Anda di halaman 1dari 5

Nomor Lampiran Hal

: : 1 (satu) Berkas : Permohonan Untuk menjadi Anggota KPR KOPKAGA

Banda Aceh, 14 Desember 2011 Kepada Yth, Pengurus KPRI KOPKAGA Jln. Tgk Malem No.2 B Di Banda Aceh

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Tgl.Lahir Pekerjaan Pangkat/Jabatan. : Ismail S.Sos : 198311062011031001 : 06 November 1983 : PNS pada Sekretariat Majelis Adat Aceh Prov.Aceh : Pengatur Muda (IIIa)

Tanggungan Keluarga : Adik Kandung Alamat : Jln Ateuk Jawo Kec. Baiturrahman Banda Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan dan menyatakan sebagai berikut : 1. Setelah saya mempelajari dengan seksama, isi maksud dan tujuan yang terkandung dalam Anggaran Dasar KPRI KOPKAGA, saya bermaksud mendaftarkan diri sebagai anggota, untuk ini saya mohon kesediaan Saudara menerimanya. 2. Saya menyanggapu untuk melunasi Simpanan pokok dan Simpanan dan Wajib sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada KPRI KOPKAGA secara tunai atau dapat di potong pada gaji saya setiap bulan. 3. Saya menyetujui dan akan mematuhi isi Anggaran Dasar dan ketentuanketentuan lainya yang berlaku pada KPRI KOPKAGA. 4. Bila saya berhutang dan atau mengambil pinjaman pada Koperasi ini saya akan melunasi pada waktunya sesuai ketentuan yang berlaku pada KPRI KOPKAGA. 5. Untuk melengkapi permohonan saya ini, turut saya lampirkan : a. Surat kuasa pemotongan Gaji ats nama saya, 1 (satu) lembar b. Foto Copy Karpeg/SK CPNS 1 (satu) lembar c. Pas Fhoto ukuran KTP 2 (lembar) Demikian permohonan saya, dan atas pertimbangan pengurus saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya,

Ismail S.Sos NIP 198311062011031001

SURAT KUASA
Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol ruang Jabatan Alamat : Ismail S.Sos : 198311062011031001 : Pengatur Muda Tk I (II/b) : Staf Sekretariat : Jln Mesjid No.1 Gampong Miruek Kec. Krueng Baroena
Jaya Kab. Aceh Besar

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama

: Irwansyah, SE

NIP
Pangkat/Gol Ruang Jabatan Alamat

: 19800501 200604 1 004


: Penata Muda (III/b) : Bendahara Pengeluaran : Banda Aceh

Untuk memotong gaji saya dan penghasilan saya setiap bulan guna mengangsur/membayar Pinjaman/ Hutang saya pada KPRI KOPKAGA sampai lunas, dengan catatan apabila saya ( pemberi kuasa ) pindah tugas/dipindahkan ke instansi lain, maka kuasa ini dapat diberlakukan terus dan berpindah wewenang kepada Bendaharawan gaji pada Instansi Baru. Demikian Surat Kuasa ini saya perbuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Banda Aceh, 14 Desember 2011 PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Ismail S.Sos

Irwansyah, SE

NIP . 198311062011031001

NIP. 19800501 200604 1 004

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol ruang Jabatan Alamat : Nur Asiah : 19670116 2007012 001 : Pengatur Muda Tk I (II/b) : Staf Sekretariat : Jln Mesjid No.1 Gampong Miruek Kec. Krueng Baroena
Jaya Kab. Aceh Besar

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya telah mengambil pinjaman uang tunai pada KPRI KOPKAGA sebesar Rp. 15.000.000.00 ) Lima Belas Juta Rupiah ) pinjaman tersebut akan saya cicil/angsur sesuai ketentuan yang berlaku pada KPRI kopkaga. Apabnila saya lalai / gagal mencicil / mengangsur pinjaman tersebut Istri / suami saya tersebut di bawah ini bertanggung jawab untuk pelunasannya :

Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Nama Tempat Tgl Lahir Pekerjaan Alamat : M.Dahlan Ibrahim : 1961 : Swasta : Jln Mesjid No.1 Gampong Miruek Kec. Krueng Baroena
Jaya Kab. Aceh Besar

Hubungan dengan yang membuat pernyataan : Suami Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesunguhnya dab saya sampaika kepada KPRI kopkaga untuk di pergunakan dimana perlu.

Mengetahui dan menyetujui Suami/ isteri Saya

Banda Aceh, 2 Nopember 2011 Saya yang menyatakan

M.Dahlan Ibrahim

Nur Asiah 19670116 2007012 001

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama/ NIP Jabatan 2. Nama/NIP Jabatan : : Kepala Biro/Badan,Dinas : : Bendaharawan

Menjelaskan bahwa saudara : Nama NIP Pekerjaan : Nur Asiah : 19670116 2007012 001 : PNS pada Sekretariat Majelis Adat Aceh Prov. Aceh

Bermaksud untuk meminjam uang pada KPRI Kopkaga sejumlah Rp. 15.000.000.00 ( Lima belas juta rupiah )

Berhubung yang bersangkutan tidak ada anggunannya ( SK 80 % ) dan kartu Taspen yang asli atau lainya ( maka kami menyatakan bertanggung jawab unutk melunasinnya jika yang bersangkutan lalai mengangsur sesuai ketentuan yang berlaku pada KPRI Kopkaga. Demikain untuk dimaklumi dan terima kasih

Banda Aceh, 02 Nopember 2011 Kami yang menyatakan,

Yang berkepentingan/ PNS yang bersangkutan

1. NIP.

Nur Asiah NIP. 19670116 2007012 001

2. NIP.