Anda di halaman 1dari 47

Laporan Kasus Neurologi

Spondilolisthesis
Pembimbing: dr. Sesmi Betris

Oleh:
Kharisma Prasetya A. Benny Harmoko Marintan A. Sitio Vitri Alya Ivan C. Pasaribu 070100083 070100097 070100165 070100143 070100367

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP HAM MEDAN 2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui pencapaian pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutama mengenai spondilolisthesis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Saraf dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.

Medan, 24 November 2011

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. ii DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii BAB 1 PENDAHULUAN ..............................................................................................1

1.1. Latar Belakang .......................................................................................... 1 1.2. Tujuan ....................................................................................................... 1


BAB 2 LAPORAN KASUS ...........................................................................................2 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................... 32

3.1. Definisi ....................................................................................................32 3.2. Etiopatofisiologi .......................................................................................32 3.3. Epidemiologi ............................................................................................33 3.4. Gejala Klinis ............................................................................................33 3.5. Diagnosis .................................................................................................34 3.6. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................36 3.7. Penatalaksanaan .......................................................................................36 3.8. Komplikasi ...............................................................................................38 3.9. Prognosis .................................................................................................38
BAB 4 DISKUSI KASUS ............................................................................................ 39 BAB 5 PERMASALAHAN ......................................................................................... 41 BAB 6 KESIMPULAN ................................................................................................ 42 BAB 7 SARAN ............................................................................................................ 43 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 44

ii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Spondilolistesis merupakan pergeseran kedepan korpus vertebra dalam

hubungannya dengan sacrum, atau kadang dihubungan dengan vertebra lain. Kelainan terjadi akibat hilangnya kontinuitas-pars intervertebralis sehingga menjadi kurang kuat untuk menahan pergeseran tulang berakang. Dikenali beberapa tipe yaitu; Spondilolistesis spondilolitik. Degenerative, congenital, traumatic dan patologik. Biasanya juga ditemukan tanda spondilisis.1 Gejalanya berupa nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan, atau berlari, dan berkurang bila beristirahat. Biasanya otot biceps femur, semitrendinosus, semimembranosis dan grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas. Foto rontgen memberikan gambaran yang jelas menunjukkan kelainan

vertebra. Kelainan ini mngkin tidak bergejala sehingga perlu pemeriksaan klinis dan radiologis berkala. Adanya pergeseran yang progresif. Adanya pergeseran yang progresif merupakan indikasi untuk melakukan stabilisasi. Nyeri pinggang yang ringan biasanya dapat dilatusi dengan pemakaian alat penguat lumbosacral.1 Pada spondilolistesis tipe kongenital, pergeseran mungkin demikian berat sehingga mempersempit panggul dan tidak memungkinkan persalinan pervaginam.1

1.2. Tujuan Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Neurologi Rumah Sakit Umum Puat Haji Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai penyakit stroke iskemik.

BAB 2 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI Nama Jenis Kelamin Usia Suku Bangsa Agama Alamat Status Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Asiah Usma : Perempuan : 54 tahun : Aceh : Islam : Lk.Melati Kab Aceh Kec Langsa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 15 November 2011 : 23 November 2011

ANAMNESA Keluhan Utama Telaah : Nyeri punggung bawah : Hal ini dialami OS sejak 1 tahun lalu namun memberat dalam 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri menjalar (-). Nyeri terutama muncul jika os berubah posisi. Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-). Riwayat trauma (-), riwayat batuk lama (-), batuk darah dan keringat malam (-). Kebas-kebas pada kedua tungkai (+) dialami sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat DM (+), sejak 3 tahun yang lalu, minum obat teratur. Hipertensi (+), sejak 5 tahun lalu, minum obat teratur. Riwayat penyakit jantung (+), namun deskripsi penyakit kurang jelas. Riwayat BAK berpasir dan berwarna keruh (-). BAK dan BAB (+) normal. Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit Jantung, DM, Hipertensi. Riwayat Penggunaan Obat : Obat-obatan DM dan Hipertensi

ANAMNESE TRAKTUS Traktus Sirkulatorius Traktus Respiratorius Traktus Digestivus Traktus Urogenitalis : penyakit jantung, hipertensi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : DM, Penyakit Jantung, Hipertensi Intoksikasi dan obat-obatan : (-)

ANAMNESE KELUARGA Faktor Herediter Faktor Familier : tidak jelas : tidak jelas

ANAMNESE SOSIAL Kelahiran dan Pertumbuhan Imunisasi Pendidikan Pekerjaan Perkawinan dan anak : dalam batas normal : tidak jelas : SD : Ibu Rumah Tangga : menikah dan memiliki 8 orang anak

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur Kulit dan Selaput Lendir Kelenjar dan Getah Bening Persendian : 160/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36.5 C : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Kepala dan Leher Bentuk dan Posisi Pergerakan : bulat dan medial : dalam batas normal
3

Kelainan Panca Indra Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis Desah

: (-) : dalam batas normal : dalam batas normal : (-)

Rongga Dada dan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

Rongga Dada : simetris fusiformis : sonor : SF normal : SP: vesikuler ST: -

Rongga Abdomen simetris timpani soepel peristaltik (+) Normal

Genitalia Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS Sensorium : Compos mentis

Kranium Bentuk Fontanella Palpasi Perkusi Auskultasi Transiluminasi : Bulat : UUB tertutup rata : Teraba pulsasi a.karotis dan a.temporalis : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Perangsangan Meningeal Kaku kuduk Tanda Kerniq Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II : (-) : (-) : (-) : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah Sakit Kepala : (-) : (-)


4

Kejang

: (-)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS Nervus I Normosmia Anosmia Parosmia Hiposmia : : : : Meatus Nasi Dextra + Meatus Nasi Sinistra + -

Nervus II Visus Lapangan Pandang Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma Refleks Ancaman Fundus Okuli Warna Batas Ekskavasio Arteri Vena : : : : :

Oculi Dextra : tidak dilakukan pemeriksaan

Oculi Sinistra

+ +

+ +

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI Gerakan Bola Mata Nistagmus Pupil Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung : : : : :

Oculi Dextra + (-)

Oculi Sinistra + (-)

3 mm isokor (+) (+) 7 mm (-)

3 mm isokor (+) (+) 7 mm (-)


5

Refleks Cahaya tidak langsung : Rima Palpebra Deviasi conjugate : :

Fenomena Dolls eye Strabismus

: :

tidak dilakukan (-)

tidak dilakukan (-)

Nervus V Motorik y y y Membuka dan Menutup mulut Palpasi otot masseter & temporalis Kekuatan Gigitan Sensorik y y Kulit Selaput Lendir Refleks Kornea y y Langsung Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin

Kanan

Kiri

: normal : normal : normal

normal normal normal

: normal : normal

normal normal

: (+) : (+) : normal : normal

(+) (+) normal normal

Nervus VII Motorik y y y y y y Mimik Kerut Kening Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan gigi Tertawa : : : : : :

Kanan

Kiri

+ + + + + +

+ + + + + +

Sensorik y y y y Pengecapan 2/3 Depan Lidah : Produksi Kelenjar Ludah Hiperakusis Refleks Stapedial : : : + dalam batas normal -

Nervus VIII Auditorius Kanan Kiri


6

y y y y

Pendengaran Test Rinne Test Weber Test Schwabach

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis y y y y Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus : : : : (-) (-)

tidak dilakukan pemeriksaan (-) (-) (-) (-)

Nervus IX,X Pallatum Mole Uvula Disfagia Disartria Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : medial : medial : (-) : (-) : (-) : (+) : (+)

Nervus XI Mengangkat Bahu Fungsi Otot Sternocleidomastoideus

Kanan : (+) : normal

Kiri (+) normal

Nervus XII Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : (-) : (-) : (-) : medial : medial

SISTEM MOTORIK Trofi : eutrofi


7

Tonus Otot Kekuatan Otot

: normal : ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555 EIS : 55555/55555 ESS :55555/55555

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetotis Distonia Spasme Tic : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

TES SENSIBILITAS Eksteroseptif Propioseptif : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis Pengenalan Dua titik Grafestesia : (+) : (+) : (+)

REFLEKS Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radioperiost APR KPR Strumple : : : : : : Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Refleks Patologis Babinski : (-) (-)


8

Oppenheim Chaddock Gordon Schaefer Hoffman-Tromner Klonus Lutut Klonus kaki Refleks Primitif

: : : : : : : :

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

KOORDINASI Lenggang Bicara Menulis Percobaan Apraksia Mimik Test Telunjuk-Telunjuk Test Telunjuk-Hidung Diadokhokinesia Test Tumit-Lutut Test Romberg : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

VEGETATIF Vasomotorik Sudomotorik Pilo-Erektor Miksi Defekasi Potens dan Libido : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA Bentuk y Normal : (+) : (-)

y Scoliosis

y Hiperlordosis Pergerakan y Leher y Pinggang

: (-)

: dalam batas normal : gerakan terbatas

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque Cross Laseque Lhermitte Naffziger : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELAR Ataksia Disartria Tremor Nistagmus Fenomena Rebound Vertigo : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor Rigiditas Bradikinesia : (-) : (-) : (-)

FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif Ingatan Lama Ingatan Baru Orientasi y Diri y Tempat y Waktu y Situasi : baik : baik : baik : baik
10

: Compos Mentis : baik : baik

y Intelegensia Daya pertimbangan Reaksi emosi Afasia y Ekspresif y Represif Apraksia Agnosia y Agnosia Visual y Agnosia jari-jari y Akalkulia y Disorientasi Kanan-Kiri

: baik : baik : baik

: (-) : (-) : (-)

: (-) : (-) : (-) : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama Telaah : Nyeri punggung bawah : seorang wanita, usia 54 tahun, datang ke RSUP HAM dengan keluhan nyeri punggung bawah. Hal ini sudah dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu namun memberat dalam 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri menjalar (-), nyeri muncul terutama jika os berubah posisi. Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-). Kebas-kebas pada kedua tungkai juga dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu, minum obat teratur. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, minum obat teratur. Penyakit jantung (+), namun deskripsi os kurang jelas.

Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : Compos Mentis : 160/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C

11

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

Status Neurologis Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Diagnosa Diagnosa Fungsional : LBP Diagnosa Etiologik : Spondilolithesis

Diagnosa Anatomik : Lumbal Diagnosa Kerja : LBP ec Spondilolithesis + DM tipe 2 + HT stage 2

Penatalaksanaan IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg
12

B Complex 3 x 1 Captopril 2 x 25 mg

HASIL LABORATORIUM IGD 15 November 2011 Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematrokrit Trombosit MCV MCH MCHC Diftel Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Faal Hemostasis PT Kontrol Pasien INR aPTT Kontrol Pasien TT
13

Satuan

Hasil

Nilai Normal

gr% 106/mm3 103/mm3 % 106/mm3 fL pg gr%

8.90 3.73 8.20 27.70 422 74.30 23.90 32.10

11.7-15.5 4.2 4.87 4.5 11.0 38 44 150 450 85 95 28 32 33 35

% % % % %

53.50 34.90 3.60 2.20 0.100

37 80 20 40 28 16 01

detik detik detik

12.90 13.2 1.06

detik detik

29.9 29.3

Kontrol Pasien Faal Hati SGOT SGPT Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Serum Natrium (Na) Kalium (K) Chloride (Cl)

detik detik

12.0 13.0

IU/L IU/L

11 4

< 32 < 31

mg/dL

179.50

< 200

mg/dL mg/dL

48.30 1.32

< 50 0.50 0.90

mEq/L mEq/L mEq/L

136 4.1 103

135 155 3.6 5.5 96 106

Jawaban Konsultasi Kardiologi atas Pembacaan EKG 15 November 2011:


EKG: SR, QRS rate 68 x/i, axis N, Gelombang P normal, PR int 0,16, ST-T changes (-), LVH (-), VES (-)

Kesan: Sinus rhytm

14

Follow Up Follow Up 16 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 190/70 mmHg : 74 x/i : 20 x/i : 36,5 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555

15

EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555 Laseque test (-) Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: -

IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg B Complex 3 x 1

- Captopril 2 x 25 mg R/T Amitriptilin 1x12,5 mg

HASIL LABORATORIUM 16 November 2011 Jenis Pemeriksaan Metabolisme Karbohidrat Glukosa darah Glukosa 2jPP mg/dL mg/dL 153 167 70-120 <200 Satuan Hasil Nilai Normal

Lemak Kolesterol Total Trigliserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL 195 140 51 138 <200 40-200 >65 <150

16

Jawaban Konsultasi Radiologi atas Pembacaan Foto Thoraks 16 November 2011:

Jantung membesar, CTR 54%, aorta dilatasi kalsifikasi, trakea medial, kedua hilus tidak dapat dievaluasi, corakan bronkovaskular sedikit meningkat, diafragma dan kedua sudut costofrenicus baik, tulang-tulang intak. Kesan: Kardiomegali, aorta dilatasi dd: aneurysma aorta Jawaban Konsultasi Radiologi atas Pembacaan Foto Lumbosakral AP/L 16 November 2011:

Kedudukan tulang-tulang vertebra baik,, densitas tulang terlihat menurun, tampak penyempitan diskus intervertebralis L5/S1. Tampak listesis L5 terhadap S1 ke anterior. Tampak kompresi dari corpus L5. Jaringan lunak paravertebra baik. Tampak osteofit dan sklerotik pada kedua sacroileo joint. Kesan: Spondilolistesis grade I dan spondiloartrosis, penyempitan diskus L5/S1

17

Follow Up 17 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 180/70 mmHg : 61 x/i : 19 x/i : 37,6 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-)


18

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: -

Tirah baring IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg B Complex 3 x 1 Captopril 2 x 50 mg Amitriptilin 1x12,5 mg

19

Follow Up 18 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 150/70 mmHg : 72 x/i : 20 x/i : 36, C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-)


20

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: - Tirah baring IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg Captopril 2 x 50 mg Amitriptilin 1x12,5 mg B Complex 3 x 1 Pemasangan Korset

21

Follow Up 19 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 160/80 mmHg : 64 x/i : 16 x/i : 37 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-)


22

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: - Tirah baring IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg Amitriptilin 1x 25 mg Captopril 2 x 50 mg Vit B Complex 3 x 1 Dulcolax Supp (k/p)

23

Follow Up 20 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 190/70 mmHg : 66 x/i : 19 x/i : 36,9 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-)


24

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: - Tirah baring IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg Amitriptilin 1 x 25 mg Captopril 2 x 50 mg Vit B Complex 3x1 Dulcolax Supp (k/p)

25

Follow Up 21 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 190/90 mmHg : 64 x/i : 17 x/i : 35,5 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-)


26

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: - Tirah Baring IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg Amitriptilin 1x25 mg Captopril 3 x 50 mg Vit B Complex 3x1 Fisiotherapy

27

Follow Up 22 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 160/100 mmHg : 76 x/i : 20 x/i : 36,0 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-)


28

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2 + DM tipe 2 + HT stg 2

P: -

IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Ranitidin 2 x 150 mg Na Diclofenac 2 x 50 mg Amitriptilin 1 x 25 mg B Complex 3 x 1 Captopril 3 x 50 mg Fisioterapi

29

Follow Up 23 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 190/90 mmHg : 80 x/i : 20 x/i : 36,6 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-)


30

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: Ranitidin 2 x 150 mg Na Diclofenac 2 x 50 mg Amitriptilin 1 x 25 mg Captopril 3 x 50 mg B Complex 3 x 1

31

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Kata spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata spondylo yang berarti tulang belakang (vertebra), dan listhesis yang berarti bergeser. Maka spondilolistesis merupakan istilah deskriptif untuk pergeseran (biasanya ke anterior) dari vertebra relatif terhadap vertebra yang dibawahnya.1,4,5,9

3.2 Etiopatofisiologi Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral (kecil bagian belakang dan bagian belakang panggul) yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai spondilolisthesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau cedera pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan olahraga terkait seperti angkat berat, berlari, berenang, atau sepak bola yang menyebabkan seseorang memiliki spondilolisthesis isthmic.1,9 Ada lima jenis utama dari Spondilolisthesis dikategorikan oleh sistem klasifikasi Wiltse: 1. Displatik.
- Sendi facet memungkinkan pergeseran kedepan. - Lengkungan neural biasanya masih utuh.2

2. Isthmic.
- Lesi dari pars. - Terdapat 3 subtipe: fraktur stress, pemanjangan dari pars, dan fraktur pars

akut.2 3. Degeratif. Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaan, umum, dan keausan tulang, jaringan, otot-otot, dan ligamen tulang belakang disebut sebagai spondilolisthesis degeneratif.2 4. Trauma. Setelah kecelakaan besar atau trauma untuk kembali menghasilkan kondisi yang disebut spondilolisthesis trauma.2 5. Patologis.
32

Jenis terakhir Spondilolisthesis, yang juga yang paling langka, disebut spondilolisthesis patologis. Jenis Spondilolisthesis terjadi karena kerusakan pada elemen posterior dari metastasis (kanker sel-sel yang menyebar ke bagian lain dari tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam kasus-kasus penyakit Paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang ahli bedah Inggris yang menggambarkan gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat), tuberkulosis (penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paru-paru tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan metastasis tumor.2

Diagnosis yang tepat dan identifikasi jenis atau kategori Spondilolisthesis adalah penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.2

3.3 Epidemiologi Insidensi spondilolisthesis tipe ismik berkisar 5% berdasarkan studi otopsi. Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki listhesis tipe ini.1,2,8

3.4 Gejala klinis Presentasi klinis dapat bermacam-macam, tergantung pada jenis pergeseran dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkorelasi dengan tingkat pergeseran, meskipun mereka disebabkan ketidakstabilan segmental. Tanda

neurologis seringkali berkorelasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf (biasanya S1).3 Gejala yang paling umum dari spondylolisthesis adalah: 1. Nyeri punggung bawah.

33

Hal ini sering lebih memberat dengan latihan terutama dengan ekstensi tulang belakang lumbal.4 2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih.4 3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.4

Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah di L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis recessus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan/ atau disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling sering dan menyebabkan kelemahan ekstensor halusis longus. Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.4 Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf keluar dan, dengan demikian, mengurangi rasa sakit.4

3.5 Diagnosis Pada kebanyakan kasus, jarang ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien spondilolistesis. Pasien biasanya mengeluh nyeri di bagian punggung yang disertai dengan nyeri intermitten pada tungkai. Spondilolistesis sering menyebabkan spasme otot, atau kekakuan pada betis. Spondilolistesis mudah didiagnosis dengan menggunakan foto polos tulang belakang. X-ray lateral akan menunjukkan kelainan apabila terdapat vertebra yang bergeser ke depan dibandingkan dengan vertebra di dekatnya. Spondilolistesis dibagi berdasarkan derajatnya berdasarkan persentase pergeseran vertebra dibandingkan dengan vertebra di dekatnya, yaitu:

34

1. Derajat I: pergeseran kurang dari 25% 2. Derajat II diantara 26-50% 3. Derajat III diantara 51-75% 4. Derajat IV diantara 76-100% 5. Derajat V, atau spondiloptosis terjadi ketika vertebra telah terlepas dari tempatnya

Gambar 1. Pengukuran Derajat Spondilolisthesis

Gambar 2. Spondilolisthesis Grade I

35

Gambar 3. Spondilolisthesis Traumatik Grade IV. Jika pasien mengeluh nyeri, kebas-kebas, kelemahan pada tungkai, pemeriksaan penunjang tambahan mungkin diperlukan. Gejala-gejala ini dapat disebabkan stenosis atau penyempitan ruang tempat lewatnya saraf pada tungkai. CT scan atau MRI dapat membantu mengidentifikasi kompresi saraf yang berhubungan dengan

spondilolistesis. Pada keadaan tertentu, PET scan dapat membantu menentukan adanya proses akftif pada tulang yang mengalami kelainan. Pemeriksaan ini juga berperan dalam menentuskan terapi pilihan untuk spondilolistesis.6

3.6 Pemeriksaan Penunjang Berikut spondilolisthesis: a. X-ray Pemeriksaan awal untuk spondilolistesis yaitu foto AP, lateral, dan spot view radiograffi dari lumbal dan lumbosacral junction. Foto oblik dapat memberikan informasi tambahan, namun tidak rutin dilakukan. Foto lumbal dapat memberikan gambaran dan derajat spondilolistesis tetapi tidak selalu membuktikan adanya isolated spondilolistesis. adalah pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang diagnosis

b. SPECT SPECT dapat membantu dalam pengobatan. Jika SPECT positif maka lesi tersebut aktif secra metabolik.
36

c. Computed tomography (CT) scan CT scan dengan potongan 1 mm, koronal ataupun sagital, dapat memeberikan gambaran yang lebih baik dari spondilolistesis. CT scan juga dapat membantu menegakkan penyebab spondilolistesis yang lebih serius.

d. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI dapat memperlihatkan adanya edema pada lesi yang akut. MRI juga dapat menentukan adanya kompresi saraf spinal akibat stenosis dadri kanalis sentralis.

e. EMG EMG dapat mengidentifikasi radikulopati lainnya


7

atau

poliradikulopati (stenosis), yang dapat timbul pada spondilolistesis.

3.7 Penatalaksanaan 3.7.1 Nonoperatif Pengobatan untuk spondilolistesis umumnya konservative. Pengobatan non operative diindikasikan untuk semua pasien tanpa defisit neurologis atau defisit neurologis yang stabil. Hal ini dapat merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian brace, pemakain obat anti inflamasi. Hal terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolistesis adalah motivasi pasien.6

3.7.2 Operatif Pasien dengan defisit neurologis atau nyeri yang mengganggu aktifitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasikan untuk operasi. Bila radiologis tidak stabil atau terjadi progresivitas slip dengan serial x-ray disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip menjadi lebih 50% atau jika slip 50% pada waktu diagnosis, ini indikasi untuk fusi. Pada high grade spondilolistesis walaupun tanpa gejala, fusi tetap harus dilakukan. Dekompresi tanpa fusi adalah logis pada pasien dengan simptom oleh karena neural kompresi. Bila manajemen operative dilakukan pada dewasa muda maka fusi harus dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip
37

yang bermakna bila dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda, progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran 3mm pada fleksi/ekstensi lateral x-ray. Fusi tidak dilakukan bila multi level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, habitual tobacco abuse. Pada habitual tobacco abuse angka kesuksesan fusi menurun. Brown dkk mencatat pseudoarthrosis (surgical non union) rate 40% pada perokok dan 8% pada tidak perokok. Fusi insitu dapat dilakukan dengan beberapa pendekatan:6 1. anterior approach 2. posterior approach (yang paling sering dilakukan) 3. posterior lateral approach

3.8 Komplikasi Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan (traction) pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang membutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolistesis, dapat terjadi komplikasi seperti nerve root injury (<1%), kebocoran cairan serebrospinal (2%-10%), kegagalan melakukan fusi (5%-25%), infeksi dan perdarahan dari prosedur pembedahan (1%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkinan untuk terjadinya kegagalan pada saat melakukan fusi ialah (>50%). Pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serial dengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini.8

3.9 Prognosis Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vertebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif, foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penekanan pada saraf (nerve compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.8
38

BAB 4 DISKUSI KASUS

TEORI

KASUS

Spondilolisthesis

degeneratif

memiliki Pasien seorang wanita berusia 54 tahun.

frekuensi tersering karena secara umum Nyeri dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, populasi pastinya akan mengalami penuaan. kebas-kebas sejak setahun yang lalu.

Paling sering melibatkan level L4-L5. Mengalami listhesis pada L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki listhesis tipe ini.

Faktor risiko spondilolistesis adalah umur, Pasien berusia 54 tahun, faktor risiko lain trauma, mengangkat beban berat, disangkal os.

berlari,penyakit kanker.

Gejala

yang

paling

umum

dari Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan

spondylolisthesis adalah nyeri punggung nyeri punggung bawah yang memberat bawah yang memberat dengan latihan dengan perubahan posisi dan aktivitas, terutama dengan ekstensi tulang belakang kebas dirasakan os, kelemahan kaki tidak lumbal, mati rasa, kesemutan, atau dijumpai, keketatan paha belakang dan jangkauan gerak punggung

kelemahan pada kaki karena kompresi saraf penurunan (kompresi parah dari saraf

dapat bawah dijumpai pada os, hilangnya kontrol

menyebabkan hilangnya kontrol dari usus usus dan kandung kemih tidak dijumpai. atau fungsi kandung kemih), keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.

Spondilolistesis mudah didiagnosis dengan Pada

pasien

telah

dilakukan

foto

menggunakan foto polos tulang belakang. lumbosakral AP/L. Pada hasil foto tampak X-ray lateral akan menunjukkan kelainan listesis L5 terhadap S1 ke anterior. apabila terdapat vertebra yang bergeser ke depan dibandingkan dengan vertebra di
39

dekatnya.

Selain

itu,

gejala

klinis,

perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik juga dapat membantu diagnosis

sementara pasien sebelum ada hasil X-ray lateral. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan:
-

SPECT CT-Scan MRI untuk konservatif. pengurangan exercise, obat anti spondilolistesis Penatalaksanaan Hal ini dapat pasien adalah: badan, P: brace, Hal IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg B Complex 3 x 1 Captopril 2 x 25 mg Amitriptilin 1x12,5 mg yang diberikan pada

Pengobatan umumnya merupakan stretching pemakain

berat

pemakaian inflamasi.

terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolistesis adalah motivasi pasien. Pasien dengan defisit neurologis atau nyeri yang mengganggu aktifitas, yang gagal dengan non operative manajemen

diindikasikan untuk operasi. Prognosis pergeseran dengan tulang fraktur yang akut dan Prognosis pada kasus ini: Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia Ad sanationam : dubia ad bonam

minimal

kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten.

40

BAB 5 PERMASALAHAN 1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar? Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan neurologis, didukung dengan hasil pada foto lumbosakral AP/L tampak listesis L5 terhadap S1 ke anterior.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar? Prinsip penanganan pada pasien ini sudah benar, yaitu dengan prinsip konservatif. Untuk penanganan secara operatif masih harus dipertimbangkan lebih lanjut dikarenakan oleh faktor usia dan komplikasi.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis pada kasus ini: Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia : dubia ad bonam

41

BAB 6 KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien wanita berusia 54 tahun didiagnosis dengan spondilolistesis. Pada kasus ini, pasien yang

mengeluhkan nyeri punggung bawah. Pada pasien ini telah dilakukan foto lumbosakral AP/L dengan hasil foto tampak listesis L5 terhadap S1 ke anterior. Terapi pada kasus ini adalah pengobatan umum (suportif) untuk mencegah peningkatan grade spondilolistesis ke arah yang lebih berat, stabilisasi nyeri, cairan dan hidrasi, serta nutrisi. Untuk penanganan secara operatif masih harus dipertimbangkan lebih lanjut dikarenakan oleh faktor usia dan komplikasi.

42

BAB 7 SARAN

Nasehat yang perlu diberikan pada pasien dengan spondilolistesis adalah: 1. Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang sehat, harus seimbang antara asupan nutrisi dengan aktivitas. 2. Melatih anggota gerak, dengan cara fisioterapi atau gerakan-gerakan yang bertujuan melatih. 3. Pemakaian brace.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Jong Wd.2005. Spondilolistesis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta: EGC. 835 2. Word press. 2011. Spondylolisthesis. Diunduh dari http://www.spondylolisthesis.org/ [Diakses tanggal 22 November 2011]. 3. Syaanin, Syaiful. Neurosurgery of Spondylolisthesis. Padang: RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang. 4. Nicrovic, Peter. A. 2009. Back pain in children and adolescents: Overview of causes. UpToDate Systematic review ver. 17.3 5. Lee, Dennis, 2011. Spondylolisthesis Symptoms. Diunduh dari http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/page2.htm#symptoms [Diakses tanggal 22 November 2011]. 6. Irani, Z. Spondylolisthesis Imaging. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/396016-overview#showall [Diakses tanggal 22 November 2011] 7. Shiel Jr, William C. Spondylolisthesis. MedicineNet.com . Diunduh dari : http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/page2.htm [Diakses tanggal 22 November 2011] 8. Japardi, I.2002, Spondilolistesis. Dalam USU digital Library. Fakultas Kedokteran, Bagian Bedah, Universitas Sumatera Utara. 9. Medical Disability Guidelines, 2009. Spondylolisthesis. Didapat dari : http://www.mdguidelines.com/spondylolisthesis/definition

44