Patofisiologi Obstruksi Traktus Urinarius Bagian Atas

Smith s General Urology. 17th edition. Page : 2

Prevalensi
3.1% ditemukan pada serial autopsi dari 59,064 objek Tidak ada perbedaan signifikan pada jenis kelamin s/d usia 20 th
Perempuan lebih sering ditemukan usia 20-60 Laki-laki lebih sering ditemukan usia >/= 60

2-2.5% ditemukan pada anak-anak

Penyebab obstruksi

Perjalanan obstruksi dari uretrovesical junction Pada tahap awal obstruksi, tekanan dari bawah tidak ditransmisikan ke ureter dan pelvis renal karena kompetensi valve ureterovesikal (katup yg dibentuk oleh unit ureterotrigonal, oleh sifat dari struktur intrinsik, yang menahan aliran urin retrograde)

 Lama kelamaan terjadi hipertropi trigonal meningkatkan resistensi aliran urin menimbulkan tekanan balik ke ureter dan ginjal, menyebabkan dilatasi ureter Tahap lanjut akan tjd dekompensasi dari kompleks ureterotrigonal, sehingga fungsi valvelike hilang terjadi vesicoureteral reflux dan peningkatan tekanan intravesikal ditransmisikan secara langsung ke pelvis renal memperberat derajat hydroureteronephrosis.

 Ketika tekanan sampai ke pelvis meningkat hipertropi otot pelvis dan dilatasi kaliks jika tekanan persisten papilla menjadi clubbing kompresi ginjal mengalami iskemik atropi Atropi iskemik juga terjadi akibat perubahan hemodinamik karena kompresi pembuluh darah di dalam ginjal Bila berlanjut, tekanan terus ditransmisikan ke tubulus sel tubulus menjadi atropi

PERUBAHAN URETER Otot ureter menebal sebagai upaya mendorong urin ke bawah dengan meningkatkan aktivitas peristalstik (tahap kompensasi). Elongasi dan menjadi berkelok-kelok dapat menyebabkan jeratan oleh jaringan fibrous Saat kontraksi, band bisa menjerat ureter, menyebabkan obstruksi ureter sekunder pada tahap ini tindakan menghilangkan sumber di distal tidak akan mencegah ginjal dari obstruksi progresif akibat obstruksi ureter sekunder tsb

Smith s General Urology. 17th edition. Page : 169

Smith s General Urology. 17th edition. Page : 170

Robbins and Cothran s Pathologic basis of disease. 7th edition. Urinary Tract Obstruction

Perubahan fisiologi ginjal

Uropati obstruktif dapat menyebabkan perubahan pada variabel hemodinamik ginjal dan laju filtrasi glomerulus Perubahan ini dipengaruhi oleh luas dan keparahan obstruksi, unilateral atau bilateral, dan persistensi obstruksi.

 Kf = Koefisien ultrafiltrasi glomerulus dipengaruhi oleh : area permukaan dan permeabilitas membran kapiler PT : Tekanan hidrolik cairan di tubulus, yaitu tekanan yang menahan perpindahan cairan ke bowman s space PGc = Tekanan kapiler glomerulus dipengaruhi oleh aliran plasma ginjal (RPF) dan resistensi arteriol afferent dan efferent 4- tekanan onkotik protein di kapiler glomerulus dan arteriol efferent

 Konstriksi dari arteriol afferent atau efferent atau keduanya menurunkan RPF. Konstriksi arteriol afferent penurunan PGC dan GFR, Sedangkan peningkatan resistensi arteriol efferent meningkatkan PGC. Obstruksi dapat secara sementara atau permanen mengganggu GFR dan beberapa atau semua faktor determinan dari GFR

Perubahan hemodinamik OUU : Triphasic pattern

 Fase I- Peningkatan PT disertai peningkatan RBF melalui vasodilatasi ginjal PGE2, NO Berkontribusi thd vasodilatasi pada UUO awal FaseII dan III- peningkatan resistensi arteriol afferent penurunan RPF. Juga terjadi pergeseran RBF dari korteks terluar ke korteks dalam. Keduanya menyebabkan penurunan GFR Angiotensin II, TXA2, Endothelin mediatormediator yang menyebabkan vasokonstriksi preglomerular selama fase ke 2 dan 3 UUO

Perubahan hemodianamik Obstruksi Ureter Bilateral

Distribusi aliran darah renal berubah dari korteks dalam ke luar (opposite from UUO) Akumulasi substansi vasoaktif pada OUB vasodilatasi preglomerular dan vasokonstriksi postglomerular
Pada UUO, substansi2 ini dapat dieksresi oleh ginjal sehat kontralateral

Meskipun obstruksi telah dihilangkan, GFR dan RBF masih menurun karena vasokonstriksi persisen dari arteriol afferent
post-obstructive diuresis (POD) lebih hebat dibandingkan dengan OUU

Summary of UUO and BUO

Summary
Baik UUO dan BUO menyebabkan peningkatan resistensi vaskular ginjal dan tekanan ureter, tetapi waktu dan regulasi perubahan ini berbeda. Pada UUO, vasodilatasi ginjal terjadi di awal, secara primer dimediasi oleh prostaglandin dan NO, kemudian diikuti oleh vasokonstriksi yang lama dan normalisasi tekanan intratubular-ureter karena peranan ginjal kontralateral dalam menjaga keseimbangan cairan Pada BUO, vasodilatasi hanya sedikit terjadi di awal dan vasokonstriksi yang terjadi lebih berat. Postobstruktif diuresis lebih sering terjadi pd BUO karena ekspansi volume, urea, dan osmolit lainnya, serta sekresi dari Atrial natriuretic peptide (ANP) yang berkontribusi pada diuresis yang banyak

Obstruksi Parsial
Perubahan hemodinamik ginjal dan fungsi tubular adalah sama dengan obstruksi total
Perkembangannya jauh lebih lambat

Percobaan pada hewan 14 hari- recovery fungsi normal 28 hari- recovery fungsi 31% 60 hari- recovery fungsi 8%

Efek Obstruksi pada fungsi tubular

Disregulasi dari aquaporin, pintu-pintu air pada tubulus proksimal, descending loop, dan tubulus kolekting menyebabkan poliuria dan penurunan fungsi kapasitas konsentrasi Sodium Transport Menurun akibat berkurangnya kemampuan ginjal postobstruksi dalam mengkonsentrasikan dan mendilusikan urin Lebih banyak eksresi Na dan air setelah menghilangkan BUO daripada UUO Diduga karena retensi Na, air, urea nitrogen dan peningkatan ANP

Efek Obstruksi pada fungsi tubular

Eksresi Potassium dan phosphate mengikuti perubahan sodium
Menurun pada UUO Meningkat sementara pada BUO

Kemampuan dalam mengasidifikasi urin berkurang Eksresi Magnesium meningkat setelah menghilangkan UUO atau BUO Perubahan eksresi peptida/protein menandai kerusakan ginjal Eksresi Monocyte chemoattractant protein 1 meningkat pada UUO ( Stephan et al, 2002 ) index keruusakan tubular. Eksresi epidermal growth factor (EGF) dan protein TammHorsfall protein ( Storch et al, 1992 ) menurun pada obstruksi.

Perubahan seluler dan molekuler menyebabkan fibrosis dan kematian sel tubuler
Obstruksi saluran kemih menyebabkan perubahan struktur ginal yang progresif dan bisa menjadi permanen:  tubulointerstitial fibrosis  tubular atrophy and apoptosis  interstitial inflammation Sejumlah sitokin dan growth factors memainkan peranan pada proses ini, di antaranya yang dominan adalah TGF- , angiotensin II, nuclear factor B (NF B), dan tumor necrosis factor (TNF- ). Beberapa diproduksi secara langsung dari tubular renal dan sel-sel interstisial; lainnya dari infiltrasi makrofage.

Pathologic Changes of Obstruction

(porcine model)

Perubahan Gross Patologik

42 jam- Dilatasi pelvis dan ureter dan papila menjadi tumpul. Ginjal menjadi lebih besar 7hari- dilatasi pelviureteric semakin meningkat. Parenkim menjadi oedem 21-28 hari- Jaringan Kortex dan medulla menipis secara difus 6 minggu- Ginjal membesar, tampak kistik, berat lebih ringan dari ginjal non obstruksi

Pathologic Changes of Obstruction

(porcine model)

Perubahan Patologis Mikrokospik

42 jam- dilatasi limfatik, oedem interstitial 7 hari- dilatasi duktus kollektikus dan tubular, pelebaran Bowman s space, penebalan tubular membran basal, sel menjadi datar 12 hari- Tepi Papilla nekrosis, kerusakan tubular regional, respon inflamasi sel 5-6 minggu- atropi dan kolaps tubular dan glomeular, interstitial fibrosis, proliferation jaringan penyambung di dalam sistem kolekting

Pertumbuhan Ginjal Kompensatori

Pembesaran ginjal kontralateral pada hidronefrosis unilateral atau agenesis ginjal Pertumbuhan kompensatori ini menurun dengan bertambahnya usia Peningkatan jumlah nefron atau glomerulus tidak terjadi dengan pembesaran ini, tetapi ada penambahan panjang tubulus proksimal

Renal Recovery setelah Obstruksi

Derajat obstruksi, usia pasien, dan fungsi ginjal basal mempengaruhi kemampuan pulih
Dua fase pemulihan :
Tubular function recovery GFR recovery

Durasi sebagai pengaruh yang signifikan

Full recovery dari GFR dapat terjadi pada koreksi obstruksi komplit akut Periode obstruksi komplit yang lama memperkecil kemungkinan recovery dari fungsi GFR

Dimercaptosuccinic acid (DMSA) scan melalui renografi nuklir merupakan prediktif dari renal recovery

Terima Kasih

USG Ginjal Eksretori Uretrografi RPG APG Renografi nuklir CT MRI

Management of Patients with Obstruction

Diagnostic Imaging

Renal Ultrasonography (US) Skrining tes awal yang baik, karena mudah dan aman, Aman pada pasien hami dan anak-anak Mempunyai nilai negatif palsu pada obstruksi akut (35%) Doppler- dapat meilai renal resistive index (RI), penilaian obstruksi RI= (PSV-EDV)/PSV RI > 0.7 peningkatan resistesi aliran darah Uropati obstruktif PSV : Peak Systolic Velocity SDV :End Diastolic Velocity

Diagnostic Imaging
Excretory Urography
Memberikan informasi anatomis dan fungsional Penggunaannya terbata pada insufisiensi ginjal
Risiko contrast-induced nephropathy

Tidak dapat digunakan pada pasien alergi kontras

Diagnostic Imaging
Retrograde Pyelography
Memberikan detail dari anatomi uretera dan sistem kolekting Baik digunakan jika tdp renal insufisiensi atau alergi material kontras i.v

Antegrade Pyelography
Dapat dilakukan jika RPG tidak memungkinkan dan imaging lainnya tidak memberikan cukup informasi

Diagnostic Imaging Whitaker Test

True pressure dalam pelvis = teakanan Collecting
system tekanan intravesika Saline atau kontras dimaukkan melalui jarum perkutaneus atau tube nefrostomi dengan laju 10mL/ menit Kateter urin untuk mengukur tekanan intravesika
Normal < 15 cm H2O Indeterminate = 15-22 cm H2O Obstruction > 22 cm H2O

Diagnostic Imaging
Nuclear Renography
Memberikan penilaian fungsional tanpa kontras
Penilaian obstruksi dinilai melalui kurva klirens

Tc 99m DTPA- glomerular agent Tc 99m MAG3 tubular agent Diuretic renogram- memaksimalkan aliran dan membedakan obstruksi sebenarnya dari dilatasi dan non obstruksI
Normal = T < 10 min Indeterminate = T 10-20 min Obstructed T > 20 min

Diagnostic Imaging
MRI CT Peranan magnetic resonance Penilaian paling akurat urography (MRU) dapat utuk mendiagnosis kalkuli mengidentifikasi uretra hydroureteronephrosis, tetapi Lebih sensitif tdk dpt menilai batu atau mengidentifikasi penyebab uretra dari sistem obstruksi nonobstruktif. Akurasi Diuretik untuk **Terpilih untuk penilaian mendeteksi obstruksi 93% imaging awal pada pasien pada obstruksi oleh batu dan curiga obstruksi uretra 100% pada obstruksi karena striktur atau anomali kogenital Penggunaanya masih terbatasi

Issues in Patient Management Hipertensi

Dapat disebabkan oleh obstruksi ureter
Terutama pada BUO atau obstruksi ginjal soliter Jarang pada UUO

Volume-mediated
Peningkatan ANP pada obstruksi dapat menjadi normal setelah dilakukan drainase Penuruan aktivitas plasma renin

Issues in Patient Management

Renal Drainage  Uretral stent
Kompresi ekstrinsik yang menyebabkan obstruksi mempunyai risiko kegagalan yang tinggi

 Nefrostomi---open, perkutaneus
Ultrasound guided percutaneous drainage should be initial consideration in pregnant patients Percutaneous placement with suspected pyonephrosis

Issues in Patient Management Considerations in Surgical Intervention

Kapan nefrektomi?
Jika ginjal telah rusak irreversibel, dinilai melalui tes fungsi ginjal, urography, sonography, computed tomography scan, or scintigraphy, nephrectomy may be necessary. Keputusan nefrektomi diambil setelah ginjal yang mengalami obstruksi telah didrainase secara adekuat dalam periode waktu yang direkomendasikan6 - 8 minggu Fungsi ginjal secara terpisah dapat dinilai melalui klirens kreatinin secara langsung dari tube nefrostomi bilateral atau dari nefrostomi dan kateter uretra pada UUO Nuclear imaging juga dapat memberika informasi fungsi ginjal secara akurat
Fungsi ginjal < 10% dipertimbangkan sebagai batas untuk nephrectomy

Issues in Patient Management Pain

Akibat peningkatan tekanan pada sistem kolekting dan tegangan dinding ureter kolik renal
Results in spinothalamic C-fiber excitation

Treating Pain
Narkotik
Rapid onset, nausea, sedation, abuse

NSAIDS
Target terhadap mediator inflamatori sebagai dasar penyebab nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin Mengurangi tekanan sistem kolekting dengan menurunkan RBF Sebaiknya dihindari pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau perdarahan saluran cerna

Issues in Patient Management Postobstructive Diuresis

Biasanya terjadi pada BUO atau ginjal soliter Urine output > 200ml/jam Respon fisiologis normal terhadap ekspansi volume dan akumulasi solute
Eliminasi Na, urea, dan air Diuresis akan berhenti setelah homeostasis kembali

 Pathologic postobstructive diuresis

Penurunan kemampuan mengkonsentrasikan atau absorbsi sodium
Downregulasi dari sodium transporter dan reabsorpsi sodium di ascending loop of Henle Peningkatan produksi dan ganggua regulasi ANP Respon buruk dari sistem kolekting terhadap ADH

Issues in Patient Management Postobstructive Diuresis

Management
Monitoring
Electrolytes, Mg, Urea, Cr

Intensitas monitoring tergantung dari faktor2 klinis

Jika tidak ada tanda postobstructive drainage (POD) fluid overload (-), normal renal function, normal elektrolit, BLPL dan follow up Jika tanda2 POD (+) sadar (+), intake cairan baik, normal Vital signs Observasi rawat, itake cairan per oral, IV fluid (-), dan cek lab per hari sampai diuresis berhenti Jika tanda2 POD, fungsi ginjal buruk, hipovolemia cek UO secara berkala, cek lab tiap 12 jam (atau lebih), restriksi hidrasi oral (Hidrasi IV fluid minimal)
Kabanyakan diuresis fisiologis adalah self-limiting Jika diuresis patologik terjadi- monitoring dilakukan secara sangat intens