Anda di halaman 1dari 1

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

KOMISARIAT KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

ISLAMIC ASSOCIATION OF UNIVERSITY STUDENT COMMISSIONERSHIP MEDICAL OF HASANUDDIN UNIVERSITY Sekretariat : Perumahan dosen Unhas Blok R No.43 Tamalanrea, Telp : 081242996625

FORMULIR PENDAFTARAN SUNATAN MASSAL BAKSOSNAS HMI KOMISARIAT KEDOKTERAN UNHAS


Identitas Peserta
Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat / Tanggal Lahir Alamat : : : :

Nama Orang tua a. Ayah b. Ibu Pekerjaan Orang tua a. Ayah b. Ibu : : : :

Ttd Orang Tua/Wali Sigi,............................

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai