PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN KECAMATAN GUNUNG MALELA

NAGORI SAHKUDA BAYU

JL. ASAHAN KM. 22 PASAR LAMA SURAT KETERANGAN Nomor : 145 /
Yang betrtanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN : SUYATNO : Pangulu Nagori Sahkuda Bayu Kec. Gunung Malela

/ 2011

Dengan ini menerangkan bahwa : NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL.LAHIR AGAMA PEKERJAAN KEWARGANEGARAAN STATUS PERKAWINAN NOMOR/TGL.KTP ALAMAT : : : : : : : : :

1. Adalah benar penduduk Nagori Sahkuda Bayu Kec.Gunung Malela Kabupaten Simalungun. 2. Sepanjang yang kami ketahui bahwa nama tersebut diatas berkelakuan baik. 3. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan MENGURUS SIM di POLRES SIMALUNGUN. 4. Surat Ketarngan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan. 5. Sehubungan dengan mksud yang bersangkutan diminta agar saudara dapat memberi bantuan serta fasilitas seperlunya. 6. Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sahkuda Bayu, 2011 Pangulu Nagori Sahkuda Bayu

SUYATNO