: : :
Kp. 04.04.5.7. 5578 1 ( satu ) bendel Usul penetapan angka kredit jabatan fungsional Perawat an. Murtinah.
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional Perawat : N a m a Tempat/Tanggal Lahir NIP Pangkat / Gol. Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : : MURTINAH Karanganyar, 29 Januari 1965 140 238 829 Penata Muda Tingkat I - III/b Perawat Pelaksana Lanjutan. RSUP Fatmawati Jakarta
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1. SK Kenaikan pangkat terakhir. 2. DP-3 Tahun terakhir 3. FC. NIP/Karpeg 4. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan 5. SK. Inpassing 6. DUPAK 7. Laporan Harian/Bulanan 8. FC. Ijazah 9. PAK terakhir. Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Dr. Ariyah Supriharin, MPH NIP. 140 130 667 Tembusan disampaikan kepada : 1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta. 2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. 3. Pertinggal.
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670 TENTANG PENYESUAIAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini, memenuhi syarat untuk disesuaikan jenjang jabatannya yang lama ke dalam jabatan fungsional Perawat yang baru sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.Pan/11/2001 tanggal 11 Nopember 2001. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001. Keputusan Menpan Nomor 94/Kep/M.Pan/11/2001. Keputusan Menkes Nomor 76/Menkes/SK/I/2002. Surat Edaran Kepala BAKN Nomor 12/SE/1975 tanggal 14 Oktober 1975 Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/ VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002.
Mengingat
Memperhatikan
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERTAMA : :
Terhitung Mulai tanggal 01 Oktober 2002 disesuaikan jenjang jabatan Pegawai Negeri Sipil : N a m a : MURTINAH Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 29 Januari 1965 NIP : 140 238 829 Pendidikan terakhir : Akper Pangkat lama / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a Jabatan Lama : Perawat Muda / 01 April 1999 Jabatan Baru : Perawat Pelaksana Lanjutan. Angka Kredit : 122,435 Unit kerja : RSUP Fatmawati Jakarta. Kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan diberikan tunjangan Tenaga Kesehatan setiap bulan sesuai peraturan yang berlaku. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
: : :
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya Tembusan disampaikan kepada : 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di Jakarta. 2. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara di Jakarta. 3. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 4. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. 5. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 6. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V. 6. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta. 7. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a Pada Tanggal : 31 Maret 2003 a.n. MENTERI KESEHATAN Kepala Biro Kepegawaian Cap/Ttd. dr. Deddy Ruswendi, MPH NIP. 140 073 066
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : KP. 04.04.1.2. 02345 TENTANG PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : Oktober 2002 s/d Juni 2005
I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa kerja KETERANGAN PERORANGAN
MURTINAH
140 238 829 E. 716924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda - III/a ( 1 April 2002 ) Perempuan Akper Perawat Pelaksana Lanjutan. Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP Fatmawati Depkes Jakarta. LAMA BARU JUMLAH
Lama Baru
10. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT PAK SK Menkes No.Kp.04.01.2.1. 3670 Tanggal 31 Maret 2003 1 UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. 2. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan
122.435
122.435
122.435 122.435
b.
c. d.
JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG - Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat III sebagai : Penata Muda Tk.I - Golongan Ruang III/b - Perawat Pelaksana Lanjutan.
Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Direkur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 3. Direktur RSUP Fatmawati di Jakarta. 4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta 5. Pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a Pada Tanggal : 12 Juli 2005 a.n. MENTERI KESEHATAN Kepala Biro Kepegawaian Cap/Ttd.
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276 TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi syarat untuk dinaikkan / disesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya. bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipandang perlu mengangkat /menyesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999. Keputusan Presiden Nomor 5 Tahun 2004. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. Pan / 11 / 2001. Peraturan Menkes Nomor 76/ Menkes / SK / I / 2002. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. Surat Edaran Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan RI Nomor SE-50/A/2004 tanggal 19 April 2004. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : :
b.
Mengingat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 1. 2. 3.
Memperhatikan
Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2005 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : N a m a : MURTINAH Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 29 Januari 1965 NIP : 140 238 829 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan. Unit kerja : RSUP Fatmawati Jakarta. Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan dengan angka kredit 173, 455. Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp. 220.000,- ( dua ratus dua puluh ribu rupiah ) setiap bulan. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEDUA
KETIGA
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Tembusan disampaikan kepada : 1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. 4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta V. 6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Depkes di Jakarta. 7. Sekretariat Tim Penilai Pusat di Jakarta. 8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 08 Agustus 2005 a.n. MENTERI KESEHATAN Kepala Biro Kepegawaian Cap/Ttd. dr. Deddy Ruswendi, MPH NIP. 140 073 066
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670 TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang Mengingat : : bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini, memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya setingkat lebih tinggi. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2005. Keputusan Menkes Nomor 76 /Menkes/SK/I/2002.
Memperhatikan
Menetapkan PERTAMA
: :
Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : N a m a : MURTINAH Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 29 Januari 1965 NIP : 140 238 829 Pendidikan terakahir : Akper Pangkat lama / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a Terhitung mulai tanggal : 01 April 2002 Jabatan : Perawat Muda Unit kerja : RSUP Fatmawati Jakarta Terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2005 dinaikkan pangkatnya menjadi Penata Muda Tk.I Golongan Ruang III/b, jabatan Perawat Madya dengan angka kredit 173,455. dengan masa kerja 12 tahun 1 bulan dan diberikan gaji pokok sebesar Rp.1.278.400,- dan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA
Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta. 3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. 4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 5. Direktur Perbendaharaan Dep.Keuangan di Jakarta. 6. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta V. 7. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta. 8. Direksi Perum Taspen, Jl.Letjen Suprapto Cempaka Putih di Jakarta. 9. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a Pada Tanggal : 14 Nopember 2005 a.n. MENTERI KESEHATAN Kepala Biro Kepegawaian Cap/Ttd. dr. Deddy Ruswendi, MPH NIP. 140 073 066
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 2
2 2 2
1 2 3 2 3 2 2 2 3 2 1 2 3 2 3 1 3 2 1 1 1 1 1 1
2 3 1 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 1 1 1 1
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 3 1 1 1 1 1
2 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1
57 56 53 8 11 5
57 56 53 8 11 5
1 1
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana
2 2 2
2 3 1 2 3 2 3 2 2 3 2 1 3 2 3
3 2 2 2 3 3 1 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 3
2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2 1 3 3 1 2 1
2 2 2 2 2 3 1 1 2
59 56 53
59 56 53
4. 5. 6.
Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 2 1 1
1 1
7 10 5
7 10 5
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 2
2 2 2 3 2 3 1 1
2 3 2 3 2 3 2 3 2 1 2 3 2 3 1 3 2 3 1 1 1 1 1 1 1
3 1 3 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 3 1 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 3 2 1 3 3 1 1 1 1 1 1
1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1
58 57 55 12 12 5
58 57 55 12 12 5
1 1
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 2
2 3 2 3 2 3 2 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 1 1 1 1 1
2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 1 1 1
2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 1 2 1 1 1 2 1 1
2 3 2
55 54 55 8 10 5
55 54 55 8 10 5
1 1
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan
2 2 3 2
2 3 2 2 2 3
3 2 2 2 3 2
2 2 2 2 2 3
3 2 2
59
59
2. 3. 4. 5. 6.
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 3 3 2 1 1 1 1
2 3 2 2 2 3 1 3 2 3 2 2 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 1 1 1 1
3 2 2 2 2 2 2 1 3 3 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 1 1 1
55 55 10 8 4
55 55 10 8 4
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 2 1 1 1
2 3 2 2 2 2
2 3 2 3 2 3 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 2 1 1 1 1 1 1
3 1 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1
1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1
2 3 2
61 56 53 10 9 5
61 56 53 10 9 5
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 1 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 1 3 2 3 2 1 1 1 1 1
2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 1 1 1
2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 1
2 3 2 1 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 1 2 1 2 1 2 1 1
2 2 1
2 3 2
58 55 53 6 8 4
58 55 59 6 8 4
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
B.
2 2 2 1 1 1
2 3 1 3 2 2 2 2 3 1 1
3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1
1 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 1 1 1 1
2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 2
2 3 2 2 1 2
55 54 49 8 10 4
55 54 49 8 10 4
1 1
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 2
2 3 1 2 2 2 2 2 3
3 2 3 2 3 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1
3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 2
2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1
2 3 2
63 55 55 7 11 4
63 55 53 7 11 4
1 1
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 2
3 1 2 3 2 3 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3 1 3 1 1 1 1 1
3 2 3 3 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 3 1 2 1 1 1 1
3 3 2 2 2 2
1 1
s 3 2 1 e 2 2 2 2 2 2 m 3 2 2 i 2 2 2 3 2 1 n 2 1 2 1 1 a 1 r 1 1 2 1
2 3 2 2 2 3 1 2 1 1 1 1
59 56 49 8 9 5
59 56 49 8 9 5
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No.
JUM
KET
I.
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 2 2 1 1 1
2 3 1 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 3 1 1 1 1
3 2 3 2 3 3 3 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 1 1
2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1
2 2 2 2 1 1 1
2 3 2
63 58 56 8 10 4
63 58 56 8 10 4
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa C.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
2 3 2 1 1 1
2 3 2 2 2 2
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 2 3 1 3 2 2 1 1 1 1 1
3 1 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 1 2 2 2 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 3 2 1 1 1
3 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1
61 58 51 8 7 5
61 58 51 8 7 5
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya C.
2. 3.
29
26
55
NIP.
No. I.
JUM
AK
KET
UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi Oprerasi sedang/ tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali
4 3 2 3 2
2 3 3 4 2
2 4 3 2 4
2 4 3 3 4
62
0.62
0.01
4 3 1
2 4 1 1 1
3 2
4 4 1 1
2 2
2 2
3 2 1 1 1
2 3
2 2 1 2
4 4
2 3
4 3 1 2 1
2 3
2 2
3 4 1 1
3 3
4 3 1 1 1
3 4
2 2 1 1
4 2 1
2 3 1 1
59 60 11 15 4
II
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa
C.
No. I.
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN Jan. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan. a. Tindakan Keperawatan Dasar : 1. Katagori II 2. Katagori III b. Tindakan Keperawatan Komplek 1. Katagori I 2.. Katagori II 3. Kategori III 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa Feb. Mart
KET.
59 60 62 14 280 44 43 50 54 5
57 63 60 20 294 52 50 50 52 4
69 66 62 22 330 56 57 54 59 5
185
5.55
0.03
189 184 56
2153
II
No. I.
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN Jan. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan. a. Tindakan Keperawatan Dasar : 1. Katagori II 2. Katagori III b. Tindakan Keperawatan Komplek 1. Katagori I 2.. Katagori II 3. Kategori III 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa Feb. Mart
KET.
70
66
70
70
68
66
410
12.3
0.03
68 60 22
60 55 20
69 63 23
60 59 22
62 58 22
62 53 21
327 59 58 58 57 5
296 52 54 54 50 5
340 57 64 63 56 5
326 51 56 58 56 4
325 58 56 58 57 4
306 55 60 55 55 5
4574
II
No. I.
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN Jan. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan. a. Tindakan Keperawatan Dasar : 1. Katagori II 2. Katagori III b. Tindakan Keperawatan Komplek 1. Katagori I 2.. Katagori II 3. Kategori III 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa Feb. Mart
KET.
65
66
76
70 70 57 21 310 48 70 57 55 4
70 70 53 20 289 47 62 53 52 4
79 78 60 23 333 56 72 60 55 5
426
12.78
0.03
60 55 20
65 55 20
70 59 22
290 48 58 54 54 4
289 48 62 54 49 4
321 51 74 59 58 5
4518
II
No. I.
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN Jan. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga/ tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan. a. Tindakan Keperawatan Dasar : 1. Katagori II 2. Katagori III b. Tindakan Keperawatan Komplek 1. Katagori I 2.. Katagori II 3. Kategori III 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malan/tiap kali C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. .. 2. .. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa Feb. Mart
KET.
77
74
70
72
81
76
450
13.5
0.03
80 54 22
74 57 22
66 54 20
73 57 21
81 62 22
81 60 22
322 56 62 54 57 5
317 53 70 57 53 4
300 48 63 52 47 4
313 53 61 52 51 4
317 53 66 57 61 5
324 54 69 59 58 4
4663
II
Lampiran III : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2
No.
1
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
1.
Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Melakukan penyuluhan pada kelompok
Tiap laporan
349
3.490
Terlampir
0.01
2.
Tiap Rumusan
334
1.670
Sda.
0.005
3.
Sda.
Tiap Rencana
324
0.648
Sda
0.002
4.
Sda.
Tiap kegiatan
55
0.550
Sda.
0.01
5.
Sda.
Tiap kali
60
0.900
Sda.
0.015
6.
Sda.
Tiap kali
29
1.450
Sda.
0.05
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.
Lampiran III : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002
: : : : :
MURTINAH 140 238 829 Penata Muda Tk. I - III/b Perawat Pelaksana Lanjutan RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2
No.
1
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
1.
Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Melakukan penyuluhan pada kelompok
Terlampir
0.01
2.
Sda.
0.005
3.
Sda.
Sda
0.002
4.
Sda.
Sda.
0.01
5.
Sda.
Sda.
0.015
6.
Sda.
Sda.
0.05
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.
Lampiran III : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2
No.
1
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
1.
Tiap laporan
343
3.430
Terlampir
0.01
2.
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Melakukan penyuluhan pada kelompok
Sda.
Tiap Rumusan
338
1.690
Sda.
0.005
3.
Sda.
Tiap Rencana
315
0.630
Sda
0.002
4.
Sda.
Tiap kegiatan
59
0.590
Sda.
0.01
5.
Sda.
Tiap kali
57
2.850
Sda.
0.015
6.
Sda.
Tiap kali
28
1.400
Sda.
0.05
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.
Lampiran III : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2
No.
1
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
1.
Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Melakukan penyuluhan pada kelompok
Tiap laporan
352
3.520
Terlampir
0.01
2.
Tiap Rumusan
331
1.655
Sda.
0.005
3.
Sda.
Tiap Rencana
322
0.644
Sda
0.002
4.
Sda.
Tiap kegiatan
61
0.610
Sda.
0.01
5.
Sda.
Tiap kali
56
0.840
Sda.
0.015
6.
Sda.
Tiap kali
28
1.400
Sda.
0.05
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.
Lampiran IV : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002
Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada masyarakat sbb. : Uraian Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat
2
No.
1
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.
Lampiran V : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi
2
No.
1
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.
Lampiran VI : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat
2
No.
1
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
1.
Peserta seminar/Lokakarya
17-18 Okt.2005
Sertifikat
1.000
Terlampir
2.
Peserta seminar/Lokakarya
23 April 2006
Sertifikat
1.000
Sda.
3.
Anggota PPNI
Anggota
2 tahun
0.700
Sda.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP.
KETERANGAN
PERORANGAN
MURTINAH 140 238 829 E. 716624 Karanganyar, 29 januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan D.III Keperawatan Perawat Pelaksana Lanjutan Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP Fatmawati Jakarta
Lama Baru
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah 2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Melakukan penyuluhan pada kelompok Melaksanakan tugas anestesi : Operasi sedang Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam
173.455
173.455
C.
173.455 173.455
JUMLAH UNSUR UTAMA 3 UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
KETERANGAN
PERORANGAN
MURTINAH 140 238 829 E. 716624 Karanganyar, 29 januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan
7. 8. 9.
Lama Baru
D.III Keperawatan Perawat Pelaksana Lanjutan Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP Fatmawati Jakarta
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah 2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Melakukan penyuluhan pada kelompok Melaksanakan tugas anestesi : Operasi sedang Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam
173.455
173.455
C.
JUMLAH UNSUR UTAMA 3 UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
KETERANGAN
PERORANGAN
MURTINAH 140 238 829 E. 716624 Karanganyar, 29 januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan D.III Keperawatan Perawat Pelaksana Lanjutan Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP Fatmawati Jakarta
Lama Baru
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
173.455
173.455
2. B.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
C.
8.595 -
JUMLAH UNSUR UTAMA 3 UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
8.595
KETERANGAN
PERORANGAN
MURTINAH 140 238 829 E. 716624 Karanganyar, 29 januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan D.III Keperawatan Perawat Pelaksana Lanjutan Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP Fatmawati Jakarta
Lama Baru
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah 2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Melakukan penyuluhan pada kelompok Melaksanakan tugas anestesi : Operasi sedang Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam
173.455
173.455
C.
8.669 8.669
JUMLAH UNSUR UTAMA 3 UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
IV DAFTAR LAMPIRAN USUL : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SK Kenaikan pangkat terakhir SK Inpassing PAK terakhir DUPAK DP-3 Tahun terakhir Sertifikat peserta seminar FC. Ijazah Laporan Harian/Bulanan FC. Karpeg. Jakarta, Kepala Unit Kerja Pengusul
Cap/Ttd
NIP.
Ttd.
NIP.
Ttd NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSA/DAERAH JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Contoh :
LAPORAN
N a m a Nomor Induk Pegawai / Karpeg. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Jenis kelamin Pendidikan Jabatan Unit kerja : : : : : : : :
BULANAN
I. PAK Menkes No. Kp.04.01.2.1. 0235 Tgl. 12 Juli 2005 II. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah 2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL Jumlah ................................................................................................................. B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 1403 X 0,010 dasar pada kelompok 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diag1339 X 0,005 nosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 1278 X 0,002 keluarga. 4. Melakukan penyuluhan pada kelompok 220 X 0,010 5. Melaksanakan tugas anestesi : Operasi sedang 228 X 0,015 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS Tugas jaga malam 111 X 0,050 Jumlah ................................................................................................................. PENGEMBANGAN PROFESI 1. 2. Jumlah .................................................................................................................
173.455
695
669
637
120
113
56
C.
JUMLAH UNSUR UTAMA III.UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2 ( dua ) 2. Anggota organisasi profesi 2 tahun 3. Penghargaan/tanda jasa Jumlah ................................................................................................................. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Jakarta, Pelaksana
NIP.
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSA/DAERAH JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Contoh :
LAPORAN
BULANAN
MURTINAH
140 238 829 / E. 716 924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan
: : :
I. PAK Menkes No. Kp.04.01.2.1. 0235 Tgl. 12 Juli 2005 II. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah 2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL Jumlah ................................................................................................................. B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga. Melakukan penyuluhan pada kelompok Melaksanakan tugas anestesi : Operasi sedang Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS
..
.. .. .. = = = = = = .. .. .. .. .. .. ..
0.01 0.005 0.002 0.01 0.015 0.05 708 670 641 100 115 55
.. .. .. .. ..
X X X X X
.. .. .. .. ..
695
669
637
120
113
56
.. .. .. .. .. .. .. ..
JUMLAH UNSUR UTAMA III.UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa Jumlah ................................................................................................................. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Jakarta, Pelaksana
NIP.
NIP.
1403
1339
1278
220
228
111
1403
1339
1278
220
228
111
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Contoh :
KETERANGAN
PERORANGAN
MURTINAH 140 238 829 / E. 716 924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan D.III Keperawatan Perawat Pelaksana Lanjutan RSUP Fatmawati
PENILAIAN
ANGKA
KREDIT PERTIMBANGAN
INSTANSI PENGUSUL
SEKRETARIAT TIM
TIM PENILAI
KET.
Setuju/Tidak setuju
37.545
34.451
Setuju/Tidak setuju
b.
Pelayanan Keperawatan
Setuju/Tidak setuju
c.
Setuju/Tidak setuju
d.
Pengembangan Profesi
Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan
2.700
2.700
Setuju/Tidak setuju
40.245
37.151
Setuju/Tidak setuju
Keterangan : 1. PAK No. Kp.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 AK. Masa Peilaian Juli 2005 s/d Juni 2007 Jumlah ..................................
Ttd.
NIP.
200
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Contoh :
KETERANGAN
PERORANGAN
4. 5. 6. 7. 8.
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan Jabatan Unit Kerja
Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan D.III Keperawatan Perawat Pelaksana Lanjutan RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.
PENILAIAN
ANGKA
KREDIT PERTIMBANGAN
INSTANSI PENGUSUL
SEKRETARIAT TIM
TIM PENILAI
KET.
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
b.
Pelayanan Keperawatan
Setuju/Tidak setuju
c.
Setuju/Tidak setuju
d.
Pengembangan Profesi
Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
. . .
Ttd.
NIP.
Contoh
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP. 04.04.1.2. 02345 TENTANG PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
KETERANGAN
PERORANGAN
MURTINAH 140 238 829 E. 716924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan Akper Perawat Pelaksana Lanjutan. Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.
Lama Baru
LAMA 122.435
BARU -
JUMLAH 122.435
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat sebagai : Penata - Golongan Ruang III/c - Perawat Penyelia
Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. 3. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta. 4. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes Jakarta. 5. Pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a Pada Tanggal : 16 Juli 2007 a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat Ybw. Cap/Ttd
.. NIP.
Contoh
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP. 04.04.1.2. 02345 TENTANG PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
I
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa kerja
KETERANGAN
PERORANGAN
MURTINAH 140 238 829 E. 716924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan Akper Perawat Pelaksana Lanjutan. Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.
Lama Baru
LAMA
BARU
JUMLAH
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat sebagai : .. Penata - Golongan Ruang .. Perawat
Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. 3. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta. 4. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes Jakarta. 5. Pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a Pada Tanggal : 16 Juli 2007 a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat Ybw. Cap/Ttd
.. NIP.
KMENTERIAN KESEHATAN RI
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Agenda : Diterima di Sekretariat Tim Diselesaikan oleh : . Diperiksa oleh : Diterima di Arsip Diterima di Ekspedisi Dikirim Penunjuk Jakarta, ..
Contoh :
Nomor
Kp.04.04.3.2.
1.
Rasnawati, S.Kep.
2.
Djasmidar,S.Kep.
3.
Sutanto, S.Kep.
Ditetapkan
. NIP.
Lampiran
1 (satu ) berkas.
Perihal
Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Perawat N a ma : MURTINAH NIP : 140 238 829 Unit Kerja : RSUP Fatmawati Depkes di Jakarta.
Contoh Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276 TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi syarat untuk dinaikkan / disesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya. bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipandang perlu mengangkat / menyesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. Pan / 11/ 2001. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006 tanggal 10 Agustus 2006. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : Terhitung mulai tanggal 01 N a m a Tempat/Tanggal Lahir NIP Pangkat / Gol. Ruang Jabatan Unit kerja Ke dalam jabatan fungsional :
Mengingat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 1. 2. 3.
Memperhatikan
Agustus 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : : MURTINAH : Karanganyar, 29 Januari 1965 : 140 238 829 : Penata Muda Tk.I - III/b. : Perawat Pelaksana Lanjutan. : RSUP Fatmawati Jakarta. Perawat sebagai Perawat Penyelia dengan angka kredit 210,606.
KEDUA
Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp. 440.000,- ( empat ratus empat puluh ribu rupiah ) setiap bulan. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Tembusan disampaikan kepada : 1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. 4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V di Jakarta. 6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Depkes di Jakarta. 7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta. 8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 06 Agustus 2007 a.n. MENTERI KESEHATAN Kepala Biro Kepegawaian Cap/Ttd. drg. S.R. Mustikowati, M.Kes NIP. 140 158 473