1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

2. tablet 100 mg

3

injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 4. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 3. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 2. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 . injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4. tablet 7.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

pemberian maks 7 hr.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 2./bln 2 Probenesid 1. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.3 SUB KELAS TERAPI.ANESTETIK 2. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 . tablet 10 mg 30 tab. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 2 . tablet 300 mg 30 tab.NOMOR KELAS TERAPI 1./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 2. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.

inj.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. injeksi 5 mg/ml. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. 0. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. Natrium Fosfat). injeksi 0. Natrium Fosfat).NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk Magnesium Sulfat Aptk Ca Gluconas Ethi Natrium Tiosulfat Aptk 6 .(sbg.5 mg/ml amp @ 1 ml 2. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 . tab 0. HCl/bitartrat) amp. 25 %.1% (sbg. injeksi 4 mg/ml. Kaplet 10 mg 1 tab/hari.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. serbuk. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 2 Difenhidramin 1. @ 1 ml. 10 mg/ml. 4 Klorfeniramin 1.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. inj. amp @ 1 ml 3. inj 100 mg/ml. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap Epinefrine Ethi CTM CTM Glob Mari 5 Mebhidrolin Napadisilat 1.(sbg. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 4 .

tab 500 mg 2. vial @ 10 ml.NOMOR KELAS TERAPI 4. Oral Solution 100 mg/ml . 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 1.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. tab. amp 2 ml 6 Neostigmine 1. rectal 5 mg/ml. serb.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5. inj. bila kejang 4. inj 0. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. inj. 500 mg/ml. rectal 10 mg/ml. inj 0.4 mg/ml. inj. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 2. 400 mg.btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tube 2.5 ml 2 tube/hari. lar. bila kejang 2 tube/hari. tube 2.2 SUB KELAS TERAPI.5 ml 7 . tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 1. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 1. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3.5 mg/ml Nokoba Prat Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 5 . lar.

/bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 2./bln 1. kaps. tab. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. tab 500 mg 3./bln 90 tab./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2./bln 5 btl.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp. sir 250 mg / 5 ml.200 mg Topamax John Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1. 1.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali . tab 250 mg 60 tab.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 kap. tab 25 mg 5.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 2. tab.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2. btl 120 ml 5 Topiramate .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 3 Fenobarbital 1. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3. kapsul 300 mg 8 .

2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. btl 60 ml 4.1. tab. 500 mg 3 Pirantel 1. sirup 125 mg/ 5 ml. tab.1. 250 mg (sebagai Pamoat) 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 .ANTIINFEKSI 6. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 2 Mebendazol 1. tab scored/kaplet 500 mg 3.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 2. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. serb inj. kaps 250 mg Mebendazol Aptk Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk Dietilkarbamazin Aptk 6.2.2 6. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.000 mg/vial 9 .1.1 6. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab.

inj.(sbg. 2.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. serb. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .U/vial. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1. kaps. 1000 mg 10 . inj. tab 125 mg. sirup 125 mg/5 ml. tab 250 mg. serb inj.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1.garam K) 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 1.(sbg. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 2.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. serb. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5 Benzatin Penisilin 1.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 4 Prokain Benzil Penisilin 1. inj.2 jt IU/vial 20 ml 2.(sbg. 3 juta I. btl 60 ml 3. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 2.garam K) 3. inj. 1.1. serb. inj. tab 500 mg.

b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.Na. Sulfametoksazol 100 mg.kaps. 1. sir btl. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 2.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.2. 500mg/ml. inj. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 2 Oksitetrasiklin HCl.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 6.2. serb. 1000 mg/ml (sbg. 1.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat). kaps 100 mg (sbg. inj. Suksinat). 60 ml.susp. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 3 Doksisiklin 1. inj. vial @ 10 ml. btl.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 6. Trimetoprim 20 mg. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 6.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 2. 60 ml 11 . 3.

Trimetoprim 160 mg. Sulfametoksazol 400 mg. sir btl.2. Sulfametoksazol 200 mg. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 6. b. Etil Suksinat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. 60 ml. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 12 . Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. tab. 1. b.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1. Trimetoprim 40 mg. tab 500 mg 3. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab. b. sir 200 mg/5 ml (sbg. Sulfametoksazol 800 mg. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Trimetoprim 80 mg. 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 2.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.kaps 250 mg 2.5000 mg/vial sbg. tab 500 mg 6.Sulfat) 3 Kanamisin 1. 300 mg 4 Roxithromycin 1.1000 mg/vial (sbg. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2 Streptomisin 1. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 2. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps. kaps.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 13 .inj.inj.2.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. serb. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. Sulfat). 40 mg/ml (sbg.inj. serb.Sulfat) 2. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 2.

infus 500mg/100 ml 14 . Inj 250 mg. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 2. tab. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 2.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. Inj 500 mg.2. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 500 mg 3. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1. vial 6. 2 mg/ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 2. inf.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 2. inj. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 3 Seftriakson 1. 500 mg /vial 2.2. serb. saluran kemih.inj. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. tab 400 mg 6. kulit. kap. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 hari 1. dan ginekologi. serb.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas. serb.serb. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 2. prostat. inj.inj. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 15 .

H Isoniazide Aptk Kifa Infa 3 Pirazinamid 1. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 16 .1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.9 SUB KELAS TERAPI. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. inj.NOMOR KELAS TERAPI 6.episode akut colitis ulcerativa . 400 mg 6. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 1.N.2. tab 300 mg Isoniazid I. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 2 Mesalazine Untuk: .2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 2. tab.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 1.3. 250 mg 6. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.3.3 6. tab 100 mg 2.2. tab. serb.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava Rifampicin Infa 6.

tab salut 500. btl. Rifampicin 150 mg b. krim 2%. 5 gr 3.000 IU/ml.000 IU 2.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 17 . Pyrazinamide 400 mg d. 3. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab 15 mg/kg BB. btl. Isoniazid 75 mg c. tab vagina 100. susp. susp. 4. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 3. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 6. 15 ml. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 2. tab 300 mg 2. 12 ml. Ethambutol 275 mg 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 2. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. 100. 100. tab. krim 2%.000 IU/ml.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1.

sir. 6 Gentian Violet 1. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.5 6. lar Infus 5 mg/ml. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5. 10 ml. cairan 5%. ovula 500 mg 18 . 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 2. tab 500 mg 3. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 supp/kasus Albothyl Phar Boraks Gliserin Aptk Gentian Violet Aptk 1. supp. btl. 125 mg/5 ml. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. btl 60 ml 4.5. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.NOMOR KELAS TERAPI 6. krim 5%. 200 mg 3 Primakuin 1. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk Primakuin Phap 1. Scored 400 mg 3.6 6. krim 5%. tube 5 gram 4. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. 80 mg 6. inj. Fosfat) 4 Kombinasi: a. tab 5 Artemether 1. b.Sulfadoksin 500mg 1.Pirimetamin 25mg b. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova Artem Mmbi Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 2. Artemether 20 mg. tube 10 gram 19 .6.5. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1. tab 15 mg (sbg. tab.2 SUB KELAS TERAPI.

2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 20 . 1 mg. 4. (SE Direksi No. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b.(tartrat) 8 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a. Prefilled Syringe 180 mcg. tab.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 1.NOMOR KELAS TERAPI 6. tab. Prefilled Syringe 135 mcg. 2779/II. 2779/II. 2779/II.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. Ribavirin 1.6.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. Pegasys Roch 2. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.2 SUB KELAS TERAPI. tab 100 mg 7 . 1.Untuk Genotip 1. F2. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch Copegus Roch 1. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No.

Carbidopa 25 mg c. inj. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 21 . inj. 7H2O 1.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. Levodopa 100 mg. tab 50 mcg Anemolat Phap Ferrosus Sulphate Kifa Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 2. 1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 10 .ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. 1. b. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 90 tab/bln Stalevo Nova 9 . tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat.500 mcg/ml.375 mg 2.750 mg 4 Kombinasi : a.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. tab 0. Entecapone 200 mg 1. tab 0. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. Levodopa 100 mg b.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. Benzerasid 25 mg. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 3 Pramipexole HCl 1.

NOMOR KELAS TERAPI 10. inj.500 mg/ 5 ml. 500 mg 3.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. amp. 22 . 5. amp. amp @ 1 ml. 2 Heparin Natrium 1. inj. inj. amp 4. kaps/tab. kaps/tab. vial 5 ml. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 2. scored 2 mg. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 2. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.250 mg/ 5 ml.2 SUB KELAS TERAPI.100 mg/ 5 ml. 5000 IU/ml. tab. 10 mg/ml. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 1. inj.

4 ml 3.4 ml 3.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 1.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 1.3 ml 2. pasca operasi 60 tab. inj. inj. kaps 75 mg 2. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 23 . inj. injeksi syringe 0. injeksi syringe 0. syringe 40 mg/0.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 1. syringe 20 mg/0. injeksi syringe 0.2 ml 2. inj 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. kaps 110 mg 60 tab. pasca operasi Xarelto Bayr 1. syringe 60 mg/0.

5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 24 .5 mg 2 Furosemid 1. inj. btl 30 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Hidrogen Peroksida Aptk Kalium Permanganat Aptk Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 2. Lar Infus 20 %.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12. larutan 10 %. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 2. lar.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. tab 2. cairan 3%. btl 60 ml 11. tab 25 mg 4 Manitol 1. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. inj. 10 mg/ml 3. 0.NOMOR SUB KELAS TERAPI. serb. btl 100 ml Rivanol Ikap Alkohol Nufa 12 . larutan 10 %. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 .2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.

5 mg.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1. tab 1 mg 2.5 mg Aptk 12.4 mg 12. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. tab. tab 0. tab. tab. Thiabutazide 2. tab 0. kapsul lunak 0. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. tab. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 25 . 100 mg 6 Kombinasi : a. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 2.5 mg 1. Spironolakton 25 mg b. 4 Tamsulosine 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 mg 2. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz Avodart Gski 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1.

1 13. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 2. 30 mg 3 Glipizide 1. tab. tab 2 mg 60 tab/bln 26 . tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 1.HORMON.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 13 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 2. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 2 Gliclazide 1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. 80 mg. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13. OBAT ENDOKRIN LAIN. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 5 Glimepiride 1.

90 tab.1. 90 tab. tab. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 2. tab 30 mg 27 .4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1. 500 mg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 60 tab. / bln 13. tab. tab 4 mg 30 tab/bln 13.100 mg.1. tab.1. / bln 13. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1.2 BIGUANID 1 Metformin 1. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 2. 850 mg 90 tab. tab. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 4. 50 mg.

100 IU / ml. c. 3. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 2. inj. 3. b. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Rapid Insulin Analog 1.3. 10 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 13. Mix Insulin Analog 1. 2. penfill 3 ml. cartridge 3 ml.NOMOR KELAS TERAPI 13. 100 IU / ml. Solostar Pen @ 3 ml 2. 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.3 13. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj. 100 IU / ml.2 SUB KELAS TERAPI. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. / bln Bromocriptine Aptk 28 . inj. Cartridge Humulin R. inj. Solostar Pen @ 3 ml 2. inj.5 mg 30 tab.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo Apidra Solostar Pen Humalog Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 Novo Elly 1. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. tab. 100 IU / ml. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. inj. inj. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a.

tab 0. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 29 .05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. tab 5 mg 13. tab 0. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. 1 Noretisteron 1.3. tab 5 mg 13. endometriosis. tab 5 mg 5 Thiamazol 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 2 Medroxyprogesterone 1. pendarahan uterus abnormal.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 0.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder. tab.1 mg 3 Propiltiourasil 1. / bln Lynoral Sche 13. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt Larutan Lugol Aptk 60 tab/bln Euthyrox Merc 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 120 tab/bln Thyrozol Merc Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 2 Metil Prednisolon 1.

amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1. tab 2.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 30 . tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 2 Isosorbid Dinitrat 1. inj.125 mg/2ml. tab. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 2. 16 mg 4. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 14 . 8 mg 3. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. tab sublingual 10 mg 3. tab.OBAT KARDIOVASKULER 14. 1. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 2. inj. vial 3 Prednison 1.5 mg 2. 10 mg/10 ml.

Untuk kasus rawat inap 1. 200 mg.1% (sbg.3 14. inj. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Epinefrine Ethi Propranolol Farmadral Dexa Prat 3 Amiodaron HCl. tab.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 2. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.NOMOR KELAS TERAPI 14. HCl/bitartrat) amp. scored 12.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 2. 2. inj. scored 25 mg.3. 1. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. 2 Propranolol HCl. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 14. 0. tab. 10 mg 30 tab/bln 31 . tab. @ 1 ml.2 SUB KELAS TERAPI. 90 tab/bln 3. tab.

tab 1. tab 5 mg 14. tab 2. 1. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 2. tab.3. tab. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 3. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1. tab.25 mg 2. tab 5 mg 2. tab 5 mg 30 tab/bln 4. 40 mg 2 Atenolol 1. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 30 tab/bln Bioprexum Serv Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 2. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 32 .2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. tab.

tab 20 mg. oros 2 Amlodipin Besylat 1.NOMOR KELAS TERAPI 14. oros 4.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 90 tab/bln Verapamil Kifa 33 .3 SUB KELAS TERAPI. tab 5 mg 2.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 2. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg 4 Verapamil 1.3. slow release 3. tab 20 mg. tab 30 mg.

4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. kap 100 mg 2. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1. inj. tab 80 mg 2. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 2. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 34 . amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 1.3.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.V Bayr Dank Bayr 14. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. 10 mg. kap 200 mg 3. infus inj. Inj.

amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 1. tab 1 mg 2.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 35 . tab 2 mg 14.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 2 Bisoprolol 1.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 3 Carvedilol 1.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 6. kap.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 1. tab 1 mg 2.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. tab 0. tab 16 mg 14. tab 0.2 nomor 1) Dorner Aste 1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. inj.15 mg 2. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. tab 0. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.15 mg/ml.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta Reserpin Infa 1. 250 mg 3 Reserpin 1. tab 2. 0.3. tab 8 mg 2.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14. tab 10 mg 14. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 2.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel ./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 14. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 36 .Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 1. serb.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1. tab 1. 1.25 mg 2. tab 75 mg 30 tab.5 mg 3.500. tab 5 mg 4.3. inj. tab 2.

Syok kardiogenik . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 15 .Dekompensasi kordis akut 1. inj 4 mg/4ml.OBAT UNTUK SYOK 15.Infark Myocard akut . inj 8 mg/8ml.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 2. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 3 Norepinepherine 1. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. amp 8ml 37 .Dekompensasi kordis akut . inj. 40 mg/ml. inj.

kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. tab 10 mg 2. tab scored 10 mg 30 tab. atau . 20 mg 30 tab./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 3 Gemfibrosil 1.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 17 . Pemberian selama 6 bln. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17./bln 30 tab.NOMOR SUB KELAS TERAPI. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. atau . cairan. tab 20 mg 30 tab./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 2./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 .1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 38 .

500 gr.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. valerat).2 SUB KELAS TERAPI. krim / salep 2 % (Nitrat).05% (sbg. Asam Salisilat 3% 1. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. krim 1%. salep. tube 5 gram 2.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 39 . valerat). tube 5 gr 2. krim 1%. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Daryant-Tulle Sofra-Tulle Daryant-Tulle Dava Aven Dava 2. 2. 17. krim 0. krim 0.NOMOR KELAS TERAPI 17.1% (sbg. 10 gr 17. krim 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. 35 gr.5 %. Asam Benzoat 6 % b. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 2 Mikonazol 1. 5 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 2. krim 1 %. krim 20 mg/gr. salep 20 mg/gr.

tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. Natrium Klorid 0.LAIN 1 Bedak Salisil 1.8 Bedak Salisil Aptk 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 40 .1%.4 Kombinasi : a. Kalium Klorida 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. krim 5 %. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. tube 10 gr. salep. pot 30 gr 2 Permethrin 1. serb. cairan.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.30 gr c. ktk 50 gr 2 Levertran 1. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. 100 gr/ sachet utk. krim 10%. salep 10%.4 Mari 2 tube/kasus Scabimite Gale 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 17.70 gr b.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. serb. krim 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. salep berlemak 0. Belerang Endap 4 % 1. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 1 pot/kasus Salep 2 . 10 gr 17.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 17. 2 %. pot 30 gr 18 . 17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .25 %. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 2.25 %. btl 10 ml LAIN .58 gr d. krim 0. Asam Salisilat 2 % b.

infus 10 %.KCl.9 %. Aspartate 1. Dehidrasi Sod. / bln KSR Merc Kalipar Aspar K Temp Tana 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5. tab 20 mg 2. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 5 Zink Diberikan bersama oralit 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. lar infus 0.46% Otsu 3 btl.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 41 . btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. Operasi Buli-buli.Chlorida (NaCl) 0. 7. sachet 5 gr 6 sachet per hari. infus 5 %. sir 10 mg/ml. btl 500 ml 3 btl/hari 3. Operasi Buli-buli. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 2.Chlorida (NaCl) 0. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.9 %. btl 1000 ml 3 btl. inj.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 2. DHF.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1. btl 500 ml Otsu . btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 40 %. btl 100 ml 18. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab. lar infus 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. siap larut 600 mg 3 K. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. tab. DHF.L. Dehidrasi Sod.

45 % 1. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 2. btl. KCl 0. Na Laktat 2. Na Laktat2. botol 500 ml 3 btl/hari 2. Glukosa 5 % b. Dextrosa 5 % b.45 % 1. btl 1000 ml 3 btl. infus.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. infus. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl.24 gr d. lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1.75 gr c.9 % 1. Natrium Klorida 0. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar infus. Natrium Klorida 0. Infus. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 7 Kombinasi : infus per L a. kecuali pada pasien DHF.34 gr b. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 8 Natrium Bikarbonat 1. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 5 Kombinasi : a. inj.24 gr d. Infus.5% Glukosa + 0. lar. infus. lar.5.75 gr b. lar. 8.5 % b. 1/2 NS Wida Otsu 42 .45% NaCl Otsu-D2. NaCl 2. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. KCl 1.4%. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6 Kombinasi : infus per L a. lar infus. kecuali pada pasien DHF.5 gr c. btl. Natrium Klorida 0. NaCl 1. Glukosa 2. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. botol 500 ml Meylon Otsu 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar.

Inositol 0. Xylitol c.4 gr/L i. Asam Amino 50 gr/L b. Asam Askorbat (Vitamin C). K 18 m EQ b. Sorbitol 50 gr 1. Xylitol 30 gr 1. 500 ml. btl. Mg 6 m EQ c. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 13 Kombinasi : a. Piridoksin HCl.5 gr/L e. Asetat 38 m EQ d. Infus. Mineral 1. h. lar. Mineral 1. Cl 90 m EQ. 500 ml. Glukosa 5 % b. Na. Ca. 250 ml. D. 100 m EQ.Sorbitol 100 gr/L c. 4 m EQ. lar. Infus. Fruktosa 60 gr b. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 14 Kombinasi : infus per L a.225 % 1. 0. Histidin 69 gr 1. 15 Kombinasi : infus per L a.4 gr/L d. Asam Amino Essensial 18 gr b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Nikotinamida (Niasinamida).04 gr/L g. infus. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu Triofusin 500 Kalb 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 43 . btl. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a.06gr/L f. infus. 0. (Vitamin B6). Riboflavin Natrium Fosfat 2. Rutosid (Rutin) 0. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. lar. Vitamin d. Asam Amino b.5 mg/ml. btl. 0. lar. Glucosa 33 gr c. Natrium Klorida 0.

000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi Aminofluid Otsu Aminofluid Otsu 44 .Cl (tidak ada tirosin) 1. Asetat 120 m EQ 1. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. Na. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Aminofusin Hepar Kalb 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 19 Kombinasi a. Lar. Asam Amino 100 mg b. Sorbitol 15%. 1. lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2.72% b. Glukosa 7. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Lar.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu Infumal Martos 10 Sanb Otsu 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1.5% b. Asam Amino 40 g b. Infus Dual Chamber Bag 1. 2 m EQ d. lar.7 mg c. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 2. Na. Lar. Nitrogen 15. lar. infus 20%. Elektrolit + Zn 1. Asam Amino 3% b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.

tts mata 0.1 1 btl/kasus Pantocain 0. salep mata 0. tts.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl. tube 3.5%.5 gr 2 Gentamisin 1.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 19. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. Na 140 meq b. Lar. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. 1. mata 0.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 1.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 2. tts mata 50 mg/0. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 45 . tube 3. 5 ml.2.OBAT MATA 19. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 19 . Ca 3 meq e. K4 meq c.5%. tts mata 0.3 %.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 1.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. Cl 109 meq d.5 gr 4 Sulfasetamid 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.2 19.5% Cend 19.2. tts. salep mata 1 %.mata 15% (Natrium).

5 mg c. mata 2 %.mata 0. mata 2 % . Deksametason Na fosfat 1. tts mata. Deksametason 0. Neomisin Sulfat 3.25% Opthil 0.25% Prat Glob 46 . btl 15 ml 4 Kombinasi : a. mata 0.000 IU b.2.6 mlx5 tube 19.5ml. btl 5 ml 2 Timolol 1. tts mata 10 mg/0. tts. btl 5 ml 3 Tropikamid 1.5 %.5 mg 1. 3. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 2. tts. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. salep mata.2. btl.000 IU b. tts. btl. Polimiksina Sulfat 6. Gramicidine 0. mata 2 % (HCl / Nitrat). 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 1 btl/kasus Convers Cend 1 btl/kasus Sofradex Aven 1 strip/kasus P Pred Cendo 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1.25% (Maleat). 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. mata 1 %.5 g 2 Kombinasi : a.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts.5% Cend 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. tts mata.3 mg 1.05 mg c. Polimiksina Sulfat 6. btl. tts. tts mata.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 .NOMOR KELAS TERAPI 19. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. tts. btl 5 ml 19. btl. Neomisin Sulfat 5 mg c.3 SUB KELAS TERAPI.

000 IU b. telinga 3 %. tts mata.5% Triatimol 0. tts mata 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tts.5% (Maleat). Fludrokortison Asetat 1 mg 1. tts mata 0.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. btl 10 ml 20.000 IU c.C. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 1 btl/kasus Otollin Kalb 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 47 .5 ml 19. Natrium Klorida 8. Kalium Klorida 1. Lidokain HCl 40 mg d.5% Prat Glob Cend 3 Latanoprost Untuk pasien yang Timolol kontraindikasi dengan 1 strip/15 hari 1 btl. 2 %.01%/0. Polimiksina BSO4 10.OBAT TELINGA.M. btl 5 ml 4 Kombinasi : a. 2.6 LAIN .6 mlx5 tube 2. tts mata 0.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. btl. Nipagin 1% 1.05 %.5% Opthil 0. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. lar. tts mata 0. btl 15 ml 20 .mata 0. btl 5 ml Glaopen Xalatan Cend Pfiz 1 btl/kasus EDTA Cend 1 btl/kasus Isotic Tearin C. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1./bln 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.2.32 mg 1.664 mg b. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. Kloramfenikol 5% b.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. Prat Cend 3 Tetrahidrozolin HCl 1. Neomisina SO4 5 mg c. Benzokain 1% d.005%. tts.35 % . Polimiksina B Sulfat 10.5ml.

intranasal spray.U/ml. tab salut 0. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1. btl 120 semprot 20. btl 10 ml 2.125 mg ( Maleat ) 2. inj.025%.LAIN 1 Karbogliserin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 20 % amp 20 ml 2. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 21.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. btl 15 ml 21 . inj 0. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1.10 I.3 LAIN . inj. tts hidung 0.050%.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 48 . tts hidung 0.200 mg/ml.

tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 22 . 30 tab/bln 49 . 50 mg. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. 25 mg. tab.PSIKOFARMAKA 22. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 60 tab/bln Amitriptyline Infa 30 tab/bln Tofranil Lani 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 2.5 mg. 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1. tab 2 mg 22. sal. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 2 Alprazolam 1. 0. 1. 3 Maprotilin HCl.

narcolepsy . tab sal 25 mg (HCl) 2. tab 25 mg ( HCl ) 22. 1. @ 1 ml. kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.Gangguan obsessive compulsive .3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: . 5 mg 60 tab / bln 4. 5 mg/ml. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 50 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: . inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 2 Klorpromazin 1.Depresi mayor . amp. Untuk agitasi akut 5.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. 0.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. tab. sal. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 2.Gangguan obsessive compulsive . tab.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 2.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1. inj.Cataplexy yang berhubungan .5 mg 90 tab / bln 3.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 1. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 2. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Cepezet Mers 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 4 Risperidone 1. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaplet salut 5 mg 2. tab. tab. tab 200 mg 22. inj. inj. tab 100 mg 6 Olanzapine 1. inj.5 60 tab/bln Seroquel Asca GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. kaplet salut 10 mg 3. 5 mg. 25 mg/ml. tab 10 mg Prohiper Mers 51 .25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 1. tab.

Hidroksida 1. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 . tab.OBAT SALURAN CERNA 23. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. Aluminium Hidroksida b. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 2. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 23 . Magnesium Hidroksida 150 mg 1. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. inj 50 mg / 2ml. Aluminium Hidroksida 200 mg b. susp. Mg. susp. Magnesium Hidroksida 200 mg 1.

500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 53 .2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. Inj. susp.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. tukak duodenum dan refluks esofagitis. tab. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 2. Diberikan 1 jam sebelum makan. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 2. kap. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. injeksi 40 mg 23.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

inj. botol 60 ml Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom 3. tab.4 nomor 2) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2.amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 3 Metoklopramid 1. sal.amp @ 2 ml (sebagai HCl) 1 btl/kasus 10 amp/kasus 4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 1. tab. 5 mg/ml. tab. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. 25 mg/ml. botol 10 ml 4. inj. tab 4 mg Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron Infa Temp Bern Nove 54 .amp @ 2 ml 3. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa 6 Ondansetron 1. inj. 5 mg/ml. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid 1 btl/kasus Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob 2. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 5 Betahistine mesilat 1. drop.sir.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.

10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Kifa 23. Lidokain 10 mg. Heksaklorofen 2. amp 4 ml 23. inj.5 mg. Seng Oksida 120 mg. b. Inj. inj 8mg/4ml.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern 3. 20 mg/ml Hyoscine injeksi Spashi 55 . Supositoria ad 2 gr. inj 4 mg/2ml. d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. e. supp. 1. amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 0. c. amp 2 ml 4. Bismut Subgalat 150 mg.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. tab 10 mg Hiopar Scopma Scobutrin 5 amp/hari Graf Ifar Land Otto Glob 2.25 mg/ml.

25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk 3 Salbutamol 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. 4 mg (sbg. 24 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.OBAT SALURAN NAPAS 24. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. b. tab 30 mg 23. suppositoria 5 mg 3. Pektin 20 mg. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi 15 tab/kasus Sesden Tana Neo Diaform Cors 23.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.inj. sirup 60 ml 2. 2 mg (sbg. scored 200 mg Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov Erli Mari Luca Phap 2.6 1. Kaolin 550 mg. susp btl 60 ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus Dulcolactol Kompolax Laxadine Boeh Ifar Gale 24 . tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 2. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa 2.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. amp @ 10 ml 2 Efedrin 1. 1. tab. tab. Sulfat) 56 . tab. tab.

turbu 0. @ 1 ml 5.h 100 mcg/puff. nebules. sir 1.50 mg. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 4.nebules.5 mg 2.5 mg/ml. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Salbutamol 1 tbg / bln Infa Glax Ventolin 5. 150 mg. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 5 Teofilin 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100 dosis 2. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 1. tab.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 4 Terbutalin Sulfat 1. 2.5 mg/5ml. sirop 100 ml 4. tab.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 1. inj. i. 200 dosis 8 Kombinasi: a. tab.h 200 mcg/puff. Salbutamol 2.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 57 . amp. vial @2.5 mg b. i. 2. 0. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 1. btl 60 ml 3. 2.h 100 mcg/puff. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. Ipratropium Br 0. i. i. 300 mg.h 200 mcg/puff.

Salmeterol Xinafoate 50 mcg. inh. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 1. 60 dosis 4.5 mg. refill 24.5 mcg. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 2. inh 100 mcg/puff.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 1. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab salut 15 mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 58 . 120 dosis 2. 80/4. inh 50 mcg/puff. cap 18 mcg. inh 500 mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. Salmeterol Xinafoate 25 mcg. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 1. 160/4.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 1. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. nebules 0. 60 dosis 24. amp 2 ml 11 Budesonide .5 mcg. cap 18 mcg.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. inh. 60 dosis 3. 1.2 PPOK 1 Tiotropium 1. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 1. inh 250 mcg/puff.

Na-sitrat 55 mg d. Acetaminophen 500 mg b.H O.B.H O. Dextromethorphan HBr 10 mg c. sir. 2. 10 mg 2.B.H O. tab 20 mg 24.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 10 mg/5 ml. Alkohol 5% 1. Difenhidramin HCl 13. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern Colfin Colfin Nufa Nufa 59 .sir. tab 15 mg 3.5 mg c.H.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. btl 100 ml 1 btl/kasus O. sir.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 2 Obat Batuk Hitam (O. tab. Mentol 1 mg e. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. CTM 1 mg d. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1.) 1. botol 60 ml 2. sir.B.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 2. kaplet 2. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.B. sir.5 mg b. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.sir.H O.B.B. Amonium klorida 131.

vial 8 mL 25 . tab Vitamin .B Complex Kifa Mari 6 Kombinasi : a. inj 25 mg/ml.B Complex Vitamin .NOMOR KELAS TERAPI 24. Fursultiamin . 25 mg / 10 ml.5 SUB KELAS TERAPI.B Complex 1. inj. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Bern 2.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. inj 100 mg/ml. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 2. tab 50 mg 2. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 60 .HCl 25 mg/ml b. ampul @ 1 ml 5 Vitamin . inj. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 3 Piridoksin HCl. (Vitamin B1) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. (Vitamin B6) 1. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1.

Vit C 25 mg f. Vit B2 2 mg c. Folic Acid 0. 8 Kombinasi : a. Vit B6 5 mg f. Kalium Iodida 12 mg s. Fe 15 mg k. Vit B2 15 mg e. Vit B1 10 mg d. Niacinamide 20 mg i.2 mg g. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit E 15 IU n.5 mg r. tab. Lisine-HCl 50 mg o. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Vit C 200 mg j.3 mg l. Seng Sulfat 1. Liver ekstrak powder 15 mg j. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Kupri Sulfat 0. Vit B1 mononitrate 3 mg b.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit D 400 IU c. Vit B6 HCl 1 mg d. Ca Pantotenate 3 mg h.3 mg p. Vit A asetat 5000 IU b. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Viliron Otto 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 61 . Asam folat 600 mcg m. Mangan Sulfat 1 mg q. Ca-laktat 250 mg k. Vit B12 2 mcg e. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Nikotinamide 50 mg h. Vit B12 5 mcg g. MgCO2 15 mg 1. Tembaga 0. tab.

Vit B12 250 mcg 1. Vit B12 6 mcg f. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 12 Kombinasi : a. Nicotinamide 20 mg l. inj. tab. Vit B2 3mg d. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Folic Acid 2 mg f.5 mg e. C Jodida 0. Vit A 5000 IU i. Vit D3 400 IU h. 10 Kombinasi : a.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Zinc 1. Vit E 30 mg j. tab.8 mg 1.4 mg c. Cooper Sulphate 0. Vit B6 2. Intrinsic factor 25 mg 1. Vit B12 5000 mcg 1.5 mg p. Vit B1 3mg c. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 2. Vit B6 100 mg c. Fe Fumarat 135 mg b. Asam Folat 0.2 mg n. 3 ml 62 . Vit B12 15 mg g. Vit C 75 mg g. Copper 1 mg k. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 11 Kombinasi : a. Manganese Sulphate 0. tab. tab. C Phospat 200 mg m. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Mangan 0. C Panthotenate 5 mg o. Vit B1 mononitrate 100 mg b.5 mg q. Vit B6 200 mg c. Vit C 100 mg e.4 mg d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a.

2 Glucosamin 1. 3 mg 1. / bln 4 Air untuk injeksi 1. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1.40 g b.1 mg i. tab 500 mg 90 tab. tab.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Vit B12. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 2. Sorbitol 13. Kolin Tartrat 100 mg c.4 mg j. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 26 . inj. Metionin 100 mg b.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 5 Air untuk irigasi 1.67 mg k. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 63 . larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida a. Pantotenat 3 mg h. 0. Vit. Nikotinamida 6 mg f. B1 2 mg d. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 1. Vit E. Biotin 0. Asam Folat 0. Vit B2 2 mg e. Vit. B6 2 mg g. Docusat Sodium 0.01 g 1.

kaps lunak 25 mg 2. kap.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.ANTINEOPLASTIK. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 28 .tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 1. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 1. 15 mg 60 tab. tab 0. kap.25 mg 2.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. tab./bln 64 .1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.5 mg 2./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 . 10 mg 60 tab. tab 0. tab.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 1. 0.

5 mcg/Jam 4.10 mg/ml. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 5 amp/kasus Fentanil John Durogesic Durogesic Durogesic John John John 1. 50 mg/ml (HCl). 30 mg 4.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 1. Sitrat) amp @ 10 ml 3. (sbg.05 mg/ml.05 mg/ml. tab. Kodein 30 mg b. Sitrat) amp @ 2 ml 2. inj.0. tab 10 vial/kasus Sufenta John Coditam Kifa 65 . Parasetamol 500 mg 1. patch 25 mcg/Jam 5. inj. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3. inj. patch 12.0. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 1. (sbg. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).(Sulfat). amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab. inj.

hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. 66 . serb.600 IU 3.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) 1. dan/atau .2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal . dan/atau . hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. inj. 230 . 25%. inj.340 IU 2. 50 ml. 100 ml.untuk sindrom nefrotik.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. inj.untuk sindrom nefrotik. inj iv 250 IU 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 29 . Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 2.untuk kasus perioperatif.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. 20%. 480 .Kadar albumin kurang dari 3g/dl. 100 cc / hari 3. 300 cc / minggu Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1. dan/atau . serb. 20%.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj iv 500 IU 29. inj. inj.untuk kasus perioperatif. 20 ml. dan/atau .Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl. . dan/atau . dan/atau .

Inf. 6%. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 5 Koloid HES BM 40. Inf. Inf 5%. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. Inf 6%. inj. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 1. lar. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 4 Koloid HES BM 130. Inf. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 67 . 5%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 5.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. 4%. 5%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 1. inj. 6%. lar. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 1. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 30 . 50 ml. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. inj. lar.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. lar. lar. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. 250 ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb.

000 I. inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 . 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 1.5 ml/syringe 31.T. A.S.S.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.U /amp.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .B. inj.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1 vial/kasus A.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Inj.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.U Polivalen Biof 1.U/amp.T.S.20.manifestasi tetanus secara klinis 1. Inj. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. inj. 0.250 IU/amp. amp @ 1 ml 2.1. inj.500 I.I) 1. inj. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.T. Biof Biof 68 . 10 mg/ml amp @ 2.

10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin. serb.(sbg. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 4 Doksorubisin 1. Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen Comb Ferr Kalb 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 1. serb. kulit. oesophagus. 15 mg/amp.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. RTUS Doxotil Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa 69 . penis.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. inj.Non-Hodgkin Limfoma. serb. serviks. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. testis. 10. tab 500 mg 27. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. glioma. plerodesis Leunase Wida 1. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin metastatik. Blenamax Bleocin Comb Kalb 1. paru. 20 mg (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 . serb.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab / bln Veraplex Comb 1.inj. inj. tab.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. 5 mg/ 2 ml. 50 mg/ 2 ml. vial Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 70 . 50 mg/vial (HCl) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin. vial (sbg. 12 ribu mg/m²/hr payudara. 250 mg/vial 2. 1000 mg/m2/hari payudara. saluran cerna. leher rahim dan kanker serviks selama seminggu 1.garam Na) 3. sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m²/hr selama 3 hari 1. kanker serviks. RTUS KODE PABRIK Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb 5 Etoposid Untuk kanker testis. serb. inj. neuroblastoma. serb. inj. amp @ 5 ml.inj. leukemia akut.inj. garam Na) Untuk nyeri sendi/artritis Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 2.5 mg (sbg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.serb.inj. 2. 20 mg/ml. kanker paru. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan . inj 100 mg Calcium Levofolinate Ebewe Ferr 9 Metotreksat Sediaan injeksi : . 1. 1.Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. 500 mg/vial Curacil Curacil Fluracedyl RTUS Kalb Kalb Comb 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. kolorektal. retinoblastoma. germ cell tumor. tab. retinoblastoma. 50 mg/ml. vial Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Temp Kalb Comb 8 Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. inj. Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul Comb Ferr Nove 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. inj.Untuk khoriokarsinoma. neuroblastoma. osteosarkoma.

serb.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut 1. inj. serb. Inj. serb. 200 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 3.100 mg/vial 2. serb. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 500 mg/vial 750 mg/m2 4.salut 50 mg 2. inj. 10 mg/vial Platosin.1000 mg/vial 750 mg/m2 11 Cisplatin infus i.inj. RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe Comb Kalb Ferr Comb Pfiz Kalb Ferr 2. serb. serb. serb. 10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Vinblastin Comb Temp 71 . serb.1000 mg. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. 50 mg/vial 12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. inj. leukemia akut dan kronik. Inj. inj. 13 Vinblastin 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut Alexan Alexan Cytarabin Ferr Ferr Temp Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins). kanker pemberian per 6 kandung kemih . limfoma malignum. histiositosis dan melanoma bulan 1. inj. Inj. serb.500 mg/10 ml 3. kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma).

inj. Sulfat) Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Tergantung AUC (Area Under the Curve) Temp Kalb Comb Temp Kalb Comb 2. serb. inj. 50 mg/5 ml. 1. inj. inj. Kecuali Ewing Sarcoma.inj. 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 1. serb. Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS Ferr Acta Ferr Temp Kalb Comb Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb 3. inj 30 mg/vial Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus Ebetaxel Sindaxel Ferr Acta Temp Kalb Ferr Acta 2. 450 mg/45 ml.2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH). 10 mg/vial 18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher. serb. serb.inj. kanker ovarium dan kanker endometrium. throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun. 10 mg/vial Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin Ferr Kalb Acta Pfiz Ferr Acta Kalb Pfiz 2. kanker kandung kemih dan melanoma. rhabdomyosarcoma dan 5 hari. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Vinkristin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Untuk leukemia.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. osteosarcoma.1 mg/vial (sbg. 16 Epirubicin 1. 2.2 mg/vial 15 Carboplatin 1. 50 mg/vial 17 Mitomicin C 1. 150 mg/15 ml. Limfoma Maligna Non 1. inj 100 mg/vial 72 . kanker payudara. kanker paru non small cell. inj. serb.

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Paxus

KODE PABRIK Kalb Ferr Temp

3. inj 300 mg/vial 4. inj 150 mg/vial 19 Capecitabine
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

Ebetaxel Anzatax

1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia

Xeloda

Roch

1. tablet 500 mg

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

21 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml

Actabone Bonefos

Acta Bayr

22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna

1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel

5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Holoxan

Tmin

- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.

Brexel Taxotere Brexel Taxotere

Kalb Aven Kalb Aven

2. inj. 80 mg/vial

24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1000 mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial

Gemtavis Gemzar Gemtavis Gemzar

Acta Elly Acta Elly

2. inj. 1.000 mg/vial

73

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Vinorelbine
Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 10 mg/vial 26 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln

Navelbine

Tmin

1. tab. 1 mg 27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Arimidex

Asca

1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Femara

Nova

1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

Aromasin

Pfiz

Tapros 1,88

Take

2. inj.3,75 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1 vial /3 bln

Endrolin Tapros 3,75

Kalb Take

3. inj 11.25 mg/vial
Untuk kanker prostat

Tapros 3M

Take

30

Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1vial /3 bln

Zoladex

Asca

2. inj 10.8 mg/vial
Untuk kanker prostat

Zoladex

Asca

74

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 31 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna

PERESEPAN MAKSIMAL
12 x pemberian

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 50 mg

Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Ferr Kalb Sano Acta Dipa Ferr Sano Acta Dipa

2. inj 100 mg

32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna

1. inj 40 mg/2ml 2. inj 100 mg/5 ml 33 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian

Campto Campto

Pfiz Pfiz

1. inj 440 mg/20 ml 34 Rituximab.
Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian

Herceptin

Roch

1. inj. 100 mg / 10 ml. 2. inj. 500 mg / 50 ml. 35 Asam Zoledronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia

Mabthera Mabthera

Roch Roch

1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal

1 vial/bln

Zometa

Nova

1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi

1 vial/bln

Bondronat

Roch

1. tab salut 250 mg

Tykerb

Gski

75

Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab. Prefilled Syringe 2000 IU@0. inj 100 mg/vial 39 Eritropoetin-Alfa Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 38 Cetuximab Hanya untuk : .5 ml Eprex 2000 Epotrex Hemapo 3000 John Nove Kalb 2.GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif .Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan . 120 tab/bulan Glivec Nova 12 x pemberian 1.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. tab. . Inj. tab. 43 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. yaitu : . 100 mg.Beta Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II. yaitu : .LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif.Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) . 44 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 76 .kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 42 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: .Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) Casodex Asca 1. Prefilled Syringe 3000 IU/ml 40 Eritropoetin. 50 mg.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD.Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan .Untuk kanker prostat . Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide . 100 mg/4 ml./bulan Recormon Roch 1.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 12 x pemberian Erbitux Merc 1.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD.

inj 20 mg/vial PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Daunocin KODE PABRIK Nove 77 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1.

4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim .Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).3 mg/0.Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari 1. 27.5 ml. Inj/ Prefilled Syringe 0.Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven 78 . Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 2 Lenograstim . 1 mg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 45 Melphalan Untuk multiple myeloma PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. .Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari Alkeran Glax 1. . tab.