P. 1
DPHO2012

DPHO2012

3.0

|Views: 2,520|Likes:
Dipublikasikan oleh Inthan Erland

More info:

Published by: Inthan Erland on Feb 17, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/22/2013

pdf

text

original

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

2. tablet 100 mg

3

injeksi 15 mg/1. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 3.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3. tablet 7. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif.5 ml ampul 4. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.

pemberian maks 7 hr. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 2 .1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.NOMOR KELAS TERAPI 1. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 . tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.3 SUB KELAS TERAPI./bln 2 Probenesid 1.ANESTETIK 2. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 2. tablet 10 mg 30 tab.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 2. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1. tablet 300 mg 30 tab.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1% (sbg. Natrium Fosfat). serbuk.(sbg. injeksi 0.5 mg/ml amp @ 1 ml 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 . amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj 100 mg/ml. tab 0. amp @ 1 ml 3. Kaplet 10 mg 1 tab/hari.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. 10 mg/ml.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. 0. 4 Klorfeniramin 1. injeksi 4 mg/ml. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk Magnesium Sulfat Aptk Ca Gluconas Ethi Natrium Tiosulfat Aptk 6 . amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. HCl/bitartrat) amp. inj. inj. @ 1 ml.(sbg. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap Epinefrine Ethi CTM CTM Glob Mari 5 Mebhidrolin Napadisilat 1. inj. Natrium Fosfat). ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. injeksi 5 mg/ml. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 2 Difenhidramin 1.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 4 . 25 %.

400 mg.5 ml 2 tube/hari. tube 2. rectal 10 mg/ml. inj 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3. Oral Solution 100 mg/ml . 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 1.btl. 500 mg/ml. inj. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 1.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. bila kejang 4. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 1.2 SUB KELAS TERAPI. inj. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. inj.tab 500 mg 2.5 ml 7 .NOMOR KELAS TERAPI 4. rectal 5 mg/ml. lar.4 mg/ml. vial @ 10 ml. bila kejang 2 tube/hari. lar.5 mg/ml Nokoba Prat Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 5 . tab. tube 2. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 2. amp 2 ml 6 Neostigmine 1.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5. serb. inj 0.

btl 120 ml 5 Topiramate ./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 2./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2. tab. inj.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 2./bln 1. kapsul 300 mg 8 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. tab 250 mg 60 tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln 5 btl.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 kap. sir 250 mg / 5 ml. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 3 Fenobarbital 1. tab 25 mg 5. kaps.200 mg Topamax John Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1. 1. tab 500 mg 3./bln 90 tab. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. tab. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3.

1.1. tab.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 2.1 6.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. btl 60 ml 4.2. 500 mg 3 Pirantel 1. tab. sirup 125 mg/ 5 ml. tab. kaps 250 mg Mebendazol Aptk Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk Dietilkarbamazin Aptk 6. 250 mg (sebagai Pamoat) 6. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 . tab.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. serb inj.000 mg/vial 9 . 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab scored/kaplet 500 mg 3. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 2 Mebendazol 1.1.ANTIINFEKSI 6.2 6.

kaps. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 2. inj.garam K) 2.1. sirup 125 mg/5 ml. inj. 1000 mg 10 . btl 60 ml 3. serb.U/vial.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1. 2. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 2. serb inj.garam K) 3. serb. tab 250 mg.(sbg. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: . inj. 1.2 jt IU/vial 20 ml 2. inj. tab 125 mg.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 4 Prokain Benzil Penisilin 1. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 1. serb.(sbg.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5 Benzatin Penisilin 1. inj. tab 500 mg. 3 juta I.(sbg.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2.

Trimetoprim 20 mg. b. sir btl.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Suksinat). inj. 60 ml 11 .kaps. 500mg/ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @ 10 ml.2. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 2.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. tab.Palmitat). 1000 mg/ml (sbg. inj. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 6. inj.2. btl. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.susp. 3. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 6.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 6. Sulfametoksazol 100 mg.Na.2. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg. 1. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 2 Oksitetrasiklin HCl. 60 ml.125 mg/5 ml (sbg. serb. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 2.

tab. 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 6. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 2. tab. b. Sulfametoksazol 200 mg. Sulfametoksazol 400 mg. sir btl.2. tab 500 mg 3. Trimetoprim 160 mg. Trimetoprim 80 mg. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. b. 60 ml. 1. sir 200 mg/5 ml (sbg. Trimetoprim 40 mg. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. b. Etil Suksinat).5 MAKROLID 1 Eritromisin 1. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 12 .

tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 2. kaps. serb.1000 mg/vial (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 13 . 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 2.inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps. serb.5000 mg/vial sbg.2. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 2. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2 Streptomisin 1.inj. Sulfat). 300 mg 4 Roxithromycin 1.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.Sulfat) 2.Sulfat) 3 Kanamisin 1. 40 mg/ml (sbg.kaps 250 mg 2. tab 500 mg 6.inj.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.infus 500mg/100 ml 14 . tab. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1. tab. 500 mg 3. 2 mg/ml. vial 6.2.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. inf. Inj 500 mg. Inj 250 mg. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 2. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 2.

PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 hari 1. kap. kulit. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.inj. saluran kemih. inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 15 . tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. inj.serb. serb. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1.2. 500 mg /vial 2. tab 400 mg 6. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3. serb. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 2. prostat. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 3 Seftriakson 1.inj. dan ginekologi. serb.

tab 100 mg 2. 250 mg 6.9 SUB KELAS TERAPI. 400 mg 6. inj.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 1. tab 300 mg Isoniazid I.3.2.NOMOR KELAS TERAPI 6.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 2. serb. tab. inj. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava Rifampicin Infa 6. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 16 . 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 2 Mesalazine Untuk: .H Isoniazide Aptk Kifa Infa 3 Pirazinamid 1.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.N. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.3. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1.2.episode akut colitis ulcerativa . tab. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 1.3 6.

Isoniazid 75 mg c. 15 ml. btl. krim 2%. tab salut 500. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 2.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 17 . Rifampicin 150 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1.000 IU/ml. 4. susp. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 3. 12 ml. 100. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1.000 IU/ml.000 IU 2.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. btl. krim 2%. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 6. 5 gr 3. susp. 3. 100. tab vagina 100. Pyrazinamide 400 mg d. tab 15 mg/kg BB. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 300 mg 2. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1. Ethambutol 275 mg 1.

ovula 500 mg 18 .5 6. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 ml. sir. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5. 125 mg/5 ml. btl 60 ml 4. 6 Gentian Violet 1.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1. cairan 5%. lar Infus 5 mg/ml. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 supp/kasus Albothyl Phar Boraks Gliserin Aptk Gentian Violet Aptk 1.5. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 2. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. btl. supp. tab 500 mg 3.

6 6. 80 mg 6. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1. tube 10 gram 19 .1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.6.Pirimetamin 25mg b. krim 5%. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. tab 5 Artemether 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi: a. tab.2 SUB KELAS TERAPI. Scored 400 mg 3. tab.Sulfadoksin 500mg 1. tab. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk Primakuin Phap 1.NOMOR KELAS TERAPI 6. tube 5 gram 4. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova Artem Mmbi Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 2. 200 mg 3 Primakuin 1. krim 5%.5. Artemether 20 mg. b.

Ribavirin 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 1. tab 100 mg 7 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a. (SE Direksi No.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. 2779/II.(tartrat) 8 .1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch Copegus Roch 1.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . (SE Direksi No. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.NOMOR KELAS TERAPI 6. 1. tab. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 2779/II.Untuk Genotip 1. Prefilled Syringe 180 mcg. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. 1 mg.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 1. F2. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 20 . tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Pegasys Roch 2.2 SUB KELAS TERAPI. tab. Prefilled Syringe 135 mcg. 4.6. 2779/II.

kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 3 Pramipexole HCl 1. Levodopa 100 mg b. inj. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 10 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 90 tab/bln Stalevo Nova 9 .OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. tab 0. b.500 mcg/ml. 1. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. inj. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 21 . 1. Benzerasid 25 mg.750 mg 4 Kombinasi : a. tab 50 mcg Anemolat Phap Ferrosus Sulphate Kifa Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 2. 7H2O 1. Carbidopa 25 mg c. Levodopa 100 mg. tab 0.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1.375 mg 2. Entecapone 200 mg 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat.

(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. inj. 5. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 1.NOMOR KELAS TERAPI 10.100 mg/ 5 ml. 2 Heparin Natrium 1.500 mg/ 5 ml. 22 . amp. vial 5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. amp @ 1 ml. scored 2 mg. inj. inj. inj.250 mg/ 5 ml. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 2. amp. kaps/tab. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 2. amp 4. 5000 IU/ml. kaps/tab. inj. 500 mg 3. tab. 10 mg/ml.2 SUB KELAS TERAPI.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 1. inj. inj 2. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. syringe 40 mg/0. kaps 75 mg 2.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 1. injeksi syringe 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. pasca operasi Xarelto Bayr 1. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 23 .6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 1. syringe 60 mg/0. injeksi syringe 0. kaps 110 mg 60 tab.3 ml 2. pasca operasi 60 tab.2 ml 2.4 ml 3. injeksi syringe 0. inj. inj.4 ml 3. syringe 20 mg/0.

0.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. btl 100 ml Rivanol Ikap Alkohol Nufa 12 .NOMOR SUB KELAS TERAPI.5 mg 2 Furosemid 1. 10 mg/ml 3. Lar Infus 20 %. btl 60 ml 11. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. cairan 3%.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 2. tab 2. btl 30 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Hidrogen Peroksida Aptk Kalium Permanganat Aptk Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 2. serb. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 . larutan 10 %.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12. tab 25 mg 4 Manitol 1.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. larutan 10 %. inj. lar. inj. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 24 .1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1.

tab. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. Spironolakton 25 mg b.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 2. Thiabutazide 2. tab.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz Avodart Gski 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. tab 0. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.5 mg Aptk 12. tab 1 mg 2. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 25 .2 mg 2.5 mg 1. tab. 4 Tamsulosine 1. 100 mg 6 Kombinasi : a. kapsul lunak 0. tab 0.4 mg 12.5 mg.

tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 13 . 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 5 Glimepiride 1. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13. tab. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 2. tab. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 2 Gliclazide 1.HORMON. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 1. 30 mg 3 Glipizide 1. 80 mg. OBAT ENDOKRIN LAIN.1 13.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 2.1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab 2 mg 60 tab/bln 26 .

/ bln 13. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 2. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 2.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 2.100 mg.1. 500 mg. tab 4 mg 30 tab/bln 13. 90 tab. tab. tab. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 4.1. tab. tab. 60 tab. tab 30 mg 27 .1. / bln 13. 50 mg.2 BIGUANID 1 Metformin 1.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3. 90 tab. 850 mg 90 tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

inj. 100 IU / ml. 3. cartridge 3 ml. inj.2 SUB KELAS TERAPI. 13. Solostar Pen @ 3 ml 2. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 2. inj. Cartridge Humulin R. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj. inj. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. / bln Bromocriptine Aptk 28 . inj. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. inj. b. Basal Insulin Analog 1. 2.5 mg 30 tab. Solostar Pen @ 3 ml 2. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. c.3 13. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.NOMOR KELAS TERAPI 13.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo Apidra Solostar Pen Humalog Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 Novo Elly 1. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 10 ml. 3. 100 IU / ml. 100 IU / ml. 100 IU / ml. Rapid Insulin Analog 1. Mix Insulin Analog 1. inj. 2. penfill 3 ml. inj. tab.3. 100 IU / ml.

4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 29 . btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. endometriosis. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 2 Medroxyprogesterone 1. tab 100 mg 4 Karbimazol 1.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab.1 mg 3 Propiltiourasil 1. 1 Noretisteron 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. / bln Lynoral Sche 13. tab 0. pendarahan uterus abnormal.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt Larutan Lugol Aptk 60 tab/bln Euthyrox Merc 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 120 tab/bln Thyrozol Merc Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 2 Metil Prednisolon 1. tab 5 mg 13. tab 0.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 5 mg 13.3. tab 0. tab.

4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 2. tab.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. tab sublingual 10 mg 3. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 30 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1. inj. 8 mg 3. tab. inj.5 mg 2. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab 2. vial 3 Prednison 1. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1.125 mg/2ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 14 . 1. tab. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 2. 10 mg/10 ml.OBAT KARDIOVASKULER 14. 16 mg 4.

0.3. 2. 90 tab/bln 3.2 SUB KELAS TERAPI. tab. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 14. scored 12. Untuk kasus rawat inap 1.NOMOR KELAS TERAPI 14.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 2. 2 Propranolol HCl. 10 mg 30 tab/bln 31 . 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Epinefrine Ethi Propranolol Farmadral Dexa Prat 3 Amiodaron HCl. tab. inj.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 2. tab. @ 1 ml.3 14. inj.1% (sbg. 200 mg. tab. tab. scored 25 mg. 1. tab. tab. HCl/bitartrat) amp. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.

tab 5 mg 2. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 30 tab/bln Bioprexum Serv Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 2. tab.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 3. tab 5 mg 30 tab/bln 4. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.25 mg 2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 32 .3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 2. tab 5 mg 14. tab. tab 2. 1.

tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 90 tab/bln Verapamil Kifa 33 .3 SUB KELAS TERAPI. slow release 3.3. tab 30 mg. oros 2 Amlodipin Besylat 1. tab 20 mg.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 2. oros 4.NOMOR KELAS TERAPI 14.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 4 Verapamil 1. tab 20 mg. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 2.

4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 2. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 1. kap 100 mg 2. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 34 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 30 mg 2. 10 mg. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 1. tab 80 mg 2. inj. infus inj.V Bayr Dank Bayr 14. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. Inj. kap 200 mg 3. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.3.

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 1. 6.15 mg/ml.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 3 Carvedilol 1.2 nomor 1) Dorner Aste 1.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. tab 1 mg 2.15 mg 2. 250 mg 3 Reserpin 1. tab 0. tab 1 mg 2.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 2.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 35 . tab 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 2 Bisoprolol 1.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.3.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta Reserpin Infa 1. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. tab 8 mg 2. tab 2 mg 14. tab 16 mg 14. 0. kap. tab 0.

tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 2. tab 5 mg 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 1.500.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 75 mg 30 tab. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 36 .6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1. 1.3.25 mg 2. serb. tab 10 mg 14. inj.5 mg 3.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 14. tab 1. tab 2. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1.

inj 4 mg/4ml. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 3 Norepinepherine 1.Dekompensasi kordis akut 1.Infark Myocard akut .Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: . inj.Syok kardiogenik . amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 2. 40 mg/ml. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 15 . inj 8 mg/8ml. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp 8ml 37 .

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. tab scored 10 mg 30 tab.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. 20 mg 30 tab. cairan. tab 10 mg 2. atau . atau . tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 17 ./bln 30 tab.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.NOMOR SUB KELAS TERAPI. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. tab 20 mg 30 tab.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 38 ./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 2. Pemberian selama 6 bln. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 .kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 3 Gemfibrosil 1.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

5 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 2.5 %.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. 500 gr. krim 1%. tube 5 gr 2. salep 20 mg/gr. Asam Benzoat 6 % b. krim 20 mg/gr. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 39 . salep.NOMOR KELAS TERAPI 17. valerat). krim 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. krim / salep 2 % (Nitrat). 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. 2. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Daryant-Tulle Sofra-Tulle Daryant-Tulle Dava Aven Dava 2. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 2 Mikonazol 1. Asam Salisilat 3% 1. krim 1 %. 10 gr 17. krim 1%.2 SUB KELAS TERAPI. 35 gr.05% (sbg. krim 2.1% (sbg. krim 0. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. valerat). tube 5 gram 2.

Kalium Klorida 0.8 Bedak Salisil Aptk 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 40 . ktk 50 gr 2 Levertran 1. krim 5 %. cairan. 17. krim 0.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 17.25 %. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. Belerang Endap 4 % 1.4 Kombinasi : a.LAIN 1 Bedak Salisil 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube 10 gr.4 Mari 2 tube/kasus Scabimite Gale 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 17. pot 30 gr 2 Permethrin 1. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. krim 0.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.70 gr b. pot 30 gr 18 . serb. Asam Salisilat 2 % b. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 2.1%.58 gr d. 10 gr 17.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. Glukosa Anhidrat 4 gr 1.30 gr c. btl 10 ml LAIN . salep. serb.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. Natrium Klorid 0. salep berlemak 0. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 1 pot/kasus Salep 2 . 2 %.25 %. salep 10%.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. 100 gr/ sachet utk. krim 10%.

7. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. infus 40 %. Dehidrasi Sod. lar infus 0. inj. Operasi Buli-buli.L.Chlorida (NaCl) 0. Dehidrasi Sod.9 %.9 %.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 10 %. DHF. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. DHF. tab 20 mg 2.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .Chlorida (NaCl) 0. / bln KSR Merc Kalipar Aspar K Temp Tana 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5. btl 500 ml 3 btl/hari 3. btl 500 ml Otsu .9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 2. btl 100 ml 18. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1.KCl. btl 1000 ml 3 btl. tab. sachet 5 gr 6 sachet per hari.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. infus 5 %. siap larut 600 mg 3 K. sir 10 mg/ml. lar infus 0.46% Otsu 3 btl. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 5 Zink Diberikan bersama oralit 1.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 41 . Operasi Buli-buli.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 2. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. Aspartate 1.

btl 1000 ml 3 btl.45 % 1. lar infus.24 gr d. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 8 Natrium Bikarbonat 1. infus. lar. 1/2 NS Wida Otsu 42 . btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl. lar.4%. Infus. Dextrosa 5 % b. kecuali pada pasien DHF. Natrium Klorida 0. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. btl. Natrium Klorida 0. lar. Glukosa 2. infus. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 2. Glukosa 5 % b.5.5% Glukosa + 0. lar. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2.5 % b. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. 8. btl. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 5 Kombinasi : a.5 gr c. botol 500 ml Meylon Otsu 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Na Laktat 2. kecuali pada pasien DHF. lar infus. KCl 1. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. infus. Infus. KCl 0.75 gr c. Natrium Klorida 0.9 % 1. NaCl 1.34 gr b. Na Laktat2.45 % 1.75 gr b. lar. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.24 gr d. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 7 Kombinasi : infus per L a.45% NaCl Otsu-D2. botol 500 ml 3 btl/hari 2.

06gr/L f.225 % 1. 500 ml. (Vitamin B6). Na. lar. 500 ml. infus.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. 0. Mg 6 m EQ c.4 gr/L d. 0. Mineral 1.Sorbitol 100 gr/L c. Ca. btl. 0.4 gr/L i. Glukosa 5 % b. Xylitol 30 gr 1. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Rutosid (Rutin) 0. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu Triofusin 500 Kalb 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 43 .5 gr/L e. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 14 Kombinasi : infus per L a. Mineral 1.5 mg/ml. Infus. K 18 m EQ b. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 13 Kombinasi : a. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Vitamin d. Asam Amino 50 gr/L b. Asam Amino Essensial 18 gr b. Asam Askorbat (Vitamin C). lar. Fruktosa 60 gr b. Asetat 38 m EQ d. Cl 90 m EQ. lar. Inositol 0. Infus. infus. Natrium Klorida 0. Histidin 69 gr 1. Nikotinamida (Niasinamida). btl. 100 m EQ. Xylitol c. lar. D.04 gr/L g. Glucosa 33 gr c. Asam Amino b. 4 m EQ. h. 15 Kombinasi : infus per L a. 250 ml. btl. Piridoksin HCl.

Na. Asam Amino 40 g b. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1.72% b. Asam Amino 3% b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Lar. Sorbitol 15%.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Elektrolit + Zn 1. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu Infumal Martos 10 Sanb Otsu 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1. lar. Na. 2 m EQ d. Lar. 1. Glukosa 7. Nitrogen 15. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Aminofusin Hepar Kalb 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 19 Kombinasi a.5% b. infus 20%. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Asam Amino 100 mg b. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.7 mg c. lar. Infus Dual Chamber Bag 1. Lar. Asetat 120 m EQ 1. Asam Amino 2.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi Aminofluid Otsu Aminofluid Otsu 44 . Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.

1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 1. tts mata 50 mg/0. K4 meq c.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 1. tube 3. btl. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 19 . tts.OBAT MATA 19.5% Cend 19.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3 %. tube 3.5%.5 gr 2 Gentamisin 1.5 gr 4 Sulfasetamid 1.2 19. 1.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. salep mata 1 %. salep mata 0.mata 15% (Natrium). tts.2. tts mata 0. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.2. 5 ml.1 1 btl/kasus Pantocain 0. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 45 . tts mata 0. Cl 109 meq d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.5%. Na 140 meq b.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 19. Lar. mata 0. Ca 3 meq e.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 2.

mata 2 %.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. mata 0. tts mata 10 mg/0. tts mata. btl 5 ml 2 Timolol 1.5 mg 1.3 SUB KELAS TERAPI.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . Neomisin Sulfat 5 mg c. tts. tts.000 IU b.6 mlx5 tube 19. tts. btl. tts. tts. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1.5 g 2 Kombinasi : a. Gramicidine 0. btl.25% Opthil 0. Framisetin Sulfat 5 mg b. Polimiksina Sulfat 6.2.2. Polimiksina Sulfat 6. Deksametason Na fosfat 1.mata 0.5ml. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a.NOMOR KELAS TERAPI 19.05 mg c. mata 1 %.5 %. salep mata. btl 5 ml 19. Deksametason 0.3 mg 1. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 2. mata 2 % (HCl / Nitrat).5% Cend 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. tts mata. btl. btl 15 ml 4 Kombinasi : a. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 1 btl/kasus Convers Cend 1 btl/kasus Sofradex Aven 1 strip/kasus P Pred Cendo 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. tts. 3.5 mg c. mata 2 % .25% (Maleat). btl. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. Neomisin Sulfat 3.25% Prat Glob 46 .2. btl 5 ml 3 Tropikamid 1.000 IU b. tts mata.

OBAT TELINGA. Prat Cend 3 Tetrahidrozolin HCl 1. Lidokain HCl 40 mg d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.000 IU c.32 mg 1. btl 5 ml 4 Kombinasi : a. btl 10 ml 20. tts mata 0.mata 0. Fludrokortison Asetat 1 mg 1.01%/0. btl. tts mata 0.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1.5 ml 19.5% Triatimol 0. tts.6 mlx5 tube 2.5ml.6 LAIN . Benzokain 1% d.05 %.5% Opthil 0. Kloramfenikol 5% b. btl 15 ml 20 .000 IU b.5% (Maleat). btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. 2. lar. tts mata 0.5% Prat Glob Cend 3 Latanoprost Untuk pasien yang Timolol kontraindikasi dengan 1 strip/15 hari 1 btl. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. Neomisina SO4 5 mg c. tts. 2 %.C. btl 5 ml Glaopen Xalatan Cend Pfiz 1 btl/kasus EDTA Cend 1 btl/kasus Isotic Tearin C.005%.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. Nipagin 1% 1.M.35 % . PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 btl/kasus Isotic Adretor 0./bln 1. Natrium Klorida 8. tts mata. telinga 3 %.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Kalium Klorida 1.2. tts mata 0.664 mg b. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 1 btl/kasus Otollin Kalb 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 47 . Polimiksina B Sulfat 10. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. Polimiksina BSO4 10.

inj. tts hidung 0. btl 120 semprot 20.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.050%. tts hidung 0. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 48 .025%. btl 10 ml 2. inj. intranasal spray. tab salut 0. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 21.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.200 mg/ml.10 I. inj 0. btl 15 ml 21 .U/ml. 20 % amp 20 ml 2. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1.125 mg ( Maleat ) 2. inj. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.LAIN 1 Karbogliserin 1.3 LAIN . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.

30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 2. tab. 0. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. 25 mg.PSIKOFARMAKA 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. sal. tab 2 mg 22. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 2 Alprazolam 1. 50 mg. tab. 3 Maprotilin HCl.5 mg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. 1. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 60 tab/bln Amitriptyline Infa 30 tab/bln Tofranil Lani 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2. tab. 30 tab/bln 49 . tab. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 22 . tab.

Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp. @ 1 ml. narcolepsy .Depresi mayor . sal.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 2.Cataplexy yang berhubungan . tab 25 mg ( HCl ) 22. tab. Untuk agitasi akut 5. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: .3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: .Gangguan obsessive compulsive . kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 2. 5 mg 60 tab / bln 4. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 50 .5 mg 90 tab / bln 3. inj. tab.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 5 mg/ml. 1. tab.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. 0.Gangguan obsessive compulsive . kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.

inj. tab. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaplet salut 5 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 1. kaplet salut 10 mg 3. tab 100 mg 6 Olanzapine 1. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1. tab. tab 10 mg Prohiper Mers 51 . inj.5 60 tab/bln Seroquel Asca GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. 5 mg. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 2. 25 mg/ml. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Cepezet Mers 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 4 Risperidone 1. tab 200 mg 22. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 1.

Magnesium Hidroksida 150 mg 1.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. susp. tab. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Hidroksida 1. kunyah Kombinasi : a. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 23 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. tab. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 . 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 2. Aluminium Hidroksida 200 mg b. inj 50 mg / 2ml. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. Mg. susp. Aluminium Hidroksida b. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.OBAT SALURAN CERNA 23.

injeksi 40 mg 23. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 2. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 2. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1. kap. Inj.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. susp. tab. tukak duodenum dan refluks esofagitis.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 2. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 53 .

inj. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid 1 btl/kasus Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob 2.4 nomor 2) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. botol 10 ml 4. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 5 Betahistine mesilat 1. tab. tab. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.amp @ 2 ml 3. tab. inj. botol 60 ml Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom 3. inj. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa 6 Ondansetron 1. 25 mg/ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.sir.amp @ 2 ml (sebagai HCl) 1 btl/kasus 10 amp/kasus 4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 1. 5 mg/ml. tab. tab 4 mg Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron Infa Temp Bern Nove 54 . 5 mg/ml.amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22. drop. sal. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 3 Metoklopramid 1.

inj 4 mg/2ml. amp 2 ml 4.5 mg. e. 20 mg/ml Hyoscine injeksi Spashi 55 . Seng Oksida 120 mg. c. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Kifa 23. Inj.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Supositoria ad 2 gr.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Heksaklorofen 2. inj. 0. inj 8mg/4ml.25 mg/ml. amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern 3. Bismut Subgalat 150 mg. tab 10 mg Hiopar Scopma Scobutrin 5 amp/hari Graf Ifar Land Otto Glob 2. Lidokain 10 mg.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. 1. amp 4 ml 23. d.

Sulfat) 56 . tab 30 mg 23. tab. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 2.6 1. tab.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi 15 tab/kasus Sesden Tana Neo Diaform Cors 23. tab. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa 2. 2 mg (sbg. Pektin 20 mg. Kaolin 550 mg. tab.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. suppositoria 5 mg 3.inj. sirup 60 ml 2.OBAT SALURAN NAPAS 24.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. susp btl 60 ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus Dulcolactol Kompolax Laxadine Boeh Ifar Gale 24 . amp @ 10 ml 2 Efedrin 1. scored 200 mg Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov Erli Mari Luca Phap 2. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk 3 Salbutamol 1. 24 mg/ml. b. 1. 4 mg (sbg.

5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 4 Terbutalin Sulfat 1.h 200 mcg/puff.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 1. 2.nebules.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 57 . i.h 100 mcg/puff. 2. tab. @ 1 ml 5. sirop 100 ml 4. 100 dosis 2. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 4. 2. 0.50 mg. btl 60 ml 3.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 300 mg.5 mg 2. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 1. 200 dosis 8 Kombinasi: a. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 1. sir 1. i. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 5 Teofilin 1.h 200 mcg/puff.5 mg b. tab. vial @2. nebules. turbu 0. i. Salbutamol 2.5 mg/5ml. Ipratropium Br 0. tab.h 100 mcg/puff. amp. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. 150 mg. i. inj. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Salbutamol 1 tbg / bln Infa Glax Ventolin 5.5 mg/ml.

5 mcg. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 1. inh. 60 dosis 24. amp 2 ml 11 Budesonide . 60 dosis 3. 80/4. 120 dosis 2. 60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 1. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 1. inh 50 mcg/puff. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 2. tab salut 15 mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 58 .5 mg. inh 100 mcg/puff.2 PPOK 1 Tiotropium 1.5 mcg. nebules 0. refill 24. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. cap 18 mcg. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. inh. inh 250 mcg/puff. inh 500 mcg/puff.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. 160/4. Salmeterol Xinafoate 25 mcg. cap 18 mcg.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 1. 1. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 2. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.

tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 2 Obat Batuk Hitam (O.H O. tab.) 1. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern Colfin Colfin Nufa Nufa 59 .sir. 10 mg 2.5 mg c. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr.H. tab 15 mg 3.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 2.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. sir. 10 mg/5 ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a.sir. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Mentol 1 mg e. sir. Acetaminophen 500 mg b.H O. kaplet 2. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. btl 100 ml 1 btl/kasus O. tab 20 mg 24. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. Alkohol 5% 1. Na-sitrat 55 mg d. Dextromethorphan HBr 10 mg c. 2.H O.B. CTM 1 mg d. sir.5 mg b. Amonium klorida 131.B. botol 60 ml 2.B.B.B. Difenhidramin HCl 13.H O.B.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab Vitamin . inj.5 SUB KELAS TERAPI. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 2. 25 mg / 10 ml.B Complex Kifa Mari 6 Kombinasi : a. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 60 . tab 50 mg 2. inj 25 mg/ml. (Vitamin B6) 1.B Complex Vitamin . tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Bern 2.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. vial 8 mL 25 .NOMOR KELAS TERAPI 24.HCl 25 mg/ml b. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. ampul @ 1 ml 5 Vitamin . tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 3 Piridoksin HCl.B Complex 1. inj. inj 100 mg/ml. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1. Fursultiamin .

Kupri Sulfat 0.5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. Tembaga 0. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Viliron Otto 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 61 . Lisine-HCl 50 mg o. Asam folat 600 mcg m. Vit D 400 IU c. Ca-laktat 250 mg k. Vit B12 2 mcg e. tab. Niacinamide 20 mg i. Vit B6 HCl 1 mg d. Nikotinamide 50 mg h. Vit B12 5 mcg g. Vit E 15 IU n. tab. Folic Acid 0. Liver ekstrak powder 15 mg j. Vit A asetat 5000 IU b.3 mg l.3 mg p. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Vit B2 15 mg e. MgCO2 15 mg 1. Ca-pantotenat 20 mg i. Fe 15 mg k. Seng Sulfat 1. Vit B2 2 mg c. 8 Kombinasi : a. Vit C 200 mg j. Vit B6 5 mg f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a.2 mg g. Vit B1 10 mg d. Vit B1 mononitrate 3 mg b.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Ca Pantotenate 3 mg h. Mangan Sulfat 1 mg q. Vit C 25 mg f.

Vit E 30 mg j. Zinc 1. Vit B2 3mg d.2 mg n. 10 Kombinasi : a. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 2. inj. Folic Acid 2 mg f.4 mg c.5 mg p. C Jodida 0. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 11 Kombinasi : a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Vit B12 5000 mcg 1. Vit B12 15 mg g. Vit B6 200 mg c. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Asam Folat 0.5 mg q. Mangan 0.5 mg e. C Panthotenate 5 mg o. Vit B6 2. Manganese Sulphate 0. tab. Vit C 100 mg e. Vit B12 250 mcg 1. Intrinsic factor 25 mg 1. Vit B6 100 mg c. Nicotinamide 20 mg l. Vit D3 400 IU h. Vit C 75 mg g. Fe Fumarat 135 mg b. tab. Vit B12 6 mcg f. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Vit A 5000 IU i.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Copper 1 mg k. Vit B1 mononitrate 100 mg b. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 12 Kombinasi : a. 3 ml 62 . Cooper Sulphate 0. C Phospat 200 mg m.4 mg d. tab.8 mg 1. tab. Vit B1 3mg c.

Vit B2 2 mg e. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 63 . B6 2 mg g.67 mg k.01 g 1. Docusat Sodium 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0. 3 mg 1. Vit. / bln 4 Air untuk injeksi 1.4 mg j. Vit E. B1 2 mg d. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 2. Kolin Tartrat 100 mg c. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1. Asam Folat 0.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a.1 mg i.40 g b. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 5 Air untuk irigasi 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 26 . larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida a. Metionin 100 mg b. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 1. Sorbitol 13. tab 500 mg 90 tab. Vit B12. 2 Glucosamin 1. tab. Vit. 0. Nikotinamida 6 mg f. inj.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 .tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 1. tab./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 2. 15 mg 60 tab. 0.5 mg 2.25 mg 2. tab.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 1./bln 64 . kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 1.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1. kap.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. tab 0. tab 0.ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 28 . 10 mg 60 tab. kaps lunak 25 mg 2. kap.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

5 mcg/Jam 4. patch 25 mcg/Jam 5.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Kodein 30 mg b. (sbg. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab.10 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3.05 mg/ml. inj. inj. Sitrat) amp @ 10 ml 3. 50 mg/ml (HCl). inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). tab 10 vial/kasus Sufenta John Coditam Kifa 65 . inj. (sbg.0.05 mg/ml. patch 12.0.(Sulfat). amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Sitrat) amp @ 2 ml 2./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 1. tab. 30 mg 4. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. Parasetamol 500 mg 1. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 1. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 5 amp/kasus Fentanil John Durogesic Durogesic Durogesic John John John 1. inj.

inj. inj. . dan/atau . hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.600 IU 3.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .Kadar albumin kurang dari 3g/dl.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 20%. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. 100 ml. 50 ml.untuk kasus perioperatif.untuk sindrom nefrotik. dan/atau . inj.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 480 . serb.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl. 66 . dan/atau .untuk sindrom nefrotik.untuk kasus perioperatif. 25%.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) 1. inj iv 250 IU 4.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. 20%. 230 . dan/atau .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. dan/atau . inj iv 500 IU 29. 300 cc / minggu Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1. 100 cc / hari 3.340 IU 2. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 2. dan/atau . inj. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 29 . serb. 20 ml.

000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 1. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 30 . lar. lar. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 1. 5%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. Inf. serb. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 67 . Inf 5%. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. inj. lar. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. 50 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 5.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 5%. lar. 4%. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. Inf.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 1. Inf. 6%. inj. 250 ml. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 5 Koloid HES BM 40. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 4 Koloid HES BM 130. 6%. inj. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. lar. Inf 6%.

S.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 mg/ml amp @ 2.500 I. A.5 ml/syringe 31.manifestasi tetanus secara klinis 1.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .000 I. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 . Inj.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 2.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: . Inj.B. Biof Biof 68 .20. inj.T.U/amp.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1 vial/kasus A.I) 1. inj. 0. inj.S. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.T.U /amp.S.250 IU/amp. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.1.U Polivalen Biof 1.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. amp @ 1 ml 2. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.T. inj. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 1.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. inj.

paru. penis.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 . Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen Comb Ferr Kalb 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 1. plerodesis Leunase Wida 1. serb. 15 mg/amp. 10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin. kulit. testis. serb. tab 500 mg 27. inj. inj. glioma. 10.Non-Hodgkin Limfoma. serb. serb. 20 mg (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab / bln Veraplex Comb 1. tab.inj.(sbg. RTUS Doxotil Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa 69 .ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. Blenamax Bleocin Comb Kalb 1. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 4 Doksorubisin 1. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin metastatik.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. oesophagus. serviks. inj.

500 mg/vial Curacil Curacil Fluracedyl RTUS Kalb Kalb Comb 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. vial Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 70 . inj 100 mg Calcium Levofolinate Ebewe Ferr 9 Metotreksat Sediaan injeksi : . vial (sbg. inj. leher rahim dan kanker serviks selama seminggu 1. kolorektal. 1000 mg/m2/hari payudara. inj. 12 ribu mg/m²/hr payudara. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan . garam Na) Untuk nyeri sendi/artritis Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 2. kanker paru.garam Na) 3. 250 mg/vial 2. 50 mg/ 2 ml. leukemia akut. saluran cerna. germ cell tumor. Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul Comb Ferr Nove 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2.inj. serb. inj. RTUS KODE PABRIK Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb 5 Etoposid Untuk kanker testis.Untuk khoriokarsinoma. 50 mg/vial (HCl) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin. tab.5 mg (sbg. serb. vial Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Temp Kalb Comb 8 Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 5 mg/ 2 ml.inj.inj. 50 mg/ml. 1. amp @ 5 ml. inj. sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m²/hr selama 3 hari 1. 2.serb. neuroblastoma. kanker serviks.Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. retinoblastoma. neuroblastoma. 1. osteosarkoma. 20 mg/ml. retinoblastoma.

10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Vinblastin Comb Temp 71 . histiositosis dan melanoma bulan 1.1000 mg. serb. 10 mg/vial Platosin. limfoma malignum. kanker pemberian per 6 kandung kemih . serb. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Siklofosfamid Untuk kanker payudara.100 mg/vial 2.500 mg/10 ml 3. inj. serb.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. serb. serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2 4. serb. serb. leukemia akut dan kronik. inj.1000 mg/vial 750 mg/m2 11 Cisplatin infus i. RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe Comb Kalb Ferr Comb Pfiz Kalb Ferr 2. 50 mg/vial 12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. serb. serb. Inj. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. Inj.inj. Inj.salut 50 mg 2. inj. kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma). 13 Vinblastin 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut Alexan Alexan Cytarabin Ferr Ferr Temp Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins). inj. 200 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 3. RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.

kanker paru non small cell. 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 1.inj. inj. kanker kandung kemih dan melanoma. inj. serb. 2. 10 mg/vial 18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher. serb. 50 mg/vial 17 Mitomicin C 1. serb. Kecuali Ewing Sarcoma. kanker ovarium dan kanker endometrium. inj. 450 mg/45 ml.2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH).inj. 150 mg/15 ml. 1. inj. Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS Ferr Acta Ferr Temp Kalb Comb Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb 3. throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun. kanker payudara. Sulfat) Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Tergantung AUC (Area Under the Curve) Temp Kalb Comb Temp Kalb Comb 2. inj 30 mg/vial Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus Ebetaxel Sindaxel Ferr Acta Temp Kalb Ferr Acta 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj. 10 mg/vial Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin Ferr Kalb Acta Pfiz Ferr Acta Kalb Pfiz 2. osteosarcoma. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Vinkristin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Untuk leukemia. 16 Epirubicin 1. 50 mg/5 ml. inj 100 mg/vial 72 .1 mg/vial (sbg. serb. Limfoma Maligna Non 1.2 mg/vial 15 Carboplatin 1. inj. rhabdomyosarcoma dan 5 hari. serb.

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Paxus

KODE PABRIK Kalb Ferr Temp

3. inj 300 mg/vial 4. inj 150 mg/vial 19 Capecitabine
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

Ebetaxel Anzatax

1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia

Xeloda

Roch

1. tablet 500 mg

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

21 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml

Actabone Bonefos

Acta Bayr

22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna

1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel

5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Holoxan

Tmin

- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.

Brexel Taxotere Brexel Taxotere

Kalb Aven Kalb Aven

2. inj. 80 mg/vial

24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1000 mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial

Gemtavis Gemzar Gemtavis Gemzar

Acta Elly Acta Elly

2. inj. 1.000 mg/vial

73

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Vinorelbine
Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 10 mg/vial 26 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln

Navelbine

Tmin

1. tab. 1 mg 27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Arimidex

Asca

1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Femara

Nova

1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

Aromasin

Pfiz

Tapros 1,88

Take

2. inj.3,75 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1 vial /3 bln

Endrolin Tapros 3,75

Kalb Take

3. inj 11.25 mg/vial
Untuk kanker prostat

Tapros 3M

Take

30

Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1vial /3 bln

Zoladex

Asca

2. inj 10.8 mg/vial
Untuk kanker prostat

Zoladex

Asca

74

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 31 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna

PERESEPAN MAKSIMAL
12 x pemberian

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 50 mg

Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Ferr Kalb Sano Acta Dipa Ferr Sano Acta Dipa

2. inj 100 mg

32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna

1. inj 40 mg/2ml 2. inj 100 mg/5 ml 33 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian

Campto Campto

Pfiz Pfiz

1. inj 440 mg/20 ml 34 Rituximab.
Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian

Herceptin

Roch

1. inj. 100 mg / 10 ml. 2. inj. 500 mg / 50 ml. 35 Asam Zoledronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia

Mabthera Mabthera

Roch Roch

1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal

1 vial/bln

Zometa

Nova

1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi

1 vial/bln

Bondronat

Roch

1. tab salut 250 mg

Tykerb

Gski

75

Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) . 100 mg./bulan Recormon Roch 1.Beta Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II. 43 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. tab.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1.Untuk kanker prostat .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab.kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif . inj 100 mg/vial 39 Eritropoetin-Alfa Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II. Prefilled Syringe 3000 IU/ml 40 Eritropoetin.5 ml Eprex 2000 Epotrex Hemapo 3000 John Nove Kalb 2. yaitu : . Inj. 50 mg. tab.Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) Casodex Asca 1. 120 tab/bulan Glivec Nova 12 x pemberian 1. 42 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: .LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif.Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan .Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan . Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide .Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 12 x pemberian Erbitux Merc 1.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD. yaitu : . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 38 Cetuximab Hanya untuk : .kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) . 100 mg/4 ml. 44 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 76 .Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) . Prefilled Syringe 2000 IU@0. .1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj 20 mg/vial PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Daunocin KODE PABRIK Nove 77 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

3 mg/0. tab. Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven 78 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 ml. 27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim .Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari 1. 1 mg. Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 2 Lenograstim . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 45 Melphalan Untuk multiple myeloma PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari Alkeran Glax 1. . Inj/ Prefilled Syringe 0.Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->