Perencanaan No Diagnosa 1 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan menunjukan status hidrasi yang adekuat, keseimbangan cairan terpenuhi dengan riteria hasil : Urine output >1300 ml/hari atau sekitar 30 ml/jam Tekanan darah, nadi dan suhu tubuh dalam batas normal Turgor kulit elastis, mukosa mulut dan lidah lembut, dapat mengenali orang, temoat dan waktu Mengerti tentang perawatan dan tujuan dari mencegah kehilangan cairan Mendeskripsikan tanda dan gejala yang harus dikonsultasikan kepada team kesehatan Intervensi Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi dan menyebabkan kehilangan volume cairan Awasi dari tanda awal hipovolemia, termasuk kelemahan, kram otot, dan hipotensi postural. Monitor total asupan dan output setiap 8 jam atau setiap jam bila kondisi pasien tidak stabil Amati kecenderungan output cairan dalam 3 hari termasuk semua rute input dan output dan catat warna ,BJ urine Monitor vitas sign setiap 15 menit sampai 1 jam sekali untuk pasien yang tidak stabil, setiap 4 jam untuk pasien yang stabil, observasi penurunan tekanan nadi, kemudian hipotensi, takikardi,penurunan nadi, peningkatan atau penurunan suhu tubuh. Lakukan oral higiene setidaknya 2 kali sehari jika mulut nyeri dan kering, berikan segera ketika bangun. Berikan air segar dan cairan peroral sesuai kebutuhan klien Berikan cairan parenteral sesuai program Rasional Identifikasi awal yang cepat dari faktor risiko dan penanganan awal dapat menurunkan terjadinya keparahan dari komplikasi yang mungkin terjadi. Terlambat bila muncul gejala oliguria, nyeri perut atau dada, sianosis, dingin, kulit lembab, dan bingung. Urine output kurang dari 30 ml/jam menunjukan terjadinya insufisiensi fungsi renal dan mengindikasikan hipovolemia atau terjadinya kerusakan ginjal Pengamatan selama 3 hari memberikan gambaran yang lebih valid tentang status hidrasi klien daripada pengamatan dalam jangka pendek Penurunan tekanan nadi menunjukan indikator awal terjadinya shok, penurunan volume intravaskular menjadikan terjadinya hipotensi dan penurunan perfusi jaringan, penurunan
5 termperatur menunjukan terjadinya penurunan metabolisme tubuh. Identifikasi secara cepat faktor risiko dapat menghindarkan klien dari kondisi yang lebih parah Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rangsangan terjadinya muntah Suasana mulut yang b ersih dapat meningkatkan kesegaran dan mengurangi rangsangan muntah Anti emetik dapat mengurangi terjadinya muntah
Risiko kekurangan Perawat akan memantau, Pantau faktor-faktor resiko yang volume cairan mencegah dan menangani faktormenyebabkan terjadinya muntah, diare faktor resiko Modifikasi lingkungan yang nyaman Hindarkan dari faktor resiko terjadinya kehilangan cairan Berikan oral higiene setiap hari, setiap kali sesudah makan sesuai kebutuhan Kolaborasi terapi cairan parenteral bila asupan peroral tidak memungkinkan Kolaborasi pemberian antiemetik atau anti diare Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Kaji respon kecemasan dan dengan krisis keperawatan selama 2 x 24 jam reaksi psikologis dari kecemasan maturasional, klien akan mampu mengkontrol Tunjukan bahwa perawat siap perubahan status cemas dan menciptakan/ mengem membantu klien untuk mengurangi peran bangkan koping yang lebih kecemasan dengan pendekatan, efektif dengan kriteria hasil : sentuhan, pengungkapan secara verbal Klien mampu Terima argumentasi klien jangan mengidentifikasi penyebab dan di tentang atau berdebat mengungkapkan tanda dan Terima dan dampingi klien dalam gejala cemas mengungkapkan reaksi, ekspresinya Klien mampu terhadap nyeri, ketidak nyamanan mengidentifikasi, Bantu klien mengidentifikasi mengungkapkan keinginan dan penyebab atau pencetus kecemasan mendemonstrasikan teknik Dorong klien untuk kontrol nyeri
Penemuan awal terhadap terjadinya kecemasan dapat mencegah terjadinya kecemasan yang lebih berat Kesiapan perawat membantu klien yang ditunjunkan dengan sikap yang terapeutik mampu meningkatkan kepercayaan klien kepada perawat sehingga eksplorasi perasaan dapat lebih adekuat Klien mungkin membutuhkan bantuan dalam mengidentifi kasi penyebab
6 mengembangkan koping yang lebih terjadinya kecemasan Klien mengungkapkan adaptif terhadap sumber-sumber penurunan cemas Terhindarnya klien dari kecemasan sumber-sumber kecemasan Vital sign dalam batas Berikan reinforcemen terhadap dapat mencegah timbulnya nornal usaha klien untuk pengembangan kecemasan yang lebih parah Klien menunjukan sikap, koping yang lebih adaptif Tanda-tanda vital yang ekpresi dan aktifitas yang Berikan empati untuk normal menunjukan klien terbebas dari cemas menunjukan perawat dapat merasakan mampu terhindar dari hal yang dirasakan oleh klien kecemasan Hindarkan klien dari sumbersumber kecemasan sampai respon klien lebih adaptif Pantau tanda-tanda vital 4 Kelelahan berhubungan dengan kehamilan, cemas, peningkatan penggunaan fisik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau meng absorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis Nyeri akut berhubungan dengan
7 peningkatan rangsangan muntah, iritasi mukosa lambung Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh Kurang tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik dan psikologis sekunder terhadap kehamilan
7 8