dan cranberi. Banyak buah yang mengandung sitrat terutama jeruk yang penting sekali untuk mencegah timbulnya batu saluran kemih, karena sitrat merupakan inhibitor yang paling kuat. Karena itu konsumsi buah akan memperkecil kemungkinan terjadinya batu saluran kemih. Beberapa studi telah dilakukan untuk mengetahui hubungan antara tingginya asupan makanan dengan ekskresi kalsium dalam air kemih. Pengaruh diet tinggi kalsium hanya 6% pada kenaikan kalsium air kemih.

e. Jenis pekerjaan Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada pegawai administrasi dan orangorang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya karena mengganggu proses metabolisme tubuh. f. Stres Diketahui pada orang-orang yang menderita stres jangka panjang, dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya batu saluran kemih. Secara pasti mengapa stres dapat menimbulkan batu saluran kemih belum dapat ditentukan secara pasti. Tetapi, diketahui bahwa orang-orang yang stres dapat mengalami hipertensi, daya tahan tubuh rendah, dan kekacauan metabolisme yang memungkinkan kenaikan terjadinya BSK. g. Olah raga Secara khusus penelitian untuk mengetahui hubungan antara olah raga dan kemungkinan timbul batu belum ada, tetapi memang telah terbukti BSK jarang terjadi pada orang yang bekerja secara fisik dibanding orang yang bekerja di kantor dengan banyak duduk. h. Kegemukan (Obesitas) Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan peningkatan lemak tubuh baik diseluruh tubuh maupun di bagian tertentu. Obesitas dapat ditentukan dengan pengukuran antropometri seperti IMT, distribusi lemak tubuh/ persen lemak tubuh melalui pengukuran tebal lemak bawah kulit. Dikatakan obese jika IMT 25 kg/m2. Pada penelitian kasus batu kalsium oksalat yang idiopatik didapatkan 59,2% terkena kegemukan. Pada laki-laki yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat badan waktu umur 21 tahun mempunyai RR 1,39. Pada wanita yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat waktu berumur 18 tahun, RR 1,7. Hal ini disebabkan pada orang yang gemuk pH air kemih turun, kadar asam urat, oksalat dan kalsium naik i. Kebiasaan menahan buang air kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulkan stasis air kemihm yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan kuman pemecah urea sangat mudah menimbulkan jenis batu struvit. Selain itu dengan adanya stasis air kemih maka dapat terjadi pengendapan kristal. j. Tinggi rendahnya pH air kemih Hal lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu adalah pH air kemih ( pH 5,2 pada batu kalsium oksalat).

Batu dalam saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter), biasanya akan menyebabkan keluhan sakit. Keluhan yang timbul tergantung dari lokasi batu, dan besar batu. Gejala klinis/keluhan yang ditimbulkan antara lain demam, nausea (mual), vomiting (muntah) dan sakit atau nyeri disekitar pinggang, nyeri sewaktu buang air kecil (BAK) bahkan susah BAK, BAK berdarah (hematuria), BAK berpasir (kristaluria) dan pembengkakkan daerah punggung bawah. 1. Rasa Nyeri Biasanya penderita mengeluhkan rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari letak batu. Batu yang berada di ginjal akan menimbulkan dua macam nyeri, yaitu nyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary collecting system (system pelviokalises), sedangkan nyeri ginjal bukan kolik disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu ureter akan memberi gejala kolik ureter, nyeri hebat di daerah punggung atau fosa iliaka yang letaknya lebih rendah daripada kolik ginjal, dapat menyebar ke atas ke daerah ginjal atau ke bawah sampai ke testis atau labia mayor. 2. Demam Timbulnya demam merupakan tanda-tanda adanya kuman yang beredar di dalam darah. Biasanya gejala yang timbul selain demam adalah jantung berdebardebar, tekanan darah rendah dan pelebaran pembuluh darah di kulit. Demam akibat obstruksi saluran kemih memerlukan dekompresi secepatnya. 3. Hematuria dan Kristaluria Hematuria adalah adanya darah yang keluar bersama urin. Namun lebih kurang 10-15% penderita BSK tidak menderita hematuria. Kristaluria adalah urin yang disertai dengan pasir atau batu. 4. Nausea dan Vomiting

Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan mual dan muntah. 5. Pembengkakkan daerah punggung bawah Penyumbatan saluran kemih bagian atas yang akut ditandai dengan rasa sakit punggung bagian bawah. Pada sumbatan yang berlangsung lama, kadang-kadang dapat diraba adanya pembengkakkan ginjal yang membesar (Hidronefrosis). 6. Infeksi Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu infeksi) berhubungan dengan infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp. Pemeriksaan dan Diagnosis BSK Fisik Hasil pemeriksaan fisik antara lain : a. Kadang-kadang teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis/obstruktif. b. Nyeri tekan/ketok pada pinggang. c. Batu uretra anterior bisa di raba. d. Pada keadaan akut paling sering ditemukan adalah kelembutan di daerah pinggul (flank tenderness), ini disebabkan oleh hidronefrosis akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter menuju kandung kemih. Laboratorium Pada urin biasanya dijumpai hematuria dan kadang-kadang kristaluria. Hematuria biasanya terlihat secara mikroskopis, dan derajat hematuria bukan merupakan ukuran untuk memperkirakan besar batu atau kemungkinan lewatnya suatu batu. Tidak adanya hematuria dapat menyokong adanya suatu obstruksi komplit, dan ketiadaan ini juga biasanya berhubungan

dengan penyakit batu yang tidak aktif. Pada pemeriksaan sedimen urin, jenis kristal yang ditemukan dapat memberi petunjuk jenis batu. Pemeriksaan pH urin < 5 menyokong suatu batu asam urat, sedangkan bila terjadi peningkatan pH (7) menyokong adanya organism pemecah urea seperti Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp dan batu struvit. Radiologis Ada beberapa jenis pemeriksaan radiologis yaitu : a. Foto polos abdomen Foto polos abdomen dapat menentukan besar, macam dan lokasi batu radiopaque. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radiopaque dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen. b. Intravenous Pyelogram (IVP) IVP dapat menentukan dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. c. CT Scan CT Scan (Computerized Tomography) adalah tipe diagnosis sinar X yang dapat membedakan batu dari tulang atau bahan radiopaque lain. d. Retrograte Pielografi (RPG) Dilakukan bila pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan. e. Ultrasonografi (USG) USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaankeadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang

hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin. f. Radioisotop Untuk mengetahui fungsi ginjal secara satu persatu, sekaligus adanya sumbatan pada gagal ginjal. Penatalaksanaan BSK Berhasilnya penatalaksanaan medis BSK ditentukan oleh lima faktor yaitu : ketetapan diagnosis, lokasi batu, adanya infeksi dan derajat beratnya, derajat kerusakan fungsi ginjal, serta tata laksana yang tepat. Terapi dinyatakan berhasil bila: keluhan menghilang, kekambuhan batu dapat dicegah, infeksi telah dapat dieradikasi dan fungsi ginjal dapat dipertahankan. Terapi Konservatif Batu kecil dalam ginjal yang tidak memberi tanda (silent stone) dapat diobati secara konservatif dengan menunggu sampai batu dapat keluar dengan sendiri. Pasien diberikan air minum minimal 2-3 liter per hari. Selain itu juga dilakukan pembatasan diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat dan protein tergantung pada penyebab batu. Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan Pemberian obat-obatan pada penderita BSK bertujuan mengurangi rasa sakit yang hebat, mengusahakan agar batu keluar spontan, disolusi batu dan mencegah kambuhnya batu. Beberapa jenis obat yang diberikan antara lain spasmolitika yang dicampur dengan analgesik untuk mengatasi nyeri, kalium sitrat untuk meningkatkan pH urin, selulosa fosfat untuk menghambat absorbsi usus, antibiotika untuk mencegah infeksi, tiazid untuk diuresis dan sebagainya.

Tanpa Operasi 1. Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. 2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu kandung kemih tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. Persyaratan BSK yang dapat ditangani dengan ESWL : a. Batu ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm. b. Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm. c. Fungsi ginjal masih baik. d. Tidak ada sumbatan distal dari batu. 3. Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara atau energi laser.

Tindakan Operasi 1. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil BSK saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 2. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah : pielolitomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat BSK yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun. Pencegahan BSK. Pencegahan Primer Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah agar penyakit tidak terjadi, dengan mengendalikan faktor penyebab suatu penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan dan perlindungan kesehatan. Pencegahan primer penyakit BSK seperti minum air putih yang banyak. Konsumsi air putih minimal 2 liter per hari akan meningkatkan produksi urin. Konsumsi air putih juga akan mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan terjadinya batu. Selain itu, dilakukan pengaturan pola makan yang dapat meningkatkan risiko pembentukan BSK seperti, membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat), dan sebagainya. Aktivitas fisik seperti olahraga juga sangat dianjurkan, terutama bagi yang pekerjaannya lebih banyak duduk.

Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangi keparahan penyakit dengan melakukan diagnosis dan pengobatan dini. Untuk jenis penyakit yang sulit diketahui kapan penyakit timbul, diperlukan pemeriksaan teratur yang dikenal dengan pemeriksaan Check-up. Pemeriksaan urin dan darah dilakukan secara berkala, bagi yang pernah menderita BSK sebaiknya dilakukan setiap tiga bulan atau minimal setahun sekali. Tindakan ini juga untuk mendeteksi secara dini apabila terjadi pembentukan BSK yang baru. Untuk pengobatan, pemberian obat-obatan oral dapat diberikan tergantung dari jenis gangguan metabolik dan jenis batu. Pengobatan lain yang dilakukan yaitu melakukan kemoterapi dan tindakan bedah (operasi). Universitas Sumatera Utara 25 2.9.3 Pencegahan Tersier Pencegahan tersier mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan menyediakan rehabilitasi saat penyakit, cedera atau ketidakmampuan sudah terjadi dan menimbulkan kerusakan. Kegiatan yang dilakukan meliputi rehabilitasi (seperti konseling kesehatan) agar orang tersebut lebih berdaya guna, produktif dan memberikan kualitas hidup yang sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.