1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol
2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain
9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

2. tablet 100 mg

3

tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 6 supp/kasus Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 3. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif. tablet 15 mg 30 tab/bulan 3.5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank 2. tablet 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. UGD dan luka bakar Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges 3 Meloxicam 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp/kasus Mexpharm 4 . injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 4.

tablet 10 mg 30 tab. tablet 300 mg 30 tab./bln 2 Probenesid 1. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 2 ./bln Piroxicam Piroxicam Graf Nove 2. pemberian maks 7 hr. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.ANESTETIK 2. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers 2. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.3 SUB KELAS TERAPI. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus 5 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa 2.NOMOR KELAS TERAPI 1. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.

(sbg.5 mg/ml amp @ 1 ml 2. ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. HCl/bitartrat) amp. serbuk.5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. Kaplet 10 mg 1 tab/hari. tab 50 mg Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) Difenhidramin Phap Epinefrine Ethi CTM CTM Glob Mari 5 Mebhidrolin Napadisilat 1. Natrium Fosfat). Natrium Fosfat).NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25 %. injeksi 4 mg/ml.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. 0. @ 1 ml. amp @ 1 ml 4 amp/hari 5 amp/hari Deksametason Kalmethasone Aptk Kalb 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb 2 Difenhidramin 1.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.(sbg. inj. amp @ 10 ml Karbo Adsorben Aptk Magnesium Sulfat Aptk Ca Gluconas Ethi Natrium Tiosulfat Aptk 6 . 10 mg/ml. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 . injeksi 5 mg/ml. inj 100 mg/ml. inj.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. tab 0. injeksi 0. amp @ 1 ml 3. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. maks 5 hari Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob 4 .1% (sbg. 4 Klorfeniramin 1.

tab. tube 2. bila kejang 2 tube/hari. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 1.5 ml 2 tube/hari. 10 mg / 2ml Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep 3. rectal 5 mg/ml. amp 2 ml 6 Neostigmine 1. lar. inj. 400 mg. amp @ 4 ml 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. serb. rectal 10 mg/ml. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 1.tab 500 mg 2. tube 2. 5 mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat 2.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj. inj.NOMOR KELAS TERAPI 4.5 mg/ml Nokoba Prat Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 5 .2 SUB KELAS TERAPI.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 1.5 ml 7 .btl. bila kejang 4. vial @ 10 ml. 500 mg/ml. inj 0. inj 0. lar.4 mg/ml. Oral Solution 100 mg/ml .

30 mg Fenobarbital Fenobarbital 40 mg/kg/BB Kifa Infa Comb Mers 2. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3. tab 500 mg 3. kapsul 300 mg 8 ./bln 90 tab.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 kap. tab. inj./bln Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Luca Ikap Mers 2. kaps. tab 250 mg 60 tab.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .200 mg Topamax John Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 60 tab. tab. 1./bln Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2. 200mg/2ml Phental 200 Sibital 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. sir 250 mg / 5 ml. tab 25 mg 5. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus Dosis awal 10 amp. btl 120 ml 5 Topiramate . inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus Dilantin Pfiz 3 Fenobarbital 1./bln 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln 5 btl.

tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 6. tab. btl 60 ml 4. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab. sirup 125 mg/ 5 ml.2 6.2. tab scored/kaplet 500 mg 3.1.1. serb inj.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. kaps 250 mg Mebendazol Aptk Pyrantel Pirantel Pamoat Kifa Aptk Dietilkarbamazin Aptk 6. tab.ANTIINFEKSI 6. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.000 mg/vial 9 .1 Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap 2. 500 mg 3 Pirantel 1.1. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa 2 Mebendazol 1. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.

serb. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa 2.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 4 Prokain Benzil Penisilin 1. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 1. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern 2. inj. inj. tab 250 mg. kaps.000 mg/vial 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .2 jt IU/vial 20 ml 2.garam K) 2.U/vial. tab 125 mg.4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem 1.(sbg. sirup 125 mg/5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1.1. serb.(sbg. inj.garam K) 3. tab 500 mg. serb inj. 1000 mg 10 . inj. serb. 3 juta I.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. btl 60 ml 3. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .(sbg. Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5 Benzatin Penisilin 1. 1.

1.kaps. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Evalin Dexa Ethi 6. Sulfametoksazol 100 mg. btl.2. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 60 ml. 1. Trimetoprim 20 mg.Palmitat).4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. vial @ 10 ml.hiklat/HCl) Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar 6. Suksinat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 500mg/ml. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg. kaps 100 mg (sbg.2. b. 3.2. sir btl.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.Na.susp.125 mg/5 ml (sbg. inj. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Phyt Phap Bern 2.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps 500 mg Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar 2 Oksitetrasiklin HCl. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Chloramex Bern Acta 6. tab. 60 ml 11 . Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern 3 Doksisiklin 1. 250 mg Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar 2.

kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Yari Phyt Infa 2. 1. 1. Sulfametoksazol 200 mg. tab. 60 ml. 1. tab. Trimetoprim 40 mg.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1. sir btl. Etil Suksinat). Sulfametoksazol 400 mg. tab 500 mg 3. Sulfametoksazol 800 mg. b. b. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. b. Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap 6. Trimetoprim 160 mg. tab 500 mg Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 12 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir 200 mg/5 ml (sbg. Trimetoprim 80 mg.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.

2. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar 2. 300 mg 4 Roxithromycin 1.5000 mg/vial sbg.kaps 250 mg 2.inj. tab 150 mg Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300 Soho Temp Intr Aven Intr 2. tab 500 mg 6.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. Sulfat). 40 mg/ml (sbg. tab 250 mg Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Nich Intr Kifa Temp Sand Intr 2. serb.inj.inj 1000 mg/vial Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij Kanamycin Meiji Kanabiotic Meij Bern 13 . serb. kaps. amp @ 2 ml Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi 2 Streptomisin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps.Sulfat) 3 Kanamisin 1. tab 300 mg 5 Azithromycin 1.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2.

tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta 2. Inj 500 mg.infus 500mg/100 ml 14 . vial Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500 mg 3. tab. inf. Inj 250 mg. 250 mg Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil 4 btl/hari Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 2. 2 mg/ml. btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari 1. tab. vial 6.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin 1.2.

sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 3. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. prostat. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Mers Infa Nove Graf 2. dan ginekologi. inj. saluran kemih. 500 mg /vial 2. serb. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 hari 1. kap. kulit. 1000 mg /vial Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Hexp Infa Dexa Bern Hexp 3 Seftriakson 1. serb. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas.inj.inj. serb. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 15 . 500 mg Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho 2. tab 400 mg 6.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.2.serb. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.

2 Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa 2. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1.2. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 2 Mesalazine Untuk: . 250 mg 6. tab. tab 100 mg 2. inj. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 3 Pirazinamid 1.episode akut colitis ulcerativa . tab. tab 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava Rifampicin Infa 6. serb. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.2. tab 300 mg Isoniazid I.3 6.3. inj. 400 mg 6. tab 500 mg Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 16 .N.3.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 1.9 SUB KELAS TERAPI.NOMOR KELAS TERAPI 6. 500 mg / vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 1.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1.

Rifampicin 150 mg b. 5 gr 3. tab 600 mg 5 Kombinasi : a. btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. krim 2%. Pyrazinamide 400 mg d. 4. 125 mg Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin Infa Muti Muti Ifar 2. 3.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 IU 2. tab vagina 100. 15 ml.000 IU 30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal Phap Dank Ifar Phap 17 .000 IU/ml. krim 2%. 10 gr Mycazol Sporrex Zoloral 3 Nistatin 1. tab salut 500. tab 450 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers 3. tab. Ethambutol 275 mg 1.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. 12 ml. susp. tab 300 mg 2. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. susp. tab 15 mg/kg BB. btl. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4FDC Sand 6.000 IU/ml. Isoniazid 75 mg c. 100. tab 200 mg Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap 2. 100.

supp. kaps 150 mg Fluconazole Kifluzol 7 vial/hari Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar 2. 200 mg/100 ml Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc 6. tab 250 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol 3 btl/hari Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb 2. btl. tab 500 mg 3. btl 100 ml Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin 5. sir. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1. btl 60 ml 4. cairan 5%.5. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 supp/kasus Albothyl Phar Boraks Gliserin Aptk Gentian Violet Aptk 1.5 6. 10 ml. 125 mg/5 ml. ovula 500 mg 18 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. lar Infus 5 mg/ml. 6 Gentian Violet 1. inj.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

Pirimetamin 25mg b. tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Ifar 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg 24 tab/kasus Coartem Nova Artem Mmbi Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp 2. tab. krim 5%. tube 5 gram 4. krim 5%. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kuinin Aptk Primakuin Phap 1.Sulfadoksin 500mg 1. tube 10 gram 19 . tab 5 Artemether 1. inj. Scored 400 mg 3.6. Artemether 20 mg.5.2 SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Fosfat) 4 Kombinasi: a.NOMOR KELAS TERAPI 6. 200 mg 3 Primakuin 1. tab.6 6. b. 80 mg 6. tab 15 mg (sbg.

5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a. (SE Direksi No.2 SUB KELAS TERAPI. 4. 1 mg. (SE Direksi No. F2. 2 mg 8 tab/minggu Ericaf Temp Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 20 .(tartrat) 8 . 2779/II. Pegasys Roch 2. Prefilled Syringe 135 mcg. Ribavirin 1.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . tab. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b.6. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. tab 100 mg 7 . Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Prefilled Syringe 180 mcg. 1. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Pegasys Roch Copegus Roch 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab 200 mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 3 TC HBV Glax 1.Untuk Genotip 1.NOMOR KELAS TERAPI 6. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) Sebivo Nova 1. 2779/II.

Benzerasid 25 mg. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. amp 100 mg/5ml Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 21 .500 mcg/ml. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. 1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 10 . inj. tab 50 mcg Anemolat Phap Ferrosus Sulphate Kifa Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12 Mari Glob Bern Luca 2. 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. tab 0. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. tab 30 tab/bulan 30 tab/bulan Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 90 tab/bln Stalevo Nova 9 . Entecapone 200 mg 1.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. Levodopa 100 mg b.750 mg 4 Kombinasi : a. b.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. Carbidopa 25 mg c.375 mg 2. tab 0. Levodopa 100 mg. kaps PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 3 Pramipexole HCl 1. 7H2O 1.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1.

250 mg/ 5 ml. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 2. tab.500 mg/ 5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. amp @ 1 ml. vial 5 ml. 5000 IU/ml. inj. scored 2 mg. amp.100 mg/ 5 ml.2 SUB KELAS TERAPI.NOMOR KELAS TERAPI 10. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis Inviclot Prat 1.(garam Na/K) Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. 5. kaps/tab. 22 . inj. amp 4. 2 Heparin Natrium 1. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Kifa Phap 2. inj. 500 mg 3. inj. kaps/tab. inj. amp. 10 mg/ml.

pasca operasi 60 tab.5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 2 vial/hari Arixtra Glax 1. inj. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 23 . kaps 110 mg 60 tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.4 ml 3. syringe 20 mg/0.2 ml 2.3 ml 2. inj. injeksi syringe 0. inj 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.4 ml 3. kaps 75 mg 2.6 ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 1. injeksi syringe 0. pasca operasi Xarelto Bayr 1. injeksi syringe 0. syringe 60 mg/0. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. syringe 40 mg/0.6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 1. inj.

1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%. Lar Infus 20 %. 0. larutan 10 %. btl 30 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Hidrogen Peroksida Aptk Kalium Permanganat Aptk Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika Kifa Luca Nufa Kifa Ikap 2. inj. larutan 10 %. 10 mg/ml 3. serb. lar.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. btl 100 ml Rivanol Ikap Alkohol Nufa 12 . tab 25 mg 4 Manitol 1. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. inj. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 .NOMOR SUB KELAS TERAPI. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. tab 2.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12. 20 mg/ampul 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. btl 500 ml Hidroklorotiazid Kifa 2 btl/hari Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 24 . tab 40 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan Graf Infa Prat Infa Ikap Acta 2.5 mg 2 Furosemid 1.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. btl 60 ml 11.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1.

tab. tab.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab 0.5 mg Aptk 12. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2. tab 0. 4 Tamsulosine 1. kapsul lunak 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100 mg 6 Kombinasi : a.4 mg 12. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. tab.3 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz Avodart Gski 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal Ocas Aste Aste OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1.5 mg 1. tab 1 mg 2. 25 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat 2.2 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1. kaps 400 mg Urinter Urixin Intr Abbt 25 . Thiabutazide 2. tab. Spironolakton 25 mg b.5 mg. 2 mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1. tab.

ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13. tab. 80 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 13 .1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab.HORMON. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 5 Glimepiride 1. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 2 Gliclazide 1. tab 2 mg 60 tab/bln 26 .1 13.1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 2. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 60 tab/bln 90 tab/bln Glyzid Sunt 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 30 mg 3 Glipizide 1. OBAT ENDOKRIN LAIN. tab. 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv 2.

3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1. / bln Eclid Glucobay Eclid Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 2.1. 850 mg 90 tab.100 mg. 50 mg. 90 tab.2 BIGUANID 1 Metformin 1. tab.1. / bln 13. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap 2. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank Take Dexa Kalb 2.1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 60 tab. 90 tab. tab 3 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano 4. tab 4 mg 30 tab/bln 13. / bln 13. tab. tab. tab. tab 30 mg 27 . 500 mg.

Mix Insulin Analog 1. 2. 2. inj. penfill 3 ml. cartridge 3 ml. Solostar Pen @ 3 ml 2. / bln Bromocriptine Aptk 28 .2 SUB KELAS TERAPI. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. 100 IU / ml. Basal Insulin Analog 1. 100 IU / ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU / ml. 3. b. inj. inj. inj.5 mg 30 tab. tab. Solostar Pen @ 3 ml 2. Cartridge Humulin R. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.NOMOR KELAS TERAPI 13. 100 IU / ml. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 3. inj. inj. inj. inj.3. 10 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 13. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo 2. c. 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo Apidra Solostar Pen Humalog Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25 Novo Elly 1.3 13. 100 IU / ml. Rapid Insulin Analog 1. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.

5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1.1 mg 3 Propiltiourasil 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab.5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt Larutan Lugol Aptk 60 tab/bln Euthyrox Merc 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 120 tab/bln Thyrozol Merc Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap 2 Metil Prednisolon 1. tab 5 mg 5 Thiamazol 1.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. tab 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 2 Medroxyprogesterone 1. / bln Lynoral Sche 13. tab 0.2 PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. pendarahan uterus abnormal. tab 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 4 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola 29 . 1 Noretisteron 1. endometriosis. tab 5 mg 13.05 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab. tab 5 mg 13.3.

5 mg Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa 14 . tab 5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 30 .OBAT KARDIOVASKULER 14. inj. tab. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat 2 Isosorbid Dinitrat 1. 10 mg/10 ml. tab. 4 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz 2. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava 2. 16 mg 4. 8 mg 3. tab sublingual 10 mg 3.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. vial 3 Prednison 1.125 mg/2ml. amp @ 10 ml Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1. tab.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1. inj. tab 2.5 mg 2. tab.

inj. tab. 90 tab/bln 3. Untuk kasus rawat inap 1. 0.3. scored 12. 10 mg 30 tab/bln 31 . 1. tab.NOMOR KELAS TERAPI 14.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. 2.3 14. HCl/bitartrat) amp. inj.1% (sbg. 150 mg/3 ml Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Prat Dava Prat Sano 14. @ 1 ml. scored 25 mg.2 SUB KELAS TERAPI. tab. tab.5 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa 2. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand 2. 200 mg. 2 Propranolol HCl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. tab. 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Epinefrine Ethi Propranolol Farmadral Dexa Prat 3 Amiodaron HCl.

2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta 3. 100 mg 30 tab/bln 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 32 . tab. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn 2. 40 mg 2 Atenolol 1. 1.25 mg 2. tab.3. tab 10 mg 30 tab/bln 4 Imidapril 1. tab 5 mg 14. tab 1. 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 30 tab/bln Bioprexum Serv Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 2. tab 5 mg 2. tab. tab 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 5 mg 30 tab/bln 4.

3 SUB KELAS TERAPI.NOMOR KELAS TERAPI 14. tab 20 mg. oros 4. tab 10 mg 4 Verapamil 1.tab 10 mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. slow release 3.tab 5 mg Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 2. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Amdixal Amdixal Sand Sand 90 tab/bln Verapamil Kifa 33 . tab 30 mg. oros 2 Amlodipin Besylat 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Farmalat Ficor Nifedipin 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr 2. tab 20 mg.3.

Inj. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 34 . infus inj. inf 10 mg/50 ml Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I. amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 4 amp/hari Perdipine Aste 1.V Bayr Dank Bayr 14. tab 300 mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven 2. kap 100 mg 2. tab 80 mg 2. 25 mg/5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4. tab 30 mg 2. 10 mg. kap 200 mg 3. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 160 mg 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 1.

inj. tab 0. 250 mg 3 Reserpin 1.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 3 Carvedilol 1. tab 1 mg 2.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. 6. tab 0. tab 0. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari Clonidine Catapres Kifa Boeh 1.15 mg/ml. tab. tab 16 mg 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab 8 mg 2. tab 2 mg 14.15 mg 2. 0. tab 1 mg 2. kap.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.25 mg 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari Dopamet Acta Reserpin Infa 1. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI Candesartan TI Take Take 1.3. tab 2. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 nomor 1) Dorner Aste 1.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand 35 .25 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 2 Bisoprolol 1.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1.

tab 2. tab 10 mg 14.25 mg 2./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14. tab 5 mg 4. tab 75 mg 30 tab.500. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 36 .3. 1.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1.Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor Mers Dava Phap Graf Ikap Nich 2.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tablet 100 mg 30 tab/bln 2 Clopidogrel . serb. inj. tab 1.5 mg 3.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 1.1 nomor 3) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.

amp 8ml 37 . 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa 3 Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml.Dekompensasi kordis akut . amp 4 ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 2. inj. inj 8 mg/8ml. inj.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Dekompensasi kordis akut 1.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: . amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: .Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. 40 mg/ml.Syok kardiogenik .OBAT UNTUK SYOK 15.Infark Myocard akut . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 15 .

/bln 30 tab. tab scored 10 mg 30 tab. 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 38 .1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. atau . NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 . 20 mg 30 tab. tab 300 mg Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari 17 .OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.NOMOR SUB KELAS TERAPI. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . atau . tab./bln Cholespar Pravastatin Gravastin Phar Nove Graf 3 Gemfibrosil 1. Pemberian selama 6 bln. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. tab 10 mg 2.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. tab 20 mg 30 tab. selanjutnya harus dievaluasi kembali 1./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa 2.

2 SUB KELAS TERAPI. tube 5 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. krim 1%.1% (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. krim 0. krim 1%. tube 5 gram 2. valerat). salep. pot 30 gr 1 tube/kasus 1 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat). krim 2. krim 1 %. 2.NOMOR KELAS TERAPI 17. 10 gr 17. salep 20 mg/gr. valerat). tube 5 gr 2. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1.05% (sbg. krim 20 mg/gr. 5 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Mari Phap Ifar Temp 2. 35 gr.5 %. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Daryant-Tulle Sofra-Tulle Daryant-Tulle Dava Aven Dava 2. Asam Salisilat 3% 1. Asam Benzoat 6 % b.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. tube 5 gram 1 tube/kasus 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari 39 . 17. 500 gr. krim 0.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.

8 Bedak Salisil Aptk 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 40 . krim 0.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . btl 10 ml LAIN . ktk 50 gr 2 Levertran 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. salep. Belerang Endap 4 % 1. 200 ml air 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 1 pot/kasus Salep 2 . Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. pot 30 gr 2 Permethrin 1.1%.7 1 btl/kasus Albothyl Phar 17. 17. salep berlemak 0. serb. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. 10 gr 17. pot 30 gr 18 . tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Inerson Kifa Pyri Intr 2. Natrium Klorid 0. 100 gr/ sachet utk.4 Mari 2 tube/kasus Scabimite Gale 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 17. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. salep 10%.30 gr c.70 gr b. krim 0. krim 10%.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.25 %. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. 2 %.25 %. cairan. serb. krim 5 %.58 gr d. Asam Salisilat 2 % b.4 Kombinasi : a. Kalium Klorida 0. tube 10 gr.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.LAIN 1 Bedak Salisil 1.

7. btl 100 ml 18.9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 41 . infus 10 %.Chlorida (NaCl) 0.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. Dehidrasi Sod. Operasi Buli-buli. Dehidrasi Sod. sir 10 mg/ml. lar infus 0.Chlorida (NaCl) 0. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. siap larut 600 mg 3 K. DHF.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1.D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu 2. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. / bln KSR Merc Kalipar Aspar K Temp Tana 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5. infus 40 %.9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 2.5 mE/l sambil menunggu dialisa 1. DHF. btl 500 ml Otsu .9 %. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. inj. infus 5 %. sachet 5 gr 6 sachet per hari.46% Otsu 3 btl. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. btl 1000 ml 3 btl. Operasi Buli-buli.9 %. tab 20 mg 2. btl 500 ml 3 btl/hari 3.KCl. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 90 tab. lar infus 0. btl 500 ml 10 tab/kasus 2 btl/kasus Zinkid Zinkid Infa Infa 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . tab. Aspartate 1. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 5 Zink Diberikan bersama oralit 1.L.

infus.5 % b. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 2. Na Laktat2.24 gr d. 1/2 NS Wida Otsu 42 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Infus. lar. NaCl 1. btl 1000 ml 3 btl. Glukosa 5 % b. 8. btl.75 gr c. lar infus. botol 500 ml Meylon Otsu 9 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. KCl 0. infus. infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 8 Natrium Bikarbonat 1. Natrium Klorida 0. lar.45 % 1. lar. btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6 Kombinasi : infus per L a. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1.45 % 1.24 gr d.5. lar infus. Natrium Klorida 0. lar. inj. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. Dextrosa 5 % b. Infus.45% NaCl Otsu-D2. Glukosa 2. btl.9 % 1.34 gr b. KCl 1. kecuali pada pasien DHF.5% Glukosa + 0. lar.4%. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. infus.75 gr b. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 5 Kombinasi : a. kecuali pada pasien DHF.5 gr c. botol 500 ml 3 btl/hari 2. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2. Natrium Klorida 0. Na Laktat 2.

Sorbitol 50 gr 1. Glucosa 33 gr c. 500 ml. lar.5 mg/ml. Infus.5 gr/L e. Natrium Klorida 0.4 gr/L i. h. 0. Fruktosa 60 gr b. lar. Histidin 69 gr 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. K 18 m EQ b. Asam Amino 50 gr/L b. Mineral 1. Nikotinamida (Niasinamida). 0. Piridoksin HCl. 4 m EQ. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 13 Kombinasi : a. infus. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. (Vitamin B6). btl. 15 Kombinasi : infus per L a. lar.06gr/L f. Vitamin d. Mg 6 m EQ c. botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. 250 ml. Xylitol c. btl. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. 500 ml. D. Infus. lar. Rutosid (Rutin) 0. 100 m EQ. Xylitol 30 gr 1.225 % 1. Cl 90 m EQ. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 14 Kombinasi : infus per L a. Mineral 1. Asetat 38 m EQ d. infus. 0.04 gr/L g. Asam Amino b. Asam Askorbat (Vitamin C).Sorbitol 100 gr/L c. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Glukosa 5 % b. Na.4 gr/L d. Inositol 0. Asam Amino Essensial 18 gr b. btl 500 ml Eas Pfimmer Finu Triofusin 500 Kalb 2 btl/hari Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 43 . Ca. btl.

Infus Dual Chamber Bag 1.000 ml Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi Aminofluid Otsu Aminofluid Otsu 44 . infus 10% btl 500 ml Pan Amin G Otsu Infumal Martos 10 Sanb Otsu 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Lar. 2 m EQ d. lar. Glukosa 7. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Aminofusin Hepar Kalb 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 19 Kombinasi a. Nitrogen 15. 100 ml 2 btl/hari selama seminggu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asetat 120 m EQ 1. lar. Sorbitol 15%. Lar. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. infus 20%. Elektrolit + Zn 1.7 mg c. lar. Asam Amino 40 g b. Asam Amino 2. 1. Asam Amino 3% b.Cl (tidak ada tirosin) 1. Na. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a.72% b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Lar. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1.5% b.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

Na 140 meq b. btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 45 .OBAT MATA 19. tube 3. K4 meq c. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a.5%. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 19 .6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 2 strip/kasus Natacen Cend 1. tts.1 1 btl/kasus Pantocain 0. tts.5% Cend 19. btl 5 ml 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1 btl/kasus Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 1.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. Ca 3 meq e. tts mata 0. salep mata 1 %.2 19.2. 1. 5 ml.mata 15% (Natrium). mata 0. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.3 %. tts mata 50 mg/0.3% btl 5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.5%. salep mata 0. Lar. tube 3. Cl 109 meq d.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 2.5 gr 90 tab/bln Glaucon Cend 19.2.5 gr 2 Gentamisin 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tts mata 0. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.5 gr 4 Sulfasetamid 1.

mata 2 % .000 IU b.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . Framisetin Sulfat 5 mg b.5 mg 1. 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 1 btl/kasus Convers Cend 1 btl/kasus Sofradex Aven 1 strip/kasus P Pred Cendo 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. Gramicidine 0.mata 0.2. btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. btl. tts. tts. btl 5 ml 2 Timolol 1.5% Cend 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.25% Opthil 0.3 SUB KELAS TERAPI.000 IU b. mata 2 %. btl 15 ml 4 Kombinasi : a. Deksametason Na fosfat 1. salep mata. Neomisin Sulfat 3.5 %. btl.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. mata 0. btl. tts. tts. Polimiksina Sulfat 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a.NOMOR KELAS TERAPI 19.5ml. tts mata 10 mg/0. tts. tts mata. btl.2. mata 1 %.25% (Maleat). Deksametason 0. Neomisin Sulfat 5 mg c. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 2.05 mg c. mata 2 % (HCl / Nitrat). tts mata. btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts mata.5 g 2 Kombinasi : a. btl 5 ml 19. tts. 3.2. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. Polimiksina Sulfat 6.5 mg c.3 mg 1.6 mlx5 tube 19.25% Prat Glob 46 . Deksametason Na fosfat 1 mg 1. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1.

LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. Natrium Klorida 8. btl 10 ml 20. tts mata 0.5% Opthil 0. 2 %. Polimiksina BSO4 10. nasal spray 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 1 btl/kasus Otollin Kalb 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 47 .M.mata 0. Kloramfenikol 5% b. Neomisina SO4 5 mg c.5ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.2.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. btl 15 ml 20 .5% Triatimol 0. btl. tts mata 0. telinga 3 %.OBAT TELINGA. btl 5 ml Glaopen Xalatan Cend Pfiz 1 btl/kasus EDTA Cend 1 btl/kasus Isotic Tearin C. 2. Nipagin 1% 1. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. lar. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Kalium Klorida 1. tts. tts mata 0.35 % . btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. Lidokain HCl 40 mg d.664 mg b. tts. btl 5 ml 4 Kombinasi : a.5% (Maleat). PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.C. Prat Cend 3 Tetrahidrozolin HCl 1.6 mlx5 tube 2.005%.6 LAIN . tts mata.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.32 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a.5 ml 19.000 IU b. btl 15 ml 2 Metilselulosa 1.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1.5% Prat Glob Cend 3 Latanoprost Untuk pasien yang Timolol kontraindikasi dengan 1 strip/15 hari 1 btl. tts mata 0.01%/0./bln 1.05 %.

050%. btl 15 ml 21 . btl 10 ml 2.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. 20 % amp 20 ml 2. tts hidung 0.U/ml. amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Pitogin Kalb Ethi 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1. inj. tts hidung 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.025%. inj 0.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.3 LAIN .10 I. inj. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.125 mg ( Maleat ) 2.200 mg/ml. btl 120 semprot 20. tab 20 mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa 48 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab salut 0. tab 200 mcg Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank 21.LAIN 1 Karbogliserin 1. inj. amp @ 1 ml 1 btl / bln Avamys Glax 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc Metherinal 5 amp/hari Land Luca Kalb Ethi Metilergometrin Pospargin Myomergin 2 Oksitosin 1. intranasal spray.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1.

25 mg.PSIKOFARMAKA 22. 30 tab/bln 49 . 0. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. 1. tab. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 2 Alprazolam 1. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 2.5 mg. tab 2 mg 22. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 22 .2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. sal. tab. tab. 50 mg.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. tab 1 mg 30 tab/bln 3 Lorazepam 1. 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 3 Maprotilin HCl. tab 25 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 60 tab/bln Amitriptyline Infa 30 tab/bln Tofranil Lani 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Soho Otto Nove Mers Lani 2.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg 30 tab/bln Anafranil Nova 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 2. 1. tab sal 25 mg (HCl) 2.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: . 5 mg/ml.Depresi mayor . sal.Bulimia nervosa PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab 25 mg ( HCl ) 22. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl Untuk: . kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 2. 100 mg ( HCl ) Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100 Aptk Kifa Mers 50 .5 mg 90 tab / bln 3. Untuk agitasi akut 5. @ 1 ml. narcolepsy . tab. 5 mg 60 tab / bln 4. tab. tab. 0.Gangguan obsessive compulsive . tab. inj.Cataplexy yang berhubungan . inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 2 Klorpromazin 1.Gangguan obsessive compulsive .4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. kaps 20 mg 30 kaps/bln 22.Gangguan fobia pada orang dewasa dengan 1. amp.

1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar 2. tab 100 mg 6 Olanzapine 1. 25 mg/ml. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Cepezet Mers 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 4 Risperidone 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. tab. tab. tab 200 mg 22. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM Sand Sand Elly 1. kaplet salut 10 mg 3. kaplet salut 5 mg 2. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap 2. 5 mg. inj. 2 mg 60 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1. tab 10 mg Prohiper Mers 51 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 60 tab/bln Seroquel Asca GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. tab. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II Flufenazine Aptk 1. inj.

Aluminium Hidroksida 200 mg b. susp.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp 2. Aluminium Hidroksida b. kunyah Kombinasi : a. tab.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Hidroksida 1.OBAT SALURAN CERNA 23. btl 100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. susp. amp @ 2 ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan 52 . Mg. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. Aluminium Hidroksida 200 mg b. 150 mg Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar 4 amp/hari Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 23 . Magnesium Hidroksida 150 mg 1. inj 50 mg / 2ml. tab.

500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 1. tab 50 mg Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 53 . Diberikan 1 jam sebelum makan. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. susp. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take 2. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 2. kap. tukak duodenum dan refluks esofagitis. tab.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand 2. injeksi 40 mg 23.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Inj.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. botol 60 ml Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom 3. 5 mg/ml. inj. drop. 25 mg/ml. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid 1 btl/kasus Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob 2.amp @ 2 ml 3.4 nomor 2) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. tab. inj.amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22. sal. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa 6 Ondansetron 1. inj.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 3 Metoklopramid 1. tab. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 5 Betahistine mesilat 1. botol 10 ml 4.amp @ 2 ml (sebagai HCl) 1 btl/kasus 10 amp/kasus 4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 1. tab. 5 mg/ml. tab 4 mg Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron Infa Temp Bern Nove 54 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.sir. tab.

supp. inj 4 mg/2ml. d.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Seng Oksida 120 mg.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. 0. Lidokain 10 mg. e. inj. 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Kifa 23.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. b. c. amp 2 ml 4.5 mg.25 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 10 mg Hiopar Scopma Scobutrin 5 amp/hari Graf Ifar Land Otto Glob 2. inj 8mg/4ml. Supositoria ad 2 gr. 1. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern 3. Inj. 20 mg/ml Hyoscine injeksi Spashi 55 . amp 4 ml 23. Heksaklorofen 2. Bismut Subgalat 150 mg. amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 10 ml 2 Efedrin 1. susp btl 60 ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus Dulcolactol Kompolax Laxadine Boeh Ifar Gale 24 . tab.inj.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk 3 Salbutamol 1. tab. Pektin 20 mg. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. b. 1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 2. Kaolin 550 mg. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa 2. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. 2 mg (sbg. 24 mg/ml.6 1. Sulfat) 56 . sirup 60 ml 2. 4 mg (sbg. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi 15 tab/kasus Sesden Tana Neo Diaform Cors 23. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. scored 200 mg Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov Erli Mari Luca Phap 2.OBAT SALURAN NAPAS 24. suppositoria 5 mg 3. tab 30 mg 23. tab.

50 mg.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 150 mg.h 100 mcg/puff. 2. sir 1. vial @2. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan Bronsolvan Retaphyl SR Kalb Kifa 1. @ 1 ml 5. 100 dosis 2. i. 0. 2. 200 dosis 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler Asca Otsu 1. Salbutamol 2.5 mg/5ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3.5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Ventolin Glax 4 Terbutalin Sulfat 1. amp. tab. tab. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Salbutamol 1 tbg / bln Infa Glax Ventolin 5. 2.nebules. btl 60 ml 3.h 100 mcg/puff. nebules. sirop 100 ml 4. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari 4 amp/hari Relivan Bricasma Injeksi Nove Asca 5 Teofilin 1. i. i.5 ml 4 vial/hari Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 57 . inj.h 200 mcg/puff.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 1. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln Terasma Terasma Bricasma Turbu Mdkn Mdkn Asca 4. 200 dosis 8 Kombinasi: a. 300 mg.5 mg/ml.5 mg 2. Ipratropium Br 0. i. turbu 0.5 mg b.h 200 mcg/puff. tab.

5 mcg. 120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. inh 100 mcg/puff. 60 dosis 24. amp 2 ml 11 Budesonide . inh. 160/4. cap 18 mcg. tab salut 15 mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa 58 . Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 1. 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 1. 60 dosis 3. nebules 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1.5 mg. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inh 500 mcg/puff. cap 18 mcg. Salmeterol Xinafoate 25 mcg. inh 50 mcg/puff. 60 dosis 2.2 PPOK 1 Tiotropium 1. inh 250 mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. 60 dosis 4.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 1.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr.Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 1. + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 2 tbg/bln 2 tbg/bln Symbicort Symbicort Asca Asca 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 1. 1.5 mcg. 80/4. inh. refill 24.

Mentol 1 mg e. 60 ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus Nichodryl Sidiadryl Nich Bern Colfin Colfin Nufa Nufa 59 .H O. Alkohol 5% 1. botol 60 ml 2.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. btl 200 ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.B.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg b. 10 mg 2. btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.H O. kaplet 2. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Amonium klorida 131. 2. tab 20 mg 24. sir.H O. Dextromethorphan HBr 10 mg c.B.B. Na-sitrat 55 mg d.tab 100 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 2 Obat Batuk Hitam (O.5 mg c. tab 15 mg 3.sir.B. CTM 1 mg d. Acetaminophen 500 mg b. 10 mg/5 ml. sir. Difenhidramin HCl 13.) 1.B. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1.H O.sir. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr.H Obat Batuk Hitam Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap 2. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. sir. sir. btl 100 ml 1 btl/kasus O. tab.B.H.

100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. inj. inj.B Complex Kifa Mari 6 Kombinasi : a. (Vitamin B6) 1. amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 60 . vial 8 mL 25 . tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Kifa Muti Mari Phap 2. (Vitamin B1) 1. ampul @ 1 ml 5 Vitamin . inj 100 mg/ml.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Survanta Abbt Asam Askorbat Vitamin C Kifa Phap Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 3 Piridoksin HCl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.B Complex Vitamin . 25 mg / 10 ml.HCl 25 mg/ml b. tab Vitamin . tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Bern 2. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 1.NOMOR KELAS TERAPI 24. tab 50 mg 2. inj 25 mg/ml. Fursultiamin .5 SUB KELAS TERAPI.B Complex 1.

Kupri Sulfat 0.2 mg g. Vit B12 2 mcg e.5 mg r. Folic Acid 0. Vit B2 15 mg e. Vit B2 2 mg c.3 mg l. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Vit B1 10 mg d. Vit E 15 IU n. Nikotinamide 50 mg h. Kalium Iodida 12 mg s. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit A asetat 5000 IU b. Fe 15 mg k. Tembaga 0. 8 Kombinasi : a. Vit D 400 IU c. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Mangan Sulfat 1 mg q. Vit B12 5 mcg g. Asam folat 600 mcg m. Vit B6 5 mg f.3 mg p. MgCO2 15 mg 1. Seng Sulfat 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit C 25 mg f. tab. Liver ekstrak powder 15 mg j. Ca Pantotenate 3 mg h. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Ca-laktat 250 mg k. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Viliron Otto 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 61 . Lisine-HCl 50 mg o. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Niacinamide 20 mg i. Vit C 200 mg j.

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit C 75 mg g. tab. Vit B6 2. Cooper Sulphate 0. Vit B1 3mg c. inj. Vit B6 200 mg c. C Panthotenate 5 mg o. C Phospat 200 mg m. Vit B12 250 mcg 1. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Asam Folat 0. 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 12 Kombinasi : a. Mangan 0. Vit A 5000 IU i.4 mg c. Folic Acid 2 mg f.2 mg n. Vit B12 15 mg g. Vit B12 6 mcg f. 3 ml 62 . tab. C Jodida 0.8 mg 1.5 mg p. tab. Nicotinamide 20 mg l.5 mg q.5 mg e. Vit D3 400 IU h. Manganese Sulphate 0. Intrinsic factor 25 mg 1. Fe Fumarat 135 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Vit B2 3mg d. Zinc 1.4 mg d. Vit B12 5000 mcg 1. Vit E 30 mg j. Vit B1 mononitrate 100 mg b. 10 Kombinasi : a. 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi Ifar Soho Soho 2. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 11 Kombinasi : a. Vit B6 100 mg c. tab. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Vit C 100 mg e. Copper 1 mg k.

Docusat Sodium 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 26 . Sorbitol 13. tab. 0.LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Vit.40 g b.67 mg k. Biotin 0. Asam Folat 0. B1 2 mg d. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser YAL Tpam 1. B6 2 mg g. Metionin 100 mg b. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 5 Air untuk irigasi 1. Vit.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Methioson Soho 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich 2. 3 mg 1.01 g 1. 2 Glucosamin 1. btl 133 ml Fleet Enema Fosen Comb Prat 63 . Vit E.4 mg j. tab 500 mg 90 tab. / bln 4 Air untuk injeksi 1. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit B12. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida a. inj. Kolin Tartrat 100 mg c. Pantotenat 3 mg h. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 3 Kalsium Karbonat 1.1 mg i.

kaps lunak 25 mg 2. 0.5 mg 2.25 mg 2. 1 mg Prograf Prograf Aste Aste 28 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kap. tab 0./bln 64 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 . tab 0.ANTINEOPLASTIK.50 mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 1. tab. tab. kap.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. 15 mg 60 tab. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. 10 mg 60 tab.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 1./bln Morfin MST Continus MST Continus Kifa Mbfa Mbfa 2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 1.

30 mg 4. inj. patch 25 mcg/Jam 5. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil John 5 amp/kasus Fentanil John Durogesic Durogesic Durogesic John John John 1. inj. 50 mg/ml (HCl). tab 10 vial/kasus Sufenta John Coditam Kifa 65 .10 mg/ml. tab.0. (sbg.05 mg/ml. inj. Tidak untuk nyeri kanker 30 tab. Sitrat) amp @ 10 ml 3.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30 mg b. (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml 2.(Sulfat). Parasetamol 500 mg 1.05 mg/ml.0. inj. amp @ 1 ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.5 mcg/Jam 4. patch 12./bln 1 amp/hari MST Continus Morfin Mbfa Kifa 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3. inj. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp/hari Pethidin Kifa 1. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).

inj. 25%. 230 . dan/atau . 20%. 100 ml.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. inj. serb. dan/atau . dan/atau . inj.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal .Kadar albumin kurang dari 3g/dl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 29 .NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. 66 .untuk sindrom nefrotik.340 IU 2. inj. inj iv 500 IU 29. dan/atau .600 IU 3.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl. 300 cc / minggu Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS Dipa Dipa Bayr Bayr 1. inj iv 250 IU 4.untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 480 . 20%. 50 ml. inj. 20 ml. serb.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. . dan/atau . Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25 Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa 2. dan/atau .1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) 1.untuk kasus perioperatif.untuk kasus perioperatif. 100 cc / hari 3.untuk sindrom nefrotik. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.

Inf. 250 ml.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Expafusin Kalb 1. 4%. inj. inj. 6%. Inf 5%. Inf. lar. 6%. 5%. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. Inf 6%.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. lar.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 1. lar. 50 ml. lar. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 5. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Inf. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp/kasus Pavulon Sche 1. btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 30 .RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 4 Koloid HES BM 130. lar. btl 500 ml Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 5 Koloid HES BM 40. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 67 . btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. serb. inj. 5%.

inj.U Polivalen Biof 1.1.5 ml/syringe 31.T.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.T.I) 1.20.000 I.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. inj.S. 0. inj. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 2 amp/kasus Tetagam Dexa 1. inj.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1 vial/kasus A. A.500 I.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .250 IU/amp. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1.U/amp. inj. amp @ 4 ml 1 amp/kasus 1 amp/kasus A.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap . Inj.T. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt 2. 10 mg/ml amp @ 2. Inj.S. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari 31 .S.U /amp. amp @ 1 ml 2. Biof Biof 68 .manifestasi tetanus secara klinis 1.B.

3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab / bln Veraplex Comb 1. glioma. inj. serb.inj. serb. kulit. serb.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. 10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 .Non-Hodgkin Limfoma. penis. RTUS Doxotil Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa 69 .(sbg. paru. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 4 Doksorubisin 1. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin metastatik. 20 mg (sbg. Blenamax Bleocin Comb Kalb 1. tab. inj. 15 mg/amp. serb. testis. serviks. 10. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. inj. Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen Comb Ferr Kalb 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 1. oesophagus. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. tab 500 mg 27. plerodesis Leunase Wida 1.

vial Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 70 . 20 mg/ml. inj. leukemia akut. 12 ribu mg/m²/hr payudara. germ cell tumor. inj. 1000 mg/m2/hari payudara. retinoblastoma.Untuk khoriokarsinoma.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. saluran cerna. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan .garam Na) 3. 1.inj. neuroblastoma.Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. garam Na) Untuk nyeri sendi/artritis Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 2. kanker paru.5 mg (sbg. kanker serviks. retinoblastoma.inj. serb. 1.inj. tab. inj 100 mg Calcium Levofolinate Ebewe Ferr 9 Metotreksat Sediaan injeksi : . 50 mg/vial (HCl) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin. inj. kolorektal. vial (sbg. amp @ 5 ml. 50 mg/ 2 ml. vial Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Temp Kalb Comb 8 Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. osteosarkoma. leher rahim dan kanker serviks selama seminggu 1. neuroblastoma. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. 2.serb. 500 mg/vial Curacil Curacil Fluracedyl RTUS Kalb Kalb Comb 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. 5 mg/ 2 ml. RTUS KODE PABRIK Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb 5 Etoposid Untuk kanker testis. 250 mg/vial 2. sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m²/hr selama 3 hari 1. Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul Comb Ferr Nove 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. inj. 50 mg/ml. serb.

kanker pemberian per 6 kandung kemih . 50 mg/vial 12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. 500 mg/vial 750 mg/m2 4.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut 1.inj. RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. 10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Vinblastin Comb Temp 71 .100 mg/vial 2. kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma). histiositosis dan melanoma bulan 1. inj. tab. serb. 200 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 3.1000 mg/vial 750 mg/m2 11 Cisplatin infus i. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. 10 mg/vial Platosin. serb. inj. serb. inj. Inj.salut 50 mg 2. RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe Comb Kalb Ferr Comb Pfiz Kalb Ferr 2. inj. serb.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb. Inj. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.1000 mg. serb. serb. serb. 13 Vinblastin 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut Alexan Alexan Cytarabin Ferr Ferr Temp Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins). Inj. serb. inj. limfoma malignum. leukemia akut dan kronik.500 mg/10 ml 3.

inj.inj. 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Vinkristin PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Untuk leukemia. serb. 150 mg/15 ml. 50 mg/5 ml.1 mg/vial (sbg.2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH). 16 Epirubicin 1. serb. osteosarcoma. Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS Ferr Acta Ferr Temp Kalb Comb Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb 3. 10 mg/vial 18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher. Sulfat) Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Tergantung AUC (Area Under the Curve) Temp Kalb Comb Temp Kalb Comb 2. 1.2 mg/vial 15 Carboplatin 1. 10 mg/vial Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin Ferr Kalb Acta Pfiz Ferr Acta Kalb Pfiz 2. Kecuali Ewing Sarcoma. inj. kanker paru non small cell. Limfoma Maligna Non 1. 450 mg/45 ml.inj. inj. kanker ovarium dan kanker endometrium. inj. kanker kandung kemih dan melanoma. serb. throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun. serb. inj. inj 100 mg/vial 72 . serb. rhabdomyosarcoma dan 5 hari.inj. 2. inj 30 mg/vial Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus Ebetaxel Sindaxel Ferr Acta Temp Kalb Ferr Acta 2. 50 mg/vial 17 Mitomicin C 1. kanker payudara.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Paxus

KODE PABRIK Kalb Ferr Temp

3. inj 300 mg/vial 4. inj 150 mg/vial 19 Capecitabine
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

Ebetaxel Anzatax

1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia

Xeloda

Roch

1. tablet 500 mg

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

21 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml

Actabone Bonefos

Acta Bayr

22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna

1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel

5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Holoxan

Tmin

- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.

Brexel Taxotere Brexel Taxotere

Kalb Aven Kalb Aven

2. inj. 80 mg/vial

24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1000 mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial

Gemtavis Gemzar Gemtavis Gemzar

Acta Elly Acta Elly

2. inj. 1.000 mg/vial

73

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Vinorelbine
Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 10 mg/vial 26 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln

Navelbine

Tmin

1. tab. 1 mg 27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Arimidex

Asca

1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Femara

Nova

1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

Aromasin

Pfiz

Tapros 1,88

Take

2. inj.3,75 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1 vial /3 bln

Endrolin Tapros 3,75

Kalb Take

3. inj 11.25 mg/vial
Untuk kanker prostat

Tapros 3M

Take

30

Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1vial /3 bln

Zoladex

Asca

2. inj 10.8 mg/vial
Untuk kanker prostat

Zoladex

Asca

74

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 31 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna

PERESEPAN MAKSIMAL
12 x pemberian

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 50 mg

Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Ferr Kalb Sano Acta Dipa Ferr Sano Acta Dipa

2. inj 100 mg

32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna

1. inj 40 mg/2ml 2. inj 100 mg/5 ml 33 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian

Campto Campto

Pfiz Pfiz

1. inj 440 mg/20 ml 34 Rituximab.
Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian

Herceptin

Roch

1. inj. 100 mg / 10 ml. 2. inj. 500 mg / 50 ml. 35 Asam Zoledronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia

Mabthera Mabthera

Roch Roch

1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal

1 vial/bln

Zometa

Nova

1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi

1 vial/bln

Bondronat

Roch

1. tab salut 250 mg

Tykerb

Gski

75

tab. 44 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 76 . Prefilled Syringe 2000 IU@0. Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide .5 ml Eprex 2000 Epotrex Hemapo 3000 John Nove Kalb 2.kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab.Beta Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1.kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) .Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif. 100 mg/4 ml. . 100 mg. yaitu : . 120 tab/bulan Glivec Nova 12 x pemberian 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. 50 mg.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD. inj 100 mg/vial 39 Eritropoetin-Alfa Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II. 42 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: .Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif .Untuk kanker prostat .1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD. yaitu : . Inj.Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan .Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan .Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) Casodex Asca 1./bulan Recormon Roch 1. 43 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. Prefilled Syringe 3000 IU/ml 40 Eritropoetin.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 12 x pemberian Erbitux Merc 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 38 Cetuximab Hanya untuk : .

inj 20 mg/vial PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Daunocin KODE PABRIK Nove 77 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

.3 mg/0. 1 mg. Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 2 Lenograstim .Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari 1. tab.Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari Alkeran Glax 1. .Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Inj/ Prefilled Syringe 0.NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 45 Melphalan Untuk multiple myeloma PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven 78 . 27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful