SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN BEASISWA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Jurusan / Program Studi

Semester / IPK Alamat Semarang / Telp Alamat Orang tua / Telp Pekerjaan Orang Tua Organisasi yang diikuti : : : : : : : : …………………………………………… …..……………………………………….. …..……………………………………….. …..……………………………………….. …..……………………………………….. …..……………………………………….. …..……………………………………….. …..………………………………………..

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa untuk meningkatkan prestasi dan kelancaran kuliah saya. Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai penerima beasiswa, maka saya bersedia mengindahkan segala ketentuan yang berlaku, berikut dengan segala konsekuensinya. Apabila ternyata dua semester atau dalam satu tahun, saya tidak menunjukkan peningkatan prestasi belajar atau tidak mengindahkan segala ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai penerima beasiswa dan Apabila saya menerima beasiswa ganda (dobel) maka saya : 1. Akan memilih salah satu 2. Akan melaporkan secara tertulis melalui fakultas , fakultas akan mencarikan pengantinya 3. Apabila saya ternyata mendapatkan ganda (dobel) dan saya tidak melaporkan maka saya siap dikenakan sangsi pencabutan beasiswa dan mengembalikan semua yang telah saya terima kepemberi dana, selanjutnya siap untuk dihentikan sebagai penerima beasiswa. Semarang, Yang menyatakan, Materai Rp.6.000,………………………………………. NIM ………………………………… Lampiran berkas rangkap 2 (dua): 1. Foto 4 × 6 cm : 2 (dua) lembar dengan memakai jas almamater 2. Foto copy KTM dan KTP 3. Minimal semester III 4. Foto copy Rekening BTN Tembalang yang masih aktif 5. Foto copy KHS smt 1 sampai akhir ditanda tangani Dosen Wali 6. Foto copy KRS terakhir 7. Surat keterangan penghasilan orang tua (asli) bagi PNS & Peg. Swasta bagi Orangtuanya Wirausaha dibuktikan dengan Surat dari Kelurahan (Asli) 8. Surat Keterangan Kurang/Tidak Mampu (SKTM) dari Kelurahan atau pejabat yang berwenang (asli) 9. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisasi Kelurahan 10. Surat pernyataan tidak menerima atau mengajukan beasiswa dari sumber lain (diketik). 11. Surat Rekomendasi Pembantu Dekan III 12. IPK Minimal 2.50 13. Stopmap warna abu-abu ditulis : Nama,NIM,IPK,Jurusan, No.Rek BTN, No HP, Alamat 14. Fotocopy Rekening Listrik 3 bulan berturut-turut 15. Stopmap warna abu – abu ditulis identitas : Nama, NIM, Jurusan, IPK, Semester, Alamat, No.HP 16. Mengisi formulir kesanggupan membuat Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa 17. Mengisi formulir Berkelakuan Baik dari Fakultas Ekonomi 18. Masing – masing berkas rangkap 2 (dua) 20

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful