1 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DE CANINOS Y FELINOS Gua elaborada por Sonia Orozco P.

EXAMEN FISICO Su objetivo es realizar una valoracin clnica del sistema cardiovascular en perros y gatos. En dicho examen se deben tener en cuenta tres pasos: 1. Inspeccin 2. Palpacin 3. Auscultacin (3). 1. INSPECCIN Se inicia desde que el paciente ingresa al consultorio y durante esta fase se debe evaluar: (3). 1.1. Condicin Fsica En los estados iniciales de la insuficiencia cardiaca, los pacientes pueden mostrar una buena condicin fsica, pero en estados avanzados se puede producir caquexia (3), la cual se puede ver enmascarada por una distensin abdominal por ascitis (6). Los animales obesos por lo general no presentan insuficiencia cardiaca, tienen tendencia a padecer enfermedades crnicas de las vas areas como colapso traqueal, fibrosis, bronquitis (3, 6), ayudando esto a diferenciar entre posibles cardipatas. Cuando existe una enfermedad cardiaca congnita los cachorros presentan un retraso en el crecimiento a comparacin con sus hermanos de camada, sin embargo, mucho animales pueden estar relativamente asintomticos y su propietario no percatar muchos cambios, esto llega a suceder en los casos de Estenosis artica o Persistencia del Ducto Arterioso, hasta que el edema pulmonar empiece a amenazar (8). 1.2. Patrn respiratorio Es importante identificar la frecuencia de las respiraciones por minuto y la profundidad de la ventilacin, para as poder identificar el tipo de patrn respiratorio que presenta el paciente (3, 7). El patrn respiratorio obstructivo se caracteriza por una frecuencia respiratoria normal o incrementada, pero con un incremento en el esfuerzo inspiratorio, es frecuente en las enfermedades como bronquitis, traqueo-bronquitis, estenosis (7) y colapso traqueal, parlisis y colapso larngeo (3). El patrn respiratorio restrictivo ocurre cuando se reduce la capacidad pulmonar para insuflarse existiendo disminucin en la profundidad respiratoria y en forma compensatoria se incrementa la frecuencia, este se puede presentar en casos de efusin pleural y edema pulmonar (7). 1.3. Posturas La postura de ortopnea: miembros torcicos en abduccin, cuello extendido, respiracin con boca abierta, aleteo nasal y renuencia a acostarse (3). 1.4. Actitud En ICC por lo general el animal se observa en estado de depresin (3).

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1.5. Cuello Este debe de evaluarse con el paciente parado (cuadripestacin) con la cabeza en posicin normal. En razas de pelo mediano a largo debe de ser humedecido o rasurado el surco yugular para poder detectar si est presente el pulso yugular, el cual refleja una distensin venosa por el aumento de la presin venosa central. Este puede deberse a varios factores: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) derecha, latidos prematuros o arritmias por contracciones ventriculares prematuras, bloqueos, obstruccin de la vena cava (tumores en atrio derecho). La estenosis pulmonar, hipertensin pulmonar, insuficiencia tricuspdea, dirofilariasis, efusin pericrdica, y cardiomiopatas dilatadas conllevan a una ICC (4, 7). 1.6. Circulacin Perifrica Se utiliza el color de las membranas y el tiempo de llenado capilar (TLLC) para estimar la perfusin perifrica adecuada (7, 8). Normalmente se evala la mucosa oral y la lengua, sin embargo, tambin son evaluadas la mucosa vaginal o prepucial. Si la membrana oral esta pigmentada, puede evaluarse la conjuntiva ocular. Las mucosas plidas pueden ser resultado de anemia o vasoconstriccin perifrica con gasto cardiaco disminuido, en la anemia el tiempo de llenado capilar es normal, a menos que exista un choque por hipoperfusin (7). Las mucosas hipermicas o congestionadas se pueden presentar en los estadios previos a la cianosis franca (3) o en casos de policitemia secundaria a una comunicacin intracardiaca derecha izquierda (5, 6). Las mucosas cianticas (azul-grisceo) son un signo de hipoxia arterial sistmico, bajo gasto cardiaco o de ambos (6). La cianosis puede tener un origen central o perifrico; la perifrica es debido a una xtasis de la sangre en el lecho capilar resultando en un incremento de la extraccin del oxgeno del lecho capilar. Este se da en casos de gasto cardiaco severamente disminuido con vasoconstriccin perifrica (5). La cianosis central es debido a una disminucin arterial de oxigeno resultando en un incremento de la concentracin de hemoglobina no oxigenada a nivel arterial. Generalmente la saturacin arterial tiene que ser menor a 40 mm/Hg antes de que la cianosis sea percibida en las mascotas. La cianosis se puede exacerbar con el ejercicio (5). Para evaluar el TLLC se aplica presin digital en la mucosa, el color debe de regresar en 1 a 2 sg (5, 7), el tiempo de llenado capilar retardado sugiere deshidratacin o vasoconstriccin perifrica (7). El TLLC es un indicador poco sensible para evaluar la perfusin a los tejidos. Perros con insuficiencia cardiaca y con un gasto cardiaco disminuido pueden tener un TLLC normal (5). 1.7. Presencia de acumulacin de fluidos Este es un hallazgo que puede ayudar a orientarlo hacia una ICC, pero no es exclusivo de ste. Se puede encontrar ms comnmente como edema subcutneo en la parte ventral del trax y en la porcin distal de las extremidades, puede darse acumulacin a nivel de la cavidad abdominal (6). Cuando existe edema de las extremidades en ausencia de ascitis o de edema ventral, es poco probable que ste sea de origen cardiognico, siendo ms factible que sea por hipoproteinemias (nefropata o enteropatas perdedoras de protenas). Cuando la ascitis es de origen cardiognico, es indicativo de ICC derecha, inclusive puede encontrarse a la palpacin abdominal hepatomegalia (6). El acumulo de fluidos en trax (hidrotrax) se puede presentar en ICC izquierda o biventricular, siendo una taquipnea el signos clnico ms frecuente en estos casos (6). Tanto la ascitis como el

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hidrotrax deben de ser analizados citolgicamente para establecer diagnsticos diferenciales (neoplasias, insuficiencia heptica, etc.)(6). 2. PALPACIN 2.1 Palpar ambos hemitrax Se debe de palpar ambos hemitrax por varios motivos: descartar cualquier anormalidad de la conformacin del trax (fractura de costillas, pectus excavatum). 2.2 Ubicar el Punto de Mayor Intensidad (PMI) Se debe palpar el impulso precordial. Normalmente el corazn debe de ser mejor palpado en la regin apical izquierda, que esta ubicado en la zona comprendida por el cuarto a quinto espacio intercostal en la unin costocondral (5, 6), o dos o tres dedos por arriba del borde esternal (3), siendo ste el punto de mayor intensidad (PMI) normal del corazn (3, 5, 6). (Ver Figura 1). La cardiomegalia o las masas intratorcicas espacio-ocupantes, (3, 4), colapso de lbulos pulmonares que permite el desplazamiento del corazn, la posicin de cubito lateral derecha, todos pueden desplazar el PMI (4). Un fuerte impulso precordial no es equivalente a un corazn con contraccin fuerte, en casos de dilatacin cardiaca el impulso tiende a ser ms fuerte (6). La vibracin del miocardio genera un impulso en la pared torcica, que se denomina impulso precordial (5), entonces a mayor masa de miocardio mayor ser la vibracin. En la presencia de soplos a partir de 5/6 de intensidad, se puede sentir una vibracin o murmullo en el trax, el cual corresponde al punto de mayor intensidad del soplo (5). 2.3 Pulsos femorales Se deben de palpar el pulso femoral para determinar si este coincide con la frecuencia cardiaca, debe de haber una pulsacin por cada latido cardiaco; donde el dficit de pulso puede indicar un llenado ventricular incompleto, debido a arritmias (4). Pulsos dbiles o hipocinticos pueden deberse a una disminucin del gasto cardiaco por ICC; si es fuerte (hipercintico) y de rebote puede deberse a una Persistencia del Ducto Arterioso (4, 6). Ansiedad por estrs y estados febriles pueden presentar ste tipo de pulso (6); pulso rpidos e irregularmente irregulares pueden indicar arritmias como fibrilacin atrial, taquicardia supraventricular o ventricular (6). Cuando el pulso es dbil y luego fuerte se denomina pulso alternado o alternans, y esta asociado a falla miocrdica (4). Siempre se debe palpar ambas arterias femorales debido que una de ellas puede estar obstruida (4). Ausencia de pulso en gatos puede indicar embolia artica debido a cardiomiopata o endocarditis (3), pero es de recordar que el pulso femoral en gatos es difcil palpar, por tanto la ausencia no debe de ser interpretado como una obstruccin arterial (2), y se debe de correlacionar con la historia clnica y con los dems hallazgos del examen fsico. 2.4 Cavidad abdominal Se debe de palpar la cavidad abdominal, suavemente detrs de las ltimas costillas en busca de hepatomegalia y toda la cavidad para descartar organomegalia o masas (3, 4). Existen otras condiciones que pueden generar alteraciones del sistema cardiovascular y/o producir arritmias como en casos de pimetra, pancreatitis, neoplasias en bazo, obstrucciones, sndrome de vlvulo gstrico y enfermedad idioptica del tracto urinario bajo de gatos (EITUB). 2.5 Palmopercusin Se palmotea cada hemitrax. No debe de existir tos. Significa irritacin a nivel bronquial.

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2.6 Traquea La traquea debe de ser palpada para descartar anormalidades como colapso, masas o reflejo tusgeno positivo, el cual significa que existe una irritacin en los receptores de la tos que existe a nivel de la traquea. Esta irritacin en cardipatas puede deberse al agrandamiento del corazn derecho que desplaza la traquea hacia dorsal, por tanto este contacto constante desencadena el reflujo tusgeno. Se recomienda que sea la ltima parte del examen fsico del paciente, ya que si se desencadena tos es difcil auscultar adecuadamente el trax (4).

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3. AUSCULTACIN En el examen fsico, una de las herramientas ms importantes y valiosas es la auscultacin, con este procedimiento se logra escuchar los sonidos del cuerpo. Igualmente en el examen especifico del sistema cardiovascular la auscultacin es bsica para detectar los sonidos normales y anormales del corazn por medio del estetoscopio. Los sonidos anormales del corazn son comnmente generados por diversas enfermedades cardiacas, as pues, la auscultacin es de gran ayuda diagnostica y nunca se debe pasar por alto (5). La auscultacin de los pulmones debe ejecutarse rigurosamente en todos los pacientes. Cuando se detecta respiracin dificultosa es muy comn que el paciente este atravesando por una enfermedad respiratoria primaria, aunque tambin puede presentar sonido respiratorios anormales cuando sufre enfermedades respiratorias secundarias como: Edema pulmonar y efusin pleural. Sin embargo, la auscultacin de los pulmones no siempre es sensible a tal grado que determine edema pulmonar o efusin pleural en perros y gatos. Muchos pacientes tienen edema pulmonar sin tener sonidos anormales, otros incrementan el sonido broncovesicular como resultado de la hipernea (movimiento del aire a travs de las vas areas). En conclusin el clnico nunca debe confiar totalmente en los sonidos encontrados, sino ms bien apoyarse en estos y otros exmenes complementarios (5). En medicina humana, los sonidos pulmonares anormales son comnmente identificados en pacientes con edema pulmonar. El sonido asociado con edema pulmonar se define como un fino crujido que ocurre en el final de una fuerte inspiracin, el mdico puede pedir al paciente que respire profundamente con el fin de acentuar el sonido, hacindose el diagnstico mucho mas claro. El Mdico Veterinario desafortunadamente no puede pedir a su paciente que respire profundamente, de este modo la oportunidad para escuchar estos sonidos es marcadamente reducido. Debido a sta dificultad, en perros y gatos se puede llegar a ocluir una narina o ambas con un dedo durante unos segundos, y al retirar el dedo el paciente realiza una respiracin ms profunda en compensacin a la pequea apnea, y con esto en ocasiones se puede detectar una crepitacin fina. Los pacientes con edema pulmonar, presentan gran cantidad de fluidos en las vas areas hacindose ms fcil or el crujido, a la auscultacin (5). 3.1 EL ESTETOSCOPIO El Mdico Veterinario debe escoger un estetoscopio adecuado, que sea cmodo, se adapte al odo y cumpla con ciertas caractersticas que ms adelante se mencionan, pues; esta ser su herramienta bsica en la auscultacin y en el examen cardiovascular (5).

Los principales componentes del estetoscopio son, la campana, el diafragma, los tubos de hule y
la pieza de odo. La campana transmite ambos sonidos; de baja frecuencia (10 a 20 cps) y de alta frecuencia (100 1000 cps) (5).

El diafragma atena las bajas frecuencias (200 a 100 cps) y transmite selectivamente las altas
frecuencias (5).

Muchos estetoscopios combinan la campana y el diafragma en una doble cara. El estetoscopio

que solo tiene una cara, se presiona con la punta de los dedos para permitir el cambio en un sonido de baja frecuencia a una alta frecuencia, en ste no hay interrupcin en el sonido como en el estetoscopio tradicional de dos caras, resultando pues ms conveniente y eficaz en la auscultacin (5).

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La longitud practica para los tubos de hule debe ser de aproximadamente 14 a 18 pulgadas (5).
El clnico ausculta comnmente animales de varias tallas, desde gatos a grandes perros, as pues; el estetoscopio de un slo tamao no es apropiado para todos los animales. Si se usa un estetoscopio de adultos en un gato, los posibles soplos no se podran localizar con precisin, pero si al contrario se usa un estetoscopio peditrico en un gran perro, este con facilidad puede distorsionar y disminuir la intensidad del sonido. En conclusin el Mdico Veterinario debe poseer un estetoscopio principal que le permita cambiar con facilidad las piezas de diafragma y campana, o dos estetoscopios, uno para animales grandes (adultos) y uno peditrico (neonatal) para animales pequeos 15 lb o menos (5). Para optimizar la intensidad del sonido de diferentes frecuencias, se debe usar el diafragma y la campana en equipo y como un hbito rutinario, en especial en caninos. El diafragma es usado para filtrar los sonidos de baja frecuencia (menores que 300 Hz), as entonces; los sonidos de alta frecuencia son acentuados. El diafragma debe estar intacto y rgido, la frecuencia de los sonidos cardiacos auscultados con ste pueden cambiar, al presionar suave o firmemente durante el examen. Cuando se escucha con el diafragma, la cabeza del estetoscopio debe ser firmemente presionada contra el trax (5). La campana es usada al escuchar los sonidos de baja frecuencia, si sta se coloca contra el trax muy firmemente, la piel se tensa y se crea el mismo efecto obtenido con el diafragma. La campana es efectiva para or los sonidos de baja frecuencia, como el tercero y cuarto sonido cardaco en perros, ya que en gatos, estos sonidos son ms frecuentes y usualmente son fciles de auscultar con el diafragma. El tercero y cuarto sonidos cardiacos son generados por la vibracin del corazn. El corazn pequeo del gato vibra en una alta frecuencia, ms que el canino o el humano, por consiguiente, la regla de usar la campana para escuchar el sonido de galope, frecuentemente no es necesaria en el gato (5). 3.2 TCNICA DE AUSCULTACIN Para que la auscultacin tenga un adecuado resultado el paciente debe estar en cuadripestacin o sentado, pues al auscultar al animal en decbito lateral el sonido puede estar distorsionado, ya que la mesa opaca los sonidos y crea vibraciones. Este factor predispone a la formacin de los sonidos de roce, que pueden ser confundidos con soplos o sonidos anormales cardiacos. En todo momento durante la auscultacin el paciente debe de tener el hocico cerrado. En decbito lateral la ubicacin del corazn en la pared del trax es errnea, resultando incorrecta la localizacin de los sonidos cardiacos. A la palpacin inicial se debe identificar el pice izquierdo por el PMI, el estetoscopio debe ser situado encima del rea del primer sonido, el cual normalmente corresponde a la regin mitral. El estetoscopio debe avanzar lentamente desde el pice izquierdo hasta la base izquierda; la base izquierda normalmente esta cranealmente a 2 espacios intercostales del pice, situado dorsalmente a de la altura del trax (5). En la regin de la base izquierda del corazn el primer sonido cardiaco se oye ms suave a comparacin de cmo se oye en el pice, que es ms fuerte, y el segundo sonido es prominente en sta regin. Despus se debe de realizar un barrido general de todo el hemitrax, el cual puede realizarse en forma circular centrpeta, por cuadrantes o lineal. Es importante que al realizar este barrido se incluya el rea esternal. Cuando se esta revisando un cachorro es muy importante auscultar el corazn en la parte axilar, que es el sitio donde se detecta el soplo por PDA (5).

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En el hemitrax derecho tambin se debe palpar donde es ms fuerte el latido cardiaco, correspondiendo a la base del corazn y es donde se escucha mejor la vlvula tricspide (5). El clnico debe obtener por medio de la auscultacin la frecuencia y el ritmo cardiaco, teniendo en cuenta la influencia de la inspiracin y espiracin sobre la frecuencia, ritmo y sonidos identificados (5). Es muy til al momento de auscultar, tener en cuenta los posibles artefactos audibles, que pueden ser: Sonidos respiratorios. Sonidos sordos debidos a temblores. Sonidos crepitantes debidos al roce del pelo. 3.3 REAS DE AUSCULTACIN rea Pulmonar - lado izquierdo - En el perro, se localiza entre el segundo y cuarto espacio intercostal, ligeramente por encima del esternn. - En el gato, se localiza del segundo al tercer espacio intercostal, de 1/3 a 1/2 del esternn (2).

rea Artica lado izquierdo

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En el perro, va desde el tercer a cuarto espacio intercostal exactamente sobre la unin costocondral. En el gato, esta rea va desde el segundo hasta el tercer espacio intercostal dorsal al rea pulmonar (2).

rea Mitral lado izquierdo

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En el perro, se localiza en el quinto espacio intercostal, en la unin costocondral. En el gato, se localiza en el quinto a sexto espacio intercostal, ubicndose a 1/4 del esternn (2).

rea Tricspide lado derecho

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En el perro va desde el tercer a quinto espacio intercostal cerca de la unin costocondral. En el gato, se localiza en el cuarto a sexto espacio intercostal, en un plano opuesto al plano Mitral (2).

3.4 SONIDOS CARDIACOS Cuatro sonidos cardiacos pueden ser potencialmente auscultados, el primero es denominado S1 y el segundo S2 , son de alta intensidad, alta frecuencia y se asocian con el cierre valvular (5). S1 ocurre durante la sstole y se da por el cierre de las vlvulas atrioventriculares (mitral y tricspide). La intensidad de S1 esta dada por el cierre de la vlvula mitral, S2 es mas corto y est asociado con el cierre de las vlvulas semilunares (artica y pulmonar), esto ocurre al final de la eyeccin ventricular (finalizando la sstole). S2 tiene dos componentes, uno asociado con el cierre de la vlvula artica y el otro con el cierre de la vlvula pulmonar, normalmente estos dos componentes ocurren de forma simultnea en perros y gatos, o se dan tan cercanos el uno al otro que para el clnico es difcil separarlos. El odo humano requiere aproximadamente de 30 a 50 msg de separacin entre dos sonidos para reconocerlos (5).

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Los sonidos cardiacos normales pueden variar en intensidad, por diversas causas que incrementan su intensidad: tipo de trax, condicin corporal, estado de hidratacin, pirexia, miedo y taquicardia; se decrece su intensidad, por obesidad, efusin pleural o pericrdica, masas torcica y hernias diafragmticas. Tambin las arritmias, hacen variar la intensidad de los sonidos (4). No se debe olvidar que la intensidad del sonido puede variar en cada animal. En ocasiones S2 suele orse separado, es un evento ms frecuente en medicina veterinaria que en medicina humana, probablemente causado por las diferentes tallas de los pacientes y las altas frecuencias cardiacas (5). Los otros dos sonidos S3 y S4 son anormales, son sonidos de galope, rara vez se auscultan en gatos (5). Los sonidos de galope se presentan con mayor frecuencia en el perro, estos sonidos son de baja frecuencia, dependiendo de la especie; en perros estos son usualmente baja frecuencia, en el gato, el sonido de galope es de frecuencia alta y puede llegar a ser incluso ms alto que S1 y S2. S3 puede deberse a un llenado ventricular rpido, ste puede auscultarse mejor en la regin mitral usando la campana y puede indicar dilatacin ventricular o en casos de insuficiencia de las vlvulas mitral y tricspide (4). S4 es producido por la contraccin de un atrio dilatado, se ausculta mejor en el rea de las vlvulas artica o pulmonar, pero ocasionalmente sobre la mitral (4). En algunas situaciones S3 puede volverse tan intenso que llega a confundirse con S2 y puede ser tan fuerte que llega a ser palpado, colocando la punta de los dedos encima del pice del corazn. El clnico puede auscultar mejor en estos casos, usando la campana del estetoscopio en el perro e inclusive usando el diafragma en gatos. S4 es un sonido de baja frecuencia, generado durante la sstole atrial, a causa de la vibracin en las paredes ventriculares. Esto puede ocurrir cuando los atrios estn forzando un sobrellenado en un ventrculo sobredistendido, o tambin cuando los atrios llevan sangre a un ventrculo que a perdido elasticidad. Las contracciones atriales deben estar presentes, para la formacin del cuarto sonido cardiaco audible. S4 es mas comnmente auscultado, en felinos con cardiomiopatas. En los caninos se puede auscultar un S4 muy sutil, muchas veces perdidos en el fondo. Cuando las frecuencias cardiacas son mayores de 180 latidos por minuto, el llenado ventricular es demasiado rpido, entonces las sstoles atriales se hacen muy seguidas, lo cual hace imposible diferenciar si se presenta un tercer, cuarto o ambos sonidos al tiempo, en este caso se habla de un sonido de galope o de sumacin (5). Aparte de los cuarto sonidos cardiacos ya descritos, puede ocurrir un sonido definido como click sistlico, el cual ocurre durante la sstole entre S1 y S2. Puede aparecer y desaparecer y cambiar de posicin en la sstole (se acerca o aleja de S2 ) (4). La causa de estos clicks es desconocida, pero se presume que alguna valva de la vlvula mitral se prolapsa y vibra contra el atrio izquierdo. Muchos de estos pacientes con el tiempo desarrollan un soplo mitral, pero otros nunca han presentan alteracin alguna. Este sonido es de alta frecuencia creando tres sonidos cardiacos audibles, y en ocasiones son confundidos con S3 y S4 (4). 3.5 SOPLOS CARDIACOS Un soplo cardiaco es definido como una serie prolongada de vibraciones y turbulencias audibles que emanan del corazn o de los grandes vasos sanguneos. Los soplos son generados por dos mecanismos, el primero puede ser por la turbulencia de la sangre y el segundo es la vibracin de alguna estructura cardiaca (una valva o cuerda tendinosa) (5).

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La turbulencia de la sangre puede deberse a: Un flujo de alta velocidad. Un flujo que pasa de una estructura estrecha a una ms amplia. Prdida de viscosidad de la sangre, como en las anemias (5). Los soplos funcionalmente estn divididos en funcionales y en patolgicos (2, 5), donde los primeros se subdividen en fisiolgicos por anemia, hipoproteinemia, pirexia; y en soplos inocentes que no estn asociados a ninguna patologa cardiaca. Por lo tanto; no todos los pacientes en los que se identifique un soplo, presentan enfermedad cardiovascular. Los cachorros presentan un mayor volumen de eyeccin de sangre, debido a que el tamao de sus vasos sanguneos es mayor en comparacin con los vasos del adulto, por lo tanto, pueden presentar soplos inocentes en momentos de excitacin en los que aumentan las catecolaminas circulantes. Estos soplos inocentes desaparecen cuando el animal crece (12 a 16 semanas) o simplemente cuando el estado de excitacin cesa (5). Los soplos patolgicos son generados por cardiopatas o enfermedad vascular como estenosis valvular, de grandes vasos, insuficiencia valvular, comunicaciones de septo atrial o ventricular (4). Es de gran valor clnico, describir la intensidad del soplo debido a que en ciertas enfermedades cardiacas (enfermedad valvular degenerativa), la intensidad del soplo esta relacionado con el grado de severidad de la lesin. En ciertas enfermedades no se da esta correlacin, como los defectos de septo ventricular, que si se tiene una anormalidad sutil se puede escuchar un soplo muy fuerte, mientras que s el defecto es muy grande pueden que no produzcan ningn tipo de sonido (5). Los soplos se pueden caracterizar por su localizacin, intensidad, frecuencia, momento en que se dan, calidad y configuracin. LOCALIZACIN DEL SOLPO: La localizacin segn el rea de la ubicacin de cada vlvula, nos da idea del origen del soplo (4). Los soplos que ocurren debido a una estenosis artica o pulmonar, se escuchan mejor en el lado izquierdo; en la base del corazn. Los soplos por regurgitacin mitral, se escuchan ms fcilmente en el pice del lado derecho. Los soplos causados por PDA (persistencia del ducto arterioso), se auscultan mejor en la parte craneal izquierda del trax, ms o menos en la regin axilar izquierda (5). CLASAIFICACIN SEGN LA INTENSIDAD Grado 1/6, es muy suave y se puede auscultar en una habitacin silenciosa, ajustando el estetoscopio y prestando mucha atencin al proceso. Puede llegar a percibirse como prolongacin del primer sonido S1. Grado 2/6, es mas fuerte que el anterior y se ausculta con mayor facilidad. Grado 3/6, es un soplo moderadamente fuerte, el cual es fcilmente auscultable. Grado 4/6, es un sonido fuerte y se ausculta con gran facilidad, pero no presenta vibracin palpable sobre el trax. Grado 5/6, es muy fuerte y se palpa vibracin sobre el trax. Grado 6/6, es el mas fuerte de todos, se percibe la vibracin a la palpacin, se ausculta en cualquier parte del trax (2, 4).

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El clnico debe detectar la localizacin donde se escucha ms intensamente el soplo y a este sitio se le denomina el PMI del soplo. Muchos soplos son mas intensos sobre un rea especifica pero se irradian a otras zonas dificultando su localizacin puntual (5). SOPLOS SEGN EL MOMENTO DEL CICLO CARDIACO Los soplos tambin se pueden describir segn el momento del ciclo cardiaco en el cual se auscultan: Los soplos sistlicos generalmente ocurren durante la sstole o S1 y duran hasta el segundo sonido cardiaco. Estos se dividen en: Soplo holosistlico abarca todo el primer sonido, sin incluir el segundo sonido. Soplo pansistlico abarca adems del primer sonido, el segundo sonido cardiaco. La gran mayora de los soplos se auscultan durante la sstole. Los soplos diastlicos inician despus del segundo sonido cardiaco y van hasta el primer sonido cardiaco (5). 4. RADIOLOGIA Las radiografas de trax dan informacin valiosa en pacientes con enfermedad cardiovascular, estas ayudan a confirmar o descartar cardiomegalia, en ocasiones se puede detectar especficamente el agradamiento de unas de las cmaras o de vasos sanguneos. Ayudan a determinar la presencia de edema pulmonar, efusin pleural y pericrdica, tambin son tiles para evaluar el tratamiento instaurado (5). A pesar de la utilidad de las radiografas de trax, no son la mejor herramienta diagnostica para el corazn, son muy imprecisas para definir la silueta cardiaca con exactitud, especialmente el tamao de los ventrculos y del atrio derecho (5). La silueta cardiaca es la proyeccin del conjunto de varias estructuras que se sobre ponen al corazn (arco artico, cava, arterias y venas pulmonares) y adems es importante recordar que es recubierto por el pericardio que contiene una pequea cantidad de liquido. Si existe un aumento en la grasa pericrdica (paciente obeso) esta puede aumentar la silueta. En pacientes obesos tambin la grasa abdominal hace que se desplace cranealmente el diafragma, disminuyendo aparentemente la cavidad torcica, creando. Dependiendo del momento del ciclo cardiaco Sstole-Distole puede existir mayor o menor cantidad de sangre en el corazn influenciando su tamao. El momento respiratorio inspiracin o espiracin hace que el diafragma este en mayor o menor contacto con el corazn, haciendo que se aprecie la cavidad torcica ms pequea o mayor. La conformacin del trax (de barril o profundo) y variacin individual de cada raza hace que la silueta cardiaca se aprecia diferente. El posicionamiento del paciente en la placa radiogrfica tiene gran influencia en la imagen del trax, en especial sobre la traquea, si el paciente no tiene la cabeza en posicin de alerta la traquea se desva hacia dorsal generando la posibilidad de una masa en mediastino o de cardiomegalia derecha. La silueta cardiaca de los gatos geriatras presente un aumento del contacto cardioesternal, esto se debe a una laxitud del ligamento artico (5). La ecocardiografa a desplazado las radiografas para determinar con mayor precisin la dimensin de las cmaras cardiacas; adems de poder visualizar la contraccin cardiaca y otros detalles (5). A pesar de estas limitantes las radiografas siguen siendo utilizadas para evaluar la silueta cardiaca, este es el mtodo diagnostico ms utilizado en la clnica de pequeas especies, por lo tanto es importante conocer sus bondades y sus limitaciones (4).

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POSICIONES INDICADAS 1. PROYECCIN LATERO-LATERAL El paciente debe colocarse con la cabeza y cuello en posicin de alerta (extendidos como si estuviese de pie, no sobrestirar ni flexionar el cuello), las extremidades deben extenderse ligeramente, las torcicas hacia delante y las plvicas hacia atrs, un miembro encima del otro. El rayo debe incidir justo detrs del borde caudal de la escpula. La radiografa debe abarcar desde la entrada de la traquea al trax hasta el estomago, y desde la apfisis espinosas hasta el esternn. Las costillas deben quedar sobrepuestas la una sobre la otra y las apfisis espinosas se deben visualizar an en la regin escapular (2). 2. PROYECCIN DORSO VENTRAL O DV Se coloca al paciente en decbito esternal tratando de alinear el esternn con la columna, deben extenderse los miembros plvicos y los torcicos. El rayo debe incidir justo detrs del borde caudal de la escpula formando un ngulo recto con el chasis. Igualmente la imagen en la radiografa debe de abarcar desde la entrada de la traquea al trax hasta el estomago y toda la amplitud de la caja torcica. Esta es la proyeccin de eleccin para evaluar la silueta cardiaca, debido a que la posicin del corazn en esta proyeccin, es menos dependiente a la conformacin del trax (barril o profundo); adicionalmente los campos pulmonares dorsales estn sobreinsuflados y los vasos sanguneos son magnificados por la distancia entre el objeto y el chasis, por tanto esto permite la deteccin temprana de infiltrados pulmonares (edema pulmonar)(2). 3. PROYECCIN VENTRO DORSAL O VD Es similar a la anterior pero se coloca al paciente en decbito dorsal alineando la columna con el esternn, deben extenderse los miembros plvicos y los torcicos. El rayo debe incidir justo detrs del borde caudal de la escpula formando un ngulo recto con el chasis. En casos de sospechar efusin pleural se recomienda complementar el estudio radiogrfico con sta proyeccin, debido a la distribucin del lquido segn la posicin (2). Antes de tomar radiografas es importante asegurar que el paciente este estable, que la posicin no le genere estrs severo conllevndolo a una descompensacin. Debe procurarse tener oxigeno para proporcionarle al paciente en caso de llegar a requerirse; si el paciente se torna disneico en la posicin ventrodorsal debe optarse por la posicin dorsoventral. INTERPRETACIN RADIOGRAFICA Es importante tener en cuenta que un estudio radiogrfico aislado no proporciona toda la informacin necesaria para emitir un diagnstico, por esto es importante correlacionar los hallazgos radiogrficos con la clnica. Antes de iniciarse una aproximacin a la radiografa para emitir un diagnstico, se debe descartar cualquier falla en la tcnica, posicin del paciente, momento respiratorio. Para asegurar una buena calidad radiogrfica se debe tomar en el momento de plena inspiracin y se debe de valorar como mnimo la proyeccin latero-lateral izquierda-derecha (LLID) y dorsoventral (DV). La proyeccin ventrodorsal (VD) es complementaria, adems de ser la ms adecuada para la valoracin del sistema respiratorio. Cuando se realizan Rx posteriores se deben de tomar en la misma posicin y con la misma tcnica, para as evitar diferencias de apreciacin (4). Se debe utilizar un chasis con pantallas intensificadoras y pelculas de alta velocidad, el equipo radiogrfico debe tener tiempos cortos de exposicin para que el movimiento respiratorio no interfiera con la calidad radiogrfica. Cuando el trax del paciente supera los diez cm debe utilizarse la rejilla o Bucky para tener una imagen de mejor calidad (4).

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En razas de trax profundo y estrecho, p.e Setter, Afgano, Collie, en la proyeccin latero-lateral, el corazn se aprecia mas vertical y mas estrecho y en la proyeccin DV se aprecia mas pequeo y mas redondeado. En razas de trax mas ancho y poco profundo p.e Basett, Dachshunds, Bulldog, en la proyeccin latero-lateral el corazn es mas inclinado hacia craneal, tiene mayor contacto esternal y se aprecia ms ancho (4). En la proyeccin LLID, debido a la posicin anatmica del corazn en el trax del perro y del gato, se aprecia la parte derecha e izquierda del corazn. Por el corazn estar ligeramente rotado sobre su eje, las cmaras cardiacas derechas en esta posicin radiogrfica, son craneales y las cmaras izquierdas caudales. La traquea debe presentar un declive sutil a la entrada del trax con respecto a la posicin de las vrtebras torcicas (4). MEDICIN CARDIACA, MTODO DE BUCHANAN Pasos: 1. Trazar una lnea imaginaria desde la carina hasta el pice cardaco. 2. Trazar otra lnea imaginaria desde la parte ventral de la vena cava caudal, hasta el extremo cardaco opuesto, formando un ngulo de 90 con la lnea anterior. 3. Ubicar el 4o cuerpo vertebral torcico como punto de inicio. 4. Contar los cuerpos vertebrales torcicos que ocupan cada lnea de manera independiente a partir del punto de inicio, que es el 4o cuerpo vertebral torcico. 5. Sumar los cuerpos vertebrales contados incluyendo las porciones. Medida mxima permitida = 10.5 cuerpos vertebrales. Pacientes con valores mayores de 10.5 deben considerarse como cardiomeglicos (2). Existe otro mtodo de medicin, pero no es tan preciso como Buchanan, pero sirve como de inspeccin general rpida, en perros de trax profundo el corazn no debe de abarcar ms de 2.5 espacios intercostales y los de trax de barril 3.5 espacios intercostales. En los gatos no debe superar 2.5 a 3 espacios intercostales (2). Otros criterios para determinar agrandamiento de cmaras especficas Cardiomegalia derecha (atrial) En la proyeccin LLID se puede observar que se pierde el declive normal de la traquea y corre de manera paralela a la columna torcica. En la placa DV se observa un agrandamiento de la silueta cardiaca entre las 9 a 11de acuerdo a la analoga del reloj. Cardiomegalia derecha (ventricular) Incremento del contacto cardio-esternal del borde craneal del corazn. Elevacin del pice del esternn. Conformacin redondeada de la silueta cardiaca. En la placa DV el corazn derecho es anormalmente redondeado y en caso de notable dilatacin, la silueta cardiaca adopta una forma de D invertida. Cardiomegalia izquierda (atrial) En la proyeccin LLID despus de la carina o bifurcacin bronquial, el bronquio izquierdo se eleva dorsalmente. La silueta general del corazn se torna mas recta o parada, con el rea del atrio izquierdo que se sobreimpone con los bronquios principales.

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En la DV la aurcula izquierda puede estar ms prominente en la posicin de 2 a 3 de acuerdo a la analoga del reloj.

Cardiomegalia ventricular izquierda En la proyeccin LLID, la cintura caudal se pierde, la posicin del corazn se torna ms vertical. La proyeccin DV se aprecia ms redondo el borde ventricular en la posicin de 3 a 5 de acuerdo a la analoga del reloj y el pice se desplaza hacia la derecha. ELECTROCARDIOGRAFA La electrocardiografa es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn. Los electrocardiogramas (ECG) son fciles de realizar y se encuentran a disposicin de los mdicos veterinarios. Hay mltiples indicaciones para realizar ECG. Aunque ste examen proporciona informacin valiosa til para el diagnstico y tratamiento de enfermedades cardiacas y sistmicas (4), es limitado debido a que mide nicamente la actividad elctrica del corazn, y generalmente tiene poca relacin con el funcionamiento mecnico de las vlvulas o como bomba, adems que no proporciona informacin de la etiologa y en ocasiones de la severidad de la enfermedad (5). La informacin que un ECG proporciona es la frecuencia y ritmo cardiaco, problemas de conduccin, arritmias, posibles agrandamientos de cmaras cardiacas y ciertos cambios electrolticos (5). PRINCIPIOS GENERALES DE LA ELECTROCARDIOGRAFA El ECG es el examen ms sensible para el diagnstico de arritmias. Indicaciones para realizar un ECG: Un ECG debe de ser realizado a todo paciente que se le detecte una taquicardia o bradicardia o irregularidad del ritmo cardiaco, durante el examen clnico general. En especial cuando esta irregularidad de ritmo esta correlacionada con dficit de pulso. Para descartar arritmias o trastornos de la conduccin en pacientes con historia clnica de sncope, convulsiones o intolerancia al ejercicio. En algunos casos es indicado realizar un ECG despus de ejercitar el paciente, ya que se puede detectar arritmias que no estn presentes durante el reposo (2). Sirve para vigilar la eficacia de la teraputica antiarrtmica. Ayuda a evaluar el tamao de las cmaras cardiacas, aunque ste no es el mejor mtodo diagnstico, pero cuantos ms criterios de agrandamiento cardiaco se tengan en ausencia de la ecocardiografa, mas certeza se tiene del diagnstico. Aunque un ECG normal no descarta el diagnstico de agrandamiento del corazn. Ayuda a individualizar y vigilar la teraputica en pacientes con insuficiencia cardiaca. Para evaluar pacientes con sospecha de intoxicacin por digoxina u otros frmacos cardiacos. Para evaluar alteraciones de electrlitos, especialmente hiperpotasemia, hipercalcemia e hipocalcemia. En busca de pruebas que apoyen el diagnstico de derrame pericrdico (2). TCNICA PARA REALIZAR UN ECG: El paciente se acuesta en decbito lateral, pero si el paciente est muy disneico, se puede realizar en cuadripestacin sabiendo que se va a modificar el eje elctrico.

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Se ubican los electrodos en la piel de los codos y de las rodillas, humedecindolos con alcohol, si existe mucho movimiento en el trazo de la aguja del equipo, debido al movimiento respiratorio, los electrodos se pueden ubicar mas proximal del codo. Las extremidades deben de estar perpendiculares al cuerpo del paciente y paralelas entre si. Se registran aproximadamente de 4 a 6 complejos por cada derivada a 25 mm/seg y luego en derivada II en 50 mm/seg se registran aproximadamente 10 complejos (4, 5). El ECG esta sujeto a artefactos si no se tienen perecuaciones al realizarlo, el temblor del paciente puede desplazar la lnea basal del registro, el potencial muscular que es de 50 a 60 Hz puede interferir si el paciente se mueve, pacientes en cuadripestacin que tengan hmedas las extremidades generan un polo a tierra, la humedad del pelaje interfiere con el adecuado contacto de los electrodos entre si o si la superficie toca los electrodos (5). CONDUCCIN ELCTRICA: El ECG registra la actividad elctrica del corazn, donde los impulsos elctricos son originados del marcapasos que es tejido especializado, el cual esta localizado en el nodo sinoauricular (nodo SA) del atrio derecho. El impulso rpidamente viaja a travs del atrio generado contraccin atrial y luego el impulso se torna mas lento al alcanzar el nodo atrioventricular (nodo AV). La actividad elctrica rpidamente pasa por el Haz de His, pasando por las dos ramas izquierdas y luego por la rama derecha y por ultimo a la red de Purkinje, donde se activa el septo interventricular, del miocardio del ventrculo izquierdo y del derecho (2). ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG La onda P refleja la despolarizacin atrial. Se mide en ancho y alto. El intervalo PR es el tiempo de conduccin entre el impulso del nodo SA y el nodo AV y el retraso fisiolgico del impulso en nodo AV, Haz de His, ramas izquierdas, derecha y red de Purkinje. El intervalo se mide desde el principio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. El complejo QRS representa la despolarizacin del miocardio ventricular. Se mide la altura de la onda R y la amplitud de todo el complejo desde el inicio de la onda Q hasta finalizar la onda S. La onda Q esta asociado con la despolarizacin del septo interventricular y es la primera onda negativa despus de la onda P. La onda R representa la despolarizacin de los ventrculos desde el endocardio al epicardio. Es la primera onda positiva despus del inicio del complejo QRS. La onda S esta asociado en la despolarizacin de las porciones basales del la pared libre y septo ventricular. La onda S es la primera onda negativa despus del complejo QRS. El segmento ST se mide desde el final de la onda S y el inicio de la onda T. Se evala el grado de elevacin o depresin con respecto a la lnea basal. La onda T indica la repolarizacin ventricular. Su altura se compara con la altura de la onda R. El intervalo QT indica la sstole ventricular. Se mide desde el inicio de la onda Q y el final de la onda T (2). INTERPRETACIN DE UN ECG

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Antes de hincar la interpretacin se debe de marcar en el ECG la fecha, nombre del paciente, raza, edad, sexo, nmero de historia, medicamentos en uso y signos clnicos. La lectura de un electro siempre es de izquierda a derecha. Se debe detectar la presencia de artefactos al iniciar la lectura. Se deben marcar las derivadas, la velocidad de registro de stas y determinar la frecuencia cardiaca. Se determina la frecuencia cardiaca contando el nmero de ondas R en 3 segundos y multiplicarlo por 20. Luego se determina el tipo de ritmo presente, para esto se revisa si hay presencia de ondas P, significando que el ritmo es sinusal, partiendo del nodo sinoatrial. Se analizan y miden cada onda, segmento e intervalo en derivada II en 50 mm/seg. Por ltimo, se revisa si existe alguna sugerencia de alteracin electroltica (2, 5). Se define el eje elctrico, mediante la resta de la medida de la ondas Q de la onda R, tanto en la derivada I como en la derivada III, luego el resultado de cada una de las restas se grafica en el plano correspondiente a la especie y se trazan lneas paralelas y se busca la interseccin de stas, determinando el valor del eje (8). ECOCARDIOGRAFIA La ecocardiografa es un proceso de graficacin del corazn, utilizando ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) a travs del trax las cuales rebotan contra las paredes y vlvulas cardiacas. Los ecos producidos por dichos rebotes, trazan electrnicamente para producir un cuadro del corazn (3). La conduccin del ultrasonido es favorecida por el fluido e inhibido por hueso y gas; por tanto para realizarse, es necesario encontrar una ventana adecuada, que permita visualizar el corazn sin que las costillas y el aire de los pulmones interfieran (5). El paciente debe estar posicionado en decbito lateral derecho, en una mesa que tenga un agujero que permite ubicar el trasductor sobre el lado del trax en el cual esta acostado el paciente. La posicin le va a permitir que exista poca cantidad de aire en los pulmones del hemitrax derecho y se va lograr una mejor ventana para la ecocardiografa. Es posible tambin realizarlo con el paciente en cuadripestacin. En ocasiones es necesario sedar el paciente debido al estrs que el procedimiento le genera; deben ser rasurados ambos hemitrax aproximadamente hasta la unin costocondral (5). La ecocardiografa se emplea para evaluar: Tamao de cmaras cardacas Grosor de las paredes Movimiento mural Funcionamiento del corazn como bomba Configuracin y movimiento valvular Los grandes vasos proximales (5). La ecocardiografa complementa las radiografas, ya que es capaz de diferenciar el tejido blando de los fluidos, lo cual no es posible con los Rx, al emitir imgenes desde el interior del corazn (5). El gran detalle anatmico que es alcanzado con esta tcnica es excepcional, permite ver las vlvulas en funcionamiento, el tamao exacto de cada cmara cardiaca tanto en sstole como en distole y se puede determinar el grosor de las paredes ventriculares, para determinar con precisin hipertrofia o dilatacin cardiaca. Se puede determinar la capacidad de contraccin del miocardio si es adecuado o inadecuado, si existe alguna malformacin congnita o adquirida en las valvas, si son insuficientes, si hay ruptura de alguna cuerda tendinosa, si existe formacin de trombos en las cmaras, si hay presencia de tumores cardiacos o de dirofilarias. Aun con todas las bondades de sta tcnica, existen algunas enfermedades que son de difcil diagnostico, como estenosis subarortica y las comunicaciones de cmaras por agujeros (5).

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Cuando la ecocardiografa es combinada con el efecto Doppler, la direccin y la velocidad del flujo sanguneo es evaluada en cualquier punto del corazn o de los vasos sanguneos. Esto permite entonces valorar la circulacin. El formato de la valoracin con Doppler consta del uso de imgenes a color y trazos espectrales. El color rojo representa la sangre que viaja hacia el transductor y el azul el que se aleja. El Doppler espectral grafica la cantidad de flujo sanguneo y su velocidad. Existen patrones tpicos de la grafica espectral de la aorta, arteria pulmonar y de las vlvulas mitrales y tricspide (5). La ecocardiografa combinada con el efecto Doppler permite el diagnstico de las comunicaciones interatriales o ventriculares y tambin es capaz de determinar la presin de cada cmara. Tanto la ecocardiografa simple o con Doppler combinada con el ECG permite valorar todas las estructuras segn el momento del ciclo cardiaco (5). Es definitivo que todos los mtodos diagnsticos descritos son interpretados a la luz del examen fsico, y cada uno de stos son complementarios y ninguno sustituye al otro.

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BIBLIOGRAFIA 2. Miller S M, Tilley P L. Philadelphia, 1995. 2 ed. Manual of Canine and Feline Cardiology. WB. Sauders Company,

3. Birchard/Sherding. Manual Clnico de pequeas especies. Mc Graw- hill. Interamericana. 1 Edicin. 1994. 528-538. 4. Kittleson M, Kienle R. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, Baltimore,1998. 5. Darke, P., Bonagura, J. D., Kelly, D. F. Color Atlas of Veterinary Cardiology. Mosby-Wolfe, London, 1996. 6. Aguilar, J. Diplomado en Medicina, Ciruga y Zootecnia en Perros y Gatos. 1995. Capitulo Examen Clnico General. 7. Miranda, B. Diplomado en Medicina, Ciruga y Zootecnia en Perros y Gatos. 1995. Capitulo Sistema Cardiovascular. 8. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 1992. Capitulo The approach to the electrocardiogram.