ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp.

Kr DENGAN NON UNION FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA POST OREF DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh :
1. Aditya Putra Nugraha 2. Decty Wahyu Nurani 3. Desi Agustini Pratiwi

NIM. P07120109001 NIM. P07120109004 NIM. P07120109005

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2011 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Bp. Kr dengan Non Union Fraktur Humerus Dekstra Post Oref, telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari, Tanggal Waktu Tempat

: : :

September 2011

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

Sri Wardani, AMK

Ns. Umi Istianah, M.Kep., Sp.MB

NIP. 197209211997032001

NIP. 197108071994032002

BAB II TINJAUAN KASUS

Hari/tanggal : Senin/26 September 2011 Jam Tempat Oleh Metode : 09.00 WIB : Kamar 4 Bangsal Melati 3 : Adit, Decty, dan Desi : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, studi Dokumen.

Sumber data : Klien, keluarga, dan studi dokumen

A. Pengkajian 1. Identitas a. Klien

1) Nama 2) Umur 3) Jenis Kelamin 4) Agama 5) Status perkawinan 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat 9) No. CM 10)Tgl masuk RS 11)Diagnosa Medis

: Bp. Kr : 56 tahun : Laki-laki : Katolik : kawin : SMP : Petani : Sumberijo, wonosari, Klaten : 708662 : 23 September 2011 : Non Union Fraktur Humerus Dekstra Post Oref

a. Penganggungjawab / Keluarga
1) Nama 2) Umur 3) Pekerjaan 4) Alamat 5) Hub. Dgn Klien

: Bp. Hh : 30 tahun : Swasta : Sumberijo, wonosari, Klaten : Anak

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien 1) Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. 2) Riwayat kesehatan sekarang. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, klien terjatuh karena menggunakan krek pada lantai yang licin, kemudian oleh anaknya klien langsung dibawa ke UGD RS Soeradji. Oleh dokter klien didiagnosa menderita fraktur humerus dekstra dan harus dirawat di RS. 3) Riwayat kesehatan dahulu Sekitar 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami patah tulang pada bagian paha kanan dan lengan atas kanan karena terserempet oleh truk, karena itu klien dipasang plat pada paha dan lengan atas kanannya. Klien juga diberikan krek untuk alat bantu jalan. a. Riwayat keluarga 1) Genogram

Bp. Kr 56 thun Keterangan : = perempuan meninggal

= perempuan = laki laki meninggal = laki-laki = Klien = garis pernikahan = garis keturunan = tinggal serumah

2) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang mengalami patah tulang seperti klien. Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit menular, turunan maupun bawaan. 1. Pola Kebiasaan a. Aspek Fisik Biologis 1)Pola Nutrisi
a) Sebelum masuk rumah sakit

Klien makan 3x sehari denga nasi 2 entong, sayur, dan lauk. Tidak ada makanan pantangan. Pasien minum 5 gelas (1000 ml) dalam satu hari.
b) Selama di rumah sakit

Klien makan 3 kali sehari mampu menghabiskan diet dari rumah sakit. Minum 1000 ml
1)Pola Eliminasi

a) Sebelum di rumah sakit

Klien b.a.b 2 hari satu kali dengan konsistensi padat, warna coklat kekuningan. Klien tidak menggunakan obat pencahar. Untuk b.a.k lancar 4-6 kali sehari dengan jumlah + 200 cc, warna kuning jernih,
b) Selama di rumah sakit

Pasien b.a.b 3 hari sekali dengan konsisten padat warna kuning. Klien tidak menggunakan obat pencahar. Untuk b.a.k 4-6 kali sehari dengan jumlah 200 cc, warna kuning jernih. 1)Pola Aktivitas Istirahat dan Tidur a) Aktivitas sehari-hari
(1) Sebelum di rumah sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total V V V 0 1 V V V V 2 3 4

Selama di rumah sakit

Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total V V V V V 0 1 2 3 V V 4

a) Kebutuhan istirahat dan tidur (1) Sebelum sakit Klien menyatakan tidur nyenyak pada malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. (2) Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum oprasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur. 1)Pola Kebersihan Diri

a) Sebelum masuk rumah sakit

(1) Kulit Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun. (2) Rambut Klien keramas 3 kali dalam satu minggu. (3) Mulut Klien menggosok giginya 2 kali setiap hari saat mandi.
a) Selama di rumah sakit

(1) Kulit Klien mandi 2 kali sehari dengan cara dilap, menggunakan sabun. (2) Rambut Klien belum pernah keramas sejak pertama masuk rumah sakit. (3) Mulut Klien gosok gigi 2 kali sehari dengan dibantu oleh keluarga klien.

a. Aspek Mental-Sosial-Spiritual-intelektual 1) Konsep diri a) Gambaran diri Klien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sakit seperti sekarang ini, b) Identitas diri Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik. c) Peran diri Klien mengatakan dirinya adalah seorang kepala rumah tangga, sejak kecelakaan 6 bulan yang lalu tidak bekerja, beban hidup ditanggung oleh anak dan adik klien.

d) Ideal diri Klien menyadari bahwa kecelakaan yang dialami sangat serius, sehingga memerlukan perawatan khusus, namun klien optimis masih bisa sembuh dari penyakitnya. e) Harga diri Klien tidak malu maupun minder dengan penyakit yang dialaminya sekarang. 1) Intelektual- Sosial a) Intelektual Klien mengetahui bahwa terjadi kembali patah tulang pada lengan kanan karena jatuh dan gagal menyambungnya tulang yang patah 6 bulan yang lalu. b) Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarganya baik. Klien juga berhubungan baik dengan pasien-pasien yang lain disekitarnya, begitu pula dengan perawat dan dokter. c) Aspek mental-emosional-melanisme koping Emosi klien terlihat stabil, koping klien positif.
d) Aspek sosial

Cara klien dalam berkomunikasi jelas dan mudah dimengerti oleh orang lain disekitarnya. e) Aspek spiritual Klien beragama katolik. Klien mengatakan sakitnya tidak membuat dirinya sulit untuk melakukan kegiatan spiritualnya, sesaat sebelum oprasi klien juga melakukan ibadah. 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum
1) Kesadaran

: Composmentis

2) TB / BB 3) TD 4) Nadi 6) Suhu

: 155 cm/45 kg : 140 /70 mmHg : 70 kali/menit : 36,4C

5) Respirasi : 20 kali/menit

a. Pemeriksaan Cephalokaudal

1) Kepala dan rambut Bentuk kepala mesocephal, rambut ada sedikit uban, tidak ada lesi. 2) Wajah Wajah tampak pucat. Klien terlihat tegang. Mata simetris dan tampak sayu, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. 3) Telinga Tidak ada lesi, tidak ada edema, fungsi pendengaran normal, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga. 4) Hidung Tidak ada cairan yang keluar dari hidung.
5) Mulut dan tenggorokan

tampak kotor dan

Kemampuan bicara normal, mulut bersih, lidah lembab, gigi tampak banyak yang tanggal, tidak ada lesi dalam mulut, tidak bau mulut. 6) Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening. Tidak ada lesi dan edema. Tidak ada keluhan gerakan pada leher. 7) Dada Inspeksi Auskultasi Palpasi tekan : Dada simetris, tidak ada lesi : Terdengar bunyi vesikuler : Tidak ada massa, tidak ada nyeri

Perkusi 8) Punggung

: Sonor

Bentuk normal, tidak ada keluhan pada punggung.

9) Abdomen a) Inspeksi b) Auskultasi c) Perkusi d) Palpasi

: Tidak ada lesi, warna kulit merata : Peristaltik sebanyak 40x/ menit : Terdengar bunyi tympani : Tidak ada massa dan nyeri tekan : Jari lengkap dan terpasang infus RL 28 tpm pada tangan bagian kirinya. Sedangkan pada tangan bagi kanannya terdapat luka oref dan traksi.

1) Ektrimitas
a) Atas

b) Bawah

: Jari lengkap, terdapat bekas oprasi ORIF 6 bulan yang lalu pada paha kanan.

1) Genitalia dan anus Tidak terkaji 1. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 September 2011 No. Parameter Hasil Nilai normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

WBC RBC HBG HCT MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR Lym % MXD % Neut % Lym# MXD# Neut#

9,5 x 1x103/uL 4,08x106/ uL 10,8 g/dl 34,8% 26,5 fL 31.0 pg 374 x 103/uL 47,1 fL 7,1 fL 6,8 fL 6,8 % 19,0 - % 14,0% 67,0 % 1,8x103/uL 11,3x103/uL 6,4 + x 103/uL HASIL 10.5 1,09 81,5 4,3 105 22,47 UNIT Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mmol/l Mmol/L Mg/dl

4,5 10,3 x 103/uL 4 5,2x106/ uL 11,5 15,5 g/dL 34-40 % 27 31 fL 33 37 pg 150 450 x106/ uL 35 47 fL 9 13 fL 7,2 11,1 fL 15 25 % 19 48 % 0 10 % 40 74 % 1 3,7x103/ uL 0 1,2x103/ uL 1,5 7x103/ Ul NILAI NORMAL 7,0-18,0 0,6-1,30 70-110 3,8-5,3 98,0-108

PARAMETER BUN CREA GLU K CL UREUM

2. Terapi Ceftriaxone 2 x 1 gram

Ranitidine 2 x 50 mg

Ketorolak 2 x 30 mg

 NaCl 20 tpm A. Analisa Data No. Data Masalah Penyebab

1.

Faktor tesiko: DS : DO : Terdapat luka oref dan traksi pada

Resiko infeksi

2.

lengan kanan bagian atas. DS: Klien dan secara sehingga menyatakan berpakaian mandiri perlu tidak mampu mandi

Defisit self care

fraktur

3.

dibantu keluarganya. DO:

oleh Nyeri akut

Agen cidera fisik

Rambut klien tampak kotor DS: Klien nyeri luka mengatakan pada sekitar pembedahan

dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya,

nyeri setiap saat. DO: 4. Pasien meringgis tegang. Pasien

dirasakan

nampak dan bergerak

Kerusakan integritas jaringan

Faktor mekanik (Robekan)

sangat hati-hati 5. DS: DO: pada tangan bagi kanannya DS: mengatakan nyenyak, terdapat Klien tidak pasien insomia Nyeri

luka oref dan traksi

dapat tidur dengan sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum 6. klien obat DO: Mata klien tampak sayu tidur operasi untuk menggunakan

membantu tidur

A. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan DS:

Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. DO: Pasien nampak meringgis dan tegang. Pasien bergerak sangat hati-hati. 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan) ditandai dengan Do : pada tangan bagi kanannya terdapat luka oref dan traksi 3. Kerusakan Mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur ditandai dengan

A. Perencanaan No. Dx. Keperawatan Tujuan Perencanaan Intervensi Rasional

Nyeri akut

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama............... nyeri klien berkurang dengan kriteria: Pasien mengatakan nyeri antara drajat 1-3 Muka psien tidak terlihat tegang Pasien mampu tidur nyenyak tanpa bantuan obat tidur

1. Kaji tingkat nyeri, lokasi

1. Nyeri kemungkinan akan

serta karakteristik nyeri klien.

dirasakan pada fraktur dan kerusakan jaringan lunak; spasme otot terjadi sebagai respons terhadap cedera dan imobilisasi . pengkajian nyeri merupakan dasar bagi perencanaan intervensi keperawatan.

2. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi 3. Tinggikan posisi

2. Mengurangi

nyeri

dan

mencegah malformasi.

3. Meningkatkan aliran balik vena, edema/nyeri. mengurangi

ekstremitas yang terkena. 4. Lakukan dan awasi

4. Mempertahankan kekuatan otot dan sirkulasi meningkatkan

latihan gerak pasif/aktif.

vaskuler.
5. Meningkatkan

sirkulasi

5. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi)

umum,

menurunakan

area tekanan elat dan kelelahan otot.

6. Mengalihkan

perhatian nyeri, elativ yang

terhadap meningkatkan 6. Ajarkan (latihan penggunaan napas dalam, terhadap mungkin lama. nyeri

teknik manajemen nyeri imajinasi visual, aktivitas dipersional)

berlangsung

7. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.

8. Ketorolac 7. Lakukan kompres dingin

merupakan yang dapat

analgetik mekanisme

selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai

menurunkan nyeri melalui

keperluan.

penghambatan rangsang nyeri. 9. Menilai perkembangan

8. Kelola

pemberian

ketorolac 2x30 mg.

masalah klien.

9. Evaluasi (skala, dan vital) 1.Pertahankan yang (kering, tumit). nyaman

keluhan petunjuk non

nyeri verbal verval,

perubahan 2 Kerusakan integritas jaringan

tanda-tanda tempat dan alat tidur 1.Menurunkan aman tenun kerusakan/abrasi lebih luas. kulit risiko yang

bersih,

kencang, bantalan bawah siku,

2.Masase kulit terutama daerah 2.Meningkatkan sirkulasi perifer

penonjolan tulang dan area

dan meningkatkan kelemasan

distal bebat/gips.

kulit dan otot terhadap tekanan yang elative konstan pada imobilisasi. 3.Mencegah gangguan

3.Lindungi kulit dan gips pada

daerah perianal. 4.Observasi penekanan terhadap 3 Kerusakan Mobilitas fisik kulit, keadaan kulit, insersi

integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal. 4.Menilai masalah klien. perkembangan

gips/bebat

pen/traksi. 1.Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

1. Meningkatkan darah otot, mempertahankan

sirkulasi tonus

muskuloskeletal, mempertahakan dan karena

gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi mencegah kalsium

2.Berikan

reabsorbsi

papan

penyangga

imobilisasi.

kaki, trokanter/tangan indikasi.

gulungan sesuai
2. Mempertahankan

posisi

fungsional ekstremitas.

3.Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. 3. Menurunkan komplikasi pernapasan 4.Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari. kulit insiden dan (dekubitus,

atelektasis, penumonia) 4. Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan

5.Berikan diet TKTP.

konstipasi. 5. Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses dan penyembuhan mem-pertahankan dengan perlu untuk

6.Kolaborasi

pelaksanaan

fungsi fisiologis tubuh.

6. Kerjasama

fisioterapi sesuai indikasi.

fisioterapis

menyusun 7.Evaluasi imobilisasi. 4 Insomia 1. Tentukan kebiasaan biasanya perubahan terjadi. 2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi misalnya tidur dan yang kemampuan aktivitas individual. 7. Menilai fisik mobilisasi klien dan program

program secara

perkembangan 1. U 2. M 3. A
4. M

masalah klien.

5. M 6. M 7. M 8. P

bantal dan guling. 3. Dorong beberapa aktivitas ringan siang hari.

4. Tingkatkan

fisik selama

regimen kenyamanan waktu minum tidur, segelas misalnya masase, susu hangat pada waktu tidur. 5. Instruksikan tindakan relaksasi 6. Kurangi kebisingan lampu. 7. Dorong nyaman, dalam posisi 8. Gunakan indikasi
9. Hindari

9. T

dan posisi bantu

mengbah pagar

tempat tidur sesuai

mengganggu tindakan terapi. 5 Defisit self care

bila

mungkin, misalnya
1. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian bersih. 2. Bantu keluarga membantu melakukan tubuhnya, dan klien klien seperti Anjarkan untuk dalam mulut, 2. Membantu mudah dirinya. klien lebih merawat untuk tentang arti bersih dan tanda- tanda 1. Klien pentingnya dapat keiinginan meningkatkan diri. mengetahui kebersihan meningkatkan klien untuk perawatan

perawatan

rambut dan badan. 3. Motivasi klien dan keluarga untuk melakukan 3. Meningkatkan klien untuk keinginan melakukan perawatan diri setiap hari

Resiko infeksi

1. Kaji sisi oref/kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/

perawatan diri 1. Dapat mengindikasikan

2. Dapat mencegah

rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/ bau tak enak. 2. Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol 3. Awasi tanda-tanda vital (suhu).

kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi 3. Peningkatan suhu mengindikasikan terjadinya infeksi 4. Balutan bersih dan tidak lembab menghindari pertumbuhan mikroorganisme

4. Anjurkan klien dan keluarga klien untuk menjaga kebersihan balutan dan jangan sampai lembab, dengan tidak memegang-megang balutan. 5. Kelola pemberian obat ceftriaxone 2x1

5. Ceftriaxone merupakan Antibiotik yang dapat membunuh bakteri penyebab infeksi.

6. Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis.

gram

Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi.

6. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) A. Implementasi dan Evaluasi No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1.

Nyeri dengan DS: Pasien pada

akut agen

berhubungan cidera fisik

Senin, 26 September 2011 Melakukan dialami klien pengkajian

09.00 yang

Senin, 26 September 2011

09.00

nyeri

S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas sekitar nyeri dan luka dirasakan terpusat pembedahannya, setiap saat O : Pasien nampak meringgis dan tegang, pasien bergerak sangat hatihati. A : nyeri akut P : ajari teknik distraksi dan relaksasi

ditandai dengan mengatakan sekitar nyeri luka

pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka nyeri pembedahannya, dirasakan setiap saat. DO: Pasien meringgis tegang Pasien bergerak sangat hati-hati. nampak dan Senin,26 September 2011 09.10 Mengajari pasien teknik nafas dalam

Senin,26 September 2011 S teknik perawat nafas dalam yang

09.10 diajarkan

: Klien menyatakan paham dengan

O : Klien dapat mengulangi teknik nafas dalam yang diajarkan perawat A:P : anjurkan klien mengulanginya setiap

terasa nyeri Senin, 26 September 2011 09.30 Senin,26 September 2011 S:O : tidak terdapat tanda alergi obat A:P : Berikan injeksi ketorolac pukul 22.00 WIB Senin, 26 September 2011 yang sakit dengan tirah baring 09.35 Senin, 26 September 2011 berkurang menjadi 5 O : pasien tirah baring A : kerusakan mobilitas fisik P : Ubah posisi setiap 2 jam Senin, 26 September 2011 petunjuk verbal dan non 09.45 verval, Senin, 26 September 2011 09.45 Mengevaluasi keluhan nyeri (skala, perubahan tanda-tanda vital) S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan berkurang menjadi skala 5. O: TD = 140 /70 mmHg Nadi =70 kali/menit 09.35 Mempertahankan imobilasasi bagian S : Pasien menyatakan nyeri sedikit 09.30

Melakukan injeksi Ketorolac 30 mg

Respirasi = 20 kali/menit Suhu A:P : Monitor ttv 2. Kerusakan integritas jaringan Senin, 26 September 2011 Mengganti linen 08.00 Senin, 26 September 2011 tempat tidurnya O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari Selasa, 27 September 2011 Mengobservasi keadaan 09.00 kulit, Selasa, 27 September 2011 09.00 08.00 = 36,4C

S : Klien menyatakan nyaman dengan

S : Pasien menyatakan balutan pada lengan kanan bagian atas tidak terlalu kencang O : kulit di sekitar luka oref tampak lebih gelap A:P : observasi keadaan kulit dan

penekanan gips/beban terhadap kulit.

3.

Kerusakan Mobilitas fisik

Selasa,27 September Mengubah posisi secara sesuai keadaan klien

10.00 periodik

penekanan bebat setiap hari Selasa,27 September 10.00 S:O : posisi klien supinasi A:P : ubah posisi klien menjadi semifowler 2 jam lagi

Selasa,27 September Menganjurkan gelas/hari pasien

10.05 minum 8-12

Selasa,27 September 8-12 gelas/hari

10.05

S : Klien menyatakan bersedia minum O : Klien mengangguk-angguk A:P:-

Selasa,27 September

12.30

Selasa,27 September S : Pasien

12.30 telah

Mengobservasi diet TKTP pasien

menyatakan

menghabiskan diet yang diberikan O : Tidak tersisa makanan di piring A:P:-

4.

Insomnia

Senin, 26 September 2011 perubahan yang terjadi

09.00

Senin, 26 September 2011 S : klien menyatakan

09.00 biasanya

Mengkaji kebiasaan tidur biasanya dan

menyatakan tidur nyenyak pada malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. O : mata klien tampak sayu A:P : kolaborasi pemberian obat tidur

Senin, 26 September 2011 dengan mengganti linen

08.00

Senin, 26 September 2011 tempat tidurnya

08.00

Memberikan tempat tidur yang nyaman

S : Klien menyatakan nyaman dengan O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari

Senin, 26 September 2011 susu hangat sebelum tidur

09.00

Senin, 26 September 2011 sebelum tidur

09.00

Menganjurkan pasien minum segelas S : klien mengatakan akan minum susu O : Pasien menganguk-angguk A:5. Defisit Selfcare Mendiskusikan bersama P:klien Selasa, 27 September 2011 13.00

pentingnya kebersihan diri dengan S : Klien menyatakan paham dengan cara menjelaskan pengertian tentang apa yang dikatakan perawat arti bersih dan tanda- tanda bersih Selasa, 27 September 2011 Mengajarkan membantu keluarga dalam klien klien 13.05 O : Klien mengangguk-angguk A:P:13.05 untuk Selasa, 27 September 2011

melakukan S : Keluarga klien menyatakan paham O : Keluarga klien mengangguk-angguk A:P:-

perawatan tubuhnya, seperti mulut, dengan apa yang dikatakan perawat rambut dan badan.

Selasa, 27 September 2011

13.10 13.10

Memotivasi klien dan keluarga untuk Selasa, 27 September 2011

melakukan perawatan diri setiap hari

S : Keluarga klien dan klien menyatakan bersedia setiap hari O:A:P:Selasa, 27 September 2011 melakukan perawatan diri

5.

Risiko infeksi

Selasa, 27 September 2011 keluhan peningkatan nyeri/ rasa

10.00

10.00

Mengkaji sisi oref/kulit,memperhatikan terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/ bau tak enak.

S : Klien menyatakan nyeri dengan skala 6, tidak ada rasa terbakar,tidak ada edema ataupun eritema O : Sisi oref tampak bersih A : tujuan tercapai sebagian P : lakukan perawatan luka oref

Selasa, 27 September 2011 Melakukan perawatan luka oref

09.50

Selasa, 27 September 2011 S:-

09.50

O : Luka tampak kotor, terdapat sedikit darah yang keluar A:P : lakukan perawatan luka oref setiap

hari Selasa, 27 September 2011 10.10 Selasa, 27 September 2011 S:O : TD = 140/70 mmHg, N = 84x/menit, RR = 24x/menit, Suhu : 370C A:P : monitor ttv sore pukul 16.00 10.10

Mengukur tanda-tanda vital (suhu)

Selasa, 27 September 2011

10.15

Selasa, 27 September 2011 paham dengan anjuran perawat O:A:P:-

10.15

Menganjurkan klien dan keluarga klien untuk menjaga kebersihan balutan dan jangan sampai lembab, dengan tidak memegang-megang balutan

S : Klien dan keluarga menyatakan

Selasa, 27 September 2011 gram

10.00

Selasa, 27 September 2011 S:-

10.00

Melakukan injeksi obat ceftriaxone 1

O : tidak terdapat tanda alergi obat A:P : Berikan injeksi ceftriaxone 1 gram pukul 22.00 WIB