Anda di halaman 1dari 11

BAB III LAPORAN KASUS

I. Identitas Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat No. RMK Tanggal MRS II. Anamnesa Autoanamnesa tanggal 6 Desember 2011. Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi : Ny. V : 16 tahun : Islam : Banjar : SMP : Ibu Rumah Tangga : Gang Makmur Rt. 41 Banjarmasin : 96 64 40 : 6 Desember 2011 pukul 02.00

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari puskesmas dengan diagnosis G1P0 A0 hamil 35 minggu dengan tekanan darah tinggi dan bengkak. Kurang lebih 2 minggu ini pasien mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai kakinya. Bengkak terus-menerus, tidak hilang dengan jalan maupun beraktivitas. Kemudian pasien memeriksakan diri ke puskesmas dan diketahui bahwa tekanan darah pasien tinggi , yaitu sebesar 160/130 mmHg. Kemudian oleh

32

puskesmas pasien diberikan obat penurun tekanan darah dan dirujuk ke Rumah Sakit. Pasien tidak mengeluhkan kencang-kencang ataupun mules, tidak ada keluar lendir maupun lendir darah, tidak ada keluar air-air. Pasien juga tidak mengeluhkan nyeri ulu hati, tidak ada pusing-pusing atau nyeri kepala, tidak ada pandangan mata kabur. Akan tetapi, pasien mengeluhkan muntah, muntah sebanyak 3 kali selama 1 hari ini. Pasien mulai memeriksakan diri saat usia kehamilan 22 minggu, dan selama pemeriksaan hinggausia kehamilan 33 minggu tidak ada tekanan darah tinggi. Pasien mengeluhkan tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 33 minggu. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelum kehamilan tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, tidak ada diabetes melitus, tidak ada asma. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, tidak ada diabetes melitus, tidak ada asma Riwayat haid : Menarche umur 13tahun, siklus haid teratur 28 hari, lamanya + 7 hari. Tidak ada nyeri saat haid. HPHT : 31- 3 - 2011 TP UK : 8 - 1 2012 : 35 36 minggu

Riwayat Perkawinan :

33

Menikah 1 kali. Lama perkawinan sekarang selama 11 bulan Riwayat Obstetri : G2 P1 A0 1. III. Saat ini tahun 2011. Pemeriksaan Fisik A. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan Tanda Vital : Tampak sakit sedang : Composmentis : 152 cm : 60 kg : TD = 160/130 mmHg

Nadi = 96 x/menit RR T Kepala Leher Thorax = 22 x/menit = 36,5 0C

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-) : Cor : S1 S2 tunggal, bising (-)

Pulmo: I = gerak napas simetris P = fremitus raba simetris P = Sonor/Sonor A = Sn vesikuler,Rh (-/-),Wh (-/-) Abdomen Ekstremitas : lihat status obstetrik : Atas : akral hangat, edem (-/-), parese (-/-) Bawah : akral hangat, edem (+/+), parese (-/-)

34

B. Status Obstetri Inspeksi Palpasi : perut tampak membuncit asimetris : LI = FU teraba 3 jari dibawah processus Xiphoideus LII = memanjang punggung kanan LIII = presentasi kepala LIV = belum masuk pintu atas panggul TFU = 28 cm TBJ = 2480 g His = (-) Auskultasi Pemeriksaan Dalam : Portio Pembukaan Kulit Ketuban Bagian terbawah Penurunan Pemeriksaan Panggul : Promontorium Spina Ischiadica Linea Innominata Dinding samping Sacrum Kesan : tidak teraba : tidak menonjol : lebih dari lingkaran : sejajar : cekung : luas : konsistensi tebal kenyal, arah posterior : (-) : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : DJJ = 146 x/menit

35

III.

Pemeriksaan Penunjang Protein dipstick urine tanggal 6 Desember 2011. : + 3

PEMERIKSAAN

Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Neutrofil % Limfosit % MID % GULA DARAH GDS HATI SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida PT/APTT PT

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH Nilai Tanggal Satuan Rujukan 6/12/2011 6/12/2011 HEMATOLOGI 10,0 10,4 12,0 16,0 g/dl 12,0 18,3 4,0 10,5 ribu/ul 4,54 4,93 3,90 5,50 juta/ul 32,4 37,0 35 45 vol% 247 244 150 450 ribu/ul 19,8 20,1 11,5 14,7 % MCV, MCH, MCHC 71,4 75,2 80,0 97,0 Fl 22,0 21,0 27,0 32,0 Pg 30,8 28,1 32,0 38,0 % HITUNG JENIS 68,4 80,6 50,0 70,0 % 26,0 12,6 25,0 40,0 % 5,6 6,8 4,0 11,0 % KIMIA 89 39 11 14 0,7 141 3,9 107 9,5 <200 16 40 8 45 10 45 0,4 1,4 135 -146 3,4 - 5,4 95 -110 9,9 - 13,5 mg/dl U/I U/I mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l detik

36

APTT

22,8

22,2 - 37,0

detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH PEMERIKSAAN Tanggal Nilai Rujukan 6/12/2011 URINALISA Warna Kuning agak keruh Kuning Jernih BJ 1,010 1,005 - 1,030 pH 6,5 5,0 - 8,5 Keton Negatif Negatif Protein/Albumin +4 Negatif Glukosa Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Darah Samar +1 Negatif Nitrit Negatif Negatif Urobilinogen 0,2 0,2 - 2,0 Lekosit Trace Negatif SEDIMEN URINE Lekosit 3-5 / LPB 0-3 Eritrosit 5-10 / LPB 0-2 Silinder Negatif Negatif Epitel +1 +1 Bakteri Negatif Negatif Kristal Negatif Negatif Lain - lain Negatif Negatif V. Diagnosa

G1 P0 A0 Hamil 35 36 minggu belum inpartu dengan PEB + primi muda + janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala VI. Penatalaksanaan

Pada tanggal 06 desember 2011 pukul 02.00 O2 masker 6 - 8 lpm Pasang infus Pasang Cateter

37

Cek urine dipstik Cek laboratorium lengkap, urinalisa lengkap Regimen MgSO4 40 % loading dose 4 mg dalamn D5% 100 cc 20 tpm Regimen Mg SO4 40 % maintenance 6 mg dalam D5% 500 cc 20 tpm PO Nifedipin tab 10 mg 3 x 1 tab (jika TD 160/100 mmHg) Observasi tanda-tanda inpartu

o Bila inpartu pro spt-bk dengan percepat kala II Balance cairan Monitor vital sign/keluhan/his/DJJ/tanda-tanda impending eklampsia Konsul dr residen acc sikap Konsul dr konsulen acc sikap

Pada tanggal 06 Desember 2011 pukul 07.00 Follow up : keluhan : muntah (+) 1 kali, pusing (+) Vital sign : TD : 150/90; N: 84 x/menit ; RR : 16 x/menit T : 37,0 C Rencana : KIE pasien dan keluarga : - usul terminasi Cito SC : konsul dr konsulen (dr. Suharto, Sp.OG) acc sikap

Dx Pre Operatif : G1 P0 A0 belum inpartu dengan PEB impending eklampsia + primi muda + janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala.

38

Laporan Operasi tanggal 06 Desember 2011 Macam Operasi : LSCS Laporan Operasi section sesarea. 1. Informed consent, pasang infus, dan antibiotik profilaksis 2. Pasien disiapkan untuk anestesi. 3. Pasien berbaring terlentang dibawah pengaruh SAB 4. Lapangan operasi dilakukan desinfeksi dengan povidon iodine 10 % dan dipersempit dengan kain duk steril 5. Dilakukan incise mediana cavum abdomen terbuka 6. Pada eksplorasi didapatkan : y y Uteri gravid aterm Tuba dan ovarium dalam batas normal 10 cm dan diperdalam lapis demi lapis s/d

7. Diputuskan dilakukan LSCS y y y y y y Dibuat bladder plap Incise SBR dan diperlebar secara tumpul ke lateral Ketuban dipecahkan jernih

Bayi dilahirkan dengan tarikan bokong Plasenta dilahirkan dengan manual plasenta SBR dijahit dengan jelujur feston, reperitonealisasi eksplorasi perdarahan (-)

8. Cuci cavum abdomen

9. Luka operasi dijahit lapis demi lapis s/d kulit 10. Operasi selesai

39

Terapi post SC : Infus oksitoksin 2 amp s/d 12 jam post SC Drip SM s/d 12 jam post SC Inj Alinamin F 3 x 1 amp Inj Ketorolac 30 mg 3 x 1 amp Inj Vitamin C 3 x 1 amp Monitor vital sign dan keluhan

40

VII.

Follow Up SUBJEK Tanggal, bulan Desember, tahun 2011 7 8 9 < < < < + 120/80 89 20 36,7 350 650 2 jari bawah pusat +, baik +/+ < + 150/110 86 20 35,7 1000 1300 2 jari bawah pusat +, baik +/+ < + 140/100 84 20 36,5 1750 1900 2 jari bawah pusat +, baik +/+

Nyeri Perdarahan Nyeri kepala Nyeri ulu hati Mual/muntah Kaki bengkak OBJEK TD (mmHg) N (x/min) RR ( x/Min) T ( C) Cairan masuk (cc) Cairan Keluar (cc) Tinggi Fundus Uteri Fluksus Kontraksi rahim Edema kaki ASSESMENT PLANNING Diet lunak Inj SM full dose Inj Piton 2 amp IFVD RL : D5% 2:1 per 24 jam Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr Inj. Alinamin F 3 x 1 amp Inj. Ketorolac 30 mg 3 x 1 amp Inj. Vitamin C 3 x 1 amp PO Asam mefenamat 3 x 500
o

P1 A0 post SC a/I PEB impending eklampsi + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

41

mg PO robborantia 1 x 1 Nifedipin 3 x 10 mg + + + + Monitor VS / keluhan / fluksus / tanda-tanda impending eklampsi

42