1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

2. tablet 100 mg

3

5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3. tablet 7.5 ml ampul 4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 3.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. injeksi 15 mg/1. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 .

PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 2 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1. tablet 300 mg 30 tab. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.NOMOR KELAS TERAPI 1. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab. tablet 10 mg 30 tab.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 .ANESTETIK 2./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 2.3 SUB KELAS TERAPI. pemberian maks 7 hr.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1./bln 2 Probenesid 1. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 2.

amp @ 1 ml 3.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. HCl/bitartrat) amp. tab 0. 10 mg/ml. injeksi 4 mg/ml. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap Epinefrine Ethi CTM CTM Glob Mari 5 Mebhidrolin Napadisilat 1.5 mg/ml amp @ 1 ml 2. Kaplet 10 mg 1 tab/hari. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 . inj 100 mg/ml. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1.1% (sbg.(sbg. @ 1 ml. injeksi 5 mg/ml. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. injeksi 0.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. serbuk. inj. 4 Klorfeniramin 1. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 2 Difenhidramin 1. Natrium Fosfat).(sbg. 0.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. inj.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. 25 %. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk Magnesium Sulfat Aptk Ca Gluconas Ethi Natrium Tiosulfat Aptk 6 . maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 4 . inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Natrium Fosfat).

btl. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. rectal 5 mg/ml.5 ml 2 tube/hari. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 1.tab 500 mg 2. inj. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 1.5 ml 7 . tube 2. lar. vial @ 10 ml. 500 mg/ml. serb. bila kejang 2 tube/hari.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3. tube 2.4 mg/ml. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 1. inj 0. Oral Solution 100 mg/ml . inj.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 2. amp 2 ml 6 Neostigmine 1. 400 mg. rectal 10 mg/ml.NOMOR KELAS TERAPI 4.5 mg/ml Nokoba Prat Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 5 . lar. bila kejang 4. inj 0. tab. inj.2 SUB KELAS TERAPI.

30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 2./bln 1. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. btl 120 ml 5 Topiramate .200 mg Topamax John Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1. sir 250 mg / 5 ml. tab 250 mg 60 tab. kapsul 300 mg 8 ./bln 5 btl. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 2. inj. kaps. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 3 Fenobarbital 1.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali ./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2. tab. tab 500 mg 3. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. tab.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 kap./bln 90 tab. 1.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab 25 mg 5.

500 mg 3 Pirantel 1. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 2 Mebendazol 1.1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 .1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. tab.ANTIINFEKSI 6. sirup 125 mg/ 5 ml.1 6.2 6. kaps 250 mg Mebendazol Aptk Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk Dietilkarbamazin Aptk 6. tab scored/kaplet 500 mg 3. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.2. serb inj. tab. btl 60 ml 4.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.000 mg/vial 9 .

500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 2. inj. inj. btl 60 ml 3. serb.1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1000 mg 10 . kaps. inj.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1. tab 500 mg. tab 125 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1. sirup 125 mg/5 ml. inj.(sbg.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 4 Prokain Benzil Penisilin 1.2 jt IU/vial 20 ml 2.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. serb.U/vial. 2. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5 Benzatin Penisilin 1.(sbg.garam K) 2. serb inj. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .garam K) 3.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. 3 juta I. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 2. tab 250 mg. 1. inj. serb.(sbg. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 1.

1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 6. 1000 mg/ml (sbg. sir btl.Palmitat). Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 2. kaps 100 mg (sbg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @ 10 ml. inj. 3. Suksinat). btl.Na. serb.kaps.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 2. 60 ml 11 . inj. Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 3 Doksisiklin 1. tab.2.susp.2. 60 ml. 500mg/ml. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 6. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 2 Oksitetrasiklin HCl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj.2. 1. 1.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.125 mg/5 ml (sbg. Trimetoprim 20 mg. Sulfametoksazol 100 mg. b.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 6.

Sulfametoksazol 800 mg. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. b.2. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 12 . 1. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir 200 mg/5 ml (sbg.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1. sir btl. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 2. 1. Sulfametoksazol 200 mg. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. tab 500 mg 3. Trimetoprim 80 mg. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab. 60 ml. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 6. Trimetoprim 40 mg. Trimetoprim 160 mg. b. Etil Suksinat). b.

150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 2.1000 mg/vial (sbg.inj. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 2. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 2. 300 mg 4 Roxithromycin 1. kaps.inj.Sulfat) 2.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 13 . serb.kaps 250 mg 2. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. Sulfat). serb.Sulfat) 3 Kanamisin 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1.5000 mg/vial sbg. tab 500 mg 6. kaps.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2 Streptomisin 1.2. 40 mg/ml (sbg.inj.

2. tab. vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 2. Inj 250 mg. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.infus 500mg/100 ml 14 . 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 2. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 2. vial 6. 2 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. 500 mg 3. Inj 500 mg. inf. tab.

tab 400 mg 6. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1. dan ginekologi.inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 15 .8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 hari 1. saluran kemih. inj.inj.2. serb. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 2.serb. kap. serb. 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kulit. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 3 Seftriakson 1. prostat. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. serb. 500 mg /vial 2. inj.

tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 16 .colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. serb.9 SUB KELAS TERAPI.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 3 Pirazinamid 1. inj.3. tab. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 2 Mesalazine Untuk: .2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.N. 250 mg 6. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.3.3 6. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 1. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava Rifampicin Infa 6.2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 2. inj. tab 100 mg 2. tab.episode akut colitis ulcerativa . tab 300 mg Isoniazid I.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.NOMOR KELAS TERAPI 6. 400 mg 6.2. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 1.

tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 3. 5 gr 3. 100. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 2. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1. btl.000 IU 2.000 IU/ml. 4.000 IU/ml. tab 300 mg 2. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 6. Ethambutol 275 mg 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. susp. 3. 15 ml. btl. tab vagina 100. krim 2%. Pyrazinamide 400 mg d. krim 2%. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. tab. Rifampicin 150 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 2. tab 15 mg/kg BB. tab salut 500. 12 ml. Isoniazid 75 mg c. susp. 100.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 17 .4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1.

tab 500 mg 3. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5. inj. supp. sir. 6 Gentian Violet 1. btl 60 ml 4.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.5. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6. cairan 5%. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1. 125 mg/5 ml.5 6. ovula 500 mg 18 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 supp/kasus Albothyl Phar Boraks Gliserin Aptk Gentian Violet Aptk 1. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 2. lar Infus 5 mg/ml. btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 2. 10 ml.

krim 5%.Sulfadoksin 500mg 1.Pirimetamin 25mg b. krim 5%. Artemether 20 mg. 80 mg 6. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk Primakuin Phap 1. tab 15 mg (sbg. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.6. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova Artem Mmbi Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 2. tab 5 Artemether 1. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.6 6. Fosfat) 4 Kombinasi: a. tube 10 gram 19 . tab. b. Scored 400 mg 3.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. 200 mg 3 Primakuin 1. tube 5 gram 4.2 SUB KELAS TERAPI.5. inj. tab.NOMOR KELAS TERAPI 6.

1.2 SUB KELAS TERAPI.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.Untuk Genotip 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch Copegus Roch 1. F2. 1 mg.(tartrat) 8 .ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 1. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. 2779/II. tab.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 1. 2779/II. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.NOMOR KELAS TERAPI 6. 2779/II. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a. (SE Direksi No. Prefilled Syringe 180 mcg.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. Ribavirin 1. Pegasys Roch 2.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 4. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 20 . Prefilled Syringe 135 mcg. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.6. tab 100 mg 7 . F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . (SE Direksi No. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. tab. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b.

ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 90 tab/bln Stalevo Nova 9 . 7H2O 1.500 mcg/ml.375 mg 2. Levodopa 100 mg. Entecapone 200 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 21 . Carbidopa 25 mg c.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. b. 1. Benzerasid 25 mg. tab 0. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 3 Pramipexole HCl 1.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 10 . amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. tab 50 mcg Anemolat Phap Ferrosus Sulphate Kifa Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 2.750 mg 4 Kombinasi : a. inj. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. inj. 1. Levodopa 100 mg b.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. tab 0.

scored 2 mg.250 mg/ 5 ml. tab. 2 Heparin Natrium 1.NOMOR KELAS TERAPI 10. 5000 IU/ml.500 mg/ 5 ml. inj.100 mg/ 5 ml. amp 4. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 2. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 2. inj. inj. kaps/tab. amp. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 1. 22 . inj. vial 5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. 5.2 SUB KELAS TERAPI. 500 mg 3. inj. amp. 10 mg/ml. kaps/tab. amp @ 1 ml.

4 ml 3. injeksi syringe 0. pasca operasi Xarelto Bayr 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. injeksi syringe 0. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 23 . tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. syringe 40 mg/0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. kaps 110 mg 60 tab. kaps 75 mg 2. pasca operasi 60 tab.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 1. injeksi syringe 0. inj 2. syringe 20 mg/0. syringe 60 mg/0.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 1. inj. inj.2 ml 2.4 ml 3.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 1.3 ml 2. inj.

btl 100 ml Rivanol Ikap Alkohol Nufa 12 .1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.NOMOR SUB KELAS TERAPI. Lar Infus 20 %. 0. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 .5 mg 2 Furosemid 1.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1. tab 25 mg 4 Manitol 1. serb. tab 2. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. 10 mg/ml 3. inj. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 24 . cairan 3%.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 2. btl 30 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Hidrogen Peroksida Aptk Kalium Permanganat Aptk Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 2. lar. btl 60 ml 11. larutan 10 %. inj.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. larutan 10 %.

Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.5 mg.5 mg Aptk 12. 4 Tamsulosine 1. Spironolakton 25 mg b. tab. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 2. tab. kapsul lunak 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.5 mg 1. 100 mg 6 Kombinasi : a.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz Avodart Gski 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. tab. tab. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 25 . tab. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1.2 mg 2. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. tab 1 mg 2. Thiabutazide 2. tab 0. tab 0.4 mg 12.

tab 2 mg 60 tab/bln 26 . tab.HORMON. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 5 Glimepiride 1. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 13 . 80 mg. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 2. OBAT ENDOKRIN LAIN. 30 mg 3 Glipizide 1. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 2 Gliclazide 1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 2.1. tab.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.1. tab 4 mg 30 tab/bln 13. 60 tab. / bln 13. 500 mg. tab 30 mg 27 .3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. 90 tab. 90 tab.1. 50 mg. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 4.2 BIGUANID 1 Metformin 1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 2. tab. / bln 13.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 2. tab.100 mg. tab. 850 mg 90 tab.1.

inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 100 IU / ml. cartridge 3 ml. 2.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo Apidra Solostar Pen Humalog Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 Novo Elly 1. Basal Insulin Analog 1. 100 IU / ml.3. inj.5 mg 30 tab. Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. inj. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.2 SUB KELAS TERAPI. b. penfill 3 ml. 13. 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.NOMOR KELAS TERAPI 13. 10 ml. Mix Insulin Analog 1. 100 IU / ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. inj. Solostar Pen @ 3 ml 2. inj.3 13. inj. tab. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 3. inj. c. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 2. 100 IU / ml. / bln Bromocriptine Aptk 28 . 100 IU / ml. Rapid Insulin Analog 1. 3. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R.

1 Noretisteron 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt Larutan Lugol Aptk 60 tab/bln Euthyrox Merc 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 120 tab/bln Thyrozol Merc Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 2 Metil Prednisolon 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 2 Medroxyprogesterone 1. tab 0. tab. / bln Lynoral Sche 13. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1.3. tab 5 mg 13.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab.1 mg 3 Propiltiourasil 1. tab 0. tab 5 mg 5 Thiamazol 1. pendarahan uterus abnormal. tab 0.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder. tab 100 mg 4 Karbimazol 1.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. endometriosis. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 29 .

tab. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab 2. 1. tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 30 . tab. tab. 5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 14 . tab sublingual 10 mg 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1. vial 3 Prednison 1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 2. inj. tab.125 mg/2ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1.5 mg 2.OBAT KARDIOVASKULER 14. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 2. 10 mg/10 ml.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 16 mg 4. 8 mg 3. inj.

200 mg.1% (sbg.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 2.3 14. HCl/bitartrat) amp. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 2. 90 tab/bln 3. tab. scored 12. @ 1 ml. 1. inj.2 SUB KELAS TERAPI. tab. 10 mg 30 tab/bln 31 . 2 Propranolol HCl. tab. tab. 2. tab. Untuk kasus rawat inap 1. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.NOMOR KELAS TERAPI 14. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 14. scored 25 mg. 0.3. tab. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Epinefrine Ethi Propranolol Farmadral Dexa Prat 3 Amiodaron HCl. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. inj.

tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 30 tab/bln Bioprexum Serv Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 2. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 5 mg 14. tab 5 mg 2. tab. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1. tab. tab 2. 1. tab 1. tab.25 mg 2. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 2. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 32 . tab 5 mg 30 tab/bln 4. 40 mg 2 Atenolol 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1.3.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 3. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab 20 mg. slow release 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg 4 Verapamil 1.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 2. oros 4.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1. oros 2 Amlodipin Besylat 1. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 90 tab/bln Verapamil Kifa 33 . tab 5 mg 2. tab 20 mg.3 SUB KELAS TERAPI. tab 30 mg. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 2.NOMOR KELAS TERAPI 14.3.

3. Inj. 10 mg. tab 80 mg 2. inj. kap 200 mg 3. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I. infus inj.V Bayr Dank Bayr 14. tab 30 mg 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 2. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 1. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 34 . kap 100 mg 2.

15 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab 0. tab 1 mg 2.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 3 Carvedilol 1. tab 0. 6.2 nomor 1) Dorner Aste 1. tab.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 35 . tab 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 mg 3 Reserpin 1.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta Reserpin Infa 1. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 1. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. inj. tab 1 mg 2. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 1.15 mg/ml. tab 8 mg 2. tab 16 mg 14. tab 2 mg 14.25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 2 Bisoprolol 1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. tab 0.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. 0.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. kap.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1.

tab 2.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 2.25 mg 2. tab 5 mg 4. serb. tab 75 mg 30 tab.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 14. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. inj.3. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 36 . tab 1.5 mg 3. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14. tab 10 mg 14.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 1.500.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel .

Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: . amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 2. inj. amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .OBAT UNTUK SYOK 15.Dekompensasi kordis akut .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj 8 mg/8ml. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 15 . amp 8ml 37 . inj 4 mg/4ml. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 3 Norepinepherine 1.Dekompensasi kordis akut 1.Infark Myocard akut . 40 mg/ml.Syok kardiogenik .

/bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 3 Gemfibrosil 1. tab. atau . tab 10 mg 2.NOMOR SUB KELAS TERAPI.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . atau . PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 17 . selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 38 . pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. tab 20 mg 30 tab. 20 mg 30 tab. cairan./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 2.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17./bln 30 tab.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. Pemberian selama 6 bln. tab scored 10 mg 30 tab./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 .

krim 1%. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 39 . 35 gr.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. 2. valerat).10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. salep 20 mg/gr. krim 2.NOMOR KELAS TERAPI 17. valerat). 5 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 2.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Daryant-Tulle Sofra-Tulle Daryant-Tulle Dava Aven Dava 2. Asam Salisilat 3% 1. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 2 Mikonazol 1. 10 gr 17. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1.05% (sbg.1% (sbg.5 %. tube 5 gr 2. salep. krim 0.2 SUB KELAS TERAPI. krim 0. krim / salep 2 % (Nitrat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. krim 1 %. Asam Benzoat 6 % b. krim 1%. krim 20 mg/gr. 17. tube 5 gram 2. 500 gr.

2 %.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. salep 10%. pot 30 gr 2 Permethrin 1.4 Mari 2 tube/kasus Scabimite Gale 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 17.25 %. 10 gr 17.70 gr b. Natrium Klorid 0.58 gr d. serb. salep berlemak 0. salep. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .30 gr c. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 1 pot/kasus Salep 2 . tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.8 Bedak Salisil Aptk 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 40 .7 1 btl/kasus Albothyl Phar 17. krim 10%. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. krim 0. btl 10 ml LAIN . pot 30 gr 18 .1%. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. krim 0.25 %.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. 17. ktk 50 gr 2 Levertran 1. tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 2. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.4 Kombinasi : a. krim 5 %. cairan. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. 100 gr/ sachet utk.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Kalium Klorida 0.LAIN 1 Bedak Salisil 1. tube 10 gr.

46% Otsu 3 btl. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. btl 100 ml 18. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.9 %. tab. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 5 Zink Diberikan bersama oralit 1. Aspartate 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. sir 10 mg/ml. lar infus 0.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. DHF. / bln KSR Merc Kalipar Aspar K Temp Tana 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5. btl 1000 ml 3 btl.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 41 .Chlorida (NaCl) 0.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1. infus 10 %. DHF. 7. infus 5 %. btl 500 ml 3 btl/hari 3. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab. Dehidrasi Sod. siap larut 600 mg 3 K. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. Dehidrasi Sod.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 2. Operasi Buli-buli. Operasi Buli-buli. tab 20 mg 2.9 %.L. infus 40 %. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 2.KCl.Chlorida (NaCl) 0. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. sachet 5 gr 6 sachet per hari. btl 500 ml Otsu . lar infus 0.

lar infus. Natrium Klorida 0. btl 1000 ml 3 btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 7 Kombinasi : infus per L a.34 gr b. botol 500 ml Meylon Otsu 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar infus. botol 500 ml 3 btl/hari 2. Infus. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 2. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 5 Kombinasi : a. Natrium Klorida 0. infus. btl. lar.75 gr b. infus. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl.5 % b.45% NaCl Otsu-D2.5.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.45 % 1.5 gr c. btl. 8. Glukosa 5 % b.4%. NaCl 2. inj. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Infus.24 gr d. NaCl 1. KCl 1. Natrium Klorida 0. KCl 0. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 8 Natrium Bikarbonat 1. Glukosa 2.9 % 1. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6 Kombinasi : infus per L a. lar. infus. lar.5% Glukosa + 0.75 gr c. Dextrosa 5 % b. kecuali pada pasien DHF. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1.45 % 1. 1/2 NS Wida Otsu 42 . kecuali pada pasien DHF. lar.24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. Na Laktat 2. Na Laktat2. lar.

225 % 1. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Inositol 0. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu Triofusin 500 Kalb 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 43 . lar.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. lar. 0. Fruktosa 60 gr b. infus.Sorbitol 100 gr/L c. Natrium Klorida 0. Histidin 69 gr 1. Piridoksin HCl. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Mineral 1. Asam Amino b. K 18 m EQ b. Ca. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Vitamin d. 250 ml. 100 m EQ. Sorbitol 50 gr 1. btl.06gr/L f. Xylitol 30 gr 1. h. lar. lar. Na. (Vitamin B6). Xylitol c. Cl 90 m EQ. Asam Askorbat (Vitamin C).4 gr/L i. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 14 Kombinasi : infus per L a. Infus. Glucosa 33 gr c.5 mg/ml. 0. Infus. D.5 gr/L e. Rutosid (Rutin) 0. 15 Kombinasi : infus per L a. btl. infus. 500 ml.4 gr/L d. btl. 500 ml. Asam Amino Essensial 18 gr b. Mineral 1. Mg 6 m EQ c. 0. 4 m EQ. Nikotinamida (Niasinamida).04 gr/L g. Asetat 38 m EQ d. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 13 Kombinasi : a. Asam Amino 50 gr/L b.

lar. Asam Amino 3% b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1. 2 m EQ d.7 mg c. Infus Dual Chamber Bag 1. Lar. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. Asam Amino 2. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Nitrogen 15. Sorbitol 15%. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a.Cl (tidak ada tirosin) 1. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Na. Asetat 120 m EQ 1. Asam Amino 100 mg b. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Aminofusin Hepar Kalb 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 19 Kombinasi a. Glukosa 7.72% b. lar. Lar. infus 20%. lar.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu Infumal Martos 10 Sanb Otsu 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1. Elektrolit + Zn 1.5% b. 1.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi Aminofluid Otsu Aminofluid Otsu 44 . Lar.

tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. tube 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 2. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 1. Na 140 meq b. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. tube 3.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3. K4 meq c.mata 15% (Natrium).1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tts mata 50 mg/0.1 1 btl/kasus Pantocain 0. tts.2 19.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.5%.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 19.2.3 %.5%. mata 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tts.5 gr 2 Gentamisin 1. 1. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 19 . Ca 3 meq e. salep mata 1 %. tts mata 0. salep mata 0. btl. Cl 109 meq d. 5 ml. tts mata 0.2. Lar.5% Cend 19. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 45 .6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 1.5 gr 4 Sulfasetamid 1.OBAT MATA 19.

5 ml 3 Kromolin Natrium 1. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 2. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. btl. Deksametason 0. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 1 btl/kasus Convers Cend 1 btl/kasus Sofradex Aven 1 strip/kasus P Pred Cendo 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 .25% Prat Glob 46 . salep mata. tts. Polimiksina Sulfat 6.5ml. tts. Polimiksina Sulfat 6.5 mg 1. Neomisin Sulfat 3. btl 5 ml 19.3 mg 1. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. 3. Framisetin Sulfat 5 mg b.000 IU b.5 mg c. mata 2 %.2.2. tts mata. tts mata 10 mg/0.2.5% Cend 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. tts mata. Gramicidine 0.mata 0. btl.5 g 2 Kombinasi : a. btl.5 %. tts mata. mata 2 % .NOMOR KELAS TERAPI 19.25% (Maleat). mata 1 %. tts. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat).05 mg c.6 mlx5 tube 19. btl 15 ml 4 Kombinasi : a. btl.25% Opthil 0. tts. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Neomisin Sulfat 5 mg c.3 SUB KELAS TERAPI. Deksametason Na fosfat 1. btl 5 ml 2 Timolol 1. btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts.000 IU b. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. mata 0.

tts mata 0.OBAT TELINGA.000 IU b. btl 5 ml 4 Kombinasi : a. btl 5 ml Glaopen Xalatan Cend Pfiz 1 btl/kasus EDTA Cend 1 btl/kasus Isotic Tearin C.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. Polimiksina BSO4 10. Lidokain HCl 40 mg d.M.01%/0.2. tts mata 0. Prat Cend 3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata. Polimiksina B Sulfat 10.6 mlx5 tube 2.005%. btl. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.C. tts.000 IU c. tts mata 0. Nipagin 1% 1. 2.mata 0. Natrium Klorida 8. btl 10 ml 20. Kalium Klorida 1. telinga 3 %. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 1 btl/kasus Otollin Kalb 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 47 .LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. Neomisina SO4 5 mg c. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. Kloramfenikol 5% b.6 LAIN .5ml.5% Prat Glob Cend 3 Latanoprost Untuk pasien yang Timolol kontraindikasi dengan 1 strip/15 hari 1 btl.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 ml 19.5% (Maleat). tts mata 0.664 mg b. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1.32 mg 1.05 %. lar. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. btl 15 ml 20 . 2 %. Benzokain 1% d. tts./bln 1.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a.35 % . btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a.5% Triatimol 0.5% Opthil 0.

inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.10 I.025%.3 LAIN .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 120 semprot 20. 20 % amp 20 ml 2. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab salut 0.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0. tts hidung 0. inj. inj 0. btl 10 ml 2. inj.200 mg/ml. btl 15 ml 21 . tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 21.LAIN 1 Karbogliserin 1. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 48 .OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.050%.U/ml. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1. intranasal spray.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.125 mg ( Maleat ) 2.

30 tab/bln 49 . tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1. 25 mg. sal. tab.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. 3 Maprotilin HCl. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 22 .PSIKOFARMAKA 22. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab 2 mg 22. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 60 tab/bln Amitriptyline Infa 30 tab/bln Tofranil Lani 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 2 Alprazolam 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 2. 0. 50 mg. tab. tab. tab. 1.5 mg.

kaps 20 mg 30 kaps/bln 22. tab. tab. 1. tab.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 2. amp.Depresi mayor . narcolepsy . tab 25 mg ( HCl ) 22. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 50 .5 mg 90 tab / bln 3. sal.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: . kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 2. tab.Cataplexy yang berhubungan . inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 2 Klorpromazin 1. 5 mg/ml.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. 0. 5 mg 60 tab / bln 4.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Untuk agitasi akut 5.Gangguan obsessive compulsive .Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.Gangguan obsessive compulsive . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: . @ 1 ml. inj.

25 mg/ml. kaplet salut 5 mg 2. tab 10 mg Prohiper Mers 51 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Cepezet Mers 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 4 Risperidone 1. inj. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 2. tab 200 mg 22. kaplet salut 10 mg 3.5 60 tab/bln Seroquel Asca GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. inj. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. tab. tab 100 mg 6 Olanzapine 1. 5 mg.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 1. tab. inj.

inj 50 mg / 2ml. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. tab. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 23 . Aluminium Hidroksida b. kunyah Kombinasi : a. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. susp. tab. Hidroksida 1.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. tab. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 2. Mg.OBAT SALURAN CERNA 23. susp.

Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 2. susp.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. tukak duodenum dan refluks esofagitis. Inj. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. injeksi 40 mg 23. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 2. Diberikan 1 jam sebelum makan. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 53 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. kap. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1.

amp @ 2 ml (sebagai HCl) 1 btl/kasus 10 amp/kasus 4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 1. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 5 Betahistine mesilat 1.amp @ 2 ml 3. drop. 5 mg/ml. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid 1 btl/kasus Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob 2. 5 mg/ml.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 3 Metoklopramid 1. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa 6 Ondansetron 1. botol 60 ml Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom 3. 25 mg/ml. inj. botol 10 ml 4. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 4 mg Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron Infa Temp Bern Nove 54 . tab.amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. tab. inj. inj.sir. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp 2 ml 4. 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Kifa 23. Inj. 1.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. e. Heksaklorofen 2. tab 10 mg Hiopar Scopma Scobutrin 5 amp/hari Graf Ifar Land Otto Glob 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. 20 mg/ml Hyoscine injeksi Spashi 55 .4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. supp. 0.5 mg. inj. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern 3. Bismut Subgalat 150 mg.25 mg/ml. inj 4 mg/2ml. Supositoria ad 2 gr. Seng Oksida 120 mg. inj 8mg/4ml. c. Lidokain 10 mg. amp 4 ml 23. d. b.

tab. Kaolin 550 mg. tab.6 1. scored 200 mg Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov Erli Mari Luca Phap 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk 3 Salbutamol 1. sirup 60 ml 2.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi 15 tab/kasus Sesden Tana Neo Diaform Cors 23. 24 mg/ml. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa 2.OBAT SALURAN NAPAS 24.inj. Pektin 20 mg. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 4 mg (sbg.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab 30 mg 23. 1. tab. Sulfat) 56 . tab. suppositoria 5 mg 3. amp @ 10 ml 2 Efedrin 1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 2. susp btl 60 ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus Dulcolactol Kompolax Laxadine Boeh Ifar Gale 24 . 2 mg (sbg. tab. b.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

amp.h 100 mcg/puff.5 mg 2. 2. 200 dosis 8 Kombinasi: a. btl 60 ml 3. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Salbutamol 1 tbg / bln Infa Glax Ventolin 5. i. 2.nebules. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 5 Teofilin 1.5 mg b. 150 mg.h 200 mcg/puff. nebules. sir 1.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 1.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 4 Terbutalin Sulfat 1. i.5 mg/5ml. sirop 100 ml 4. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. i. tab. 100 dosis 2. 300 mg. Ipratropium Br 0. 2. turbu 0.h 100 mcg/puff. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 4.5 mg/ml. inj. 0. @ 1 ml 5. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 1. vial @2.h 200 mcg/puff. i.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 57 . tab. Salbutamol 2.50 mg.

inh 50 mcg/puff. inh 250 mcg/puff.5 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 1. inh 500 mcg/puff.5 mcg. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 1. inh. inh 100 mcg/puff. 60 dosis 3. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 1. cap 18 mcg. tab salut 15 mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 58 . Salmeterol Xinafoate 25 mcg. inh. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 2. 60 dosis 24. 60 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 120 dosis 2. 80/4.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 1.2 PPOK 1 Tiotropium 1.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. amp 2 ml 11 Budesonide . 1. cap 18 mcg. 160/4. 60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 1. refill 24.5 mcg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. nebules 0. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.

10 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr.H O. 10 mg/5 ml. sir.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. btl 100 ml 1 btl/kasus O. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. 2. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern Colfin Colfin Nufa Nufa 59 . Na-sitrat 55 mg d.B.5 mg b. CTM 1 mg d. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. sir. sir.H O.B.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a.H O. tab 15 mg 3.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 2 Obat Batuk Hitam (O.) 1. Difenhidramin HCl 13.5 mg c. tab.H O. Mentol 1 mg e. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Acetaminophen 500 mg b.H.sir. botol 60 ml 2.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 2.B. tab 20 mg 24. Amonium klorida 131. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Dextromethorphan HBr 10 mg c.B. Alkohol 5% 1.B. kaplet 2.B.sir.

VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1.B Complex Kifa Mari 6 Kombinasi : a. (Vitamin B6) 1.B Complex Vitamin . inj 100 mg/ml. ampul @ 1 ml 5 Vitamin . vial 8 mL 25 . tab Vitamin . inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. Fursultiamin . inj 25 mg/ml. (Vitamin B1) 1. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Bern 2.NOMOR KELAS TERAPI 24. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 60 . tab 50 mg 2. inj.5 SUB KELAS TERAPI.HCl 25 mg/ml b. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 2. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 3 Piridoksin HCl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.B Complex 1. 25 mg / 10 ml.

MgCO2 15 mg 1.3 mg p. 8 Kombinasi : a. Liver ekstrak powder 15 mg j. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Folic Acid 0. tab. Kupri Sulfat 0. Nikotinamide 50 mg h. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Viliron Otto 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 61 . Seng Sulfat 1. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit B6 HCl 1 mg d. Ca Pantotenate 3 mg h. Lisine-HCl 50 mg o. Fe 15 mg k. Kalium Iodida 12 mg s. Vit E 15 IU n. Asam folat 600 mcg m. Mangan Sulfat 1 mg q. Vit B1 10 mg d. Vit B2 2 mg c. Vit B1 mononitrate 3 mg b.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Tembaga 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Vit B12 5 mcg g. Niacinamide 20 mg i.5 mg r. Vit C 25 mg f. Vit B12 2 mcg e. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Ca-laktat 250 mg k.3 mg l. Vit C 200 mg j.2 mg g. tab.

tab. Vit D3 400 IU h. Asam Folat 0.2 mg n. Vit E 30 mg j. Vit B1 mononitrate 100 mg b.5 mg q. Mangan 0. Intrinsic factor 25 mg 1. Vit B12 5000 mcg 1. Vit B2 3mg d.4 mg c. Vit B6 200 mg c. Folic Acid 2 mg f. Vit A 5000 IU i. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 12 Kombinasi : a. C Jodida 0. 3 ml 62 .8 mg 1. Copper 1 mg k. Vit C 100 mg e. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 2. Vit B1 3mg c. 10 Kombinasi : a. Vit B12 6 mcg f. Vit B6 100 mg c.4 mg d.5 mg p. inj. Vit B6 2. Vit C 75 mg g. tab. C Panthotenate 5 mg o. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Manganese Sulphate 0. Nicotinamide 20 mg l. Vit B12 250 mcg 1. C Phospat 200 mg m. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 11 Kombinasi : a.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B1 mononitrate 100 mg b. tab.5 mg e. tab. Zinc 1. Vit B12 15 mg g. Fe Fumarat 135 mg b. Cooper Sulphate 0. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.

Sorbitol 13.4 mg j.01 g 1. Docusat Sodium 0. Nikotinamida 6 mg f. tab. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 63 . tab 500 mg 90 tab. Kolin Tartrat 100 mg c. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida a. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 5 Air untuk irigasi 1. B6 2 mg g. Vit. 0. Vit E. Asam Folat 0. Biotin 0.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a.67 mg k. / bln 4 Air untuk injeksi 1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 2. Vit B12. Pantotenat 3 mg h. B1 2 mg d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 26 . btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 1. Vit B2 2 mg e. Vit. 3 mg 1. 2 Glucosamin 1.40 g b. Metionin 100 mg b. inj.1 mg i.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1.

ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. kap. tab 0. tab./bln 64 . kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 1. kap./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 2. 10 mg 60 tab. tab. 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 1.5 mg 2.25 mg 2.ANTINEOPLASTIK.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 28 . tab 0.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 . IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. 15 mg 60 tab. kaps lunak 25 mg 2.

05 mg/ml.05 mg/ml. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3. (sbg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.(Sulfat). vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). 50 mg/ml (HCl). Kodein 30 mg b. inj. Sitrat) amp @ 10 ml 3. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 1. (sbg. patch 12. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab. tab 10 vial/kasus Sufenta John Coditam Kifa 65 . patch 25 mcg/Jam 5. inj.0.0. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 5 amp/kasus Fentanil John Durogesic Durogesic Durogesic John John John 1. Parasetamol 500 mg 1. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.5 mcg/Jam 4.10 mg/ml. inj./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 1. 30 mg 4. inj. tab. Sitrat) amp @ 2 ml 2.

480 .PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. serb.untuk kasus perioperatif. inj. inj iv 500 IU 29. inj. serb. 300 cc / minggu Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1. inj. . dan/atau . dan/atau .untuk kasus perioperatif.Kadar albumin kurang dari 3g/dl. inj. 20%. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl. 66 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 29 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100 cc / hari 3. dan/atau . hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. dan/atau . Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 2. inj.600 IU 3.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .340 IU 2. 100 ml. dan/atau . 20%. 230 .untuk sindrom nefrotik.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) 1.untuk sindrom nefrotik.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 20 ml. 50 ml. 25%. inj iv 250 IU 4. dan/atau .

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 5 Koloid HES BM 40. lar. Inf. 4%. 6%. serb. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 1. lar. 5%. 250 ml. 5%.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. lar. inj.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 1. lar. lar. 6%.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 5. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 67 . Inf 6%. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 30 . btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 4 Koloid HES BM 130. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. Inf.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 1. Inf. inj. Inf 5%. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. 50 ml.

S. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. Inj.S. inj.U /amp.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.250 IU/amp. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.T.500 I.U Polivalen Biof 1. 0.000 I.U/amp.S.T.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 2.1.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. inj.manifestasi tetanus secara klinis 1.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1 vial/kasus A. A. inj.I) 1. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.T. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml/syringe 31. inj. Biof Biof 68 . 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 .luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .B. amp @ 1 ml 2. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 1. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.20. Inj.

Non-Hodgkin Limfoma. penis. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin metastatik. inj. serb. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 4 Doksorubisin 1. 15 mg/amp. Blenamax Bleocin Comb Kalb 1. 20 mg (sbg. RTUS Doxotil Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa 69 . tab.(sbg.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab / bln Veraplex Comb 1. inj.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. serb.inj. Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen Comb Ferr Kalb 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 . paru. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. plerodesis Leunase Wida 1.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. serb.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb. testis. serviks. tab 500 mg 27. inj. 10. oesophagus. glioma. kulit.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. 10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

kolorektal. vial Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Temp Kalb Comb 8 Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. retinoblastoma. serb. inj 100 mg Calcium Levofolinate Ebewe Ferr 9 Metotreksat Sediaan injeksi : . 1.serb. neuroblastoma. sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m²/hr selama 3 hari 1. Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul Comb Ferr Nove 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.inj. amp @ 5 ml.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. 2. leukemia akut. retinoblastoma. vial Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 70 . inj. 250 mg/vial 2. vial (sbg. garam Na) Untuk nyeri sendi/artritis Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. germ cell tumor. osteosarkoma. 500 mg/vial Curacil Curacil Fluracedyl RTUS Kalb Kalb Comb 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.garam Na) 3.inj. RTUS KODE PABRIK Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb 5 Etoposid Untuk kanker testis. 5 mg/ 2 ml. inj. neuroblastoma. 1. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan . serb. 20 mg/ml. inj. 50 mg/vial (HCl) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin. leher rahim dan kanker serviks selama seminggu 1.5 mg (sbg. inj. kanker paru. 1000 mg/m2/hari payudara. 50 mg/ml. kanker serviks.Untuk khoriokarsinoma. 12 ribu mg/m²/hr payudara. 50 mg/ 2 ml. saluran cerna.inj.

Inj. serb. 200 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 3. Inj. limfoma malignum. inj. leukemia akut dan kronik. serb.100 mg/vial 2. serb. Inj.1000 mg. inj. serb. RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe Comb Kalb Ferr Comb Pfiz Kalb Ferr 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb. kanker pemberian per 6 kandung kemih . inj. serb. kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma). serb. serb.500 mg/10 ml 3. tab.inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Siklofosfamid Untuk kanker payudara.salut 50 mg 2. serb. inj. 10 mg/vial Platosin.1000 mg/vial 750 mg/m2 11 Cisplatin infus i. 13 Vinblastin 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut Alexan Alexan Cytarabin Ferr Ferr Temp Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins).v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut 1. RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 50 mg/vial 12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. histiositosis dan melanoma bulan 1. inj. 10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Vinblastin Comb Temp 71 . 500 mg/vial 750 mg/m2 4.

serb. kanker payudara. inj 30 mg/vial Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus Ebetaxel Sindaxel Ferr Acta Temp Kalb Ferr Acta 2. kanker ovarium dan kanker endometrium. 50 mg/5 ml. inj. 1. inj. 16 Epirubicin 1.2 mg/vial 15 Carboplatin 1. kanker paru non small cell.inj. 10 mg/vial 18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 1. inj 100 mg/vial 72 . inj.2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH). osteosarcoma. serb.1 mg/vial (sbg. Kecuali Ewing Sarcoma. 150 mg/15 ml. Limfoma Maligna Non 1.inj. 10 mg/vial Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin Ferr Kalb Acta Pfiz Ferr Acta Kalb Pfiz 2. serb. serb. inj. rhabdomyosarcoma dan 5 hari. 450 mg/45 ml. serb.inj. Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS Ferr Acta Ferr Temp Kalb Comb Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb 3. inj. 50 mg/vial 17 Mitomicin C 1. throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun. Sulfat) Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Tergantung AUC (Area Under the Curve) Temp Kalb Comb Temp Kalb Comb 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Vinkristin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Untuk leukemia. 2. kanker kandung kemih dan melanoma.

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Paxus

KODE PABRIK Kalb Ferr Temp

3. inj 300 mg/vial 4. inj 150 mg/vial 19 Capecitabine
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

Ebetaxel Anzatax

1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia

Xeloda

Roch

1. tablet 500 mg

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

21 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml

Actabone Bonefos

Acta Bayr

22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna

1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel

5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Holoxan

Tmin

- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.

Brexel Taxotere Brexel Taxotere

Kalb Aven Kalb Aven

2. inj. 80 mg/vial

24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1000 mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial

Gemtavis Gemzar Gemtavis Gemzar

Acta Elly Acta Elly

2. inj. 1.000 mg/vial

73

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Vinorelbine
Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 10 mg/vial 26 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln

Navelbine

Tmin

1. tab. 1 mg 27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Arimidex

Asca

1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Femara

Nova

1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

Aromasin

Pfiz

Tapros 1,88

Take

2. inj.3,75 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1 vial /3 bln

Endrolin Tapros 3,75

Kalb Take

3. inj 11.25 mg/vial
Untuk kanker prostat

Tapros 3M

Take

30

Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1vial /3 bln

Zoladex

Asca

2. inj 10.8 mg/vial
Untuk kanker prostat

Zoladex

Asca

74

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 31 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna

PERESEPAN MAKSIMAL
12 x pemberian

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 50 mg

Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Ferr Kalb Sano Acta Dipa Ferr Sano Acta Dipa

2. inj 100 mg

32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna

1. inj 40 mg/2ml 2. inj 100 mg/5 ml 33 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian

Campto Campto

Pfiz Pfiz

1. inj 440 mg/20 ml 34 Rituximab.
Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian

Herceptin

Roch

1. inj. 100 mg / 10 ml. 2. inj. 500 mg / 50 ml. 35 Asam Zoledronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia

Mabthera Mabthera

Roch Roch

1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal

1 vial/bln

Zometa

Nova

1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi

1 vial/bln

Bondronat

Roch

1. tab salut 250 mg

Tykerb

Gski

75

Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab. Inj.Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) . 120 tab/bulan Glivec Nova 12 x pemberian 1. Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide .Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan .5 ml Eprex 2000 Epotrex Hemapo 3000 John Nove Kalb 2. 100 mg./bulan Recormon Roch 1. 100 mg/4 ml. 44 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 76 .1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD.Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) Casodex Asca 1. yaitu : . Prefilled Syringe 3000 IU/ml 40 Eritropoetin.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 12 x pemberian Erbitux Merc 1. . yaitu : . 42 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: .1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD.GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif .Untuk kanker prostat .Beta Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) .Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. Prefilled Syringe 2000 IU@0.LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif. 43 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. tab. inj 100 mg/vial 39 Eritropoetin-Alfa Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II. tab.Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan . 50 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 38 Cetuximab Hanya untuk : .

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj 20 mg/vial PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Daunocin KODE PABRIK Nove 77 .

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven 78 .3 mg/0.Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari 1.5 ml. Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 2 Lenograstim .4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim . . tab.Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). 1 mg.Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari Alkeran Glax 1. .Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). 27. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 45 Melphalan Untuk multiple myeloma PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. Inj/ Prefilled Syringe 0.