Anda di halaman 1dari 78

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen


1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol


2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain


9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

2. tablet 50 mg

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

2. tablet 100 mg

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen
6 supp/kasus

Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml

4. suppositoria 100 mg
Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges

3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg

30 tab/bulan

Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox

Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank

2. tablet 15 mg

30 tab/bulan

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri post operatif

10 supp/kasus

Mexpharm

NOMOR KELAS TERAPI 1.3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

90 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300

Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers

2. tablet 300 mg

30 tab./bln

2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam


Untuk artritis berat

Probenid

Dexa

1. tablet 10 mg

30 tab./bln

Piroxicam Piroxicam

Graf Nove

2. kapsul/tablet 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 7 hr

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Kifa Yari Graf Erli Muti

2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam


Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp/kasus

Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum

Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

1 amp/kasus

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari 5 amp/hari

Deksametason Kalmethasone

Aptk Kalb

4 amp/hari

Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone

Phap Infa Luca Kalb

2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)

Difenhidramin

Phap

Epinefrine

Ethi

CTM CTM

Glob Mari

5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg

Gabiten Omecidal Interhistin

Ifar Muti Intr

6 Loratadine
Tidak untuk jangka panjang

1. Kaplet 10 mg

1 tab/hari, maks 5 hari

Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin

Land Nove Infa Hexp Dank Glob

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml

Karbo Adsorben

Aptk

Magnesium Sulfat

Aptk

Ca Gluconas

Ethi

Natrium Tiosulfat

Aptk

NOMOR KELAS TERAPI 4.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 Deferasiroks


Untuk terapi kelasi besi

20 vial/minggu

Desferal

Nova

1. tab 250 mg 3 Deferiprone


Untuk terapi kelasi besi

20-30 mg / kg BB/hari

Exjade

Nova

1.tab 500 mg 2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml 4 Mesna


Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid

75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus

Ferriprox FCT Ferriprox

Quam Quam

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml

20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid

Uromitexan

Tmin

5 Naloxone HCl
Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml

Nokoba

Prat

Neostigmin Hameln Prostigmin

Comb Tmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam


Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5 mg

Diazepam Valdimex
10 amp/kasus

Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat

2. inj. 10 mg / 2ml

Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube/hari, bila kejang 2 tube/hari, bila kejang

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

90 kap./bln

Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers Luca Ikap Mers

2. inj 100 mg/2 ml


Untuk status konvulsivus

Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari

3. inj 250 mg/5 ml


Untuk status konvulsivus

Dilantin

Pfiz

3 Fenobarbital 1. tab.30 mg

Fenobarbital Fenobarbital
40 mg/kg/BB

Kifa Infa Comb Mers

2. inj. 200mg/2ml

Phental 200 Sibital

4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

1. tab 250 mg

60 tab./bln 90 tab./bln

Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene

Abbt Abbt Abbt Abbt

2. tab 500 mg 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 Topiramate


- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala

60 tab./bln 5 btl./bln

1. tab 25 mg 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.200 mg

Topamax

John

Carbamazepine Bamgetol

Infa Mers

2 Gabapentin
Hanya untuk kasus neuropatic pain

1. kapsul 100 mg

Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal

Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand

2. kapsul 300 mg

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg

Albendazole Albendazole

Kifa Infa

2 Mebendazol 1. tab. 500 mg 3 Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg

Mebendazol

Aptk

Pyrantel Pirantel Pamoat

Kifa Aptk

Dietilkarbamazin

Aptk

6.2 6.2.1

Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil

Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap

2. tab scored/kaplet 500 mg

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml

4. serb inj.1.000 mg/vial

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1. kaps. 500 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic

Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern

2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml 3. serb inj.1.000 mg/vial

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 3. tab 500 mg.(sbg.garam K)

Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin

Acta Phap Phap

4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,

Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

Meij

5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem
1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari

Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin

Phap Phap

1. inj. 500 mg

Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem

Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa

2. inj. 1000 mg

10

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin


Untuk profilaksis pada bedah

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 1 gram

Selama 24 jam

Cefazolin Evalin

Dexa Ethi

6.2.2

TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg

Camicycline Farsyclin Forte

Luca Ifar

2 Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.

Terramycin Oxybiotic

Pfiz Bern

3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)

Doxycycline Doxacin Dohixat

Infa Otto Ifar

6.2.3

KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.kaps. 250 mg

Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol

Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml.

3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 ml


Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

Chlorbiotic Chloramex

Bern Acta

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.

Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole

Phyt Phap Bern

2. sir btl. 60 ml

11

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix

Phyt Phap Muti Ifar Bern

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.

Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix

Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern

4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.

Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte

Bern Bern Ifar Graf Otto Phap

6.2.5

MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin

Infa Ifar Yari Phyt Infa

2. tab 500 mg 3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab 500 mg

Spiramisin Rofacin Sorov

Nove Cors Soho

12

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps. 150 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin

Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar

2. kaps. 300 mg

4 Roxithromycin 1. tab 150 mg

Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300

Soho Temp Intr Aven Intr

2. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. tab 250 mg

Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500

Nich Intr Kifa Temp Sand Intr

2. tab 500 mg

6.2.6

AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml

Gentamycin Timact Ethigent

Infa Prat Ethi

2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 3 Kanamisin 1.kaps 250 mg 2.inj 1000 mg/vial

Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji

Meij Meij

Kanamycin Meiji Kanabiotic

Meij Bern

13

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. Inj 250 mg, vial

Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin

Dexa Dank Dexa Dank

2. Inj 500 mg, vial

6.2.7

KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. tab. 250 mg

Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil
4 btl/hari

Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa

2. tab. 500 mg

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml


Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin

2 Levofloxacin
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari

1. tab 500 mg

Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox

Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta

2.infus 500mg/100 ml

14

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin


Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

10 hari

1. tab 200 mg

Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400

Infa Nove Mers Infa Nove Graf

2. tab 400 mg

6.2.8

SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap. 500 mg

Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil

Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho

2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml

3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 2. serb.inj. 1000 mg /vial

Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime

Hexp Infa Dexa Bern Hexp

3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000 mg / vial

4 vial

Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone

Dexa Bern Hexp Infa

4 Ceftazidime
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

1.serb. inj. 1000 mg / vial

10 hari

Ceftazidime Ceftazidime

Dexa Hexp

15

NOMOR KELAS TERAPI 6.2.9

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. serb. inj. 500 mg / vial 2 Teicoplanin


Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

Vancep

Prat

1. inj. 400 mg 6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin


Untuk colitis ulcerativa

Targocid

Aven

1. tab. 500 mg

60 tab/bln

Lazafin Sulfasalazine Sulfitis

Nove Bern Prat

2 Mesalazine
Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg 6.3 6.3.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg

60 tab/bln

Salofalk

Dava

Rifampicin

Infa

6.3.2

Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol

Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa

2. tab 500 mg

2 Isoniazid 1. tab 100 mg 2. tab 300 mg

Isoniazid I.N.H Isoniazide

Aptk Kifa Infa

3 Pirazinamid 1. tab 500 mg

Pyrazinamide Corsazinamide

Infa Cors

16

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab 300 mg 2. tab 450 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600

Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers

3. tab 600 mg

5 Kombinasi : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab

15 mg/kg BB, maks selama 2 bulan pertama

Rimstar 4FDC

Sand

6.4

ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg

Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin

Infa Muti Muti Ifar

2. tab 500 mg

2 Ketokonazol 1. tab 200 mg

Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec


2 tube/kasus 2 tube/kasus

Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap

2. krim 2%, 5 gr 3. krim 2%, 10 gr

Mycazol Sporrex Zoloral

3 Nistatin 1. tab salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 4. tab vagina 100.000 IU

30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus

Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal

Phap Dank Ifar Phap

17

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. 6 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

10 supp/kasus

Albothyl

Phar

Boraks Gliserin

Aptk

Gentian Violet

Aptk

1. kaps 150 mg

Fluconazole Kifluzol
7 vial/hari

Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar

2. inj. 200 mg/100 ml

Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc

6.5 6.5.1

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 250 mg

Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol
3 btl/hari

Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb

2. tab 500 mg

3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml

4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml

Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin

5. ovula 500 mg

18

NOMOR KELAS TERAPI 6.5.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin

Kifa Ifar

2 Kuinin
Untuk malaria cerebral

1. tab. 200 mg 3 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

Kuinin

Aptk

Primakuin

Phap

1. tab 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg

24 tab/kasus

Coartem

Nova

Artem

Mmbi

Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir

Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp

2. tab. Scored 400 mg

3. krim 5%, tube 5 gram

4. krim 5%, tube 10 gram

19

NOMOR KELAS TERAPI 6.6.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. Prefilled Syringe 180 mcg.

Pegasys

Roch

2. Prefilled Syringe 135 mcg. Ribavirin 1. tab 200 mg 2 Telbivudin


Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

Pegasys

Roch

Copegus

Roch

1. tab 600 mg 3 Lamivudin


Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

Sebivo

Nova

1. tab 100 mg 7 - ANTIMIGREN 1 Ergotamin


Untuk serangan migren akut

3 TC HBV

Glax

1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg

8 tab/minggu

Ericaf

Temp

Trihexyphenidyl Hexymer

Yari Mers

20

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg. 1. kaps

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

180 kaps/bln

Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar

Mers Dexa Kalb Pyri Roch

3 Pramipexole HCl 1. tab 0,375 mg 2. tab 0,750 mg 4 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab

30 tab/bulan 30 tab/bulan

Sifrol ER Sifrol ER

Boeh Boeh

90 tab/bln

Stalevo

Nova

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg

120 tab/bln

Mestinon

Tmin

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg

Anemolat

Phap

Ferrosus Sulphate

Kifa

Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12

Mari Glob Bern Luca

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose


Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. amp 100 mg/5ml

Rinofer Venofer Nefrofer

Yari Comb Kalb

21

NOMOR KELAS TERAPI 10.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione

Kifa Phap Kifa Phap

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml.

2 Heparin Natrium 1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 3 Warfarin


Untuk terapi trombosis

Inviclot

Prat

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)

Simarc 2 Warfarin

Prat Eisa

4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia

1. kaps/tab. 250 mg

Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid

Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa

2. kaps/tab. 500 mg

3. inj.100 mg/ 5 ml, amp 4. inj.250 mg/ 5 ml, amp.

5. inj.500 mg/ 5 ml, amp.

22

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. injeksi syringe 0,3 ml 2. injeksi syringe 0,4 ml 3. injeksi syringe 0,6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari

Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine

Glax Glax Glax

1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari

Lovenox Lovenox Lovenox

Aven Aven Aven

1. inj 2,5 mg 8 Rivaroxaban


Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

2 vial/hari

Arixtra

Glax

1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate


Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

30 tab, pasca operasi

Xarelto

Bayr

1. kaps 75 mg 2. kaps 110 mg

60 tab, pasca operasi 60 tab, pasca operasi

Pradaxa Pradaxa

Boeh Boeh

23

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. larutan 10 %, btl 30 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Hidrogen Peroksida

Aptk

Kalium Permanganat

Aptk

Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika

Kifa Luca Nufa Kifa Ikap

2. larutan 10 %, btl 60 ml

11.2

DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1. btl 100 ml

Rivanol

Ikap

Alkohol

Nufa

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg 2 Furosemid 1. tab 40 mg

30 tab/bulan

Lorinid Mite

Acta

Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan

Graf Infa Prat Infa Ikap Acta

2. inj. 10 mg/ml

3. inj. 20 mg/ampul

3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg 4 Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml

Hidroklorotiazid

Kifa

2 btl/hari

Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20

Sanb Finu Otsu

24

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1. tab. 25 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100

Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat

2. tab. 100 mg

6 Kombinasi : a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab.

Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg

Aptk

12.2

OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab. 1 mg

30 tab/bln

Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz

Abbt Dexa Abbt Dexa

2. tab. 2 mg

30 tab/bln

2 Doxasozin Mesylate 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. kapsul lunak 0,5 mg. 4 Tamsulosine 1. tab 0,2 mg 2. tab 0,4 mg 12.3

30 tab/bln 30 tab/bln

Cardura Cardura

Pfiz Pfiz

Avodart

Gski

30 tab/bln 30 tab/bln

Harnal D Harnal Ocas

Aste Aste

OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. kaps 400 mg

Urinter Urixin

Intr Abbt

25

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab 5 mg

Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic

Infa Phap Bern Phap Prat

2 Gliclazide 1. tab. 80 mg.

60 tab/bln

Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR

Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv

2. tab. 30 mg 3 Glipizide 1. tab 5 mg 4 Glikuidon


Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati

60 tab/bln

90 tab/bln

Glyzid

Sunt

1. tab. 30 mg

90 tab/bln

Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm

Dank Dexa Soho Boeh

5 Glimepiride 1. tab 1 mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa

Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano

2. tab 2 mg

60 tab/bln

26

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3. tab 3 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

60 tab/bln

Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa

Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano

4. tab 4 mg

30 tab/bln

13.1.2

BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500 mg.

90 tab. / bln

Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap

2. tab. 850 mg

90 tab. / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50 mg.

90 tab. / bln

Eclid Glucobay Eclid Glucobay

Dexa Bayr Dexa Bayr

2. tab.100 mg.

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler

1. tab 15 mg

Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix

Take Dexa Dank Take Dexa Kalb

2. tab 30 mg

27

NOMOR KELAS TERAPI 13.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.

Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill

Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.

3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.

2 Analog Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

Apidra Solostar Pen Humalog Novo Rapid FlexPen

Aven Elly Novo

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

1. tab. 2,5 mg

30 tab. / bln

Bromocriptine

Aptk

28

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

30 tab. / bln

Lynoral

Sche

13.3.2

PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

1 Noretisteron 1. tab 5 mg

30 tab/bln

Nosthyra Norelut Primolut N

Sunt Dexa Bayr

2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg 3 Propiltiourasil 1. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. tab 5 mg 5 Thiamazol 1. tab 5 mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 0,5 mg

30 tab/bln

Prothyra

Sunt

Larutan Lugol

Aptk

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

90 tab/bln

Propiltiourasil

Aptk

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason

Mari Land Graf Otto Bern Phap

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg

Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet

Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola

29

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol

Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz

2. tab. 8 mg

3. tab. 16 mg

4. inj.125 mg/2ml, vial

Prednison 1. tab. 5 mg

Prednison Nufapredson Prednison

Muti Nufa Kifa

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg

30 tab/bln

Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes

Dexa Kifa Infa Prat

2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard

Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava

2. tab sublingual 10 mg

3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml


Untuk kasus rawat inap

3 Gliseril Trinitrat 1. tab 2,5 mg 2. tab 5 mg

Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte

Kifa Kifa

30

NOMOR KELAS TERAPI 14.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 2 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Epinefrine

Ethi

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

3 Amiodaron HCl.
Untuk kasus rawat inap

1. tab. 200 mg. 2. inj. 150 mg/3 ml

Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone

Prat Dava Prat Sano

14.3 14.3.1

ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap

Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa

2. tab. scored 25 mg,

90 tab/bln

3. tab. 50 mg

90 tab/bln

2 Lisinopril 1. tab. 5 mg

30 tab/bln

Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal

Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand

2. tab. 10 mg

30 tab/bln

31

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

30 tab/bln 30 tab/bln

Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace

Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta

3. tab 5 mg

30 tab/bln

4. tab 10 mg

30 tab/bln

4 Imidapril 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1. tab 5 mg 14.3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Tanapress Tanapress

Tana Tana

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

Propranolol Farmadral Propranolol

Dexa Prat Dexa

2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab. 50 mg

30 tab/bln

Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm

Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn

2. tab. 100 mg

30 tab/bln

3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana

32

NOMOR KELAS TERAPI 14.3.3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Farmalat Ficor Nifedipin


60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr

2. tab 20 mg, slow release 3. tab 20 mg, oros 4. tab 30 mg, oros 2 Amlodipin Besylat 1.tab 5 mg

Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros

30 tab/bln

Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask

Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr

2.tab 10 mg

30 tab/bln

3 Amlodipin Maleat 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 4 Verapamil 1. tab 80 mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Amdixal Amdixal

Sand Sand

90 tab/bln

Verapamil

Kifa

33

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1. kap 100 mg 2. kap 200 mg 3. inj. 25 mg/5ml
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari

Herbesser CD Herbesser CD Farmabes

Tana Tana Prat

4. infus inj. 50 mg
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

6 amp/hari

Herbesser

Tana

6 Nicardipine Hydrochloride
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 7 Nimodipine


Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

4 amp/hari

Perdipine

Aste

1. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml

Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.V

Bayr Dank Bayr

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan


Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab 80 mg 2. tab 160 mg 2 Irbesartan


Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

30 tab/bln 30 tab/bln

Valsartan NI Valsartan NI

Nova Nova

1. tab 150 mg

30 tab/bln

Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven

2. tab 300 mg

30 tab/bln

3 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab 80 mg

30 tab/bln

Micardis

Boeh

34

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab 8 mg 2. tab 16 mg 14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.


Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

30 tab/bln 30 tab/bln

Candesartan TI Candesartan TI

Take Take

1. tab 0,15 mg 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Metildopa


Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari

Clonidine Catapres

Kifa Boeh

1. tab. 250 mg 3 Reserpin 1. tab 0,25 mg 4 Beraprost Sodium


Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari

Dopamet

Acta

Reserpin

Infa

1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl


(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

Dorner

Aste

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate


(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)

30 tab/bln 30 tab/bln

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 14.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 0,25 mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

2 Bisoprolol 1. tab 2,5 mg


Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

3 Carvedilol 1. kap. 6.25 mg


Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln

Vbloc Carbloxal

Kalb Sand

35

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril


(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg 3. tab 5 mg 4. tab 10 mg 14.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg

30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

30 tab/bln

Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor

Mers Dava Phap Graf Ikap Nich

2. tablet 100 mg

30 tab/bln

2 Clopidogrel - Untuk pasien -

jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

1. tab 75 mg

30 tab./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir

Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix

Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano

14.6

TROMBOLITIK 1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase


Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

1. inj 50 mg/vial

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

36

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid


Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml

5 vial/hari

Udopa Proinfark Cetadop

Dipa Phap Ethi

2 Dobutamin HCl
Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial

5 vial/hari

Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex

Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa

3 Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml

Raivas Vascon Levosol

Dexa Prat Kifa

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml

37

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab scored 10 mg

30 tab./bln

Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin

Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa

2. tab 20 mg

30 tab./bln

2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali

1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg

30 tab./bln 30 tab./bln

Cholespar Pravastatin Gravastin

Phar Nove Graf

3 Gemfibrosil 1. tab 300 mg

Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Infa Phap Temp Mers Mari

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml

1 btl/kasus

Lotio Kummerfeldi

Aptk

38

NOMOR KELAS TERAPI 17.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 10x10

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Daryant-Tulle Sofra-Tulle Daryant-Tulle

Dava Aven Dava

2. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr

1 tube/kasus 1 tube/kasus

Fucilex Fucilex Fusycom Fuson

Mola Mola Comb Pyri

3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas

1. krim 1%, 35 gr. 2. krim 1%, 500 gr. 17.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr

1 tube/kasus 1 tube/kasus

Burnazin Burnazin

Dava Dava

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi

Mari

2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr

2 tube/kasus

Miconazol

Kifa

2 tube/kasus

Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma

Kifa Mari Phap Ifar Temp

2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram 2. krim 2,5 %, tube 5 gram

1 tube/kasus

2 tube/kasus 2 tube/kasus

Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison

Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari

39

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. krim 0,25 %, tube 10 gram

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 tube/kasus

Dexocort Pyderma Inerson

Kifa Pyri Intr

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr 2 Permethrin 1. krim 5 %, 10 gr 17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. cairan, btl 10 ml LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air

1 tube/kasus

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

17.7

1 btl/kasus

Albothyl

Phar

17.8

Bedak Salisil

Aptk

1 pot/kasus

Minyak Ikan

Aptk

10 sachet/kasus

Oralit Garam Oralit Corsalit

Phap Infa Cors

40

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg 3 K.L. Aspartate 1. tab 300 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

90 tab. / bln

KSR

Merc

Kalipar Aspar K

Temp Tana

4 Calcium Polystyrene Sulfonat


Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa

1. sachet 5 gr

6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

Kalitake

Dipa

5 Zink
Diberikan bersama oralit

1. tab 20 mg 2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 18.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5 %, btl 500 ml

10 tab/kasus 2 btl/kasus

Zinkid Zinkid

Infa Infa

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40

Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu

2. infus 10 %, btl 500 ml

3 btl/hari

3. infus 40 %, btl 25 ml 2 Kalium Klorida


Untuk hipokalemia

3 btl/hari

1. inj. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS

Wida Bbmi Otsu

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol

Wida Bbmi

41

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

2. lar infus, btl 1000 ml

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

Kombinasi : a. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD

Wida Otsu Sanb

6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Laktat 2,24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktat2,24 gr d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

Meylon

Otsu

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida Otsu

42

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600

Kalb Bbmi Otsu

13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar

Otsu Fres Finu

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml. 15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml

Eas Pfimmer

Finu

Triofusin 500

Kalb

2 btl/hari

Futrolit Tutofusin Ops

Sanb Kalb

43

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Aminofusin Hepar

Kalb

2 btl/hari

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. lar. infus 10% btl 500 ml

Pan Amin G

Otsu

Infumal Martos 10

Sanb Otsu

21 Nutrisi Lipid MCT/LCT


Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, 100 ml

2 btl/hari selama seminggu

Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT

Fres Kalb Bbmi

22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g


Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1.000 ml

Clinimix N9G15E Combiflex Peri

Kalb Bbmi

Aminofluid

Otsu

Aminofluid

Otsu

44

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a. Na 140 meq b. K4 meq c. Cl 109 meq d. Ca 3 meq e. Asetat 28 meq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. Lar. infus 500 ml

3 btl/hari

Asering Ring AS

Otsu Sanb

19 - OBAT MATA 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 2 Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr

90 tab/bln

Glaucon

Cend

19.2 19.2.1

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

19.2.2

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

1 tube/kasus

Genoint Genta Gentamicin 0,3% Genoint

Erla Cend Infa Erla

2. tts mata 0,3% btl 5ml

1 btl/kasus

3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 4 Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 5 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1 tube/kasus

Oxytetracyclin

Kifa

1 btl/kasus

Sulfacetamid Triacetamid

Erla Cend

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin


Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

2 strip/kasus

Natacen

Cend

1. tts mata 0,5%, btl 3 ml

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

45

NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 btl/kasus

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol

Erla Prat Cend Cend

2. salep mata, 3,5 g 2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts mata, btl. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Deksametason 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml.

1 tube/kasus

1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

1 btl/kasus

Convers

Cend

1 btl/kasus

Sofradex

Aven

1 strip/kasus

P Pred

Cendo

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25% Opthil 0,25%

Prat Glob

46

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5ml.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,5% Opthil 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Glob Cend

3 Latanoprost
Untuk pasien yang Timolol kontraindikasi dengan 1 strip/15 hari 1 btl./bln

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 19.2.6 LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. lar. 2 %, btl 5 ml

Glaopen Xalatan

Cend Pfiz

1 btl/kasus

EDTA

Cend

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml 20.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

1 btl/kasus

Chloramphenicol

Erla

1 btl/kasus

Nelicort Otopraf

Glob Dava

1 btl/kasus

Otollin

Kalb

1 btl / bln

Nasacort AQ

Aven

47

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3 LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl / bln

Avamys

Glax

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Iliadin Kinder Iliadin Spray

Merc Merc

Metherinal
5 amp/hari

Land Luca Kalb Ethi

Metilergometrin Pospargin Myomergin

Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp/kasus

Induxin Pitogin

Kalb Ethi

3 Misoprostol
Hanya untuk kasus perdarahan post partum

1. tab 200 mcg

Cytostol Citrosol Invitec

Comb Otto Dank

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml 2. inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab 20 mg

Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40

Otsu Otsu

20 tab/kasus

Hystolan Duvadilan

Dexa Kifa

48

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10 mg

60 tab/bln

Clofritis Asabium Anxibloc Frisium

Mers Otto Dexa Aven

Alprazolam 1. tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz

Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb

2. tab 1 mg

30 tab/bln

3 Lorazepam 1. tab 2 mg 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. 1. tab. 25 mg. 3 Maprotilin HCl. 1. tab 25 mg

30 tab/bln

Merlopam

Mers

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

30 tab/bln

Tofranil

Lani

30 tab/bln

Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil

Nove Soho Otto Nove Mers Lani

2. tab. 50 mg.

30 tab/bln

49

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. kaps 10 mg

30 kaps/bln

Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin

Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb

2. kaps 20 mg

30 kaps/bln

22.3

ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin


Untuk: - Cataplexy yang berhubungan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive - Gangguan fobia pada orang dewasa dengan

1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5 mg

30 tab/bln

Anafranil

Nova

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer

Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers

2. tab. 1,5 mg

90 tab / bln

3. tab. 5 mg

60 tab / bln

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml.


Untuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml
Hanya untuk schizophrenia

1 amp / 2 minggu

Haldol Decanoas

John

2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. sal. 100 mg ( HCl )

Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100

Aptk Kifa Mers

50

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. tab. 5 mg.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Cepezet

Mers

60 tab/bln

Trifluoperazin Stelosi Stelazine

Dava Mers Phar

4 Risperidone 1. tab. 1 mg

60 tab/bln

Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros

Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar

2. tab. 2 mg

60 tab/bln

5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

1. tab 25 mg

60 tab/bln

Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine

Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap

2. tab 100 mg 6 Olanzapine 1. kaplet salut 5 mg 2. kaplet salut 10 mg 3. inj. 10mg/vial 7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut

60 tab/bln

30 tab/bln 30 tab/bln

Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM

Sand Sand Elly

1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine


Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II

Flufenazine

Aptk

1. tab 200 mg 22.5

60 tab/bln

Seroquel

Asca

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab 10 mg Prohiper

Mers

51

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah
(+ Simeticone)

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Muti Erla

Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach

Dexa Graf Otto Muti

Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone)

1 btl/kasus

Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid

Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp

2. susp. btl 100 ml

1 btl/kasus

Ranitidine 1. tab. 150 mg

Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar
4 amp/hari

Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan

52

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. tab. 500 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml

5 Lansoprazol 1. kap.30 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

Maks 4 minggu/kasus

Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan

Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take

2. Inj. 30 mg/ml
Hanya untuk perdarahan saluran cerna

6 Omeprazole
Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan

1. kaps 20 mg

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer

Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand

2. injeksi 40 mg

23.2

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab 50 mg

Dimenhidrinat Omedrinat

Kifa Muti

53

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml


(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid


1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

54

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin


5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

Neo Diaform

Cors

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. sirop 100 ml 4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Salbutamol
1 tbg / bln

Infa Glax

Ventolin

5.nebules, 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK

4 vial/hari

Ventolin

Glax

4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5 mg 2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 3. turbu 0.50 mg, 200 dosis
Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln

Terasma Terasma Bricasma Turbu

Mdkn Mdkn Asca

4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 5. injeksi 1 ml/ampul


Hanya untuk serangan asma akut

4 amp/hari 4 amp/hari

Relivan Bricasma Injeksi

Nove Asca

5 Teofilin 1. tab. 150 mg. 2. tab. 300 mg. 6 Budesonide


Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan

Bronsolvan Retaphyl SR

Kalb Kifa

1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut

1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln

Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler

Asca Otsu

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut

1 tbg / 1 bln

Berotec MDI

Boeh

1. nebules, vial @2,5 ml

4 vial/hari

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

57

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 100 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 tbg/bln

Seretide Diskus 50

Glax

1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 250 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

1. inh 250 mcg/puff, 60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 500 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 10 Fluticasone Propionate


Tidak untuk serangan asma akut berat

1 tbg/bln

Seretide Diskus 500

Glax

1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)


Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat

4 amp/hari

Flixotide nebules

Glax

1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 24.2 PPOK 1 Tiotropium 1. cap 18 mcg, + handihaller
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2 tbg/bln 2 tbg/bln

Symbicort Symbicort

Asca Asca

1 x setahun

Spiriva Combo

Boeh

2. cap 18 mcg, refill 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. 1. tab salut 15 mg

30 tab/bln

Spiriva Refill

Boeh

Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan

Bern Infa Mari Kifa

58

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 btl/kasus

Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

Phyt Infa Muti Phap Bern

2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10 mg 2. tab 15 mg 3. tab 20 mg 24.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg

Codein Codein Codein

Kifa Kifa Kifa

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir. btl 100 ml

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Obat Batuk Hitam

Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap

2. sir. btl 200 ml

1 btl/kasus

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5% 1.sir. botol 60 ml 2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaplet 2. sir. 60 ml

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Nichodryl Sidiadryl

Nich Bern

Colfin Colfin

Nufa Nufa

59

NOMOR KELAS TERAPI 24.5

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab 50 mg 2. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg

Survanta

Abbt

Asam Askorbat Vitamin C

Kifa Phap

Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat

Nufa Phap Kifa Mari

Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 1. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Bern

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat)

Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1

Kifa Muti Mari Phap

2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml 5 Vitamin - B Complex 1. tab

Vitamin - B Complex Vitamin - B Complex

Kifa Mari

Kombinasi : a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/ml


Hanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml

2 amp/hari

Alinamin F

Take

60

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab. 8 Kombinasi : a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

30 tab/bln

Viliron

Otto

30 tab/bln

Viferron Recovit plus

Kalb Glob

61

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 10 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

30 tab/bln

Prenatin Plus

Soho

30 tab/bln

Hemafort Nichobion

Phap Nich

11 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab.
30 tab/bln

Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC

Graf Cors Ifar Muti Dexa

12 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab.
30 tab/bln

Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi

Ifar Soho Soho

2. inj. 3 ml

62

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

26 - LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 2 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg
30 tab/bln

Methioson

Soho

30 tab/bln

Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal

Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich

2. tab/kap 500 mg

30 tab/bln

Kalsium Karbonat 1. tab 500 mg

90 tab. / bln

Air untuk injeksi 1. inj. amp @ 25 ml

Otsu Water Inj

Otsu

5 Air untuk irigasi 1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi:


Colon Cleaner / Bowel Cleanser

WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

a. Sorbitol 13,40 g b. Docusat Sodium 0,01 g 1. btl 7 Natrium Phospat


Colon Cleaner / Bowel Cleanser

YAL

Tpam

1. btl 133 ml

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

63

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin


Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps lunak 25 mg 2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil


Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ

5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln

Sandimun Neoral Sandimun Neoral

Nova Nova

1.tab 500 mg 3 Everolimus


Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Cellcept

Roch

1. tab 0,25 mg 2. tab 0,50 mg 4 Tacrolimus


Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Certican Certican

Nova Nova

1. kap. 0,5 mg 2. kap. 1 mg

Prograf Prograf

Aste Aste

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin


Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg

60 tab./bln

Morfin MST Continus MST Continus

Kifa Mbfa Mbfa

2. tab. 15 mg

60 tab./bln

64

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin


Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3. tab. 30 mg 4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 2 Petidin


Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

30 tab./bln 1 amp/hari

MST Continus Morfin

Mbfa Kifa

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 3 Fentanil


Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml 2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml 3. patch 12.5 mcg/Jam 4. patch 25 mcg/Jam 5. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

5 amp/kasus

Fentanil

John

5 amp/kasus

Fentanil

John

Durogesic Durogesic Durogesic

John John John

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab

10 vial/kasus

Sufenta

John

Coditam

Kifa

65

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)

1. serb. inj. 230 - 340 IU 2. serb. inj. 480 - 600 IU 3. inj iv 250 IU 4. inj iv 500 IU 29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal
- Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 300 cc / minggu

Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS

Dipa Dipa Bayr Bayr

1. inj. 20%, 50 ml.

Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25

Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa

2. inj. 20%, 100 ml.

100 cc / hari 3. inj. 25%, 20 ml. - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

66

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. inj. 5%, 50 ml.
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

5. inj. 5%, 250 ml.


Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

2 Plasma Proten Fraction (Human)


Hanya untuk Plasmaparesis terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus

Maks 2 ltr/hari

Plasmanate

Dipa

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml

4 btl / hr

Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes

Finu Fres Bbmi Prom Wida

4 Koloid HES BM 130.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml

Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

5 Koloid HES BM 40.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus

Expafusin

Kalb

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml

4 btl / hr

Gelofusine

Bbmi

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium


Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium


Untuk anestesi umum endotrakeal

2 amp/kasus

Pavulon

Sche

1. serb. Inj 10 mg/vial

2 amp/kasus

Norcuron

Sche

67

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2 amp/hari

Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml

1 amp/hari

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)


Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

2 amp/kasus

Tetagam

Dexa

1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus

1 syringe/kasus

HyperHep B

Dipa

1 vial/kasus

A.B.U Polivalen

Biof

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml

1 amp/kasus 1 amp/kasus

A.T.S. A.T.S.

Biof Biof

68

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen


Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat)

30 tab / bln

Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen

Comb Ferr Kalb

2 Medroksi Progesteron Asetat


Untuk kanker endometrium

1. tab 500 mg 27.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase


Untuk leukemia limfoblastik akut

30 tab / bln

Veraplex

Comb

1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin


Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

Leunase

Wida

1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin


Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin metastatik,

Blenamax Bleocin

Comb Kalb

1. serb. inj. 200 mg/20 ml

Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL


Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

Dipa Temp

4 Doksorubisin

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl)

Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin, RTUS Doxotil

Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa

69

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin, RTUS

KODE PABRIK Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb

5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m/hr selama 3 hari

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml.

Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul

Comb Ferr Nove

6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m2/hari payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu

1. inj. 250 mg/vial 2. inj. 500 mg/vial

Curacil Curacil Fluracedyl RTUS

Kalb Kalb Comb

7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj. 50 mg/ml, vial

Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS

Ferr Temp Kalb Comb

8 Kalsium Levofolinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj 100 mg

Calcium Levofolinate Ebewe

Ferr

9 Metotreksat
Sediaan injeksi : - Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, 12 ribu mg/m/hr payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan - Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na)


Untuk nyeri sendi/artritis

Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe

Comb Ferr Comb Ferr

2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial (sbg.garam Na) 3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial

Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe

Comb Kalb

70

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Siklofosfamid


Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab.salut 50 mg 2. serb. Inj. 200 mg/vial


750 mg/m2

Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan

Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin

3. serb. inj. 500 mg/vial

750 mg/m2

4. serb.inj.1000 mg/vial

750 mg/m2

11 Cisplatin

infus i.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut

1. serb. inj. 10 mg/vial

Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe

Comb Kalb Ferr Comb Pfiz Kalb Ferr

2. serb. inj. 50 mg/vial

12 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.100 mg/vial 2. serb. Inj.500 mg/10 ml 3. serb. Inj.1000 mg. 13 Vinblastin

2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut

Alexan Alexan Cytarabin

Ferr Ferr Temp

Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma), kanker pemberian per 6 kandung kemih , histiositosis dan melanoma bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat)

Vinblastine Vinblastin

Comb Temp

71

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Vinkristin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan 5 hari. Kecuali Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun.

1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat)

Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS
Tergantung AUC (Area Under the Curve)

Temp Kalb Comb Temp Kalb Comb

2. serb. inj.2 mg/vial

15 Carboplatin 1. inj. 50 mg/5 ml. 2. inj. 150 mg/15 ml.

Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS

Ferr Acta Ferr Temp Kalb Comb Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb

3. inj. 450 mg/45 ml.

16 Epirubicin 1. serb.inj. 10 mg/vial

Dosis kumulatif maks 750 mg/m2

Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin

Ferr Kalb Acta Pfiz Ferr Acta Kalb Pfiz

2. serb.inj. 50 mg/vial

17 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial 18 Paclitaxel


Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma. 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

Mitomycin C

Wida

1. inj 30 mg/vial

Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus Ebetaxel Sindaxel

Ferr Acta Temp Kalb Ferr Acta

2. inj 100 mg/vial

72

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Paxus

KODE PABRIK Kalb Ferr Temp

3. inj 300 mg/vial 4. inj 150 mg/vial 19 Capecitabine


Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

Ebetaxel Anzatax

1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea


Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia

Xeloda

Roch

1. tablet 500 mg

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

21 Disodium Clodronate Tetrahydrate


Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml

Actabone Bonefos

Acta Bayr

22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna

1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel

5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Holoxan

Tmin

- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.

Brexel Taxotere Brexel Taxotere

Kalb Aven Kalb Aven

2. inj. 80 mg/vial

24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1000 mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial

Gemtavis Gemzar Gemtavis Gemzar

Acta Elly Acta Elly

2. inj. 1.000 mg/vial

73

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Vinorelbine


Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 10 mg/vial 26 Anastrozole


Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln

Navelbine

Tmin

1. tab. 1 mg 27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Arimidex

Asca

1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan


Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Femara

Nova

1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial


- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

Aromasin

Pfiz

Tapros 1,88

Take

2. inj.3,75 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1 vial /3 bln

Endrolin Tapros 3,75

Kalb Take

3. inj 11.25 mg/vial


Untuk kanker prostat

Tapros 3M

Take

30

Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial


- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1vial /3 bln

Zoladex

Asca

2. inj 10.8 mg/vial


Untuk kanker prostat

Zoladex

Asca

74

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 31 Oxaliplatine


Untuk kanker saluran cerna

PERESEPAN MAKSIMAL
12 x pemberian

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 50 mg

Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Ferr Kalb Sano Acta Dipa Ferr Sano Acta Dipa

2. inj 100 mg

32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna

1. inj 40 mg/2ml 2. inj 100 mg/5 ml 33 Trastuzumab


Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian

Campto Campto

Pfiz Pfiz

1. inj 440 mg/20 ml 34 Rituximab.


Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian

Herceptin

Roch

1. inj. 100 mg / 10 ml. 2. inj. 500 mg / 50 ml. 35 Asam Zoledronat


Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia

Mabthera Mabthera

Roch Roch

1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat


Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal

1 vial/bln

Zometa

Nova

1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate


Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi

1 vial/bln

Bondronat

Roch

1. tab salut 250 mg

Tykerb

Gski

75

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 38 Cetuximab


Hanya untuk : - kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) - kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 100 mg/vial 39 Eritropoetin-Alfa


Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

12 x pemberian

Erbitux

Merc

1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml

Eprex 2000 Epotrex Hemapo 3000

John Nove Kalb

2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml 40 Eritropoetin- Beta


Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide


- Untuk kanker prostat - Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab./bulan

Recormon

Roch

1. tab. 50 mg. 42 Imatinib Mesylat


Diindikasikan pada: - LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif. - GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif - Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)

Casodex

Asca

1. tab. 100 mg. 43 Bevacizumab


Untuk kanker kolorektal metastatik.

120 tab/bulan

Glivec

Nova

12 x pemberian

1. Inj. 100 mg/4 ml. 44 Daunorubicin


Untuk leukemia akut

Avastin

Roch

76

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj 20 mg/vial

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Daunocin

KODE PABRIK Nove

77

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 45 Melphalan


Untuk multiple myeloma

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab. 1 mg. 27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim


- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari

Alkeran

Glax

1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml.

Leucogen Leukokine Neupogen

Kalb Nove Roch

2 Lenograstim
- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari

1. Injeksi 263 mcg/ml

Granocyte

Aven

78