January 1, 2010
STATUS PASIEN
Anamnesa Pasien Data pribadi Pasien No. Rekam Medik : 008114 Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : Erni Yunita : 28 tahun : kristen : batak : SMA : Ibu Rumah Tangga : Kuala
Os datang ke ruang anyelir RSUD DR. RM Djoelham Binjai pada tanggal 13-7-2010 pukul 09.00 WIB
Data pribadi Suami Pasien Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : Santun : 30 tahun : kristen : batak : SMA : wiraswasta : Kuala
Angkawijaya Binjai
Page 1
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
January 1, 2010
Os merasa kehamilannya sudah lewat dari 9 bulan. Karena itu os memeriksakan diri ke bagian poli ibu hamil di RSUD DR. RM. Djoelham Binjai. G1P0A0 HPHT TTP RPT RPO Riwayat Persalinan : 30 9 - 2009 : 07 7 - 2010 : tidak jelas : tidak jelas : tidak ada
Status Present Vital Sign Sensorium : Compos mentis TD HR RR T Anemia : 90/60 mmHg : 82 x/i : 24 x/i : 36,8 0C : (-)
Angkawijaya Binjai
Page 2
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Sianosis Ikterus Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-)
January 1, 2010
Status Lokalisata Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kanan = kiri : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada semua lapang paru kanan = kiri : konjungtiva tidak ikterik, sklera tidak anemis : simetris, tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak sianosis : tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid T1/T1
Auskultasi : vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan Abdomen Inspeksi Palpasi : perut terlihat membesar : Leopold I : TFU 3 jari dibawah pusat
Leopold II : punggung kiri Leopold III : Letak Kepala Leopold IV : V Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Angkawijaya Binjai
Page 3
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Auskultasi : Peristaltik (+) Denyut Jantung Janin (+) : x/i His (-) Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher : pembukaan 1 cm letak kepala ketuban (+) portio tebal
January 1, 2010
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah lengkap Gol. Darah : O Hb PLT LED Urine Rutin SGOT SGPT : 10,5 gr/dl : 286.000 /mm3 : 35 : dalam batas normal, warna kuning jernih : 15,4 /L : 13,4 /L
KGD ad Random : 58 mg/dl USG : Letak Kepala Air Ketuban sedang Fetal (+) Gerak (+) Kehamilan 39 - 40 minggu
Angkawijaya Binjai
Page 4
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
January 1, 2010
PG + KDR (39 40 minggu) + Janin Tunggal + Letak Kepala + Anak Hidup + Postdate + CPD
Rencana Tindakan Sectio Caesaria Persiapan sebelum operasi IVFD RL 20 gtt/i O2 2 Liter Inj. Cefotaxime 1 gr Pemasangan Kateter Cukur SIO (Surat Ijin Operasi)
Laporan Post Operasi Sectio Caesaria Dilakukan incisi pada abdomen Dilakukan incisi pada SBR (Segmen Bawah Rahim) Dengan mengeluarkan kepala, lahir bayi , BB gr, Apgar Score Plasenta lahir lengkap Dilakukan penjahitan pada uterus Evaluasi perdarahan : tidak ada perdarahan Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
Keadaan pasien post operasi : Baik Terapi post operasi : puasa IVFD RL fls 1 Inj. Syntosinon 1 amp/12 jam
Angkawijaya Binjai
Page 5
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Inj. Metronidazole drip/8 jam Tramadol supp/8 jam
January 1, 2010
FOLLOW UP
Follow Up pasien pre-operasi Follow Up hari I ( 13 - 07 2010 ) pukul 17.00 WIB KU Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/80 mmHg : 84 x/i : 22 x/i : 36,6 0C : : TFU : 3 jari dibawah Px, 31 cm : Punggung Kiri : Baik
Leopold I Leopold II
Leopold III : Letak Kepala Leopold IV : V DJJ Gerak : 125 x/i : (+)
Angkawijaya Binjai
Page 6
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
January 1, 2010
Follow Up hari I ( 13 - 07 2010 ) pukul 20.00 WIB KU Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/80 mmHg : 84 x/i : 22 x/i : 36,5 0C : : TFU : 3 jari dibawah Px, 31 cm : Punggung Kiri : Baik
Leopold I Leopold II
Leopold III : Letak Kepala Leopold IV : V DJJ Gerak Terapi Anjuran : 130 x/i : (+) : Diet MB : Rencana Sectio Caesaria
Angkawijaya Binjai
Page 7
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]]
January 1, 2010
Follow Up hari II ( 14 - 07 2010 ) pukul 08.00 WIB KU Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/70 mmHg : 88 x/i : 24 x/i : 36,5 0C : : TFU : 3 jari dibawah Px, 31 cm : Punggung Kiri : Baik
Leopold I Leopold II
Leopold III : Letak Kepala Leopold IV : V DJJ Gerak Terapi Anjuran : 130 x/i : (+) : Diet MB : Rencana Sectio Caesaria
Angkawijaya Binjai
Page 8
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]]
January 1, 2010
Follow Up hari II ( 14 - 07 2010 ) pukul 17.00 WIB KU Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 120/80 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36 0C : : TFU : 3 jari dibawah Px, 31 cm : Punggung Kiri : Baik
Leopold I Leopold II
Leopold III : Letak Kepala Leopold IV : V DJJ Gerak Terapi Anjuran : 136 x/i : (+) : Diet MB : Rencana Sectio Caesaria
Angkawijaya Binjai
Page 9
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]]
January 1, 2010
Follow Up hari II ( 14 - 07 2010 ) pukul 20.00 WIB KU Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/70 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36 0C : : TFU : 3 jari dibawah Px, 31 cm : Punggung Kiri : Baik
Leopold I Leopold II
Leopold III : Letak Kepala Leopold IV : V DJJ Gerak Terapi Anjuran : 136 x/i : (+) : Diet MB : Rencana Sectio Caesaria
Angkawijaya Binjai
Page 10
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]]
January 1, 2010
Follow Up hari III ( 15 - 07 2010 ) pukul 08.00 WIB KU Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/90 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36,5 0C : : TFU : 3 jari dibawah Px, 31 cm : Punggung Kiri : Baik
Leopold I Leopold II
Leopold III : Letak Kepala Leopold IV : V DJJ Gerak Terapi Anjuran : 136 x/i : (+) : IVFD RL 30 gtt/i : Rencana Sectio Caesaria pukul 10.30 WIB Pemasangan Kateter
Angkawijaya Binjai
Page 11
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]]
January 1, 2010
Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/90 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36,8 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) P/V Flatus : (+) 20 cc , 1x ganti doek : (-)
Angkawijaya Binjai
Page 12
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Terapi : IVFD RL 30 gtt/i Inj. Tramadol supp/8 jam Inj. Syntosinon 1 Amp Inj. Metronidazole drip/8jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam Diet MB Family
January 1, 2010
Follow Up hari I ( 15 - 07 2010 ) pukul 18.00 WIB KU Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 120/90 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 37 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (-) P/V Flatus : (+) 20 cc , 1x ganti doek : (-) : Baik
Volume urin: 500 cc , warna kuning Laboratorium : Darah Rutin : Hb Leukosit : 13,9 gr/dl : 16,4 x 103 /L
Angkawijaya Binjai
Page 13
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] PLT Terapi : IVFD RL 30 gtt/8 jam Inj. Syntosinon 1 Amp Inj. Tramadol 1 Amp Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Inj. Metronidazole drip/8 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam Tramadol supp/8 jam Diet M I Follow Up hari I ( 15 - 07 2010 ) pukul 20.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/70 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36,7 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) Lemah P/V Flatus : (+) 15 cc , 1x ganti doek : (-)
January 1, 2010
: 180 x 103 /L
Angkawijaya Binjai
Page 14
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] IVFD RL 25 gtt/8 jam Inj. Syntosinon 1 Amp Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Inj. Metronidazole drip/8 jam Tramadol supp/8 jam Diet M II
January 1, 2010
Follow Up hari II ( 16 - 07 2010 ) pukul 08.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 120/80 mmHg : 80 x/i : 28 x/i : 37,3 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) Lemah P/V Flatus : (+) 10 cc , 1x ganti doek : (-)
Angkawijaya Binjai
Page 15
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] IVFD RL 30 gtt/ 8 jam Inj. Syntosinon 1 Amp Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole drip/8 jam Tramadol supp/8 jam Diet M II
January 1, 2010
Follow Up hari II ( 16 - 07 2010 ) pukul 17.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 120/80 mmHg : 72 x/i : 24 x/i : 37,8 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V Flatus : (+) 10 cc , 1x ganti doek : (-)
Angkawijaya Binjai
Page 16
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] IVFD RL 30 gtt/6 jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Metronidazole drip/8 jam Tramadol supp/8 jam Diet MB
January 1, 2010
Follow Up hari II ( 16 - 07 2010 ) pukul 20.00 WIB KU : Baik Nyeri di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/70 mmHg : 80 x/i : 28 x/i : 36,5 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V Flatus : (+) 10 cc , 1x ganti doek : (-)
Angkawijaya Binjai
Page 17
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Terapi : IVFD RL 30 gtt/6 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Metronidazol drip/8 jam Tramadol supp/8 jam Diet MB
January 1, 2010
Follow Up hari III ( 17 - 07 2010 ) pukul 08.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 110/70 mmHg : 80 x/i : 26 x/i : 36,5 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V Flatus : (+) 10 cc , 1x ganti doek : (-)
Angkawijaya Binjai
Page 18
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Volume urin: 300 cc , warna kuning Terapi : IVFD RL 20 gtt/8 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Metronidazol drip/8 jam Diet MB
January 1, 2010
Follow Up hari III ( 17 - 07 2010 ) pukul 17.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 100/80 mmHg : 78 x/i : 22 x/i : 36 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V : (+) 10 cc , 1x ganti doek
Angkawijaya Binjai
Page 19
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
January 1, 2010
Volume urin: 200 cc , warna kuning Terapi : IVFD RL 20 gtt/8 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Metronidazol drip/8 jam Diet MB
Follow Up hari III ( 17 - 07 2010 ) pukul 20.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 120/80 mmHg : 84 x/i : 24 x/i : 36,4 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik
Angkawijaya Binjai
Page 20
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
January 1, 2010
Terapi
: IVFD RL 20 gtt/8 jam Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam Metronidazol drip/8 jam Diet MB
Follow Up hari IV ( 18 - 07 2010 ) pukul 08.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 120/80 mmHg : 84 x/i : 24 x/i : 36,4 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik
Angkawijaya Binjai
Page 21
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V Flatus Terapi : (+) 5 cc , 1x ganti doek : (+) : Ciprofloxazim 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Vifferon 2 x 1 Diet MB
January 1, 2010
Follow Up hari IV ( 18 - 07 2010 ) pukul 17.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T Palpasi : 100/80 mmHg : 80 x/i : 22 x/i : 37 0C : TFU 3 jari dibawah pusat
Angkawijaya Binjai
Page 22
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V Flatus Terapi : (+) 5 cc , 1x ganti doek : (+) : Ciprofloxazim 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Vifferon 2 x 1 Diet MB Anjuran : Laboratorium darah rutin Kompres payudara
January 1, 2010
Follow Up hari IV ( 18 - 07 2010 ) pukul 20.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR T : 110/70 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 37 0C
Angkawijaya Binjai
Page 23
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] Palpasi : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V Flatus : (+) 5 cc , 1x ganti doek : (+)
January 1, 2010
Pemeriksaan Laboratorium : Terapi darah rutin : Hb : 10,7 gr/dl : Ciprofloxazim 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Vifferon 2 x 1 Diet MB
Follow Up hari V ( 19 - 07 2010 ) pukul 08.00 WIB KU : Baik Nyeri perut di bagian post-operasi Vital Sign : TD HR RR : 110/70 mmHg : 80 x/i : 20 x/i
Angkawijaya Binjai
Page 24
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]] T Palpasi : 36,6 0C : TFU 3 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Auskultasi : Peristaltik usus (+) baik P/V Flatus Terapi : (+) 5 cc , 1x ganti doek : (+) :
January 1, 2010
Ciprofloxazim 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Vifferon 2 x 1 Diet MB Pasien diperbolehkan pulang
Resume Os mengeluh kehamilannya sudah lewat dari 9 bulan. Karena itu os memeriksakan dirinya ke bagian poli ibu hamil di RSUD DR. RM Djoelham Binjai. Os menyangkal adanya sesak nafas.
Diskusi Mengapa dapat terjadi kehamilan post matur? Penyebab pasti kehamilan lewat waktu sampai saat ini belum kita ketahui. Diduga penyebabnya adalah siklus haid yang tidak
Angkawijaya Binjai
Page 25
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati
[[KEHAMILAN POST-MATUR]]
January 1, 2010
diketahui pasti, kelainan pada janin (anenefal, kelenjar adrenal janin yang fungsinya kurang baik, kelainan pertumbuhan tulang janin/osteogenesis imperfecta; atau kekurangan enzim sulfatase plasenta).
Bagaimana tindakan dokter dalam mengatasi kehamilan post matur? Apabila janin lewat waktu, kehamilan dapat diinduksi (dilahirkan dengan rangsangan baik mekanik maupun kimiawi) sebelum keadaan janin memburuk. Penilaian keadaan janin dapat
dilakukan dengan melakukan profil biofisik yakni gabungan antara pemeriksaan USG (melihat keadaan janin, jumlah cairan amnion, gerakan pernapasan janin dan denyut jantung janin) di
kombinasikan dengan pemeriksaan KTG (kardiotokografi), yakni pemantauan kesejahteraan janin. Bila KTG menunjukkan
pencatatan jantung janin yang reaktif, janin masih baik dan masih boleh tinggal di dalam rahim ibu satu minggu.
Bagaimana pencegahan pada kehamilan post matur? Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28 minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan memungkinkan,
pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7 bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 8 bulan dan seminggu sekali pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar usia kehamilan, dan mencegah
Angkawijaya Binjai
Page 26
Djoelham
Ke dokter an
Universitas
Malahayati