TUGAS MATA KULIAH NUTRACEUTICAL | PENANGANAN NUTRISI DIABETES | D I S U S U N OLEH AHMAD GAZALI SOFWAN SINAGA ( 071501014 )

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2007

PENANGANAN NUTRISI DIABETES

I. PENDAHULUAN Pengidap diabetes cenderung makin meningkat jumlahnya dan makin muda usia. Saat ini diabetes diperkirakan merupakan penyebab kematian paling tinggi di negara maju seperti AS diantara penyakit-penyakit non-infeksi. Kelenjar pankreas merupakan pusat kendali kadar gula darah. Stabilitas kadar gula darah menjadi tugas bersama dari hormon insulin dan glukagon, yang dihasilkan oleh pankreas. Jika kadar gula darah berlebihan, pankreas akan menggenjot produksi insulin guna "menguras" kelebihan gula darah. Sebaliknya jika kadar gula darah merosot, pankreas akan mengedarkan hormon glukagon ke aliran darah, untuk diubah menjadi gula. Ada dua jenis diabetes, yakni tipe 1 dan 2. Diabetes tipe 1 muncul ketika anakanak, akibat gangguan sistem kekebalan tubuh terhadap sel beta-pankreas yang bertugas memproduksi insulin atau terhadap penerima (reseptor) insulin dalam sel. Diabetes tipe 2 merupakan tipe diabetes umum, yang muncul setelah dewasa. Bisa berkembang karena faktor keturunan dan/atau pola makan berlebihan gula dan pati rendah serat, sehingga mengacaukan mekanisme produksi insulin.Minum obat membantu kerja insulin "menguras" gula darah berlebihan. Namun begitu pengidap tidak pula dengan pantang makanan pemicu gula darah, Meskipun sangat membantu mengendalikan kadar gula darah, dua upaya tersebut belum menyelesaikan masalah pada akarnya, yakni kekacaunan kerja pankreas. Salah satu yang dapat membantu mengaktifkan kerja pankreas memproduksi insulin adalah dengan asupan nutrisi tertentu penggiat kerja pankreas.

II. LATAR BELAKANG Jumlah penderita Diabetes Melitus (DM) dari tahun ke tahun terus meningkat. WHO telah mengeluarkan isyarat bahwa akan terjadi ledakan pasien DM di abad 21, dimana peningkatan tertinggi akan terjadi di kawasan ASEAN. Masalah yang akan dihadapi oleh penderita DM tenyata cukup komplek sehubungan dengan terjadinya komplikasi kronis baik mikro maupun makroangiopati. Pada kenyataannya banyak pasien DM yang sebelum terdiagnosis DM, telah terjadi kerusakan organ tubuh yang meluas seperti ginjal, saraf, mata, dan kardiovaskuler. Hal ini dapat terjadi akibat ketidak tahuan pasien sehingga terjadi keterlambatan dalam penanganannya. Salah satu komplikasi mikroangiopati adalah nefropati diabetik yang bersifat kronik progresif dan tidak dapat dikembalikan lagi ke kondisi semula dengan akibat paling buruk adalah terjadi gagal ginjal terminal yang memerlukan biaya yang sangat mahal untuk pengelolaannya. Oleh karena itu perlu diketahui faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap progresivitas nefropati diabetik menjadi gagal ginjal terminal. III. LANDASAN TEORI Komplikasi kronis diabetes melitus (DM) terutama disebabkan gangguan integritas pembuluh darah dengan akibat penyakit mikrovaskuler dan makrovaskuler. Komplikasi tersebut kebanyakan berhubungan dengan perubahan-perubahan metabolik, terutama hiperglikemia. Kerusakan vaskuler merupakan gejala yang khas sebagai akibat DM, dan dikenal dengan nama angiopati diabetika. Makro- angiopati (kerusakan makrovaskuler) biasanya muncul sebagai gejala klinik berupa penyakit jantung iskemik dan pembuluh darah perifer. Adapun mikro- angiopati (kerusakan mikrovaskuler) memberikan manifestasi retinopati, nefropati dan neuropati. Nefropati diabetik merupakan manifetasi mikroangiopati pada ginjal yang ditandai dengan adanya proteinuri (mula-mula intermiten kemudian persisten),

penurunan GFR ( glomerular filtration rate) peningkatan tekanan darah yang perjalanannya progresif menuju stadium akhir berupa gagal ginjal terminal. Berbagai teori tentang patogenesis nefropati diabetik adalah peningkatan produk glikosilasi dengan proses non enzimatik yang disebut AGEs (Advanced Glicosylation End Products), Peningkatan reaksi jalur poliol (polyol pathway), glukotoksisitas (oto-oksidasi), dan protein kinase C memberikan kontribusi pada kerusakan ginjal. Kelainan glomerulus disebabkan oleh denaturasi protein karena tingginya kadar glukosa, hiperglikemia dan hipertensi intraglomerulus. Kelainan/perubahan terjadi pada membran basalis glomerulus dengan proliferasi dari sel-sel mesangium. Keadaan ini akan menyebabkan glomerulosklerosis dan berkurangnya aliran darah, sehingga terjadi perubahan-perubahan pada permeabilitas membran basalis glomerulus yang ditandai dengan timbulnya albuminuria.

Beberapa studi cross-sectional dan longitudinal telah mengidentifikasi adanya beberapa faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan risiko utama dari nefropati diabetik. Faktor-faktor risiko tersebut antara lain : hipertensi, glikosilasi hemoglobin, kolesterol, merokok, peningkatan usia, resistensi insulin, jenis kelamin, ras (kulit hitam), dan diet tinggi protein.

IV. EPIDEMIOLOGI Penyakit diabetes mellitus (DM) yang lebih dikenal di Indonesia dengan sebutan penyakit kencing manis merupakan salah satu penyakit yang prevalensinya kian meningkat. Kini, jumlah penderita diabetes di Indonesia semakin bertambah. Tidak hanya orang tua, remaja dan dewasa muda pun ternyata juga diserang penyakit gula. Menurut data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2003 tercatat hampir 200 juta

orang di dunia menderita diabetes dan diperkirakan pada tahun 2025 jumlah penderita bisa mencapai sekitar 330 juta jiwa. Sementara di Indonesia sendiri, berdasarkan data WHO pada tahun 2003 tercatat lebih dari 13 juta penderita diabetes, dari jumlah tersebut diperkirakan akan meningkat menjadi lebih dari 20 juta penderita pada tahun 2030. Peningkatan prevalensi DM menunjukkan pentingnya upaya pencegahan. DM timbul karena faktor keturunan dan perilaku. Dapat dikatakan bahwa faktor keturunan itu berjalan lambat, sedangkan pandemi DM saat ini merupakan cerminan perubahan gaya hidup. Faktor keturunan merupakan faktor yang tidak dapat diubah, tetapi faktor lingkungan yang berkaitan dengan gaya hidup seperti kurang berolahraga dan asupan nutrisi yang berlebihan serta kegemukan merupakan faktor yang dapat diperbaiki. Tidak diragukan bahwa nutrisi merupakan faktor yang penting untuk timbulnya DM tipe-2. Gaya hidup yang kebarat-baratan dan hidup santai serta panjangnya angka harapan hidup merupakan faktor yang meningkatkan prevalensi DM. V. NUTRISI PADA PENDERITA DM TANPA KOMPLIKASI Tujuan Nutrisi penyakit DM adalah membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapatkan control metabolic yang lebih baik, dengan cara :  Mempertahankan kadar glukosa darah supaya mendekati normal dengan

menyeimbangkan asupan makanan dengan insulin (endogenous atau exogenous), dengan obat penurunan glukosa oral dan aktivitas fisik.  Mencapai dan mempertahankan kadar lipida serum normal.  Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal.

 Menghindari atau menangani komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin seperti: hipoglikemia, komplikasi jangka pendek, dan jangka lama serta masalah yang berhubungan dengan latihan jasmani.  Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal. 5.1. Syarat pemberian Nutrisi Penyakit DM 1. Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal. Makanan dibagi dalam 3 porsi besar, yaitu makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi kecil untuk makanan selingan (masing-masing 1015%). 2. Kebutuhan protein normal, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi toatal. 3. Kebutuhan lemak sedang, yaitu 20-25% dari kebutuhan nergi total, dalam bentuk Nutrisi Penyakit Diabetes Melitus dengan Nefropati DM jika tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan timbulnya komplikasi pada berbagai organ tubuh, diantaranya ginjal. Manifestasi lanjut dari kelainan ginjal pada DM adalah Nefropati Diabetes. Tujuan Pemberian Nutrisi Pada Penderita DM dengan Nefropati, yaitu untuk mencapai dan mempertahankan status gizi optimal serta menghambat laju kerusakan ginjal, dengan cara : -Mengendalikan kadar glukosa darah dan tekanan darah. -Mencegah menurunnya fungsi ginjal. -Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. 5.2. Syarat Nutrisinya 1) Energi adekuat, yaitu 25-30 kkal/kgBB ideal. 2) Protein rendah, yaitu 10% dari kebutuhan energi total atau 0,8 g/kgBB. Rendahnya kandungan protein ini tergantung dari kondisi pasien. 3) Karbohidrat sedang, yaitu 55-60% dari kebutuhan energi total. Kebutuhannya

tergantung kadar glukosa dan lipida darah. Karbohidrat kompleks digunakan sebagai karbohidrat utama. Pemberian karbohidrat sederhana berupa gula murni dalam jumlah terbatas sebaiknya dilakukan bersama makanan utama dan bukan diantara waktu makan. 4) Lemak normal, yaitu 20-25% dari kebutuhan enrgi total. Utamakan tidak jenuh ganda atau tunggal. Asupan asam lemak jenuh VI. ANJURAN GIZI SEIMBANG

1. Makanlah aneka ragam makanan Tidak ada satupun jenis makanan yang mengandung semua zat gizi yang mampu membuat seseorang untuk hidup sehat dan produktif. Oleh karena itu setiap orang termasuk penyandang DM perlu mengonsumsi aneka ragam makanan. Makan makanan yang beraneka ragam akan menjamin terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur.

Sumber zat tenaga antara lain beras, jagung, gandum, ubi kayu, ubi jalar, kentang, sagu dan mie. Minyak, margain dan santan yang mengandung lemak juga menghasilkan tenaga. Makanan sumber tenaga menunjang aktivitas sehari-hari.

Sumber zat pembangun. Makanan sumber zat pembangun yang berasal dari bahan makanan nabati adalah kacang-kacangan, tempe, tahu. Sumber yang berasal dari hewan adalah telur, ikan, ayam, daging, susu, serta hasil olahannya seperti keju. Zat pembangun berperan sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan kecerdasan seseorang.

Sumber zat pengatur adalah semua sayur-sayuran dan buah-buahan. Makanan ini mengandung berbagai

vitamin dan mineral yang berperan untuk melancarkan bekerjanya fungsi organorgan tubuh.

Keanekaragaman makanan dalam hidangan sehari-hari yang dikonsumsi harus berasal dari makanan sumber zat tenaga, pembangun dan pengatur. Setiap kali makan baik makan siang maupun makan malam sebaiknya hidangan terdiri dari makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah. 2. Makanlah untuk memenuhi kecukupan energi (capai dan pertahankan berat badan normal) Agar dapat melaksanakan kegiatan sehari-hari, seperti bekerja, belajar, berolahraga dan kegiatan lain, setiap orang perlu makan makanan yang cukup enegi, tidak kekurangan dan tidak berlebihan. Kecukupan energi ditandai dengan berat badan yang normal. Oleh karena itu, capai dan pertahankan berat badan yang normal. Kelebihan gizi terutama makanan tinggi lemak dan rendah karbohidrat dapat menimbulkan kegemukan yang berujung timbulnya DM. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan sedang pada orang gemuk dan kemudian dipertahankan dapat menurunkan risiko timbulnya DM tipe 2. Mempertahankan berat badan normal/ideal sesuai dengan umur dan tinggi badan diperlukan untuk pencegahan DM. Peningkatan aktivitas fisik dan mengurangi makan adalah cara yang baik untuk penurunan berat badan. Kebutuhan energi seseorang bergantung pada usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan kegiatan fisik, keadaan penyakit dan pengobatannya. 3. Makanlah makanan sumber karbohidrat, sebagian dari kebutuhan energi Terdapat 3 kelompok karbohidrat yaitu kompleks, sederhana dan serat.

Karbohidrat Kompleks (tepung-tepungan) makanan sumber karbohidrat kompleks adalah padi-padian (beras, jagung,

gandum), umbi-umbian (singkong, ubi jalar, kentang), sagu dll. Makanan tersebut mengandung zat gizi lain selain karbohidrat. Proses pencernaan dan penyerapan karbohidrat kompleks di dalam tubuh berlangsung lebih lama dari karbohidrat sederhana, sehingga dengan mengonsumsi karbohidrat kompleks, orang tidak segera lapar.
y

Karbohidrat Sederhana karbohidrat sederhana alamiah tedapat pada buah, sayuran dan susu. Bahan makanan tesebut selain mengandung karbohidrat, mengandung zat gizi lain yang sangat bemanfaat. Karbohidrat sederhana yang diproses seperti gula, madu, sirup, bolu, selai, dll langsung diserap dan digunakan tubuh sebagai energi, sehingga cepat menimbulkan rasa lapar. Gula tidak mengandung zat gizi lain, hanya karbohidrat. Konsumsi gula yang berlebih dapat mengurangi peluang terpenuhinya zat gizi lain. Menurut penelitian, tidak ada hubungan langsung antara asupan gula dengan timbulnya DM tipe 2. Namun, demikian, makanan dengan kandungan gula tinggi sering juga mengandung lemak yang tinggi sehingga dapat mengakibatkan kegemukan.

Serat Serat adalah bagian karbohidrat yang tak dapat dicerna. Kelompok ini banyak terdapat pada buah, sayuran, padi-padian dan produk sereal. Susu, daging dan lemak tidak mengandung serat. Serat terdiri dari 2 jenis yaitu serat larut (pembentuk gel) seperti pectin dan guargum serta serat tidak larut seperti selulose dan bran. Kedua jenis serat ini banyak terdapat pada padi-padian, kacang-kacangan, tempe, sayuran serta buah.

Makan cukup serat memberikan keuntungan sebagai berikut:

1. perasaan kenyang dan puas yang membantu mengendalikan nafsu makan dan penurunan berat. 2. Makanan tinggi serat biasanya rendah kalori 3. Membantu buang air besar secara teratur 4. Menurunkan kadar lemak darah yang dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung yaitu kolesterol dan trigliserida darah.

4. Batasi konsumsi lemak, minyak dan santan Lemak dan minyak dalam makanan berguna untuk memenuhi kebutuhan energi, membantu penyerapan vitamin A, D, E dan K serta menambah lezatnya makanan. Bagi kebanyakan penduduk Indonesia, khususnya yang tinggal di pedesaan konsumsi lemak/minyak masih sangat rendah sehingga perlu ditingkatkan, sedangkan konsumsi lemak pada penduduk perkotaan sudah perlu diwaspadai karena cenderung berlebihan. Kebiasaan mengonsumsi lemak hewani berlebihan dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah arteri dan penyakit jantung koroner. Membiasakan makan ikan dapat mengurangi risiko menderita penyakit jantung koroner karena lemak ikan mengandung asam lemak omega-3. Mengurangi asupan lemak, terutama lemak jenuh dapat menurunkan risiko DM. Beberapa contoh sumber asupan lemak jenuh adalah makanan yang dimasak dengan banyak minyak, mentega ataupun santan, lemak hewan, susu penuh (whole milk) dan cream. 5. Gunakan garam beryodium Konsumsi natrium dalam garam dapur (natrium klorida) yang belebihan dapat memicu terjadinya penyakit darah tinggi. Anjuran asupan natrium untuk penduduk biasanya tidak lebih dari 3000 mg perhari yaitu kira-kira 1 sendok teh yang digunakan dalam memasak.

6. Berikan ASI saja pada bayi minimal sampai umur 4 bulan. ASI adalah makan terbaik untuk bayi. Pada usia 0-4 bulan, bayi cukup diberi ASI (ASI eksklusif) karena ASI pada periode tersebut sudah mencukupi kebutuhan bayi untuk tumbuh kembang yang sehat. Kurang gizi selama awal kehidupan atau bahkan saat di dalam kandungan juga memainkan peranan penting pada timbulnya DM tipe 2 di kemudian hari setelah dewasa, melalui mekanisme resistensi insulin. 7. Lakukan kegiatan fisik dan olahraga secara teratur Kegiatan fisik dan olahraga bemanfaat bagi setiap orang karena dapat meningkatkan kebugaran, mencegah kelebihan berat badan, meningkatkan fungsi jantung, paru dan otot serta memperlambat proses penuaan. Olahraga harus dilakukan secara teratur. Macam dan takaran olahraga berbeda menurut usia, jenis kelamin, jenis pekerjaan dan kondisi kesehatan. Apabila pekerjaan sehari-hari seseorang kurang memungkinkan gerak fisik, upayakan berolahraga secara teratur atau melakukan kegiatan lain yang setara. Kegiatan lain yang bisa dilakukan seperti membiasakan diri naik tangga 2-6 lantai yang secara bertahap dan teratur, walaupun di tempat itu tersedia lift. Kurang gerak atau hidup santai merupakan faktor pencetus diabetes. 8. Peningkatan Kadar Kalium Mineral elektrolit ini sangat baik bagi pengidap diabetes. Kalium

meningkatkan kepekaan insulin, sehingga proses pengurasan gula dalam darah berlangsung efektif. Kalium juga menyusutkan risiko hipertensi dan serangan jantung pada pengidap diabetes. Bagi pengidap diabetes tergantung insulin, asupan kalium menjadi jauh lebih penting karena asupan insulin memboroskan banyak kalium. Dalam sehari tubuh kita membutuhkan 3.500 mg asupan kalium, agar kerja seluurh organ berjalan baik. Namun umumnya kita hanya mengkonsumsi 2.500 mg. Cara termudah untuk mencukuponya adalah minum suplemen. Hanya saja, dosis yang dianggap aman oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) sangat rendah,

yakni 100 mg per sekali minum, Lebih dari itu beresiko menimbulkan gangguan lambung dan justru mempermudah terjadinya borok. Yang paling aman adalah mendapatkan asupan kalium dari makanan. Sebuah pisang ukuran sedang, belimbung besar, atau mentimun besar mengandung 500 mg kalium. Seporsi blewah, melon hijau maupun jingga, wortel, bayam, susu skim (tanpa lemak) dan yogurth tawar (plain yogurt) menyimpan 350 mg kalium. Segelas jus jeruk segar sangat berlimpah kalium, tapi kurang disarankan diminum rutin bagi pengidap diabetes, karena kandungan gula buahnya lumayan tinggi. 9. Lengkapi dengan Omega-3 Dalam bukunya Diabetes and Omega-3, Donald Rudin, M.D. dan Clara Felix memaparkan hasil penelitian yang pernah diadakan di Australia pada 1993. Asam lemak esensial, khususnya asam lemak omega-3, yang juga disebut DHA, mempengaruhi sel-sel tubuh dalam merespon insulin. DHA (docosahexanoic acid, asam dokosaheksanoat) di dalam tubuh dibentuk dari ALA (alinolenic acid, asam alinolenat) yang berasal dari makanan. Sayangnya kadar gula darah berlebihan menghalangi proses pengubahan ALA menjadi DHA. Untuk itu, pengidap diabetes diharapkan mengkonsumsi DHA siap serap yang banyak terdapat dalam ikan-ikan laut dengan kadar lemak tinggi, seperti ikan salmon, gindara, sardin, terubuk, sidat, tengiri, kembung, layang, bawal, tuna. SUmber lainnya adalah alpukat dan minyak zaitun, terutama eztra virgin olive oil. Karena DHA sangat mudah rusak, ikan sebaiknya dimasak tidak terlalu lama. Minyak zaitun lebih baik jika dikonsumsi mentah, misalnya untuk saus salad atau diminum 1 sendok per hari. 10. Tingkatkan Asupan Vitamin C Menyantap sayuran mentah sangat bermanfaat bagi pengidap diabetes, karena sayuran kita umumnya berlimpah vitamin C. SebAGAI pengecualian, daun singkong tidak disarankan dikonsumsi sayuran mentah, karena mengandung zat racun sianida.

Bagi pengidap diabetes, konsumsi sayuran mentah lebih besar manfaatnya daripada buah-buahan. Sebab vitamin C dalam buah terdapat bersama gula, sedangkan dalam sauran mentah, tidak. Jika memungkinkan, sayuran mentah disantap sebagai lalap atau alad. Jika tidak, bisa diminum sarinya (dijus menggunakan juicer).

Walaupun demikian, konsumsi buah kaya vitamin C tetap baik. Beberapa buah yang berlimpah vitamin C, diantaranya jambu biji, pepaya, jeruk, sirsak, stroberi, belimbing, kedondong, nanas, rambutaan. Sebaiknya buah dikonsumsi ketika perut kosong, ditunggu 20-30 menit baru menyantap makanan utama. Makan buah dikunyah perlahan dan lebih lama, serta sedikit-sedikit, agar buah mendapatkan enzim mulut dengan baik. Sebaiknya tidak makan buah berlebihan. Jika dibuat jus, sebaiknya dicampur air masak berbanding sama 11. Meningkatkan Serat Makanan yang kaya serat merupakan makanan yang kaya nutrisi dan rendah kalori. Karena itu, makanan ini sangat efektif menurunkan berat badan. Berdasarkan sebuah studi yang dilakukan di University of Minnesota, orang-orang dengan diet tinggi serat mengalami penurunan berat badan 1-1 1/2 kg lebih banyak per bulan dibandingkan mereka yang mengikuti diet rendah serat. Hal ini, karena serat memicu hormon yang mengatur selera yang sekaligus juga akan menurunkan berat badan. Selain itu, serat yang larut maupun yang tidak larut dalam air akan membantu mengontrol gula darah. Serat yang larut akan pecah dalam air dan membentuk gumpalan gel yang tebal selama proses pencernaan. Hal ini akan mengganggu dan memperlambat penyerapan karbohidrat dan glukosa di usus halus. Sedangkan serat yang tidak larut tidak akan pecah di dalam air. Serat ini akan tetap solid dan bergerak cepat melalui saluran pencernaan. Akibatnya, usus halus akan kekurangan waktu untuk menyerap karbohidrat, sehingga gula darah tetap seimbang. Setelah selesai mengikuti perkembangan 4316 laki-laki dan perempuan selama 10

tahun, mereka menemukan bahwa orang yang mengkonsumsi serat sereal paling tinggi memiliki kemungkinan 61% lebih sedikit mengalami diabetes jenis 2. VII. FAKTOR RESIKO Faktor risiko yang terbukti berpengaruh terhadap kejadian gagal ginjal terminal pada penderita DM adalah hipertensi diastolik (OR : 15,03; 95%CI : 2,25-100,43) dan kadar kholesterol total (OR : 11,61; 95%CI : 1,69-79,83). Nilai sumbangan secara bersama kedua variabel tersebut terhadap kejadian gagal ginjal terminal sebesar 27%.

Pada penelitian ini tidak didapatkan/tidak terbukti memiliki kemaknaan hubungan terhadap progresivitas terjadinya gagal ginjal terminal pada penderita DM adalah variabel lamanya menderita DM, hipertensi sistolik, kadar gula darah puasa, kadar gula darah 2 jam post prandial, kadar trigliserida dan kebiasaan merokok.

VIII. SARAN

1. Kepada masyarakat khususnya penderita DM, agar selalu melakukan pemeriksaan atau kontrol tekanan darah, dan kadar kolesterol total secara rutin serta menjaganya pada kondisi yang normal.

2. Perlu diadakan penelitian lanjutan dengan variabel glikosilasi hemoglobin (HbA1 c) sebagai dasar dalam menentukan terkontrol tidaknya kadar gula darah pada penderita DM.

3. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan rancangan penelitian yang lebih baik seperti studi kohort dengan sampel yang lebih besar.