DESTARTARIZAO E ALISAMENTO RADICULAR

Resultados clnicos, histolgicos, microbiolgicos e sequelas

Gonalo Gomes Sanches Janeiro 2011

A destartarizao e o alisamento radicular cuidadosos, so um meio eficaz para eliminar a gengivite e diminuir a profundidade de sondagem, at em localizaes com bolsas iniciais profundas
Badersten, 1984

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Objectivos:
Remoo do biofilme microbiano da superfcie dentria Remoo do agregado duro de clculo que serve de porto de abrigo s bactrias relacionadas com a doena periodontal

Resoluo das alteraes inflamatrias dos tecidos periodontais Alterao do ambiente sulcular que suporta inflamao destructiva para um que conduz manuteno de sade periodontal

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Resultados Clnicos:
Os resultados clnicos esto relacionados com a profundidade de sondagem inicial A maior parte dos estudos relatam uma perda de insero aps instrumentao de bolsas pouco profundas: perda mdia de 0,42mm em bolsas de 1 a 3mm esta pode ocorrer por traumatismo decorrente da instrumentao de bolsas profundas adjacentes de nivelamento
Fleszar et al, 1980

fenmeno

Ocorrem ganhos de insero nas localizaes com bolsas iniciais mais profundas: ganho mdio de 0, 55mm em bolsas de 4 a 6mm ganho mdio de 1,29mm em bolsas maiores ou iguais a 7mm Cobb, 1996

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Resultados Clnicos:
Apesar destes dados terem elevada relevncia estatstica, importante no esquecer que: Ganhos de insero podem ser sobre-estimados pois a sonda pode no atingir o fundo da bolsa por diminuio do infiltrado inflamatrio e consequente aumento da firmeza gengival Perda de insero pode ser sub-estimada se ainda existir inflamao sonda penetra nas fibras dento-gengivais Outros parmetros como o acesso, a visibilidade, o dimetro da sonda, a fora empregue e a anatomia, influenciam os valores registados Apesar da validade estatstica dos valores de variao de insero, clinicamente tendem a ser insignificantes, existindo uma tendncia para a valorizao da variao de profundidade de sondagem Cobb, 1996

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Resultados Clnicos em bolsas pouco profundas (no molares): Autor Hill, 1981 Pihlstrom, 1981 Nordland, 1987 Becker, 1988 Kaldahl, 1988 Loos, 1989 PSI 1-3mm 1-3mm 3,5mm 1-3mm 1-4mm 3,5mm RPSmdia -0,19 s 0,32mm 0,02 s 0,05mm 0,01mm -0,04 s 0,25mm 0,40 s 0,03mm 0,00 GImdio -0,50 s 0,38mm -0,73 s 0,13mm -0,60mm -0,27 s 0,50mm 0,29 s 0,05mm -0,80mm

PSI Prof. Sondagem Inicial RPS mdia Reduo de profundidade de sondagem mdia GI mdio Ganho de insero mdio

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Resultados Clnicos em bolsas moderadamente profundas (no molares): Autor Hill, 1981 Pihlstrom, 1981 Nordland, 1987 Becker, 1988 Kaldahl, 1988 Loos, 1989 PSI 4-6mm 4-6mm 4-6,5mm 4-6mm 5-6mm 4-6,5mm RPSmdia 0,64 s 0,63mm 0,94 s 0,12mm 1,50mm 0,86 s 0,65mm 1,23 s 0,06mm 1,20mm GImdio -0,07 s 1,04mm 0,56 s 0,16mm 0,59mm 0,49 s 0,51mm 0,96 s 0,08mm 0,00mm

PSI Prof. Sondagem Inicial RPS mdia Reduo de profundidade de sondagem mdia GI mdio Ganho de insero mdio

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Resultados Clnicos em bolsas profundas (no molares): Autor Hill, 1981 Pihlstrom, 1981 Nordland, 1987 Becker, 1988 Kaldahl, 1988 Loos, 1989 PSI 7mm > 6mm 7mm 7mm 7mm 7mm RPSmdia 2,14 s 1,73mm 1,66 s 0,38mm 2,60mm 1,54 s 0,95mm 2,18 s 0,11mm 2,40mm GImdio 0,57 s 2,01mm 1,40 s 0,40mm 1,10mm 1,54 s 0,95mm 1,66 s 0,12mm 0,90mm

PSI Prof. Sondagem Inicial RPS mdia Reduo de profundidade de sondagem mdia GI mdio Ganho de insero mdio

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Resultados Clnicos em molares:
PS inicial 1-4mm 4-6mm 7mm Reduo PS 0,4mm 0 a 1,02mm 0 a 1,52mm Variao NI 0,2mm -0,8 a +0,28mm -0,5 a +0,84mm
Adriens et all, 2004

Cobb, 1996

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Valorizao da profundidade de sondagem:
Parmetro mais valorizado pelos clnicos profundidade relacionado com maior dificuldade de desbridamento radicular No entanto, Dragoo (1992) e Clifford et al. (1999) relatam sucesso na instrumentao de bolsas 7mm Apesar das limitaes, existem diversos relatos de sucesso a longo-prazo deste tipo de tratamento
Cobb, 2002

Conceito de massa crtica

WWP, 1989

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Remoo do cimento radicular:
Estudos antigos davam nfase remoo das camadas superficiais de cimento como forma de remover as endotoxinas microbianas adsorvidas (lipopolissacardeos)

Hoje sabe-se que estas endotoxinas esto apenas superficialmente ligadas superfcie:
Nyman et all., 1986

- Moore (1986), relata a remoo de 99% das endotoxinas presentes na superfcie radicular atravs da realizao de uma lavagem gentil e de uma escovagem!!!

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Diminuio da rugosidade radicular:
emprico o facto de considerarmos uma superfcie radicular lisa como uma superfcie limpa pois: Superfcies com um Ra superior a 0,2 micras facilitam a adeso/colonizao bacteriana
Quirynen et al. 1993

Os instrumentos ao nosso dispor s conseguem alcanar um Ra de 8 a 16 vezes esse valor

Schlageter et al. 1996

Ra medida de perfil de rugosidade superficial

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Hemorragia sondagem

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Hemorragia sondagem:
Apesar da fraca correlao, ainda um parmetro usado pelos clnicos como indicador primrio de actividade da doena Badersten et al., 1990: - Reportou que 13% das localizaes com hemorragia em 75% das vezes (3 a 4 reavaliaes num perodo de 12 meses), exibiram perda de insero - Contudo, durante 60 meses de observao, 29% das localizaes com 75% de frequncia de hemorragia exibiram perda de insero, comparativamente a 14% de todas as localizaes examinadas Lang et al., 1986: - Ausncia de hemorragia sondagem caracteriza a estabilidade de doena e no a ausncia de actividade

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Hemorragia sondagem:
Contudo, a DT e AR no tratamento periodontal, reduzem os nveis de inflamao presentes

Atravs da anlise de diversos estudos, Cobb em 2002, calcula que a diminuio mdia de hemorragia sondagem de: - 6 a 64% 1 ms aps o tratamento - 10 a 80% 3 meses aps o tratamento - 12 a 87% 6 meses aps o tratamento

Cobb, 2002

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Resultados microbiolgicos:

Diminuio da flora Gram- e aumento dos cocos e bacilos Gram+

associados a melhoria de sade gengival

Listgarten et all, 1978 Magnusson et al 1984 Haffajee et al, 1997

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Resultados microbiolgicos:
Haffagee et al, 1997 e Cugini et al, 2000: Actinomyces sp. Capnocytophaga sp. Fusobacterium nucleatum subsp. Polymorphum Streptococcus mitis Veillonella parvula
Medies obtidas por sonda de DNA

P. gingivalis B. Forsythus T. Denticola

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Resultados microbiolgicos:
Dougudomdacha et al., 2001: Nmero de P. gingivalis positivamente relacionado com a profundidade das bolsas e perda de insero associada periodontite do adulto Nenhuma das espcies foi totalmente erradicada No entanto, o nmero de P. Gingivalis, P. Intermedia e A. Actinomycetemcomitans diminuiu Limiar de 26 000 unidades de P. gengivalis associados aos sinais clnicos iniciais de doena J Haffajee (1994), considera um nmero de 600 000 unidades

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Resultados microbiolgicos:
A percentagem de remoo de P. Gingivalis de: 70% - Renvert et al., 1990 68% - Wilkstrom et al, 1999 66% - Takamutsu et al., 1999 A persistncia desta bactria est associada a uma pior resposta ao tratamento, com um nmero maior de bolsas recidivantes >4mm
Mombelli et all, 2000

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Resultados microbiolgicos:
O A. actinomicetemcomitans permanece em elevada proporo aps DT e AR
Slots & Rosling, 1983 Pihlstrom et al., 1984 Harper & Robinson, 1987 Haffajee et al, 1997

Parece estar relacionado com a sua capacidade de invaso dos tecidos gengivais, sendo dependente da quantidade existente aquando da instrumentao e da profundidade da bolsa
Slots & Rosling, 1983 Christensen et al. , 1985 Shiloah & Patters, 1994

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Resultados microbiolgicos:
As limitaes em termos de resultados microbiolgicos prendem-se tambm com: Profundidade da bolsa -Apesar da reduo ser maior em bolsas profundas (>6mm), este resultado era sempre maior do que em bolsas menos profundas (<4mm) -Bolsas profundas continuam, apesar do tratamento, a ser um habitat de bactrias patognicas Carcter transitrio da alterao da flora microbiana - Recolonizao atravs de outros nichos intra-orais (lngua e amgdalas)
Haffajee et al., 1997

Quirynen et al., 1997

- Recolonizao atravs de bactrias invasoras do epitlio da bolsa e do tecido conjuntivo

Cugini et al., 2000

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Resultados microbiolgicos:
A percentagem de remoo de P. Gingivalis de: 70% - Renvert et al., 1990 68% - Wilkstrom et al, 1999 66% - Takamutsu et al., 1999 A persistncia desta bactria est associada a uma pior resposta ao tratamento, com um nmero maior de bolsas recidivantes >4mm
Mombelli et all, 2000

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Resultados Histolgicos:
Regenerao do interface epitlio-raiz atravs da formao de uma longo epitlio juncional Ocorre aps 1 ou 2 semanas Reduo concomitante da inflamao clnica Correlacionada com a reduo das colnias de clulas inflamatrias, quantidade fludo crevicular e reparao da matriz de tecido conjuntivo Reduo dos nveis de leuccitos e eritrcitos presentes no fludo crevicular passado 1 ms da instrumentao Cobb, 1996

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Sequelas

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Dor e desconforto:
Associada ao trauma tecidular decorrente da instrumentao
Claffey et all, 1988

Ocorre activao de mecanorreceptores e nociceptores

Pico de dor 2 a 8 horas aps a interveno, com durao mdia de 6 horas

Pihlstrom et al., 1999

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Sensibilidade dentria/dentinria radicular:
Descrita como um resultado adverso da instrumentao radicular
Tammaro et al, 2000

Maior incidncia em pacientes com histria prvia de sensibilidade

Reduo substancial aps 4 semanas

Lindhe, 2008

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Recesso gengival:
Resultado das alteraes na profundidade de sondagem e nvel de insero clnica
Adriens et al, 2004

Alteraes mdias aps um episdio de instrumentao supra e sub-gengival

PSinicial 3,5mm 4 a 6,5mm 7mm

PS 0 1-2 2-3

NI -0,5 0-1 1-2

RG 0,5 0-1 1-2

Claffey et al, 2004

Psinicial Profundidade Sondagem inicial PS Profundidade de Sondagem NI Nvel de insero RG Recesso gengival

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Recesso gengival:

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Concluso: Apesar de a DT e AR ser um mtodo eficiente de reduzir a quantidade de clculo e biofilme bacterianos presentes, diversos factores vo influenciar o resultado dessa interveno Contudo, determina uma alterao dos tecidos periodontais, expressada pela diminuio da inflamao, diminuio da profundidade de sondagem e ganho de nvel clnico de insero

Obrigado pela ateno