PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN JASINGA

KEPALA DESA TEGALWANGI
Alamat : Kp. Nanggung Desa Koleang Jasinga – Bogor Kode Pos 16670

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA TIDAK MAMPU/MISKIN
No. ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Koleang Kecamatan Jasinga
Kabupaten Bogor menerangkan bahwa :
Nama Siswa

: …………………………….............................…….

Kelas

: …………………………………………………….…

Tempat dan Tanggal Lahir

: …………………………………………………….…

Alamat Tinggal Siswa

: ……………………………………………………….
………………………………………………………..

Nama Orang tua/Wali siswa *)

: ……………………………………………………….

a. Ayah Kandung/Wali siswa *)

: ………………………………………………...…..…

b. Ibu Kandung/Wali siswa *)

: ………………………………..................................

Alamat Orang tua/Wali siswa *)

: ………………………............................................
………………………............................................

Pekerjaan Orang tua/Wali siswa *) : ….………………..................................................
a. Ayah Kandung/Wali siswa *)

: ………………………….........................................

b. Ibu Kandung/Wali siswa *)

: …………………............................................…....

c. Hubungan dengan siswa

: .............................................................................

Penghasilan Orang tua/Wali siswa : ………………………....…/bulan
Jumlah Tanggungan (Anak)

: …………………………... orang

Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi
salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.
………, ...........…………… 2011
etua Komite

Kepala Desa,

..........................................

…………………………………
NIP.

*) Coret salah satu yang tidak perlu

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful