I.

Pengkajian
I. Identitas klien
Nama
: .
Tempat/tgl lahir
: .
Umur
: .
Jenis kelamin
: .
Alamat
: .
Status perkawinan
: .
Agama
: .
Suku
: .
Pendidikan
: .....
Pekerjaan
: .
Lama bekerja
: .
Tanggal masuk RS : .
Sumber informasi
: .
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi
: .
Pendidikan
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
II. Status kesehatan saat ini
1.
Alasan kunjungan/keluhan utama :

.
2.
Faktor pencetus :

3.
Lamanya
keluhan
..
4.
timbulnya keluhan : ( ) bertahap
( ) mendadak
5.
Faktor
yang
memperberat
.

6.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri

Oleh orang lain :

7.
Diagnosa medik :
a. tanggal :
b. tanggal :
c. tanggal :

d. tanggal :
e. tanggal :
III. Riwayat keluarga
Genogram

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

1.
Penyakit yang pernah dialami
a.
Kanak-kanak
:
...
b.
Kecelakaan
:
.
c.
Pernah
dirawat
:
.
d.
Operasi
:

2.
Alergi
Tipe
:
.
.
Reaksi
.
.........
Tindakan
.
.
3.
Imunisasi
Tipe
:
.
.
Reaksi
.
.........
Tindakan
.
.
4.
Kebiasaan
Merokok/kopi/obat/alkohol/dll :
.
5.
obat-obatan
Lamanya : ...
Sendiri : ..
Orang lain (resep) : .

V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami

Keadaan umum :
1. Kesadaran
:
.
2. Vital sign : S
N
T
P
Kepala :
Bentuk...
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/
Mata :
Ukuran pupil .. isokor ..
Reaksi terhadap cahaya
Akomodasi

Bentuk ..
Konjungtiva ..
Fungsi penglihatan :

Baik/kabur/tidak jelas/
..

Dua bentuk
...
Tanda-tanda radang ..
Pemeriksaan mata terakhir ...
Operasi .
Kaca mata .
Lansa kontak
.
Hidung
Reaksi alergi .
Cara mengatasinya ...
Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun ...
...
Sinus perdarahan ..
Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi .
Kesulitan atau gangguan berbicara
...
Kesulitan menelan
Pemeriksaan gigi terakhir .
Pernapasan
Suara paru .
Pola napas .
Bentuk ..
Sputum .
Nyeri .
Kemampuan melakukan aktifitas .
Batuk darah
...
RO terakhir hasil ..
...
...

...
...
Sirkulasi
Nadi perifer ..
Capilary refill ...
Distensi vena jugularis .
Suara jantung
Suara jantung tambahan ...
Irama jantung (monitor) ...
Nyeri .
Oedema .
Palpitasi
Baal ...
Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll)
.
...
Clubbing ...
Keadaan ektremitas ..
...
Sinkop ...
Nutrisi
Berat badan .,tinggi badan.
Status gizi .
Jenis diet ...
Napsu makan
Rasa mual .
Muntah
..
Intake cairan .
Eliminasi
BAB : pola rutin ..obat pencahar ..
Kolostomi/ileostomi .
Konstipasi/obstipasi .
Diare .
BAK : pola rutin ..
Inkontinensia
Hematuri ..
Kateter ..
Urine output .
Reproduksi
Kehamilan G : .P : .A :..
No
an
ak

Ggan
kehamilan

Proses
persalinan

Lama
persali
nan

Tempat
persalinan
/ penolong

Masalah
persalinan

Masalah
nifas dan
laktasi

Masalah
bayi

Keadaan
anak saat ini

Pemeriksaan payudara ..
Keluhan payudara ....
Pemeriksaan genetalia ..
Keluhan genetalia .
Usia menarkhe...
Siklus menstruasi .
Karakteristik menstruasi ..
Menopause keluhan yang muncul selama ini ...
...
masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi ..
...
...
...
...
Sejak kapan sudah dilakukan apa..
..
..
Pembedahan ginekologi ...
Kapan

Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ...

...
...
Pemeriksaan pap smear terakhir ...
Hasil
..
Keputihan .
Pemeriksaan payudara sendiri ..
Penggunaan kateter ..
Neurosis
Tingkat kesadaranGCS : E :V :..M :.
Disorientasi ...
Tingkah laku .
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson
...
...
Reflek ...
Kekuatan menggenggam ..
Muskuloskeletal
Kekuatan otot ...

Pergerakan ektremitas ..
Nyeri .
Kekakuan ..
Pola latihan gerak .
Kulit
Warna ...
Integritas ...
Turgor ...
VI. Kesehatan lingkungan
Kebersihan
Bahaya ..
Polusi
VII. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a.
Alat bantu yang digunakan
( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b.
Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( ) membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini ..
.
.
Harapan setelah menjalani perawatan
.
Perubahan yang dirasakan setelah sakit .
.
3. Suasana
hati

Rentang perhatian ...

4. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama
( ) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mempu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu ..
c. Kehidupan keluarga
Adat-istiadat
yang
dianut

Pembuat
keputusan
dalam
keluarga
...
Pola
komunikasi
.

5.

6.

7.

8.

Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai

d. Kesulitan dalam keluarga
( ) hubungan dengan orang tua
( ) hubungan dengan sanak saudara
( ) hunbungan perkawinan
Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman
terhadap
fungsi
seksual
:
..
...
c. Masalah
kebiasaan
seksual
yang
dialami
:
...
...
Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan .
b. Yang
disukai
tentang
diri
sendiri
..
c. Yang
ingin
diubah
dari
kehidupan
...
d. Yang dilakukan jika stress
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : ..
...
...
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
...
...
...
Sistem nilai kepercayaan
a.
Siapa
atau
apa
sumber
kekuatan
:
.
...
b.
Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :
...............................................................................................................................
c.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS,
sebutkan : ..
...
Tingkat perkembangan :

Usia : ., Karakterisrik : ...

Data laboratorium :
Tanggal dan jenis
pemeriksaan

Hasil pemeriksaan dan nilai

normal

Interpretasi

Pengobatan :
Tanggal

Jenis

Rute terapi

Dosis

Indikasi terapi

Hasil pemeriksaan diagnostik lain :

...
...

...
...
...
...
...
...
...
...
....
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
...

...
...
...
...
Kesan perawat terhadap klien :
...
...
...
Patofisiologi singkat :
...
...
...
...
...
.......
...
...

...
...

...
...
...
...

...
...
...
...
...
Simpulan :
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...

Daftar Pustaka
Carpenito, LJ.1998, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.
Carpenito, LJ. 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosis Keperawatan
dan Masalah Kolaboratif, EGC, Jakarta.
Bulecheck, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, USA
Nanda, 2001, Nursing Diagnoses Definition dan Classification, Philadelpia
Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta.

Saifudin, A. dkk, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
YBP-SP, Jakarta.
Wiknjosastro, H. dkk, 2002, Ilmu Kebidanan, YBP-SP, Jakarta.
Wiknjosastro, H.dkk, 1999, Ilmu Kandungan, YBP-SP, Jakarta.
WwwI.Us.Elsevierhealth.Com, 2004, Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care, fifth
Edition.