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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS

TUMORES RETROPERITONEALES
Servicio de Cirugía General – Nuevo Hospital San Roque
Jefe de Servicio: Prof. Dr. Eduardo Casaretto
AÑO 2003

Autor: Dr. Roxel SALIBI MADALL


(Para optar a miembro adherente)
Relator: Dr. Daniel García Andrada
2

INTRODUCCIÓN:
Las neoplasias del retroperitoneo pueden provenir del mesodermo, del
neuroectodermo o de remanentes embrionarios. Estos orígenes son responsables del 75,
24 y 1% de los tumores retroperitoneales respectivamente (16).
Habremos de analizar los tumores retroperitoneales que tienen su origen en las
distintas estructuras embriológicas que asientan en él, hemos excluido aquellos que
proceden de órganos total o parcialmente retroperitoneales.
Estos tumores representan un desafío para el cirujano y el patólogo, dado lo
incierto de su exacto punto de partida y sus límites anatómicos, a los criterios de
benignidad o de malignidad y las dificultades de reconocimiento de su naturaleza
histológica exacta.
Epidemiológicamente las estadísticas los sitúan en el 0,2% de todos los tumores
que afectan el ser humano. (16) (18) Siendo de mayor malignidad aquellos cuyo origen sea
mesodérmico. (1) Con frecuencia reaparecen después de una extirpación amplia y
aparentemente radical, quedando la duda hasta donde persisten, o si se desarrollan de
algún fragmento residual o metastásico.
Por estos motivos resulta riesgoso plantear criterios de curabilidad, lo que obliga
a un buen seguimiento que permita actuar tempranamente ante cualquier sospecha de su
presencia. (3) (20)

OBJETIVOS:
Los objetivos del trabajo son investigar:
1- La importancia de resección quirúrgica total en el tratamiento de los tumores
benignos y malignos del retroperitoneo.
2- Las causas y tasas de recidiva, y las intervenciones quirúrgicas en el tratamiento
de las mismas.
3- La influencia de la resección quirúrgica en sobrevida.

MATERIAL Y MÉTODO:
Fue realizada una revisión retrospectiva de las historias clínicas y protocolos de
anatomía patológica, los datos fueron volcados a fichas “Ad-hoc” consignado edad,
sexo, topografía del tumor, síntomas y signos, estudios realizados, cirugía practicada,
complicaciones, estadificación del tumor, morbilidad y mortalidad.
En el Servicio de Cirugía General del Hospital San Roque, entre mayo de 1993 y
mayo de 2003, se observaron 17 pacientes con tumores retroperitoneales, 9 casos de
sexo femenino (52,9%) de edad promedio, 54,1 años (rango 32 a 77 años) y 8 casos de
sexo masculino (47,1 %) de edad promedio 46 años (rango 20 a 63 años). Figura 1
Fem.
47%
Mas.
53%

Figura 1

Los síntomas y signos hallados, Síntomas y signos Nº % Síntomas y signos Nº %


se muestran en la tabla 1. masa abdominal 13 76,5 perdida de peso 2 11,8
dolor abdominal 11 64,7 fiebre 2 11,8
dolor lumbar 7 41,2 anorexia 1 5,9
dolor MI 4 23,5 trombosis venosa 1 5,9
edema MI 4 23,5 debilidad de MI 1 5,9
distensión abd 3 17,6
tabla 1
3

Los pacientes fueron estudiados con ecografía abdominal en 14 casos (82,4%),


Tomografía Axial Computada de abdomen (TAC) en 16 casos (94,1%), Resonancia
Magnética Nuclear (RMN) en 5 casos (29,4%), Angiografía en 5 casos (29,4%), Biopsia
por punción guiada por TAC en 13 casos (70,6%), Urograma de excreción en 2 casos
(11,8%) y Colon por enema en 2 casos (11,8%). Tabla 2
estudios Nº %
TAC 16 94,1
abdominal
Eco. 14 82,4
abdominal
RMN 5 29,4
biopsia x 12 70,6
punción
angiografía 5 29,4
urograma 2 11,8
colon x enema 2 11,8
tabla 2

Trece casos fueron sometidos a cirugía. Con intento de resección total en 11


(84,6%) y resección parcial en 2 casos (15,4%) (aproximadamente 90% de la masa
tumoral), 2 de estos pacientes operados fueron a adyuvancia (quimioterapia con o sin
radioterapia). En 5 casos se realizó mas de una intervención quirúrgica; en 3 casos, dos
intervenciones quirúrgicas, y en 2 casos, tres intervenciones quirúrgicas, 4 de estos por
recidiva tumoral y 1 por una primera resección incompleta. Dos pacientes fueron
tratados exclusivamente con quimioterapia y 2 casos no recibieron ningún tratamiento.

RESULTADOS:
En 8 pacientes (57,1%) a los que se le realizó ecografía, no se pudo definir la
localización retroperitoneal del tumor, si bien se evidenció la heterogeneidad del tejido
y el desplazamiento de órganos, mientras que en 6 (42,9%) se localizó correctamente el
tumor por este método.
En los 16 pacientes (100%) en quienes se efectuó TAC, esta fue definitoria de su
localización retroperitoneal. Este estudio fue el más utilizado y confiable, permitiendo
determinar la extensión del tumor y los órganos adyacentes invadidos.
La RMN se hizo en 5 casos; revelando correctamente la localización
retroperitoneal en 4 casos (80%).
En 8 pacientes (66,7%) la biopsia guiada por TAC, reveló la histología tumoral,
siendo las tomas insuficientes en 4 casos (33,3%).
De los 13 pacientes que fueron sometidos a cirugías (76,5%), 4 (36,4%) de ellos
fueron reintervenidos por una recidiva. En dos casos (15,4%) de los operados se realizó
tratamiento adyuvante. En dos casos (11,8%) se realizó exclusivamente quimioterapia
por tratarse de linfoma (tabla 3).

Tratamiento realizado Nº casos recidivados Oportunidad incidencia % de


de recidiva operados
Res. Sola (en 9 casos) 2 casos 2 veces 18,2
Res. + Adyuvancia (en 2 casos) 2 casos 1 vez 18,2
Total 11 4 casos 6 veces 36,4
recidiva tabla 3
4

Las incisiones para las cirugías fueron 11 verticales (84,6%) para ingresar al
espacio retroperitoneal por vía anterior (9 medianas, 1 transrectal, 1 pararectal) en 2
casos fue por incisión oblicua (Israel y Kocher),
En 84,6% de las cirugías se usó la vía transperitoneal para el ingreso al
retroperitoneo y en el 15,4% una vía extraperitoneal dependiendo de tamaño del tumor
y su localización.

Resección de otros órganos: (tabla 4)


Res. otros órganos Nº de casos
Páncreas y bazo 1
Musculo psoas 2
Uréter 1
Colon 2
Hueso 2
Intestino delgado 3
Resección de otros órganos tabla 4

Invasión local y a distancia:


Con frecuencia los tumores retroperitoneales son agresivos e invaden múltiples
planos tisulares, vasos sanguíneos y nervios. Las metástasis a distancia son
hematógenas. La extensión a los linfáticos es inusual.
1- MTTS en 9 casos (52,9%) (intestino 3, hígado 1, vértebra 1, peritoneo 2,
pleuropulmonar 1 y ganglios linfáticos 1).
2- Compromiso de órganos vecinos en 8 (47,1%). Compromiso ureteral en 1 caso, VCI
+ vena ilíaca 1; vena ilíaca: 1; páncreas y bazo: 1; cresta ilíaca en 2; músculo psoas
en 2 oportunidades.

Complicaciones: (tabla 5)
3- Hemorragia intratumoral se observó en 5 casos (29,4%).
4- Trombosis venosa profunda se produjo en 1 caso (5,9%).
5- Necrosis tumoral se constató en 7 casos (41,2%).
6- Absceso y sepsis se presentó en 1 caso (5,9%)
La principal complicación intraoperatoria: fue la hemorragia que se presenta en 6
casos (46,2%)
La mortalidad intraoperatoria fue nula.
Complicaciones Postoperatorias: Hemorragia: 3 casos (23,1%) tratados mediante
transfusiones y reposición hidroelectrolítica.

complicación del tumor intra-op. post-op


nº % nº % nº %
hemorragia 5 29,4 6 46,2 3 23,1
necrosis 7 41,2
trombosis 1 5,9
venosa prof.
absceso, 1 5,9
sepsis
Las complicaciones tabla 5
5

La clasificación anátomo-patológica de Patel y Tubiana, (5) (17) atiende a la histogénesis y


embriogénesis y su grado de agresividad, siendo posterior a la de Ackermann (1) se
muestran en la (tabla 6)

La clasificación de los tumores y sus porcentajes (clasificación patológica)


Embriogénesis Tipo histológico Benigno Maligno
Mesenquimático Adiposo Lipoma 2 Liposarcoma 1
8 (47,1%) Conectivo fibroso Fibroma 1
Muscular liso Liomiosarcoma 2
Incierto Sarcoma epitelioide 1
Músculo esceletico Rabdomioma 1
Nervioso periférico Células de Shwann Neurinoma 2 Neurofibroma 1
3 (17,6%)
Germinal Células Germinales Carcinaoma embrionario 1
1 (5,9%)
Inclusiones embrionarias Conducto de Müller Tu. Mülleriano 1
aberrantes 1 (5,9%)
Óseos Cartílago Condrosarcoma 2
2 (11,8%)
Células linfoides Células linfoides Linfoma no Hodgkin 1
2 (11,8%) Linfoma maligno Fenotipo B 1
Total 6 (35,3%) 11 (64,7%)
(tabla 6)

Mortalidad y Sobrevida:
La mortalidad fue en 3 pacientes (27,3%) en los quien han recibido resección
total sola o con adyuvancia, dos (18,2%) de ellos fallecieron en el postoperatoria
inmediata (insuficiencia hepática y sepsis). Pero el fallecimiento fue el 100% en quien
fueron a resección parcial. Mientras fue la mortalidad el 100% de los tratados con
quimioterapia. La mortalidad global fue en 7 casos (41,2%), la sobrevida promedio fue
de 8 meses (tabla 7)
El seguimiento varió de 1 a 10 años.. El 58,8% de los operados sobreviven con
un rango que oscila de 1 a 10 años. La sobrevida a los 5 años fue (30,8%) (tabla 8)

Tratamiento casos fallecidos fallecidos post-op inmediato


Realizado Nº casos Nº % Nº %
Res. Total 11 3 2 18,2
27,3
Res. Parcial 2 2 100
Quimio terapia 2 2 100
Sin tratamiento 2 0 0
Total 17 7 41,2
Mortalidad tabla 7

Tratamiento 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 9 años 10 años total %


Realizado Nº casos
Res. Total 11 1 1 1 1 2 1 1 8 72,7
Res. Parcial 2 0 0 0
Quimio terapia 2 0 0
Sin tratamiento 2 1 1 2 100
Total 17 1 1 1 1 2 2 2 10 58,8
Sobrevida tabla 8
6

Discusión:
El objetivo fundamental para el cirujano y el oncólogo es poder controlar la
enfermedad neoplásica. El cirujano debe poseer entrenamiento quirúrgico para abordar
este tipo de cirugía
La masa abdominal palpable, suele crecer de una manera apreciable para el
propio enfermo, estando la velocidad de crecimiento relacionada, en la mayoría de las
ocasiones, a su malignidad histológica. Sigue en frecuencia el dolor abdominal que
puede ir desde una simple pesadez abdominal a violentas crisis. Es llamativa en el árbol
urinario discordancia que existe entre los trastornos clínicos y las complicaciones y
desviaciones que se evidencian en los estudios radiológicos, no produciéndose
sintomatología por desplazamiento hasta que éste es altamente significativo. Los signos
neurológicos tardan en presentarse y son debidos al engrosamiento o la compresión de
un tronco o de las ramas nerviosas por el tumor, aparentando una ciática clásica o
dolores crurales. (20)
Los tumores retroperitoneales forman parte de una patología poco frecuente,
pero también, subdiagnosticada. El retroperitoeno es un espacio extendido e importante
que contiene numerosos órganos donde asientan diversas patologías. Hasta la aparición
de los modernos métodos de diagnóstico por imágenes, los procedimientos radiológicos
clásicos suministraban una información reducida y a veces confusa. (9)
El empleo de la TAC junto con los procedimientos ecografícos, no solo permitió
acceder a la región sino que contribuyó notablemente a un conocimiento cabal de los
distintos compartimientos del retroperitoneo. En la actualidad, es controversial el cotejo
entre las posibilidades de la tomografía computada y la resonancia magnética (12).
La biopsia con aguja fina para el diagnóstico histológico de tumores detectados
por examen radiológico, es de extrema importancia, debe proporcionar suficiente
material para el correcto diagnóstico, ser adecuada para hacer un diagnostico confiable
y asegurar el grado de malignidad. (10)
El urograma excretor continúa siendo de utilidad ya que permite una buena
visualización de las áreas renales y de los uréteres.
Lugar aparte merece la angiografía como método diagnóstico, de innegable
aporte para el estudio de los vasos relacionados con los órganos del espacio
retroperitoneal. La angiografía puede ser útil en los casos en que se sospecha invasión
intravascular o compromiso vascular.
La conducta quirúrgica debe ser agresiva, única forma de obtener buenos
resultados terapéuticos, las resecciones deben practicar por zonas libres del tumor, aun a
expensas de la resección de órganos adyacentes. (3)
. La estadificación, que juega un papel importante para determinar el tratamiento
electivo, se determina por el tamaño del tumor, su grado histológico y las metástasis a
los ganglios linfáticos o a distancia. Para estadificar los tumores es esencial la TAC; es
recomendado hacer TAC de tórax para los sarcomas de más de 5 cm (T2) y revisar las
biopsias para determinar el grado histológico. El compromiso linfático es raro.
La AJCC (American Joint Committee of Cancer) ha estadificado los tumores
retroperitoneales tomando en cuenta cuatro criterios, el grado histológico, tamaño del
tumor, compromiso linfático, y metástasis a distancia (GTNM) (Mar. 2003) (13)
Grado del tumor (G)
Gx: Grado no puede ser estudiado
G1: Bien diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: Poco diferenciado
7

G4: Indiferenciado
Tumor primario: (T)
Tx: Tumor que no ha sido estudiado
T0: Tumor en situ
T1: Tumor de 5 cm de tamaño o menos.
T1a: Tumor superficial.
T1b: Tumor profundo.
T2: Tumor más de 5 cm de tamaño.
T2a: Tumor superficial.
T2b: Tumor profundo.
Ganglios linfáticos regionales (N).
Nx: Ganglios linfáticos regionales no pueden ser estudiados.
N0: Ausencia de compromiso ganglionar linfático regional.
N1: Compromiso a los ganglios linfáticos regionales.
Metastasis a Distancia (M).
Mx: MTTS no pueden ser estudiados.
M0: No evidencia de MTTS a distancia.
M1: MTTS a distancia presenta.
Estadio IA: se define como bajo grado, pequeño, superficial y profundo
G1, T1a, N0, M0 G1, T1b, N0, M0
G2, T1a, N0, M0 G2, T1b, N0, M0
Estadio IB: se define como bajo grado, grande y superficial.
G1, T2a, N0, M0 G2, T2a, N0, M0
Estadio IIA: se define como bajo grado, grande y profundo.
G1, T2b, N0, M0 G2, T2b, N0, M0
Estadio IIB: se define como alto grado, pequeño, superficial y profundo.
G3, T1a, N0, M0 G3, T1b, N0, M0
G4, T1a, N0, M0 G4, T1b, N0, M0
Estadio IIC: se define como alto grado, grande y superficial.
G3, T2a, N0, M0 G4, T2a, N0, M0
Estadio III: se define como alto grado, grande y profundo.
G3, T2b, N0, M0 G4, T2b, N0, M0
Estadio IV: se define como cualquier MTTS a ganglios linfáticos o a distancia
Cualquier G, cualquier T, N1, M0
Cualquier G, cualquier T, N0, M1

La vía de abordaje a utilizar debe permitir un cómodo acceso al retroperitoneo,


la vía anterior permite una visualización amplia, además, la exploración y la eventual
intervención quirúrgica en ambos lados de la línea media. Esta vía fue preferida en esta
casuística y por diferentes autores. (6) (21)
La resección quirúrgica completa macroscópica implica la ausencia de tumor
visible al finalizar la cirugía, la resección incompleta es el tumor residual visible al
término de la cirugía. A pesar de la aparente resección total, la recidiva se presentó en
36,4% de los casos. El trabajo de Ferrario y cols. (4) muestra una recidiva del 53%
después de resección quirúrgica sola, y del 38% con quimioterapia post resección
quirúrgica. Nuestro trabajo muestra de forma significativa la recidiva tumoral a pesar de
la resección total del tumor, aunque la resección completa reduce la recurrencia local, la
posibilidad de recidiva es alta.
La cirugía con intento de resección completa tiene mejor posibilidad de
supervivencia a largo plazo 30,8% (más de 5 años). La resección incompleta es una
8

cirugía de necesidad, pero queda claro que la recurrencia es factible y que un intervalo
libre de enfermedad de 5 años no significa curación. El trabajo de Ferrario, y cols. (4)
muestra que la sobrevida a 5 años de los tumores de alto grado con quimioterapia post
resección fue 20%, mientras que la cirugía sola en tumores de bajo grado sin
adyuvancia fue 49%.
Los tumores de origen mesenquimáticos son el 47,1% de todas las variedades
histológicas y el lipoma es la neoplasia benigna mesenquimática más frecuente. Para los
de origen linfático es necesario una tipificación histológica de precisión para, de esta
manera, poder realizar el tratamiento de quimioterapia o radioterapia adecuada.
La terapia adyuvante consistió en quimio o radioterapia. La quimioterapia es la
primera línea de adyuvancia. La radioterapia está indicada como segunda línea en el
postoperatorio. Hasta el momento no hay evidencia que la terapia adyuvante mejore la
supervivencia.(14) según los trabajos de Jay y cols. y Yang y cols., la radioterapia
intraoperatoria puede ser útil en el tratamiento de los sarcomas de los tejidos blandos, se
utiliza un abordaje transperitoneal para lograr una mayor exposición y es esencial la
resección en bloque(8) (22), La quimioterapia primaria o preoperatoria tendría como
objetivos, el ataque a las micrometástasis ocultas antes que desarrollen resistencia y en
segundo lugar, la citorredución podría permitir operaciones menos radicales. Además la
quimioterapia preparatoria podría evitar la propagación de la enfermedad durante las
maniobras quirúrgicas. (2) (14). Según los trabajos de Elber y cols. de la Universidad de
California, las complicaciones del tratamiento neoadyuvante fueron del 26% y la
recidiva del 12% (19).
El pronóstico para los pacientes depende de varios factores; la edad del paciente,
el tamaño, el grado histológico y la estadificación del tumor. Los factores asociados con
mal pronostico incluyen: edad mayor de 60 años, tumor mayor de 5 cm y grado
histológico alto. (4) (11)

Conclusiones:
1- Son de poca frecuencia 0,2% de todos los tumores.
2- Dan sintomatología tardía.
3- La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección.
4- La recidiva tumoral (36,4%) es alta.
5- La hemorragia intra operatoria es la complicación más frecuente.
6- La resección completa prolonga la supervivencia a largo plazo (45,5%) (más de
4 años).
7- Los tumores de origen mesenquematico son los mas frecuentes (47,1%).
8- El pronostico está en relación con el tipo histológico, el estadio y la amplitud el
tratamiento quirúrgico.

Resumen:
Antecedentes:
Los tumores retroperitoneales son de baja frecuencia de presentación.
La resección quirúrgica completa de los tumores retroperitoneales benignos o malignos
seria el tratamiento elegido, lo cual ofrece mejoría de la supervivencia.
Objetivos: Mostrar la prolongación de la sobrevida en pacientes con tumores
retroperitoneos tratados con resección quirúrgica completa. Demostrar su alta tasa de
recidiva.
Lugar de aplicación: Ámbito hospitalario.
Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo.
9

Población: 17 pacientes con tumores retroperitoneales de edad promedio 50,3 años,


fueron sometidos a varios tratamientos según sus clasificaciones patológicas.
Método: se analizaron 17 casos de tumores retroperitoneales, 13 resecciones
quirúrgicas (11 casos de resección completa y 2 incompleta), dos de estos completaron
tratamiento adyuvancia post-quirúrgica, los 2 casos de linfomas se trataron con
quimioterapia y 2 casos no recibieron tratamiento.
Resultados: la mortalidad intra operatoria fue nula, la mortalidad global fue 41,2%. La
mortalidad postoperatoria inmediata fue 15,4%. La sobrevida a largo plazo fue 45,5%.
La complicación más frecuente fue la hemorragia intratumoral (29,4%), intraoperatoria
(46,2%) y postoperatoria (23,1%)
Conclusiones:
La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección para los tumores
retroperitoneales. Existe alta recidiva tumoral 36,4%. La hemorragia es la complicación
más frecuente. Los tumores de origen mesenquematico son los mas frecuente 47,1%.

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