Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 42-200

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Principes du drainage thoracique

M Dahan J Berjaud L Brouchet F Pons

Rsum. Geste de base de la chirurgie thoracique, le drainage vers lextrieur de la cavit thoracique a considrablement volu ces dernires annes depuis lutilisation des systmes de drainage usage unique et la simplication des techniques. Aprs un rappel des bases anatomiques, physiologiques et physiques, les auteurs dcrivent le matriel et les techniques de mise en place thorax ferm puis ouvert. Enn la surveillance et le cas particulier de la pneumonectomie sont envisags.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : drainage thoracique, matriel pour drainage thoracique, technique de drainage thoracique, complications du drainage thoracique.

Introduction
Dni comme le drainage vers lextrieur dun panchement de la cavit pleurale, le drainage thoracique est le geste de base de la chirurgie thoracique. En effet, cest le corollaire indispensable de toute chirurgie du thorax, cest le traitement de la majorit des panchements pleuraux et de 70 % des traumatismes thoraciques. Hippocrate rapporte le premier, cinq sicles avant Jsus-Christ, le drainage dirig des empymes thoraciques dont lvolution spontane se faisait vers louverture la peau. Vingt sicles plus tard, on retrouve la description par Celsius dune technique associant rsection de cte et insertion dun tube mtallique pour le drainage de ces mmes pyothorax. Il faut attendre la n du XIXe sicle pour que les notions dtanchit et dirrversibilit napparaissent, conduisant Playfair dcrire, en 1875, son systme avec bocal [20]. Au mme moment, Hewett est au cur dune polmique entre partisans et adversaires de la fermeture des plaies du thorax, qui dura jusqu la Deuxime Guerre mondiale. Actuellement, les modalits de mise en place et surtout de maintenance dun drain thoracique restent extrmement variables, retant plus des habitudes dcole que des rgles dcoulant dtudes scientiques rigoureuses. Notre but nest donc pas de rapporter toutes ces attitudes de manire exhaustive mais plutt de fournir un panorama des grands principes les plus couramment admis.

Bases du drainage
ANATOMIE

Lappareil respiratoire se compose dun double systme. Un systme dchange, cest le bloc cur-poumons et un systme moteur, cest la paroi thoracique. La liaison entre ces deux systmes est assure par une cavit virtuelle : la cavit pleurale. Celle-ci est tapisse par la plvre, sreuse constitue de deux feuillets : parital tapissant la paroi thoracique et viscral tapissant le poumon qui se rejoignent au niveau du hile. Enn, la plvre sinvagine dans le poumon pour crer les scissures qui dlimitent les lobes.
PHYSIOLOGIE

La plvre possde trois fonctions principales : scrtoire, immunologique et mcanique. Elle scrte et rabsorbe de manire concomitante un liquide dont le but est dassurer la lubrication des deux feuillets pleuraux. On comprend alors quune scrtion abondante ou une rsorption dfaillante puisse provoquer la survenue dun panchement pleural. De mme, un drain non bouch ramne toujours, et ceci de manire physiologique, environ 100 mL/j. Ce liquide est pauvre en anticorps, do la grande sensibilit de la plvre linfection. Ainsi, tout geste portant sur la plvre doit se faire avec des rgles dasepsie chirurgicale. Enn, ltat normal, il ny a pas dair entre les deux feuillets pleuraux : cest pour cela que lon parle de cavit virtuelle et de vide pleural. Sa mesure est intressante, car elle montre que : linspiration, la pression est de - 15 cm deau avec un maximum lors de linspiration force - 40 cm deau ; lexpiration, elle est de - 2 cm deau ; enn la toux, elle peut atteindre plus de 1 m deau !

Marcel Dahan : Professeur des Universits. Jean Berjaud : Praticien hospitalier. Laurent Brouchet : Assistant des Hpitaux, chef de clinique. Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France. Franois Pons : Professeur des Universits, service de chirurgie thoracique, HIA Percy, 92141 Clamart, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dahan M, Berjaud J, Brouchet L et Pons F. Principes du drainage thoracique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-200, 2002, 10 p.

42-200 PHYSIQUE

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Le but de tout drainage est de maintenir le poumon la paroi. En thorie, il convient pour cela dadapter le dbit de lvacuation celui de lpanchement. Or, ce dbit est fonction de plusieurs facteurs : la vitesse de reproduction de lpanchement ; la nature de lpanchement : arien ou liquidien ; la rsistance lcoulement travers les tuyaux et le systme vacuateur ; enn, la dpression exerce lextrmit du systme, seul facteur facilement modulable. En pratique, on saperoit que la dpression exerce peut provoquer, entretenir, voire mme aggraver une fuite arienne ou liquidienne. Do la tendance actuelle utiliser la dpression juste ncessaire pour obtenir un clich radiologique satisfaisant.
CONSQUENCES PRATIQUES

* A

* B

Ainsi pour tre efficace, tout drainage thoracique doit prsenter les quatre caractristiques suivantes : deux obligatoires : irrversible et tanche ; une souhaitable mais parfois illusoire avec le temps : aseptique ; une facultative enn : aspiratif . Le drainage doit permettre lvacuation des panchements pleuraux tout en interdisant un retour de ceux-ci vers la plvre. Cest le principe du systme soupape qui le rend irrversible . Tout le systme de drainage de laspiration murale au patient doit tre tanche. En effet, toute fuite selon sa localisation, peut tre responsable dune entre dair dans la plvre ou dune aspiration inefficace. Au moment de sa pose, tout le systme doit tre strile. Par la suite, tout doit tre fait pour le maintenir. Ceci permet dviter une contamination de la plvre lors du va-et-vient obligatoire du liquide dans les tubulures. La dpression thoriquement utile doit tre de 40 cm deau : cest laspiration suffisante pour viter tout mouvement de liquide dans les tuyaux. En pratique, la dpression employe est fonction du dbit de la fuite : cest dire quelle peut varier selon les situations du simple siphonnage 300 cm deau !

* C

* D
1
Diffrents types de drains. A. Drain de Monaldi. B. Drain dArgyle. C. Drain de Joly. D. Drain Pleurocatht. E. Drain de Toty.

Matriel
DRAINS

* E
Selon la forme
on trouve des drains droits, anguls, voire mme ayant une extrmit plate et effile (g 1A) ; les orices latraux sont, soit dj prsents, soit rajouts avec, dans ce cas, un risque de fragilisation lors du retrait ; enn, ils sont tous radiovisibles, soit directement, soit par lintermdiaire dun liser radio-opaque.
DISPOSITIFS DE MISE EN PLACE

Tout tuyau peut constituer un drain ! Encore doit-il rpondre certaines exigences de base : tre radiovisible, gradu et strile la pose. Les caractristiques des drains peuvent varier.

Selon le matriau
En caoutchouc, il sexclut prcocement et est la source dune raction inammatoire, donc dune symphyse pleurale sur tout son trajet : le type en est le drain de Monaldi (g 1A) ; en matire plastique type PVC, il sexclut tardivement et ne provoque pas de symphyse pleurale : drain dArgyle (g 1B) ; en silicone enn, il ne provoque pas non plus de raction inammatoire. Sa souplesse et sa texture le rendent plus souple, moins douloureux et moins apte cailloter : drain de Joly (g 1C).

Sans mandrin
Le drain de Toty (g 1E) possde une extrmit acre la manire dune aiguille de Redon. Aprs son introduction de dehors en dedans, il est recoup, ce qui oblige une utilisation seulement thorax ouvert. Les autres modles ne possdant pas cet artice peuvent tre mis en place directement si lorice est assez gros ou de dedans en dehors laide dune pince type Rochester.

Selon le calibre
Celui-ci peut varier de la Charrire 8 (1 unit Charrire = 1/3 mm), soit 2,7 mm, pour les petits drains de type Pleurocatht (g 1D), 36. Les calibres les plus couramment utiliss vont de 18 32 [17].
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40 cm

Trocarts de Monod.

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Avec mandrin

Valve antiretour de Heimlich.

* A
2

Celui-ci peut tre interne : cest le modle de Joly dont le trocart plus ou moins pointu arme lintrieur du drain. Son caractre agressif le rend dangereux dans des mains peu expertes (g 1C). Lorsquil est externe : le drain est introduit laide dun trocart et dun mandrin bout plus ou moins pointu. Le modle est reprsent par le trocart de Monod (g 2) qui permet de placer les drains de Monaldi et de Joly ; le Pleurocatht, quant lui, est introduit travers une aiguille la manire dun cathter standard grce son petit calibre et son extrmit arrondie (g 1D).
SYSTMES DE DRAINAGE

2 cm

2 cm
An de satisfaire aux exigences nonces plus haut, un drain thoracique ne peut tre, la manire dun drain abdominal, abandonn sur une poche. Il est donc ncessaire de le raccorder un systme de drainage qui comporte les trois dispositifs suivants : dantireux, de recueil et selon les besoins daspiration.

* B
2

Valve de Heimlich
Elle constitue le plus simple des dispositifs antireux grce un systme de valve unidirectionnelle. Une de ses extrmits doit tre relie au drain et lautre un dispositif de recueil qui peut tre une simple poche urine, perce, pour permettre lvacuation de lair (g 3) [25]. La valve de Heimlich est intressante car elle permet la dambulation du patient, son transport ou son vacuation en ambulance. loppos, elle a linconvnient de se boucher assez rapidement lorsquil y a des caillots ; elle doit donc tre change assez frquemment.

* C
4
A. Principe du systme de drainage un bocal. B. Inconvnient du systme un bocal. C. Principe du systme de drainage deux bocaux.

Systme un bocal
Dans ce cas, le bocal joue le rle la fois du dispositif de recueil et du systme antireux. Il est ferm hermtiquement par un bouchon de caoutchouc qui est travers par deux tubes, dont lun reli au patient, plonge dans leau de 2 cm. Ceci est une chambre sous eau permettant lvacuation de lair tout en empchant son retour vers le patient. Pour tre parfaitement efficace mme lors des grands mouvements respiratoires, le bocal doit toujours se situer 40 cm audessous du patient. (g 4A). De conception et de ralisation simples, ce systme a toutefois linconvnient thorique dtre moins efficace lorsque le niveau du liquide monte. En effet, dans ce cas, la pression hydrostatique augmentant, le drainage se fait moins bien, ce qui oblige remonter le niveau de la tubulure (g 4B).

Systme deux bocaux

An dviter cet inconvnient, il est possible dintercaler entre le patient et ce bocal un deuxime bocal pour le recueil (g 4C).

Systmes daspiration
Il est parfois possible de se contenter dun simple siphonnage, notamment lorsque le patient est ambulatoire, convoy en ambulance ou drain au long cours. Dans ce cas, on utilise le systme de la valve de Heimlich ou un systme deux bocaux. Dans la majorit des cas, il est prfrable dappliquer, au moins au dbut, une aspiration qui permet lvacuation des panchements et la rexpansion pulmonaire. Si lon dispose dune aspiration prcise et able, il est possible de lappliquer directement sur un systme deux bocaux. Dans le cas contraire, on utilise un systme
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Techniques chirurgicales

* A
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1 2 3 1 2 3
A. Systmes usage unique. B. Schma du systme usage unique trois bocaux.

3 4

* B
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Systme dautotransfusion.

Systme de drainage trois bocaux avec colonne de Jeanneret.

de rgulation de la dpression : cest le principe de la colonne de Jeanneret (g 5). Il sagit en fait dun troisime bocal lintrieur duquel un tube plonge dans du liquide dune hauteur correspondant la dpression que lon souhaite exercer. Si la dpression devient plus importante, de lair pntre par ce tube et quilibre la pression. Ainsi en maintenant un bullage rgulier dans ce bocal, on rgule la pression exerce [3].

Drainage dun panchement pleural

TECHNIQUE

Systmes usage unique

En pratique, ces systmes deux et trois bocaux sont encombrants, ncessitent un changement quotidien et tendent disparatre de plus en plus au prot de systmes compacts, usage unique, dont il existe plusieurs modles dans le commerce (g 6A). Certains reproduisent un systme deux bocaux : tel le Thorasealt. Ils peuvent tre utiliss en aspiration ou en siphonnage simple et ports en bandoulire par le patient. Dautres encore reproduisent un systme trois bocaux avec une chambre sous eau, une chambre de recueil et un quivalent de colonne de Jeanneret (g 6B). Selon les modles, ce troisime bocal est remplac par un manomtre qui rgule laspiration mais aussi fait disparatre le bruit li au bullage : cest le Sentinel Sealt. Certains enn remplacent la chambre sous eau par une valve unidirectionnelle, ce qui leur donne une scurit totale mme lorsque le pack a t renvers : Pleur-evac Saharat. Les avantages de ces systmes usage unique sont nombreux : tmoin de fonctionnement daspiration, contrle et mesure du bullage, prsence dune valve antiretour plus efficace que le bocal, prsence dune poigne permettant sa xation sur le lit ou la dambulation du malade entre les sances daspiration, enn possibilit de garder le systme tant que la chambre de recueil nest pas pleine, ce qui diminue les risques septiques. Un dernier avantage pour certains systmes est la possibilit de raliser une autotransfusion en recueillant dans une poche lhmothorax (g 7). Dans ce cas, la dpression ne doit pas excder 15 cm deau an dviter lhmolyse traumatique.
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La ralisation pratique dun drainage impose loprateur de rpondre au moins aux questions suivantes : o introduire le drain ? Quelle taille utiliser ? Comment le placer [12] ?

O introduire le drain ?
Si lon trace une ligne verticale passant par le milieu de la clavicule, et une ligne horizontale par le mamelon (quatrime espace intercostal), on dnit quatre quadrants. Seul le quadrant suproexterne est exempt de danger important en dehors du pdicule intercostal qui passe sous chaque cte. Deux orices sont couramment utiliss (g 8) : un antrieur au niveau du deuxime espace intercostal : en dedans, le risque est reprsent par les lments du mdiastin et en particulier lartre mammaire interne qui chemine 2 cm en dehors du bord latral du sternum. Ce drainage antrieur est plus facile chez un bless allong par terre que lon draine au ramassage ou chez un polytraumatis dont on ne peut aisment mobiliser les bras. En revanche, il est plus difficile raliser chez les patients obses ou trs muscls et inesthtique chez la femme ; un axillaire au niveau du quatrime espace intercostal : en bas, le risque est reprsent par la coupole diaphragmatique. Pratiquement, lorice dentre se situe sur la ligne axillaire antrieure en arrire du relief du muscle grand pectoral. Ce drainage est thoriquement la meilleure voie pour drainer un panchement liquidien. Dun point de vue esthtique, il est cach dans laisselle et lattache latrale du maillot chez la femme. Dun point de vue antalgique, il respecte le grand pectoral et vite ainsi le blocage douloureux des mouvements du membre suprieur. En revanche, le drainage de lapex par cette voie est plus dlicat ;

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Sites prfrentiels de drainage.

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Anesthsie locale (g 9B) Lorice dentre repr, on ralise une anesthsie locale laide dune longue aiguille qui permet non seulement dinsensibiliser tous les plans, mais aussi de conrmer le diagnostic dpanchement et destimer lpaisseur des tissus traverser. Au niveau cutan, on cre une peau dorange , puis lon traverse tous les muscles jusquau plan dur de la cte. On remonte alors laiguille jusquau bord suprieur de la cte qui est racle pour pntrer dans la plvre, seringue en aspiration. Linjection de Xylocanet au niveau de la cavit pleurale nest pas dangereuse, de mme au niveau du poumon. Dans ce cas apparat chez le sujet une toux, alors quil signale un got amer dans la bouche . Bien videmment, laspiration pralable vite ces incidents. En se retirant, on injecte pour essayer danesthsier lespace sous-pleural qui est aussi sensible que la peau. Chez les patients dont la paroi thoracique est trs paisse, il est tout fait possible dutiliser une grande aiguille type pneumopritoine pour atteindre la plvre et sassurer de la ralit dun panchement. Incision et introduction des drains Lincision cutane est faite au bistouri pointu, parallle laxe de la cte et dune longueur adapte la taille du drain. Une petite incision donne une bonne tanchit, une plus grande permet dintroduire le doigt puis de placer facilement le drain (g 9C).

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un troisime orice dans le premier espace intercostal est possible. Il permet datteindre parfaitement le sommet tout en respectant les insertions suprieures du grand pectoral. Quel que soit lorice dentre choisi, il convient de respecter les trois interdictions suivantes : ne jamais pntrer au-dessous du niveau du mamelon (attention au diaphragme) ; ne jamais utiliser un orice de plaie (risque de relancer une hmorragie et risque septique) ; ne jamais utiliser un ancien orice de drain (risque septique). Cest dire que chaque fois que lon sort de ces situations standards, notamment pour un panchement pleural localis et cloisonn, il convient pour se guider dutiliser la radiographie thoracique de face et de prol et mieux lchographie ou le scanner. Dans tous les cas, la ligne mdiane et la pointe de lomoplate sont des repres cliniques et radiologiques quil convient dutiliser.

Au moyen dune pince type Halstead, on ralise alors une discision des plans musculaires jusquau rebord costal. On peroit lcartement des bres musculaires et on atteint la plvre. Une main exprimente, aprs un bon cheminement parital, parvient sentir ce mince feuillet sur lequel bute la pince. Dun petit geste brusque mais mesur, la plvre paritale est effondre. Cest le temps le plus douloureux du drainage ; on a pris soin de bien anesthsier cette zone (g 9D). Le trocart de Monod bout mousse est alors introduit sans difficult. Lorsque le poumon est loin de la paroi, il est possible dutiliser directement le trocart de Monod pointu sans discision. Un simple mouvement de tournevis suffit pntrer dans la plvre sans imposer de pression excessive sur la paroi thoracique (g 9E). Une fois dans la cavit pleurale, on doit avoir cette sensation caractristique de mobilit du trocart. En enlevant le mandrin, on constate lissue dair ou de liquide conrmant ainsi la prsence du drain dans la cavit (g 9F). Positionnement du drain En position couche, lair se collecte en avant de la cavit thoracique et le liquide en arrire. En position assise, lair se collecte en haut et le liquide en bas. Ainsi, si lon dsire drainer de lair, les trous du drain doivent se situer en avant et en haut, si lon dsire drainer du liquide, les trous du drain doivent alors se trouver en bas et en arrire. Pour un drainage antrieur, le trocart doit viser lapex, cest--dire loreille oppose du sujet. On introduit dlicatement le drain jusqu ce que le patient signale une douleur interne au niveau de lpaule : cest le tmoin que le drain a bien atteint le sommet. Pour un drainage axillaire, le drain est dirig vers le sommet sil sagit dun panchement gazeux ou mixte et vers larrire et un peu en bas sil sagit dun panchement liquidien. Tandis que le drain est clamp, on retire le trocart et positionne le drain 18 cm au moins (g 9G, H). Le premier contrle radiographique permet de le retirer sil est mal situ. En pratique, le drain ne va pas toujours o on le souhaiterait et, sil est bien dans la cavit pleurale, laspiration et parfois la position de Trendelenburg doivent permettre dvacuer tout type dpanchement.
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Quelle taille de drain utiliser ?

Le calibre du drain choisi doit sadapter la nature de lpanchement. Ainsi devant un pneumothorax, on prfre plutt des drains Charrire 18 24, tandis que pour des panchements liquidiens, on atteint les calibres 28 32 et ceci dautant plus que le liquide est pais. Le choix dun tout petit calibre tel le Pleurocatht est une option exceptionnelle car il se bouche toujours trop vite.

Comment placer le drain ?

Installation du patient (g 9A) Dans tous les cas, il est install en dcubitus dorsal, le bras relev si lon choisit un site axillaire. Le matriel ncessaire doit tre dispos sur un plateau strile et il faut en particulier bien vrier la concordance des trocarts, des drains, des raccords et des tubes avant de commencer lanesthsie. La mise en place se fait dans des conditions chirurgicales dasepsie (exception faite dune situation dextrme urgence). Un champ trou peut tre mis en place.

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" B1

" B2

* A

* D * C

* E

* G * F

* H
A. Reprage de lorice dentre. B1, B2. Anesthsie locale. C. Incision cutane. D. Cration du trajet du drain. E. Mise en place du trocart. F. Vrication de lpanchement. G. Mise en place du drain. H. Fixation du drain par des points.

Fixation du drain et pansement Il est classique de raliser une bourse autour de lorice du drain permettant lobturation cutane lors de lablation. Ces bourses responsables de cicatrices disgracieuses peuvent tre avantageusement remplaces par un simple point en U dattente (g 9I).
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En ce qui concerne la xation du drain, on peut utiliser un deuxime point ou plus simplement un trajet tunnellis dune dizaine de centimtres sous le pansement. Cette technique a lavantage de permettre la mobilisation facile du drain en cas de ncessit (g 9J). Un raccord biconique relie le drain au systme aspiratif et collecteur. Dans tous les cas, le pansement doit laisser

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* I

J *

(suite) I. Fixation du drain par le pansement.

apparents tous les raccords an dviter quune dsadaptation ne passe inaperue.

INDICATIONS

Devant un hmopneumothorax, cest encore le drainage par voie antrieure qui est utilis. La mise en position de Trendelenburg est suivie dune mise en position demi-assise pour drainer lair. La position haute du drain viterait la survenue dun caillotage pleural [4, 14].

Pneumothorax spontan
Deux facteurs interviennent dans lindication thrapeutique devant un pneumothorax spontan : limportance de lpanchement et la notion de rcidive. En effet, un pneumothorax inaugural complet et/ou mal support est drain obligatoirement et en gnral par un seul drain antrieur. Le drainage apporte par ailleurs un lment dirritation qui peut favoriser la cration dune symphyse prvenant la rcidive. En revanche, un pneumothorax partiel, bien support et rcidivant fait discuter la ncessit dune symphyse sous vidothoracoscopie. Telle est la raison qui pousse ne pas drainer en attendant une chirurgie en semi-urgence. Dans cette ventualit, le chirurgien se doit dtre prsent linduction pour effectuer une vidange antrieure par un cathter en cas de pneumothorax compressif [1, 21].
INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA MISE EN PLACE

Les incidents et accidents la pose relvent toujours dune faute technique [19]. Ainsi peut-on dcrire : un trajet parital en dehors du gril costal ou mme sous-pleural (plvre paritale) : le signe majeur est la douleur importante et persistante lors de lintroduction du drain ; la plaie dun organe sous-diaphragmatique : si lon respecte la zone situe en dessous du quatrime espace intercostal antrieur, on a peu de chance de traverser le diaphragme. Toutefois, lexistence dune ventration diaphragmatique ou mme dune rupture peut modier ces rapports. Au moindre doute, il vaut mieux coner ce geste un radiologue qui leffectue en toute scurit sous chographie ou sous scanner ; la plaie pulmonaire : elle se rencontre lors de petits dcollements dcouverts au scanner et que lon tente malgr tout de drainer. Elle peut galement tre due lutilisation de matriel dangereux comme le drain dArgyle dont le mandrin ne comporte aucune bute. Dans ce cas, il vaut mieux attendre quelques heures que lhmostase se fasse autour du drain avant de le retirer. Une radiographie thoracique immdiatement aprs permet de dpister tout dcollement secondaire [2] ; la plaie du cur ou dun gros vaisseau : lexistence dune dviation mdiastinale telle quon la rencontre aprs une pneumonectomie, le dysmorphisme de certains patients peuvent conduire une plaie vasculaire ou cardiaque. Dans tous les cas, il convient de laisser en place le mandrin ou si le drain est dj en place, de ne pas le mobiliser en attendant la thoracotomie qui ne saurait tre diffre ! [7, 9, 15, 23]. Le meilleur traitement de ces complications se rsume par les quelques rgles suivantes : ne pas placer de drain si la ponction ne ramne ni air, ni liquide ; ne pas placer de drain si le retrait du mandrin ne ramne ni air, ni liquide ; faire une incision suffisamment grande pour introduire le drain sans forcer ; enn, clamper immdiatement tout drain qui, la pose ou dans les suites, donne issue un saignement abondant et coagulable.
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panchement pleural mdical

Lors de pleursies purulentes, la simple ponction vacuatrice est en rgle gnrale insuffisante. Aussi un drainage plutt latral permet le lavage de la plvre. Lors de pleursies noplasiques, les panchements hmorragiques sont volontiers rcidivants et abondants. Cest pour cela quun drainage latral, drain vers le bas, permet lvacuation du liquide et la prvention des rcidives par injection de talc. En n de drainage, un mlange talc et Xylocanet est laiss dans la plvre quelques heures puis vacu. Cette manuvre peut tre rpte en cas dinefficacit.

Traumatismes du thorax
Devant un pneumothorax isol et signicatif , cest--dire de plus de deux travers de doigt au sommet sur un clich assis, on draine par devant (premier ou deuxime espace intercostal). Non signicatif, une simple surveillance radiologique journalire suffit. Devant un hmothorax, lattitude est moins tranche. En effet, drain, un hmothorax risque de cailloter, insuffisamment vacu, il est responsable de squelles breuses [10]. Aussi, devant un hmothorax pur et signicatif , cest--dire responsable dune matit, on prfre rpter les vidanges laide dun Pleurocatht qui permet avec ses trous latraux dtre trs efficace. En revanche, devant un hmothorax compressif, un drainage par voie antrieure est indiqu. La mise du patient en position de Trendelenburg au moment de la pose permet l encore une vidange correcte. La phase aigu passe, ponctions ou drainages complmentaires sont toujours possibles.

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risque de poches interscissuraires conduit certains oprateurs mettre un troisime drain dans la scissure ou remplacer le drain suprieur par un mme drain scissuraire [5, 6, 18]. Dans les cas de chirurgie extrathoracique saccompagnant dune effraction pleurale, la chirurgie rnale ou surrnale, lorsquelle se fait par une lombotomie dans le dixime ou onzime espace intercostal, peut se compliquer dune brche pleurale sans lsion pulmonaire. Plutt que de drainer, ces chirurgiens savent depuis longtemps quil vaut mieux refermer la brche aprs avoir ventil et contrl par une radiographie thoracique postopratoire.

Surveillance et maintenance du drainage

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Quil ait t mis en place en postopratoire ou pour drainer un panchement, les rgles de surveillance sont les mmes. Tout drain thoracique doit terme tre enlev. Entre-temps son action doit tre entretenue, certaines fautes vites et le moment idal de lablation reconnu [13].

* A
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Positionnement des drains. A. Orices de pntration. B. Trajet intrathoracique.

* B
INSTALLATION

Drainage postopratoire
TECHNIQUE

La mise en place dun drainage thoracique thorax ouvert est thoriquement beaucoup plus facile qu thorax ferm, puisque la main et lil guident loprateur. Tous les points dentre sont possibles pour peu quils soient situs en avant de la ligne axillaire moyenne, et ceci an dviter que le patient remis en dcubitus dorsal ne se couche dessus. En revanche, il existe un risque de mobilisation secondaire que quelques artices techniques permettent dviter : le trajet parital doit anticiper la direction du drain (g 10A). Ainsi, pour un drain suprieur, lorice cutan est situ un espace plus bas que lorice pleural, de mme, pour un drain postrieur, lorice cutan doit tre plus antrieur que son point de passage pleural ; lors dexrses pulmonaires, il vaut mieux maintenir le drain dans sa position par une boucle pleurale, lche et rsorbable ; enn, toujours dans le but dune possible mobilisation, il ne faut pas ngliger la confection dun trajet tunnellis sous le pansement pour assurer une xit supplmentaire du drain. La place des drains lintrieur du thorax est assez strotype pour lantrieur qui est dirig vers lapex, moins pour le postrieur car deux possibilits existent (g 10B) : soit vers le sommet dans la gouttire costovertbrale, soit vers le bas dans le cul-de-sac costodiaphragmatique. Cette dernire technique diminuerait le risque de squelles diaphragmatiques. Ces drains sont enn relis chacun un systme de drainage ou par lintermdiaire dun Y au mme systme. Ceci tant plus affaire dcole que defficacit.
INDICATIONS

La longueur des tuyaux ne doit pas tre excessive pour ne pas diminuer lefficacit de laspiration. Ils doivent tre rangs et lovs avec soin en vitant tout siphon. Tous les raccords doivent tre apparents et facilement accessibles. Le systme de drainage doit tre pos au sol ou accroch au lit toujours bien au-dessous du niveau du patient. Le systme doit enn tre raccord au vide mural par lintermdiaire dun manomtre. La dpression exerce est extrmement variable selon les quipes, allant de 10 300 cm deau. En pratique, les valeurs moyennes employes tendent diminuer et se situent aujourdhui entre 20 et 25 cm deau, ce qui correspond la dpression propose par les systmes usage unique. De plus en plus dquipes se contentent dun simple siphonnage, lorsque le drain ne bulle pas ou peu. Le dcollement partiel prsent le premier jour disparat trs rapidement. Cette diminution, voire cette absence de dpression, est incontestablement un facteur de raccourcissement de la dure de drainage et donc dhospitalisation [23].
SURVEILLANCE

En dehors du cas trs particulier des pneumonectomies que nous envisageons dans un paragraphe suivant, la grande majorit des oprs ont deux drains classiques : lun antrieur, lautre postrieur. Toutefois, lors de gestes sans exrse parenchymateuse, de biopsies pulmonaires ou mme aujourdhui de lobectomies, la tendance actuelle est de nutiliser quun seul drain plac au sommet [11], voire mme pour les sympathectomies deffectuer une simple exsufflation en n dintervention. loppos, lors de lobectomies moyennes, le
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La surveillance dun drainage se fait toutes les heures le premier jour puis de manire biquotidienne ensuite. Le drainage se doit pendant tout ce temps de rester strile et efficace : maintenir un drainage strile est bien sr illusoire. Tout au plus doit-on viter la contamination de la plvre. Pour cela, il est recommand de changer tous les jours le premier bocal et le tuyau le reliant au patient. Les systmes usage unique ont lavantage de pouvoir tre conserv plusieurs jours sans danger ; leur changement nest ncessaire que lorsquils sont pleins ou lorsquils ont t renverss. Il faut surveiller laspect du liquide recueilli : un liquide trs sanglant dans les suites immdiates dune intervention doit rendre trs vigilant et faire craindre un caillotage secondaire ; la quantit doit tre note chaque jour et marque par un trait au niveau de la chambre de recueil ; lexistence doscillations de la colonne deau dans la chambre sous eau tmoigne dune bonne permabilit du drain. Lexistence dun bullage doit faire vrier la totalit du systme la recherche dune fuite sur le trajet. Lefficacit dun drainage sapprcie sur la radiographie thoracique au moins journalire faite au lit du patient. Dans les cas compliqus ou lorsque lon suspecte la prsence dune poche pleurale, un scanner thoracique est lexamen idal. La traite des tuyaux est pluriquotidienne pratique au mieux avec une pince traire (g 11) ; elle a pour but de crer une brve

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Pince traire.

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si le poumon est la paroi , il suffit en gnral de baisser petit petit la dpression jusquau siphonnage qui favorise lexclusion ; si le poumon nest pas la paroi, un tat des lieux radio- ou scanographique associ une broscopie en cas de suture bronchique est ncessaire pour dcider entre laugmentation de la dpression, le changement du drain, voire la reprise chirurgicale. Dans le cas de changement, il est recommand dutiliser un drain de Monaldi qui augmente les chances de symphyse.

Survenue dune vre ectique

Elle doit faire suspecter linfection et lenkystement pleural. Un scanner suivi ventuellement dun drainage ou dune ponction est le geste adapt.

Cas particulier : drainage des pneumonectomies

dpression trs importante qui permet de fragmenter les caillots et dviter lobstruction des drains ; elle nous parat particulirement importante en postopratoire immdiat pour prvenir un caillotage ; elle est cependant remise en question par certains [16]. La mobilisation des drains est trs conteste ; elle est systmatique pour certains et inutile pour dautres ; elle consiste tirer les drains de quelques centimtres pour les dcoller, dplacer les orices et mieux drainer certaines zones ; elle a cependant linconvnient dtre douloureuse pour le patient et consommatrice de temps pour le personnel.
FAUTES PARTICULARITS PHYSIOLOGIQUES

La pneumonectomie est une intervention trs particulire, car les conditions anatomiques postopratoires et la mobilit du mdiastin retentissent directement sur la ventilation controlatrale et sur lhmodynamique. En effet, la cavit pleurale restante se remplit dun liquide de substitution tandis que lair se rsorbe. En postopratoire, cette rsorption est beaucoup plus lente que le saignement, entranant une dviation du mdiastin et une compression du cur et du poumon controlatral. Ceci nous oblige donc vidanger la poche. Deux possibilits soffrent nous : les ponctions ou le drainage. Ainsi, certains ne drainent jamais redoutant le risque infectieux ; dautres drainent systmatiquement pour viter les ponctions itratives et leur risque infectieux ! dautres enn ne drainent que les pneumonectomies risque : dcortication, paritectomie associes, hmorragie importante, contexte infectieux...
TECHNIQUE

Pendant le transport : il ne faut jamais clamper un drain qui bulle. Il vaut mieux le garder reli au systme de drainage (valve, kit ou bocal), son extrmit aspiration recouverte dune compresse imbibe dantiseptique. Pendant la surveillance : il faut viter : dinjecter des substances dans le drain (sauf cas particulier), daspirer trop fort (plus de 60 cm deau) et de crer un siphon dans les tuyaux ; il ne faut jamais : inverser les tuyaux ou les bocaux, mettre le drain lair et surlever un bocal non clamp.
ABLATION DES DRAINS

La dcision denlever un drain est capitale car elle conditionne le devenir de lpanchement. Mme si elle est affaire dcole et dexprience, il est aujourdhui admis quun drain doit tre enlev lorsquil ne bulle plus ou lorsquil donne peu (moins de 100 mL/j) ou pas (drain exclu ) durant les 12 dernires heures [22]. Techniquement, pendant que le patient bloque sa respiration, une main tend le l dattente, lautre mobilise lentement le drain jusquau repre du premier trou, puis ensuite lextrait dun coup sans faire pntrer dair. Dans la mesure o une anesthsie locale est inutile et peu adapte, il est prfrable de donner un antalgique puissant dans les minutes qui prcdent lablation. Toute mobilisation ou ablation de drain est suivie par la ralisation dune radiographie thoracique de contrle.
PROBLMES DANS LA SURVEILLANCE DUN DRAINAGE

Bullage prolong
On dit quun bullage est anormalement prolong lorsquil dure plus de 7 jours. En labsence de fuite sur le systme, il tmoigne dun dfaut de cicatrisation pulmonaire ou bronchique et ncessite une attention toute particulire :

Un seul drain est mis en place, pouss dans la gouttire postrieure et sortant par une contre-incision au niveau de la base [8]. Ce drain peut tre simplement clamp et laiss en attente pour permettre une vidange de la cavit pleurale avant son ablation. Il peut tre au contraire raccord un dispositif de recueil. En ce qui concerne les pneumonectomies, celui-ci est trs particulier puisquil sagit du seul cas o un systme de drainage thoracique nest pas irrversible. En effet, le mdiastin ntant pas encore x, lapplication dune dpression sur le drain risque de provoquer une attraction du mdiastin avec des risques de trouble du rythme ou darrt cardiaque. Il faut donc mettre en place un systme qui permet dquilibrer le mdiastin en permettant lair de sortir et de rentrer dans la cavit pleurale. Ce systme est obtenu par trois bocaux (g 12A, B) : un bocal de recueil, un bocal de contrle des pressions positives x 1 cm deau, enn un bocal de contrle des pressions ngatives x environ 13 cm deau. Lors de lexpiration, lair de la cavit pleurale est chass ds lors que la pression dpasse 1 cm deau et lors de linspiration, lair peut revenir dans la cavit si la pression ngative est suprieure 13 cm deau. Ce systme permet de bien quilibrer le mdiastin ; toutefois, si les mouvements respiratoires du patient sont trs amples, une grande quantit dair peut revenir et tre responsable dun emphysme sous-cutan parfois trs important. Dans ce cas, il faut parfois augmenter la hauteur du liquide de quelques centimtres dans le bocal des pressions ngatives ou tout simplement laisser le drain clamp. Un systme usage unique reproduit ce mme systme (Pleurevact) (g 12).
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Techniques chirurgicales
Drainage des pneumonectomies. A. Principe du systme de drainage des pneumonectomies. B. Exemple de systme usage unique.

13 cm

1 cm

* A * B
SURVEILLANCE

En raison du risque dinfection, le drain est systmatiquement enlev j2. La ponction et le drainage dune poche de pneumonectomie, notamment lors de suspicion dempyme ou de stule bronchique, doivent tre imprativement raliss par voie antrieure : premier ou deuxime espace intercostal en dehors de la ligne mdioclaviculaire. En effet, lattraction mdiastinale, lascension de

la coupole diaphragmatique et le comblement postrieur de la poche par de la brine nautorisent que cette voie.

Conclusion
Dapparence banale, le drainage pleural ne se rsume pas en lintroduction furtive dun tuyau dans la cavit thoracique. Cest un geste chirurgical strotyp et minutieux pour lequel seules une indication rchie et une surveillance rigoureuse permettent de garantir son efficacit et son innocuit.

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